Takaisin Tulosta

Diabetes on suuren valtimotautiriskin ja huonon ennusteen merkkiominaisuus

Lisätietoa aiheesta
Mikko Syvänne
18.12.2017

Epidemiologiset tutkimukset

  • Whitehall-tutkimuksessa «Fuller JH, Shipley MJ, Rose G ym. Coronary-heart-d...»118 403:aa lontoolaista 40–64-vuotiasta miestä seurattiin 7,5 vuoden ajan.
    • Taustatietojen ja glukoosirasituskokeen perusteella kohortti jaettiin
      • normoglykeemisiin, joiden verenglukoosi 2 tunnin kohdalla alitti 95:n persentiilin (5,4 mmol/l)
      • 2 heikentyneen glukoosinsiedon ryhmään (2 tunnin arvo 5,4–11,1 mmol/l tai 6,2–11,1 mmol/l) sekä
      • tuoreisiin diabeetikoihin,
      • insuliinia käyttäviin diabeetikoihin ja
      • insuliinia käyttämättömiin diabeetikoihin.
    • Ikävakioitu kuolleisuus 1000 henkilöä kohden oli
      • normoglykeemisillä 23,5
      • heikentyneen glukoosinsiedon ryhmissä 49,1 ja 49,0
      • tuoreilla diabeetikoilla 131,8
      • insuliinidiabeetikoilla 54,5 ja
      • muilla diabeetikoilla 5,6.
    • Kuolleisuus siis yli 2-kertaistui jo heikentyneen glukoosinsiedon ryhmässä.
    • Diabeetikkoryhmissä kuolemantapauksia oli liian vähän mielekkäiden vertailujen tekemiseksi.
  • Framingham-tutkimuksen 16-vuotisseuranta «Kannel WB, D'Agostino RB, Wilson PW ym. Diabetes, ...»2 ja aikaisemmat julkaisut, joihin tässä artikkelissa viitataan, osoitti diabeetikoilla merkittävästi lisääntyneen sydän- ja verisuonitautien riskin – naisten osalta erityisesti sepelvaltimotaudin riskin verrattuna diabetesta sairastamattomiin.
    • Ikävakioidut vaarasuhteet olivat:
      • kaikki kardiovaskulaarisairaudet miehillä 2,31, naisilla 2,47
      • aivoverenkiertohäiriöt miehillä 1,51, naisilla 1,82
      • katkokävely miehillä 5,27, naisilla 2,60
      • sydämen vajaatoiminta miehillä 2,55, naisilla 4,92
      • sepelvaltimotauti miehillä 1,73, naisilla 2,50 sekä
      • sepelvaltimotaudin eri ilmentymistä
        • sydäninfarkti miehillä 2,16, naisilla 4,37
        • angina pectoris 1,23, naisilla 1,59
        • äkkikuolema miehillä 2,51, naisilla tieto puuttuu ja
        • sepelvaltimotautikuolemat miehillä 2,38, naisilla 3,60.
    • 30 vuoden seurannassa glukoosi-intoleranssi oli lähes yhtä vahva sepelvaltimotaudin vaaratekijä kuin diagnosoitu diabetes:
      • diabeteksessa riskisuhde oli miehillä 1,73 ja naisilla 2,50
      • glukoosi-intoleranssissa miehillä 1,56 ja naisilla 2,38
      • glukosuriassa miehillä 3,47 ja naisilla 2,36.
  • MRFIT-tutkimuksen «Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD ym. Diabetes, othe...»3 seulontaan osallistui 347 978 iältään 35–57-vuotiasta miestä vuosina 1973–75.
    • Heistä 5 163:lla oli veren glukoosia pienentävän lääkityksen perusteella diabetes.
    • 12 vuoden seurannassa diabeetikoiden vaarasuhde muihin verrattuna (95 %luottamusväli), vakioituna iän, rodun, tulojen, kolesterolin, systolisen verenpaineen ja tupakoinnin suhteen, oli eri kuolinsyiden osalta seuraava:
      • kokonaiskuolleisuus 2,5 (2,4–2,7)
      • kardiovaskulaarisairaudet 3,0 (2,8–3,3)
      • sepelvaltimotauti 3,2 (2,9–3,5)
      • aivohalvaus 2,8 (2,0–3,7) ja
      • muu valtimosairaus 2.3 (1,8–2,3).
    • Diabeetikoiden suurentunut riski oli riippumaton klassisista vaaratekijöistä.
  • Itä-Länsi-tutkimuksen «Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from...»4 diabeetikkokohorttiin kutsuttiin kaikki Kuopion ja Turun yliopistosairaalapiirien alueilla syntyneet ja asuvat 45–64-vuotiaat diabeetikot, joille KELA oli myöntänyt erityiskorvattavuuden diabeteslääkkeisiin.
    • Tyypin 1 diabetesta sairastavat suljettiin pois C-peptidimäärityksen perusteella.
    • Tutkimukseen osallistui Kuopion alueelta 83 % (n = 510) ja Turun alueelta 79 % (n = 549) kutsutuista diabeetikoista.
    • Kyseessä on siis väestöotos lääkehoidossa olevista tyypin 2 diabeetikoista.
    • Verrokeiksi kutsuttiin ikänsä ja syntymä- ja kotipaikkansa suhteen vastaava väestörekisteriotos.
    • Kohortit jaettiin WHO:n kriteerien mukaan
      • aikaisemmin sydäninfarktin sairastaneisiin (diabeetikot, n = 169, DM+MI+; ei-diabeetikot, n = 69, DM-MI+) ja
      • sydäninfarktia sairastamattomiin (diabeetikot, n = 890, DM+MI-; ei-diabeetikot, n = 1 304, DM-MI-).
    • Kummassakin diabeetikkokohortissa diabeteksen kesto seurannan alussa oli keskimäärin 8 vuotta.
    • Glukoositasapaino oli molemmissa diabeetikkoryhmissä huono (veren paastoglukoosin keskiarvo lähes 12 mmol/l).
    • Naisten osuus oli infarktia sairastamattomassa diabeetikkokohortissa pienempi (DM+MI- 48 %, DM-MI- 55 %), mutta infarktin sairastaneessa suurempi (DM+MI+ 32 %, DM-MI+ 26 %).
    • Ryhmien keskimääräinen ikä vaihteli 55:stä 59:ään vuoteen siten, että diabeetikot olivat tilastollisesti merkitsevästi vanhempia.
    • Kokonaiskolesterolin pitoisuudet olivat sekä diabeetikoilla että ei-diabeetikoilla suuret (keskiarvot 6,7–7,1 mmol/l).
    • Diabeetikoilla oli merkitsevästi pienemmät HDL- ja LDL-kolesterolin pitoisuudet ja suuremmat triglyseridin pitoisuudet kuin ei-diabeetikoilla.
  • 7 vuoden seurannan aikana kerättiin standardoiduin menetelmin tiedot sairastetuista sydäninfarkteista ja aivohalvauksista sekä kuolemaan johtaneista että muistasairastetuista sydäninfarkteista ja aivohalvauksista.
    • Tapahtumien ilmaantuvuus ryhmissä oli seuraava (suluissa tapahtumat sataa henkilövuotta kohti).
      • Sydäninfarktit: DM+MI+ 45,0 % (7,8), DM-MI+ 18., % (3,0), DM+MI- 20,2 % (3,2), DM-MI- 3,5 % (0,5).
      • Aivohalvaukset: DM+MI+ 19,5 % (3,4), DM-MI+ 7,2 % (1,2), DM+MI- 10,3 % (1,6), DM-MI- 1,9 % (0,3).
      • Sydän- tai verisuonitautikuolemat: DM+MI+ 42,0 % (7,3), DM-MI+ 15,9 % (2,6), DM+MI- 15,4 % (2,5), DM-MI- 2,1 % (0,3).
    • Kaikki erot diabeetikko- ja vastaavien ei-diabeetikkoryhmien välillä olivat tilastollisesti merkitseviä (p < 0,001).
    • Kun tulokset vakioitiin iän, sukupuolen, tupakoinnin, kohonneen verenpaineen, LDL-kolesterolin, HDL-kolesterolin ja triglyseridien suhteen, infarktia aiemmin sairastamattomien diabeetikoiden riski ei merkitsevästi eronnut infarktin sairastaneiden ei-diabeetikoiden riskistä.
  • Yhdysvaltalaisessa Physicians´ Health Study -tutkimuksessa «Lotufo PA, Gaziano JM, Chae CU ym. Diabetes and al...»5 seurattiin viiden vuoden ajan 91 285 mieslääkäriä, joiden ikä seurannan alussa oli 40–84 vuotta.
    • Tutkittavat luokiteltiin oman ilmoituksensa mukaan diabetesta ja sepelvaltimotautia (CHD, sairastettu sydäninfarkti tai angina pectoris) sairastaviin ja sairastamattomiin.
    • Tietoja kerättiin myös sepelvaltimotaudin vaaratekijöistä, mutta ei diabeteksen tyypistä eikä kestosta.
    • Ryhmien koot ja ikäkeskiarvot olivat seuraavat:
      • DM+CHD+, n = 815, 65,6 vuotta
      • DM-CHD+, n = 5 906, 63,9 vuotta
      • DM+CHD-, n = 2 317, 61,6 vuotta
      • DM-CHD-, n = 82 247, 54,1 vuotta.
    • Tutkimuskohortissa tapahtuneet kuolemat ja kuolinsyyt selvitettiin väestörekisteri- ja kuolintodistustietojen perusteella.
    • Kuolemaan johtamattomia sairastumisia ei selvitetty.
  • Verrattuna ryhmään, jolla ei seurannan alussa ollut sepelvaltimotautia eikä diabetesta, muiden ryhmien suhteelliset kokonaiskuolleisuuden riskit (95 % luottamusväli), vakioituina iän, kehon painoindeksin, tupakoinnin, liikunnan ja alkoholin käytön suhteen, olivat seuraavat:
    • DM+CHD+ 4,2 (3,6–4,9)
    • DM-CHD+ 2,2 (2,0–2,4)
    • DM+CHD- 2,1 (1,9–2,4).
    • Kuoleman riski oli siis suunnilleen sama diabeetikoilla ilman sepelvaltimotautia kuin ei-diabeettisilla sepelvaltimotautia sairastavilla.
    • Sydän- tai verisuonitautikuolleisuuden suhteen sepelvaltimotauti oli suurempi riskitekijä kuin diabetes:
      • DM+CHD+ 10,6 (8,6–13,1)
      • DM-CHD+ 5,4 (4,7–6,2)
      • DM+CHD- 2,9 (2,3–3,7).
    • Kuitenkin tässäkin aineistossa diabetes ilman todettua sepelvaltimotautia lisäsi sydän- tai verisuonitautikuoleman riskin lähes 3-kertaiseksi.
  • Yhdysvaltalaisessa Nurses´ Health Study -tutkimuksessa «Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG ym. The impact of d...»6 seurattiin 20 vuoden ajan 121 046 naissairaanhoitajaa, jotka eivät seurannan alussa ilmoittaneet sairastuneensa diabetekseen alle 30-vuotiaina (tyypin 1 diabeetikoiden poissulkemiseksi).
    • Seurannan alkaessa ja määrävälein sen aikana osallistujilta tiedusteltiin
      • angina pectoris -oiretta
      • sepelvaltimo-ohitusleikkausta tai -angioplastiaa ja
      • sairastettua sydäninfarktia.
    • Tässä tutkimuksessa sepelvaltimotaudin (CHD) merkkinä pidettiin vain sairastettua infarktia. Diabetes (DM) määritettiin kyselyn perusteella, jossa tiedusteltiin
      • diabeteksen oireita
      • mitattuja veren glukoosin pitoisuuksia ja
      • lääkitystä.
    • Kuolemantapaukset ja kuolinsyyt selvitettiin väestörekisteristä ja kuolintodistuksista.
    • Tulokset analysoitiin 2 tavalla:
      • seurannan alkaessa kysyttyjen sairaustietojen perusteella ja
      • sekä seurannan alkaessa että sen aikana kertyneiden sairaustietojen mukaan.
    • 20 vuoden seurannan aikana (1976–96) rekisteröitiin 8 464 kuolemaa, joista sepelvaltimotauti oli kuolinsyynä 1 239, kardiovaskulaarisairaudet 1 892 ja muut sairaudet (pääasiassa syöpä) 6 572 tapauksessa.
    • Tulokset analysoitiin 2 tavalla:
      • seurannan alussa todetun ja
      • sen aikana kehittyneen sepelvaltimotauti- ja diabetestilan mukaan.
    • Tulokset vakioitiin iän, kehon painoindeksin, tupakoinnin, menopaussin ja hormonikorvaushoidon sekä varhaisen sydäninfarktin sukutaustan mukaan.
    • Tulokset olivat oleellisesti samat kuin ainoastaan iän suhteen vakioidut, mutta monimuuttujamallin antamat riskisuhteet olivat hiukan pienempiä.
  • Verrattuna niihin, joilla ei seurannan alkaessa ollut diabetesta eikä sepelvaltimotautia (DM-CHD-), sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden monivakioidut suhteelliset riskit (95 %:n luottamusväli) vaaratekijöiden mukaan vakioituna olivat seuraavat:
    • DM+CHD+ 13,6 (8,45–21,8)
    • DM-CHD+ 6,58 (5,19–8,36)
    • DM+CHD- 6,59 (5,69–7,63).
    • Diabeetikolla ilman sepelvaltimotautia oli siis sama riski kuin sepelvaltimotautia sairastavalla ei-diabeetikolla, ja sepelvaltimotautia sairastavan diabeetikon riski oli tästä vielä 2-kertainen.
    • Oleellisesti samankaltaiset tulokset saatiin kokonaiskuolleisuuden ja sepelvaltimotautikuolleisuuden suhteen.
  • Kun huomioon otettiin alkuvaiheen lisäksi seurannan aikana todettu diabetes ja sepelvaltimotauti, näiden yhdistelmä merkitsi 20-kertaista kardiovaskulaarisen kuoleman riskiä.
  • Sepelvaltimotauti ilman diabetesta merkitsi hieman suurempaa riskiä kuin pelkkä diabetes, mutta jälkimmäisessäkin riski oli lähes 5-kertainen:
    • DM+CHD+ 20,1 (16,8–24,1)
    • DM-CHD+ 7,46 (6,43–8,66)
    • DM+CHD- 4,86 (4,27–5,52).
  • Diabeteksen kestolla oli vahva vaikutus sepelvaltimotautikuoleman riskiin sekä niillä, joilla oli ennen kuolemaansa sepelvaltimotaudin diagnoosi, että niillä, joilla ei sellaista ollut.
    • Verrattuna niihin naisiin, joilla ei ollut diabetesta eikä sepelvaltimotautia, pelkkä diabetes yli 15 vuoden kestoisena lisäsi riskin 8,66-kertaiseksi.
    • Diabeetikoilla, joilla oli todettu sepelvaltimotauti, riski oli 30-kertainen.
    • Kuitenkin myös naisilla, joilla ei ollut sepelvaltimotautia ja diabeteksen kesto oli enintään 5 vuotta, sepelvaltimotautikuoleman riski oli merkittävästi suurentunut (3,07-kertainen).
  • Taysidessa, 400 000 asukkaan kaupungissa Skotlannissa, tehtiin sairaalan uloskirjoitusdiagnooseihin perustuva selvitys diabeteksen ja sydäninfarktin vaikutuksesta potilaiden ennusteeseen «Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiov...»7.
    • Arkistoista tunnistettiin ennen vuoden 1988 alkua diabetes- tai sydäninfarktidiagnoosilla hoidetut potilaat (mutta pois suljettiin ne, joilla oli molemmat diagnoosit) ja heidän kuolleisuuttaan ja sairaalahoitoja sydäninfarktin vuoksi seurattiin vuoden 1995 loppuun (poikkileikkaustutkimus).
    • Terveiden verrokkien ryhmää ei ollut.
    • Diabeetikoiden ryhmässä oli 1 155 potilasta, joista 42 % oli naisia, keskimääräinen ikä oli 57 vuotta ja diabeteksen kesto 6 vuotta.
    • 1 347 potilasta oli sairastanut sydäninfarktin, heistä 28 % naisia, keskimääräinen ikä 57 vuotta ja aika infarktista 3,5 vuotta.
    • Sydäninfarktin sairastaneilla oli suurempi kokonaiskuolleisuuden (riskisuhde 1.33, 95 %:n luottamusväli 1.14–1.55) ja sydäninfarktin (2.27, 1.82–2.83) riski kuin diabeetikoilla.
  • Taysiden tutkimuksen toiseen osaan (kohorttitutkimus) otettiin potilaat, joilla todettiin tyypin 2 diabetes (n = 3 403, naisia 49 %, ikä keskimäärin 66 vuotta) tai sydäninfarkti (n = 5 350, naisia 46 %, ikä keskimäärin 71 vuotta) vuosina 1988–95 «Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiov...»7.
    • Seuranta oli vuoden 1995 loppuun.
    • Sydäninfarktipotilailla oli suurempi riski kuolla seuranta-aikana kuin vasta diagnosoiduilla diabeetikoilla (riskisuhde 1,35, 95 %:n luottamusväli 1,25–1,44).
    • Ero ryhmien välillä syntyi seurannan alkuvaiheessa ja tasaantui noin 3 vuoden seurannan jälkeen.
    • Kardiovaskulaarisen kuoleman riski oli sydäninfarktipotilaiden ryhmässä 2,93-kertainen diabeetikoihin verrattuna (2.54–3.41) ja uuden sydäninfarktin riski vastaavasti 3,10-kertainen (2,57–3,73).
  • Taysiden tutkimuksen heikkouksina on pidettävä tietojen perustumista pelkästään sairaaloiden poistoilmoituksiin.
    • Lisäksi terveiden kontrollien ja sydäninfarktin sairastaneiden diabeetikoiden ryhmien puuttuminen vaikeuttaa infarkti- ja diabetespotilaiden välisen eron suuruuden arviointia.
    • Kohorttitutkimuksen tulos viittaa kuitenkin siihen, että sairastettu sydäninfarkti on voimakkaampi vaaratekijä kuin vasta diagnosoitu tyypin 2 diabetes ja tukee epäsuorasti havaintoja diabeteksen keston riskiä kasvattavasta vaikutuksesta.
  • Diabeteksen vaikutusta iäkkäämmän väestön sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen selvitettiin kuopiolaisessa tutkimuksessa «Kuusisto J, Mykkänen L, Pyörälä K ym. NIDDM and it...»8.
    • 3,5 vuoden seurantaan osallistui satunnaisotos 65–74-vuotiaasta väestöstä, josta 229:llä oli tyypin 2 diabetes ja 1 069:llä ei ollut diabetesta.
    • 14,8 % diabeetikoista ja 3,4 % muista kuoli sepelvaltimotautiin tai sairasti sydäninfarktin.
    • Diabeetikkonaisten riskisuhde verrattuna niihin, joilla oli normaali glukoosin sieto, oli sepelvaltimotautikuoleman suhteen 11,7 (95 % luottamusväli 3,8–36,4) ja kuolemaan johtamattoman sydäninfarktin suhteen 4,7 (3,6–6,1).
    • Miehillä vastaavat erot eivät tässä tutkimuksessa olleet merkitseviä (0,43; 0,1–1,9] ja 1,4; 0,6–3,2).
  • Pyörälä, Laakso ja Uusitupa osoittavat katsauksessaan «Pyörälä K, Laakso M, Uusitupa M. Diabetes and athe...»9, että sepelvaltimotaudin lisäksi muutkin ateroskleroottisen verisuonitaudin ilmentymät (aivoverisuonisairaus ja perifeerinen valtimotauti) ovat keski-ikäisillä ja tätä vanhemmilla diabeetikoilla voimakkaasti lisääntyneet.

Satunnaistettujen tutkimusten antamat tiedot diabetekseen liittyvästä valtimotautiriskistä

  • Helsinki Heart Studyssa «Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V ym. Coronary he...»10 diabeetikoiden (n = 135) yhdistetty sairastuvuus sydäninfarktiin ja sepelvaltimotautikuolleisuus oli 7,4 % ja muilla tutkimukseen osallistuneilla keski-ikäisillä dyslipideemisillä mutta seurannan alussa sepelvaltimotautia sairastamattomilla miehillä (n = 3 946) 3,3 % (p < 0,02).
  • 4S-tutkimukseen «Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ ym. Reduced coro...»11 otettiin 35–70-vuotiaita miehiä ja naisia, joilla oli sepelvaltimotauti ja seerumin kokonaiskolesteroliarvo 5,5–8,0 mmol/l ruokavaliohoidon aikana.
    • Paaston jälkeen mitatun plasman glukoosipitoisuuden perusteella tutkittavat jaettiin
      • normoglykeemisiin (glukoosi alle 6 mmol/l, n = 3 237)
      • heikentyneen paastoglukoosin ryhmään (glukoosi 6,0–6,9 mmol/l, n = 678)
      • vasta todettuihin diabeetikoihin (glukoosi vähintään 7 mmol/l mutta ei aiempaa diabetesdiagnoosia, n = 281) ja
      • aiemmin todettuihin diabeetikoihin (n = 202).
      • Lumelääkettä saaneilla (noin puolet edellä mainituista luvuista), verrattuna normoglykeemisiin, riski saada merkittävä sepelvaltimotautitapahtuma oli heikentyneen paastosokerin ryhmässä 1,15 (95 % luottamusväli 0,92–1,47), vastatodetuilla diabeetikoilla 1,19 (0,87–1,63) ja aiemmin todetuilla diabeetikoilla 1,83 (1,34–2,50).
      • Kun molemmat diabetesryhmät laskettiin yhteen, riskisuhde oli 1,44 (1,14–1,82).
  • HPS-tutkimuksen «Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart ...»1220 536 osanottajan joukossa oli 5 963 diabeetikkoa .
    • Diabeetikoiden ikä oli keskimäärin 62,1 vuotta, 70 % heistä oli miehiä, 40 %:lla oli verenpainelääkitys ja 13 % tupakoi tutkimuksen alkaessa.
    • Sydäninfarktin oli sairastanut 19 % diabeetikoista, 14 %:lla oli sepelvaltimotauti muilla perusteilla ja 18 %:lla muu verisuonisairaus; 49 %:lla ei ollut mitään todettua verenkiertoelinten sairautta.
    • Keskimääräinen kokonaiskolesteroliarvo oli 5,7, LDL-kolesteroli 3,2, HDL-kolesteroli 1,06 ja triglyseridit 2,3 mmol/l.
    • Diabetes luokiteltiin 2-tyypiksi 90 %:lla.
  • HPS-tutkimuksen osallistumiskriteerinä oli joko
    • todettu sepelvaltimotauti tai muu verisuonisairaus
    • diabetes tai
    • hoidettu kohonnut verenpaine.
    • Pelkästään hoidettu kohonnut verenpaine oli vain 237 potilaalla.
    • Näin ollen verrattaessa verisuonitautitapahtumia lumelääkeryhmässä diabeetikoiden ja ei-diabeetikoiden välillä verrataan ryhmiä, joista ensin mainitussa puolella ei ollut mitään verisuonitautia ja jälkimmäisessä käytännössä kaikilla oli verisuonia ahtauttava sairaus.
    • 5-vuotisen seurannan aikana uusia tautitapahtumia ilmeni suunnilleen saman verran diabeetikoiden kuin ei-diabeetikoiden ryhmässä:
      • sepelvaltimotautitapahtumia 12,6 vs 11,5 %
      • aivohalvauksia 6,5 vs 5,4 %
      • revaskularisaatioita 10,4 vs 12,3 % ja
      • yhteensä merkittäviä valtimotautitapahtumia 25,1 vs 25,2 %.
  • Lumelääkeryhmässä oli merkittäviä tautitapahtumia taustasairauden mukaan jaoteltuna seuraavasti:
    • Sepelvaltimotauti ja diabetes 37,8 %
    • sepelvaltimotauti ilman diabetesta 25,7 %
    • muu verisuonitauti ja diabetes 32,9 %
    • muu verisuonitauti ilman diabetesta 24,4 % ja
    • diabetes ilman verisuonitautia 13,5 %.
    • Näin ollen HPS-tutkimuksen lumelääkeryhmässä pelkkä diabetes merkitsi selvästi yli 2 % vuotuista valtimotautitapahtuman riskiä, mitä yleisesti pidetään suuren riskin kriteerinä.
      • Todellinen riski on tutkimuksessa todettua suurempi, koska lumelääkeryhmän potilaista keskimäärin 17 % käytti statiinia, ja yleisesti ottaen kontrolloituihin tutkimuksiin osallistuvien riski on pienempi kuin epidemiologiset tutkimukset ennustavat.
  • HOPE-tutkimuksessa «Effects of ramipril on cardiovascular and microvas...»13 verrattiin ramipriilia ja lumelääkettä suuren valtimotautiriskin potilailla. Yhtenä kriteerinä oli diabetes ja vähintään 1 muu valtimotaudin vaaratekijä.
    • Tutkimukseen osallistui 9 297 yli 55-vuotiasta henkilöä, joista 3 577:llä oli diabetes; näistä 1 119:llä ei ollut kardiovaskulaarista sairautta tutkimuksen alkaessa.
    • 4,5 vuoden seurannan aikana lumelääkeryhmässä merkittävän tautitapahtuman sai 23,9 % niistä diabeetikoista, joilla seurannan alussa oli valtimotauti ja 9,9 % niistä, joilla valtimotautia ei ollut.
    • Tässäkin ryhmässä siis ylitettiin 2 % vuotuinen riski huolimatta siitä, että 22 % lumelääkeryhmän diabeetikoista sai lipidilääkitystä ja tutkimusasetelman mukaan verenpainetauti ja muut tunnetut vaaratekijät hoidettiin huolellisesti.

Valtimotaudin riski tyypin 1 diabeteksessa

  • Katsauksessaan Jarrett «Jarrett RJ. Cardiovascular disease and hypertensio...»14 tekee yhteenvedon 1960–80-luvuilla tehdyistä tutkimuksista, jotka osoittavat, että tyypin 1 diabeteksessa sydän- ja verisuonitaudit tulevat merkittäviksi kuolinsyiksi 30 ikävuoden jälkeen ja erityisesti nefropatian kehityttyä.
    • 1980-luvulta lähtien on voitu osoittaa, että mikroalbuminuria tyypin 1 diabeetikoilla ennustaa lisääntynyttä sairastuvuutta ja kuolleisuutta.
  • EURODIAB-tutkimuksessa «Koivisto VA, Stevens LK, Mattock M ym. Cardiovascu...»15 kartoitettiin sepelvaltimotaudin esiintymistä 3 250 tyypin 1 diabeetikolla 16 Euroopan maasta esitietojen ja EKG:n perusteella.
    • Diabeteksen kesto oli keskimäärin 14,7 vuotta.
    • Sepelvaltimotauti todettiin 9 %:lla miehistä ja 10 %:lla naisista. 15–29-vuotiailla sepelvaltimotauti oli 6 %:lla ja 45–59-vuotiaista 25 %:lla.
    • Valkuaisvirtsaisuus ennusti sepelvaltimotautia siten, että normoalbuminurisilla prevalenssi oli 8,1 %, mikroalbuminuriassa 11,3 % ja makroalbuminuriassa 18,8 %.
    • Ikävakiointi hävitti albuminurian ja sepelvaltimotaudin assosiaation.
  • Orchard ym. «Orchard TJ, Forrest KY, Kuller LH ym. Lipid and bl...»16 tutkivat verenpaineen ja lipidien vaikutusta 10-vuotisennusteeseen 589:llä yli 18-vuotiailla tyypin 1 diabeetikoilla, joilla tauti oli todettu alle 17 vuoden iässä.
    • Riskisuhde määriteltiin yhdeksi niillä, joilla
      • LDL-kolesteroli oli < 2,6 mmol/l
      • HDL-kolesteroli < 1,16 mmol/l ja
      • triglyseridit < 1,13 mmol/l.
    • Kuoleman, sepelvaltimotaudin, alaraajojen ateroskleroosin ja nefropatian riskit kasvoivat LDL-kolesterolin ja triglyseridin arvon kasvaessa ja pienenivät HDL-kolesterolin arvon kasvaessa.
      • Esimerkiksi LDL-kolesterolin arvo > 4,1 mmol/l ennusti 12,1-kertaista kuoleman ja 3-kertaista sepelvaltimotaudin riskiä.
      • Ikävakiointi ei juuri vaikuttanut näihin suhteisiin.
    • Tulosten perusteella kirjoittajat suosittavat tyypin 1 diabeetikoiden tavoitteiksi LDL-kolesterolin arvoa < 2,6 mmol/l, triglyseridejä < 1,7 mmol/l ja HDL-kolesterolia > 1,1 mmol/l.
  • American Heart Associationin asiantuntijaryhmä totesi raportissaan «Redberg RF, Greenland P, Fuster V ym. Prevention C...»17, että yli 35 vuotta tyypin 1 diabetesta sairastaneiden, joiden keskimääräinen ikä oli 43 vuotta, vuotuinen kuolleisuus on 5 % ja sairastuvuus sepelvaltimotautiin 12 %.
    • Ryhmä suosittaa tyypin 2 diabeetikoille laadittujen hoitosuositusten soveltamista kaikkiin vähintään 16-vuotiaisiin tyypin 1 diabeetikoihin.
  • Tuomilehdon ym. tutkimuksessa «Tuomilehto J, Borch-Johnsen K, Molarius A ym. Inci...»18 5 148 suomalaisesta ennen 18 vuoden ikää tyypin 1 diabetekseen sairastuneesta potilaasta 159 sairastui sydän- tai verisuonisairauteen (58 sepelvaltimotautiin, 57 aivohalvaukseen ja 44 muuhun sydäntautiin) 40 vuoden ikään mennessä.
    • Nefropatia 10-kertaisti riskin sairastua sydän- tai verisuonitautiin.
    • Valtimotautitapahtuman sai 43 % nefropatiaa sairastavista ja 7 % niistä, joilla nefropatiaa ei ollut todettu.

Diabetes on epäsuotuisa ennustetekijä sepelvaltimotaudissa

  • OASIS-rekisteriin (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) otetaan tietoja potilaista, joilla on tuore (alle 48 tuntia) epästabiili angina pectoris tai ST-nousuton sydäninfarkti «Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC ym. Impact of dia...»19.
    • Tietoja kerätään 6 maassa sijaitsevasta 95:stä sairaalasta.
    • Seurantatutkimukseen otettiin 8 013 potilasta, joista 1 718 (21 %) oli diabeetikoita. Diabeetikoilla oli ei-diabeetikoihin verrattuna suurempi sairaalavaiheen kuolleisuus (2,9 vs 2,0 %, p = 0,033), sekä sydämen vajaatoiminnan (12 vs 8 %, p < 0,001) ja aivohalvauksen (1,1 vs 0,4 %, p < 0,001) vaara.
    • 24 kuukauden seurannassa diabeetikoilla oli suurempi kuoleman (riskisuhde 1,84, 95 %:n luottamusväli 1,60–2,19) ja uuden sydäninfarktin (1,44, 1,22–1,68) vaara.
    • Kun potilaat jaettiin 4 ryhmään sen mukaan, oliko heillä diabetesta (DM) ja aiemmin todettua verisuonitautia (CVD), pienin riski saada uusi sairaustapahtuma niillä, joilla ei ollut kumpaakaan.
    • Tähän ryhmään verrattuna samansuuruiset riskisuhteet olivat ryhmillä:
      • DM-CVD+ (1,42, 95 % luottamusväli 1,25–1,62) ja
      • DM+CVD- (1,47, 1,27–1,95).
    • Suurin riski oli ryhmällä DM+CVD+ (riskisuhde 2,07, 1,78–2,41).
    • Monimuuttujamallissa diabetes oli itsenäinen epäsuotuisa ennustetekijä ja sen painoarvo oli sama kuin 10 ikävuodella.
  • Suomalaisen FINMONICA-tutkimuksen aineistossa selvitettiin diabeteksen vaikutusta sydäninfarktin ennusteeseen «Miettinen H, Lehto S, Salomaa V ym. Impact of diab...»20.
    • Moneen muuhun tutkimukseen verrattuna tutkimuksen ansio oli siinä, että myös sairaalaan pääsyä edeltävät äkkikuolemat pyrittiin ottamaan huomioon.
    • Aineisto käsitti 3 445 ei-diabeetikkoa ja 620 diabeetikkoa, jotka sairastivat ensimmäisen sydäninfarktinsa 25–64-vuotiaina vuosina 1988–92.
    • Pelkästään ruokavaliota veren glukoosin hallintaan käytti 34 % mies- ja 24 % naisdiabeetikoista.
    • 40 %:lla miehistä ja 36 %:lla naisista oli oraalisia glukoosia alentavia lääkkeitä.
    • Insuliinia käytti 26 % miehistä ja 40 % naisista.
    • Diabeetikkomiehet olivat vanhempia kuin ei-diabeetikot (keskiarvo 55,8 vs 54,3 v, p < 0,001); naisilla ikäero ei ollut merkitsevä (58,2 vs 57,5 vuotta).
    • Tupakointi oli vähäisempää diabeetikkomiehillä (41 vs 52 %) ja -naisilla (17 vs 26 %) kuin ei-diabeetikoilla.
    • Viiveet hoitoon pääsyssä tai infarktin sijainti eivät eronneet diabeteksen mukaan.
    • Diabeetikkomiehet saivat harvemmin trombolyysihoidon kuin ei-diabeetikkomiehet (13 vs 21 %, p < 0,001), mutta naisilla tällaista eroa ei havaittu (molemmilla 13 %).
  • Diabeetikkomiesten kuolleisuus oli suurempi kuin ei-diabeetikkomiesten kaikissa infarktin vaiheissa.
    • Riskisuhde (95 % luottamusväli) vakioituna asuinalueen ja iän mukaan ennen sairaalaan pääsyä tapahtuneen menehtymisen suhteen oli 1,25 (1,03–1,52).
    • Sairaalaan elossa tulleiden miesten 28 vuorokauden kuoleman vaarasuhde oli 1,58 (1,15–2,18) ja tästä eteenpäin vuoden seurannassa 1,38 (1,18–1,61).
    • Kokonaisuudessaan vuoden seurannassa diabeetikkomiehillä oli 38 %:n ylikuolleisuus (1,38, 1,18–1,61).
  • Naisilla eroa kuolleisuudessa ennen sairaalahoitoon pääsyä ei todettu.
    • Sairaalaan elossa päässeiden diabeetikkonaisten 28 vuorokauden kuluessa tapahtuvan kuoleman riskisuhde verrattuna ei-diabeetikoihin oli 2,60 (1,71–3,95) ja 28 vuorokaudesta vuoteen asti 4,17 (2,05–8,51).
    • Kokonaisuutena diabeetikkonaisten yhden vuoden kuoleman riskisuhde oli 1,86 (1,40–2,46) eli ylikuolleisuutta oli 86 %.
  • Determinants of Myocardial Infarction Onset Study -tutkimuksessa «Mukamal KJ, Nesto RW, Cohen MC ym. Impact of diabe...»21 seurattiin 1 935 sairaalahoidossa ollutta yhdysvaltalaista sydäninfarktipotilasta 3,7 vuoden ajan.
    • 399 potilaalla (21 %) oli aiemmin todettu diabetes.
    • Koko ryhmässä kuolleisuus seuranta-aikana oli 17 %.
    • Diabeetikoiden kuoleman riski oli 2,4-kertainen ei-diabeetikoihin verrattuna (95 % luottamusväli 1,9–3,0); sekoittavien tekijöiden suhteen vakioinnin jälkeen riskisuhde oli 1,7 (1,3–2,1).
    • Diabetekseen liittyvä lisääntynyt riski oli samansuuruinen kuin aiemmin sairastettuun sydäninfarktiin liittyvä.
    • Diabeetikkonaisilla riskisuhde oli merkitsevästi suurempi (2,7) kuin miehillä (1,3).
  • Diabeetikoilla on muita huonompi ennuste myös sepelvaltimon pallolaajennuksen tai ohitusleikkauksen jälkeen (ks. «Syvänne M. Aikuistyypin diabeetikon sepelvaltimota...»22).
  • Sepelvaltimotautia sairastavista diabeetikoista, joilla oli vähintään 1 suuren riskin merkkiominaisuus (aikaisempi ohitusleikkaus, tuore sydäninfarkti, yli 70 vuoden ikä, vasemman kammion ejektiofraktio alle 35 % tai tarve käyttää aortan vastapulsaatiota), oli 3 vuoden kuluttua elossa ilman uutta epästabiilia vaihetta tai revaskularisaatiota 54–72 % ohitusleikkaukseen ohjatuista ja 38–49 % angioplastialla hoidetuista «Sedlis SP, Morrison DA, Lorin JD ym. Percutaneous ...»25.
  • Diabeteksen makrovaskulaarikomplikaatiot ovat paitsi yleisiä ja ennusteeltaan huonoja myös hyvin kalliita.
    • Yhdysvaltalaisessa terveydenhuolto-organisaatiossa laskettiin, että sairaalahoito, avohoito ja lääkkeet maksoivat vuonna 1999
      • diabetesta ja sepelvaltimotautia sairastamattomien osalta (n = 13 286) keskimäärin 2 562 dollaria ja
      • sydän- tai verisuonitautia sairastavaa ei-diabeetikkoa (n = 2 894) kohti 6 396 dollaria.
      • Verisuonitautia sairastamattoman diabeetikon (n = 11 130) kustannus oli 4 402 dollaria ja verisuonitautia sairastavan 10 072 dollaria «Nichols GA, Brown JB. The impact of cardiovascular...»26.
  • Suomessa Kangas «Kangas T. Diabeetikoiden ja verrokkien terveyspalv...»27 on osoittanut, että helsinkiläisten diabeetikoiden makrovaskulaarisairauksien vuodeosastohoidon kustannukset ovat moninkertaiset verrattuna hoitojaksoihin, joissa diabetes on päädiagnoosina tai hoidetaan mikrovaskulaarisairautta.
    • Diabeetikoiden verisuonitautien sairaalahoito yksinään maksaa noin puolet siitä, mitä maksaa kaikkien muiden (diabetekseen liittymättömien) sairauksien sairaalahoito.
    • Tyypin 2 diabeetikoiden verisuonitautien vuodeosastohoito maksaa enemmän kuin kaikki yhteenlasketut tyypin 1 diabeteksen hoitokustannukset.

Yhteenveto

  • Tyypin 2 diabetekseen liittyy voimakkaasti suurentunut ateroskleroottisten valtimotautien riski.
    • Riski on kasvanut jo niillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai paastoglukoosi.
    • Diabeteksen toteamisvaiheessa riski on edelleen kasvanut ja lisääntyy entisestään taudin keston myötä.
    • Tyypin 1 diabeetikoilla ateroskleroottisen sairauksien riski alkaa jyrkästi kasvaa 30 ikävuoden jälkeen ja erityisesti nefropatian ilmaannuttua.
    • Sepelvaltimotaudin ennuste on vakavampi ja hoitotulokset huonommat diabeetikoilla kuin muilla.
    • Sepelvaltimotaudin ilmeneminen lisää voimakkaasti diabeetikoiden hoitokustannuksia.

Kirjallisuutta

  1. Fuller JH, Shipley MJ, Rose G ym. Coronary-heart-disease risk and impaired glucose tolerance. The Whitehall study. Lancet 1980;1:1373-6 «PMID: 6104171»PubMed
  2. Kannel WB, D'Agostino RB, Wilson PW ym. Diabetes, fibrinogen, and risk of cardiovascular disease: the Framingham experience. Am Heart J 1990;120:672-6 «PMID: 2389702»PubMed
  3. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD ym. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993;16:434-44 «PMID: 8432214»PubMed
  4. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34 «PMID: 9673301»PubMed
  5. Lotufo PA, Gaziano JM, Chae CU ym. Diabetes and all-cause and coronary heart disease mortality among US male physicians. Arch Intern Med 2001;161:242-7 «PMID: 11176738»PubMed
  6. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG ym. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease in women: 20 years of follow-up. Arch Intern Med 2001;161:1717-23 «PMID: 11485504»PubMed
  7. Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002;324:939-42 «PMID: 11964337»PubMed
  8. Kuusisto J, Mykkänen L, Pyörälä K ym. NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly subjects. Diabetes 1994;43:960-7 «PMID: 8039603»PubMed
  9. Pyörälä K, Laakso M, Uusitupa M. Diabetes and atherosclerosis: an epidemiologic view. Diabetes Metab Rev 1987;3:463-524 «PMID: 3552530»PubMed
  10. Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V ym. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in the Helsinki Heart Study. Diabetes Care 1992;15:820-5 «PMID: 1516498»PubMed
  11. Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ ym. Reduced coronary events in simvastatin-treated patients with coronary heart disease and diabetes or impaired fasting glucose levels: subgroup analyses in the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Arch Intern Med 1999;159:2661-7 «PMID: 10597756»PubMed
  12. Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16 «PMID: 12814710»PubMed
  13. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253-9 «PMID: 10675071»PubMed
  14. Jarrett RJ. Cardiovascular disease and hypertension in diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev 1989;5:547-58 «PMID: 2689118»PubMed
  15. Koivisto VA, Stevens LK, Mattock M ym. Cardiovascular disease and its risk factors in IDDM in Europe. EURODIAB IDDM Complications Study Group. Diabetes Care 1996;19:689-97 «PMID: 8799621»PubMed
  16. Orchard TJ, Forrest KY, Kuller LH ym. Lipid and blood pressure treatment goals for type 1 diabetes: 10-year incidence data from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Care 2001;24:1053-9 «PMID: 11375370»PubMed
  17. Redberg RF, Greenland P, Fuster V ym. Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular Disease: Writing Group III: risk assessment in persons with diabetes. Circulation 2002;105:e144-52 «PMID: 11994265»PubMed
  18. Tuomilehto J, Borch-Johnsen K, Molarius A ym. Incidence of cardiovascular disease in Type 1 (insulin-dependent) diabetic subjects with and without diabetic nephropathy in Finland. Diabetologia 1998;41:784-90 «PMID: 9686919»PubMed
  19. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC ym. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation 2000;102:1014-9 «PMID: 10961966»PubMed
  20. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V ym. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. The FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group. Diabetes Care 1998;21:69-75 «PMID: 9538972»PubMed
  21. Mukamal KJ, Nesto RW, Cohen MC ym. Impact of diabetes on long-term survival after acute myocardial infarction: comparability of risk with prior myocardial infarction. Diabetes Care 2001;24:1422-7 «PMID: 11473080»PubMed
  22. Syvänne M. Aikuistyypin diabeetikon sepelvaltimotaudin hoito. Duodecim 1999;115:1167-73 «PMID: 11877856»PubMed
  23. Abizaid A, Costa MA, Centemero M ym. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) trial. Circulation 2001;104:533-8 «PMID: 11479249»PubMed
  24. Serryus PW. ARTS Study: Diabetics versus non-diabetics. 3 year results. TCT, Washington, September 2002. «http://www.tctmd.com»1
  25. Sedlis SP, Morrison DA, Lorin JD ym. Percutaneous coronary intervention versus coronary bypass graft surgery for diabetic patients with unstable angina and risk factors for adverse outcomes with bypass: outcome of diabetic patients in the AWESOME randomized trial and registry. J Am Coll Cardiol 2002;40:1555-66 «PMID: 12427406»PubMed
  26. Nichols GA, Brown JB. The impact of cardiovascular disease on medical care costs in subjects with and without type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:482-6 «PMID: 11874934»PubMed
  27. Kangas T. Diabeetikoiden ja verrokkien terveyspalvelujen käyttö ja kustannukset Helsingissä. Suom Lääkäril 2001;56:1525-31