Diabetes on suuren valtimotautiriskin ja huonon ennusteen merkkiominaisuus

Epidemiologiset tutkimukset

• Whitehall-tutkimuksessa «Fuller JH, Shipley MJ, Rose G ym. Coronary-heart-d...»1 yhteensä 18403:a lontoolaista 40–64-vuotiasta miestä seurattiin 7,5 vuoden ajan.
  • Taustatietojen ja glukoosirasituskokeen perusteella kohortti jaettiin
    • normoglykeemisiin, joiden verenglukoosi 2 tunnin kohdalla alitti 95:n persentiilin (5,4 mmol/l)
    • 2 heikentyneen glukoosinsiedon ryhmään (2 tunnin arvo 5,4–11,1 mmol/l tai 6,2–11,1 mmol/l)
    • tuoreisiin diabetesta sairastaviin
    • insuliinia käyttäviin diabetesta sairastaviin ja
    • insuliinia käyttämättömiin diabetesta sairastaviin.
  • Ikävakioitu kuolleisuus 1000:ta henkilöä kohden oli
    • normoglykeemisillä 23,5
    • heikentyneen glukoosinsiedon ryhmissä 49,1 ja 49,0
    • tuoreilla diabetesta sairastavilla 131,8
    • insuliinidiabetesta sairastavilla 54,5
    • muilla diabetesta sairastavilla 56,6.
  • Kuolleisuus siis yli 2-kertaistui jo heikentyneen glukoosinsiedon ryhmässä.
  • Diabetesta sairastavien ryhmissä kuolemantapauksia oli liian vähän mielekkäiden vertailujen tekemiseksi.
• Framingham-tutkimuksen 16-vuotisseuranta «Kannel WB, D'Agostino RB, Wilson PW ym. Diabetes, ...»2 ja aikaisemmat julkaisut, joihin tässä artikkelissa viitataan, osoittivat diabetesta sairastavilla merkittävästi lisääntyneen sydän- ja verisuonitautien riskin – naisten osalta erityisesti sepelvaltimotaudin riskin verrattuna diabetesta sairastamattomiin.
  • Ikävakioidut vaarasuhteet olivat:
    • kaikki kardiovaskulaarisairaudet miehillä 2,31, naisilla 2,47
    • aivoverenkiertohäiriöt miehillä 1,51, naisilla 1,82
    • katkokävely miehillä 5,27, naisilla 2,60
    • sydämen vajaatoiminta miehillä 2,55, naisilla 4,92
    • sepelvaltimotauti miehillä 1,73, naisilla 2,50 sekä
    • sepelvaltimotaudin eri ilmentymistä
    • 1) sydäninfarkti miehillä 2,16, naisilla 4,37
    • 2) angina pectoris 1,23, naisilla 1,59
    • 3) äkkikuolema miehillä 2,51, naisilla tieto puuttuu ja
    • 4) sepelvaltimotautikuolemat miehillä 2,38, naisilla 3,60.
  • 30 vuoden seurannassa glukoosi-intoleranssi oli lähes yhtä vahva sepelvaltimotaudin vaaratekijä kuin diagnosoitu diabetes:
    • diabeteksessa riskisuhde oli miehillä 1,73 ja naisilla 2,50
    • glukoosi-intoleranssissa miehillä 1,56 ja naisilla 2,38
    • glukosuriassa miehillä 3,47 ja naisilla 2,36.
• MRFIT-tutkimuksen «Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD ym. Diabetes, othe...»3 seulontaan osallistui 347 978 iältään 35–57-vuotiasta miestä vuosina 1973–75.
  • Heistä 5 163:lla oli veren glukoosia pienentävän lääkityksen perusteella diabetes.
  • 12 vuoden seurannassa diabetesta sairastavien vaarasuhde muihin verrattuna (95 % luottamusväli) vakioituna iän, rodun, tulojen, kolesterolin, systolisen verenpaineen ja tupakoinnin suhteen, oli eri kuolinsyiden osalta seuraava:
    • kokonaiskuolleisuus 2,5 (2,4–2,7)
    • kardiovaskulaarisairaudet 3,0 (2,8–3,3)
    • sepelvaltimotauti 3,2 (2,9–3,5)
    • aivohalvaus 2,8 (2,0–3,7) ja
    • muu valtimosairaus 2.3 (1,8–2,3).
  • Diabetesta sairastavien suurentunut riski oli riippumaton klassisista vaaratekijöistä.
• Itä-länsi-tutkimuksen «Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from...»4 diabetesta sairastavien kohorttiin kutsuttiin kaikki Kuopion ja Turun yliopistosairaalapiirien alueilla syntyneet ja asuvat 45–64-vuotiaat diabetesta sairastavat, joille Kela oli myöntänyt erityiskorvattavuuden diabeteslääkkeisiin.
  • Tyypin 1 diabetesta sairastavat suljettiin pois C-peptidimäärityksen perusteella.
  • Tutkimukseen osallistui Kuopion alueelta 83 % (n = 510) ja Turun alueelta 79 % (n = 549) kutsutuista diabetesta sairastavista.
  • Kyseessä on siis väestöotos lääkehoidossa olevista tyypin 2 diabetesta sairastavista.
  • Verrokeiksi kutsuttiin ikänsä ja syntymä- ja kotipaikkansa suhteen vastaava väestörekisteriotos.
  • Kohortit jaettiin WHO:n kriteerien mukaan seuraavasti:
    • aikaisemmin sydäninfarktin sairastaneet (diabetesta sairastavat, n = 169, DM+MI+; diabetesta sairastamattomat, n = 69, DM-MI+) ja
    • sydäninfarktia sairastamattomat (diabetesta sairastavat, n = 890, DM+MI-; diabetesta sairastamattomat, n = 1 304, DM-MI-).
  • Kummassakin diabetesta sairastavien kohortissa diabeteksen kesto seurannan alussa oli keskimäärin 8 vuotta.
  • Glukoositasapaino oli molemmissa diabetesta sairastavien ryhmissä huono (veren paastoglukoosin keskiarvo lähes 12 mmol/l).
  • Naisten osuus oli infarktia sairastamattomassa diabetesta sairastavien kohortissa pienempi (DM+MI- 48 %, DM-MI- 55 %), mutta infarktin sairastaneessa suurempi (DM+MI+ 32 %, DM-MI+ 26 %).
  • Osallistujien keskimääräinen ikä vaihteli 55:stä 59 vuoteen siten, että diabetesta sairastavat olivat tilastollisesti merkitsevästi vanhempia.
  • Kokonaiskolesterolin pitoisuudet olivat sekä diabetesta sairastavilla että ei- sairastamattomilla suuret (keskiarvot 6,7–7,1 mmol/l).
  • Diabetesta sairastavilla oli merkitsevästi pienemmät HDL- ja LDL-kolesterolin pitoisuudet ja suuremmat triglyseridin pitoisuudet kuin diabetesta sairastamattomilla.
• 7 vuoden seurannan aikana kerättiin standardoiduin menetelmin tiedot sairastetuista sydäninfarkteista ja aivohalvauksista sekä kuolemaan johtaneista että muista sairastetuista sydäninfarkteista ja aivohalvauksista.
  • Tapahtumien ilmaantuvuus ryhmissä oli seuraava (suluissa tapahtumat sataa henkilövuotta kohti):
    • Sydäninfarktit: DM+MI+ 45,0 % (7,8), DM-MI+ 18., % (3,0), DM+MI- 20,2 % (3,2), DM-MI- 3,5 % (0,5).
    • Aivohalvaukset: DM+MI+ 19,5 % (3,4), DM-MI+ 7,2 % (1,2), DM+MI- 10,3 % (1,6), DM-MI- 1,9 % (0,3).
    • Sydän- tai verisuonitautikuolemat: DM+MI+ 42,0 % (7,3), DM-MI+ 15,9 % (2,6), DM+MI- 15,4 % (2,5), DM-MI- 2,1 % (0,3).
  • Kaikki erot diabetesta sairastavien ja vastaavien sairastamattomien ryhmien välillä olivat tilastollisesti merkitseviä (p < 0,001).
  • Kun tulokset vakioitiin iän, sukupuolen, tupakoinnin, kohonneen verenpaineen, LDL-kolesterolin, HDL-kolesterolin ja triglyseridien suhteen, infarktia aiemmin sairastamattomien diabetesta sairastavien riski ei merkitsevästi eronnut infarktin sairastaneiden diabetesta sairastamattomien riskistä.
• Yhdysvaltalaisessa Physicians' Health Study -tutkimuksessa «Lotufo PA, Gaziano JM, Chae CU ym. Diabetes and al...»5 seurattiin 5 vuoden ajan 91285:tä mieslääkäriä, joiden ikä oli seurannan alussa 40–84 vuotta.
  • Tutkittavat luokiteltiin oman ilmoituksensa mukaan diabetesta ja sepelvaltimotautia (CHD, sairastettu sydäninfarkti tai angina pectoris) sairastaviin ja sairastamattomiin.
  • Tietoja kerättiin myös sepelvaltimotaudin vaaratekijöistä, mutta ei diabeteksen tyypistä eikä kestosta.
  • Ryhmien koot ja ikäkeskiarvot olivat seuraavat:
    • DM+CHD+, n = 815; 65,6 vuotta
    • DM-CHD+, n = 5906; 63,9 vuotta
    • DM+CHD-, n = 2317;61,6 vuotta
    • DM-CHD-, n = 82247; 54,1 vuotta.
  • Tutkimuskohortissa tapahtuneet kuolemat ja kuolinsyyt selvitettiin väestörekisteri- ja kuolintodistustietojen perusteella.
  • Kuolemaan johtamattomia sairastumisia ei selvitetty.
• Verrattuna ryhmään, jolla ei seurannan alussa ollut sepelvaltimotautia eikä diabetesta, muiden ryhmien suhteelliset kokonaiskuolleisuuden riskit (95 % luottamusväli) vakioituina iän, kehon painoindeksin, tupakoinnin, liikunnan ja alkoholin käytön suhteen olivat seuraavat:
  • DM+CHD+ 4,2 (3,6–4,9)
  • DM-CHD+ 2,2 (2,0–2,4)
  • DM+CHD- 2,1 (1,9–2,4).
  • Kuoleman riski oli siis suunnilleen sama diabetesta sairastavilla ilman sepelvaltimotautia kuin diabetesta sairastamattomilla sepelvaltimotautia sairastavilla.
  • Sydän- tai verisuonitautikuolleisuuden suhteen sepelvaltimotauti oli suurempi riskitekijä kuin diabetes:
    • DM+CHD+ 10,6 (8,6–13,1)
    • DM-CHD+ 5,4 (4,7–6,2)
    • DM+CHD- 2,9 (2,3–3,7).
  • Kuitenkin tässäkin aineistossa diabetes ilman todettua sepelvaltimotautia lisäsi sydän- tai verisuonitautikuoleman riskin lähes 3-kertaiseksi.
• Yhdysvaltalaisessa Nurses' Health Study -tutkimuksessa «Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG ym. The impact of d...»6 seurattiin 20 vuoden ajan 121 046 naissairaanhoitajaa, jotka eivät seurannan alussa ilmoittaneet sairastuneensa diabetekseen alle 30-vuotiaina (tyypin 1 diabetesta sairastavien sulkemiseksi pois).
  • Seurannan alkaessa ja määrävälein sen aikana osallistujilta tiedusteltiin
    • angina pectoris -oiretta
    • sepelvaltimo-ohitusleikkausta tai -angioplastiaa ja
    • sairastettua sydäninfarktia.
  • Tässä tutkimuksessa sepelvaltimotaudin (CHD) merkkinä pidettiin vain sairastettua infarktia. Diabetes (DM) määritettiin kyselyn perusteella, jossa tiedusteltiin
    • diabeteksen oireita
    • mitattuja veren glukoosin pitoisuuksia ja
    • lääkitystä.
  • Kuolemantapaukset ja kuolinsyyt selvitettiin väestörekisteristä ja kuolintodistuksista.
  • Tulokset analysoitiin 2 tavalla:
    • seurannan alkaessa kysyttyjen sairaustietojen perusteella ja
    • seurannan alkaessa ja sen aikana kertyneiden sairaustietojen mukaan.
  • 20 vuoden seurannan aikana (1976–96) rekisteröitiin 8 464 kuolemaa, joista sepelvaltimotauti oli kuolinsyynä 1 239, kardiovaskulaarisairaudet 1 892 ja muut sairaudet (pääasiassa syöpä) 6 572 tapauksessa.
  • Tulokset analysoitiin 2 tavalla:
    • seurannan alussa todetun ja
    • sen aikana kehittyneen sepelvaltimotauti- ja diabetestilan mukaan.
  • Tulokset vakioitiin iän, kehon painoindeksin, tupakoinnin, menopaussin ja hormonikorvaushoidon sekä varhaisen sydäninfarktin sukutaustan mukaan.
  • Tulokset olivat oleellisesti samat kuin ainoastaan iän suhteen vakioidut, mutta monimuuttujamallin antamat riskisuhteet olivat hiukan pienempiä.
• Verrattuna niihin, joilla ei seurannan alkaessa ollut diabetesta eikä sepelvaltimotautia (DM-CHD-), sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden monivakioidut suhteelliset riskit (95 % luottamusväli) vaaratekijöiden mukaan vakioituna olivat seuraavat:
  • DM+CHD+ 13,6 (8,45–21,8)
  • DM-CHD+ 6,58 (5,19–8,36)
  • DM+CHD- 6,59 (5,69–7,63).
  • Diabetesta sairastavilla ilman sepelvaltimotautia oli siis sama riski kuin sepelvaltimotautia sairastavalla diabetesta sairastamattomilla, ja sepelvaltimotautia sairastavan diabetesta sairastavan riski oli tästä vielä 2-kertainen.
  • Oleellisesti samankaltaiset tulokset saatiin kokonaiskuolleisuuden ja sepelvaltimotautikuolleisuuden suhteen.
  • Kun huomioon otettiin alkuvaiheen lisäksi seurannan aikana todettu diabetes ja sepelvaltimotauti, näiden yhdistelmä merkitsi 20-kertaista kardiovaskulaarisen kuoleman riskiä.
• Sepelvaltimotauti ilman diabetesta merkitsi hieman suurempaa riskiä kuin pelkkä diabetes, mutta jälkimmäisessäkin riski oli lähes 5-kertainen:
  • DM+CHD+ 20,1 (16,8–24,1)
  • DM-CHD+ 7,46 (6,43–8,66)
  • DM+CHD- 4,86 (4,27–5,52).
• Diabeteksen kestolla oli vahva vaikutus sepelvaltimotautikuoleman riskiin sekä niillä, joilla oli ennen kuolemaansa sepelvaltimotaudin diagnoosi, että niillä, joilla ei sellaista ollut.
  • Verrattuna niihin naisiin, joilla ei ollut diabetesta eikä sepelvaltimotautia, pelkkä diabetes yli 15 vuoden kestoisena lisäsi riskin 8,66-kertaiseksi.
  • Diabetesta sairastavilla, joilla oli todettu sepelvaltimotauti, riski oli 30-kertainen.
  • Kuitenkin myös naisilla, joilla ei ollut sepelvaltimotautia ja diabeteksen kesto oli enintään 5 vuotta, sepelvaltimotautikuoleman riski oli merkittävästi suurentunut (3,07-kertainen).
• Taysidessa, 400 000 asukkaan kaupungissa Skotlannissa, tehtiin sairaalan uloskirjoitusdiagnooseihin perustuva selvitys diabeteksen ja sydäninfarktin vaikutuksesta potilaiden ennusteeseen «Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiov...»7.
  • Arkistoista tunnistettiin ennen vuoden 1988 alkua diabetes- tai sydäninfarktidiagnoosilla hoidetut potilaat (mutta pois suljettiin ne, joilla oli molemmat diagnoosit), ja heidän kuolleisuuttaan ja sairaalahoitoja sydäninfarktin vuoksi seurattiin vuoden 1995 loppuun (poikkileikkaustutkimus).
  • Terveiden verrokkien ryhmää ei ollut.
  • Diabetesta sairastavien ryhmässä oli 1 155 potilasta, joista 42 % oli naisia, keskimääräinen ikä oli 57 vuotta ja diabeteksen kesto 6 vuotta.
  • 1 347 potilasta oli sairastanut sydäninfarktin, heistä 28 % naisia, keskimääräinen ikä 57 vuotta ja aika infarktista 3,5 vuotta.
  • Sydäninfarktin sairastaneilla oli suurempi kokonaiskuolleisuuden (riskisuhde 1,33, 95 % luottamusväli 1,14–1,55) ja sydäninfarktin (2,27, 95 % luottamusväli 1,82–2,83) riski kuin diabetesta sairastavilla.
• Taysiden tutkimuksen toiseen osaan (kohorttitutkimus) otettiin potilaat, joilla todettiin tyypin 2 diabetes (n = 3 403, naisia 49 %, ikä keskimäärin 66 vuotta) tai sydäninfarkti (n = 5 350, naisia 46 %, ikä keskimäärin 71 vuotta) vuosina 1988–95 «Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiov...»7.
  • Seuranta oli vuoden 1995 loppuun.
  • Sydäninfarktipotilailla oli suurempi riski kuolla seuranta-aikana kuin vasta diagnosoiduilla diabetesta sairastavilla (riskisuhde 1,35, 95 % luottamusväli 1,25–1,44).
  • Ero ryhmien välillä syntyi seurannan alkuvaiheessa ja tasaantui noin 3 vuoden seurannan jälkeen.
  • Kardiovaskulaarisen kuoleman riski oli sydäninfarktipotilaiden ryhmässä 2,93-kertainen diabetesta sairastaviin verrattuna (2,54–3,41) ja uuden sydäninfarktin riski vastaavasti 3,10-kertainen (2,57–3,73).
• Taysiden tutkimuksen heikkouksina on pidettävä tietojen perustumista pelkästään sairaaloiden poistoilmoituksiin.
  • Lisäksi terveiden verrokkien ja sydäninfarktin sairastaneiden diabetesta sairastavien ryhmien puuttuminen vaikeuttaa infarkti- ja diabetespotilaiden välisen eron suuruuden arviointia.
  • Kohorttitutkimuksen tulos viittaa kuitenkin siihen, että sairastettu sydäninfarkti on voimakkaampi vaaratekijä kuin vasta diagnosoitu tyypin 2 diabetes, ja tukee epäsuorasti havaintoja diabeteksen keston riskiä kasvattavasta vaikutuksesta.
• Diabeteksen vaikutusta iäkkäämmän väestön sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen selvitettiin kuopiolaisessa tutkimuksessa «Kuusisto J, Mykkänen L, Pyörälä K ym. NIDDM and it...»8.
  • 3,5 vuoden seurantaan osallistui satunnaisotos 65–74-vuotiaasta väestöstä, josta 229:llä oli tyypin 2 diabetes ja 1 069:llä ei ollut diabetesta.
  • 14,8 % diabetesta sairastavista ja 3,4 % muista kuoli sepelvaltimotautiin tai sairasti sydäninfarktin.
  • Diabetesta sairastavien naisten riskisuhde verrattuna niihin, joilla oli normaali glukoosin sieto, oli sepelvaltimotautikuoleman suhteen 11,7 (95 % luottamusväli 3,8–36,4) ja kuolemaan johtamattoman sydäninfarktin suhteen 4,7 (95 % luottamusväli 3,6–6,1).
  • Miehillä vastaavat erot eivät tässä tutkimuksessa olleet merkitseviä (0,43; 95 % luottamusväli 0,1–1,9) ja 1,4; 95 % luottamusväli 0,6–3,2).
• Pyörälä, Laakso ja Uusitupa osoittavat katsauksessaan «Pyörälä K, Laakso M, Uusitupa M. Diabetes and athe...»9, että sepelvaltimotaudin lisäksi muutkin ateroskleroottisen verisuonitaudin ilmentymät (aivoverisuonisairaus ja perifeerinen valtimotauti) ovat keski-ikäisillä ja tätä vanhemmilla diabetesta sairastavilla voimakkaasti lisääntyneet.

Satunnaistettujen tutkimusten antamat tiedot diabetekseen liittyvästä valtimotautiriskistä

• Helsinki Heart Studyssa «Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V ym. Coronary he...»10 diabetesta sairastavien (n = 135) yhdistetty sairastuvuus sydäninfarktiin ja sepelvaltimotautikuolleisuus oli 7,4 % ja muilla tutkimukseen osallistuneilla keski-ikäisillä dyslipideemisillä mutta seurannan alussa sepelvaltimotautia sairastamattomilla miehillä (n = 3 946) 3,3 % (p < 0,02).
• 4S-tutkimukseen «Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ ym. Reduced coro...»11 otettiin 35–70-vuotiaita miehiä ja naisia, joilla oli sepelvaltimotauti ja seerumin kokonaiskolesteroliarvo 5,5–8,0 mmol/l ruokavaliohoidon aikana.
  • Paaston jälkeen mitatun plasman glukoosipitoisuuden perusteella tutkittavat jaettiin
    • normoglykeemisiin (glukoosi alle 6 mmol/l, n = 3 237)
    • heikentyneen paastoglukoosin ryhmään (glukoosi 6,0–6,9 mmol/l, n = 678)
    • vasta todettuihin diabetesta sairastaviin (glukoosi vähintään 7 mmol/l mutta ei aiempaa diabetesdiagnoosia, n = 281) ja
    • aiemmin todettuihin diabetesta sairastaviin (n = 202).
    • Lumelääkettä saaneilla (noin puolet edellä mainituista luvuista) verrattuna normoglykeemisiin riski saada merkittävä sepelvaltimotautitapahtuma oli heikentyneen paastosokerin ryhmässä 1,15 (95 % luottamusväli 0,92–1,47), vastatodetuilla diabetesta sairastavilla 1,19 (0,87–1,63) ja aiemmin todetuilla diabetesta sairastavilla 1,83 (1,34–2,50).
    • Kun molemmat diabetesryhmät laskettiin yhteen, riskisuhde oli 1,44 (1,14–1,82).
• HPS-tutkimuksen «Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart ...»12 20 536 osanottajan joukossa oli 5 963 diabetesta sairastavaa.
  • Diabetesta sairastavien ikä oli keskimäärin 62,1 vuotta, 70 % heistä oli miehiä, 40 %:lla oli verenpainelääkitys ja 13 % tupakoi tutkimuksen alkaessa.
  • Sydäninfarktin oli sairastanut 19 % diabetesta sairastavista, 14 %:lla oli sepelvaltimotauti muilla perusteilla ja 18 %:lla muu verisuonisairaus; 49 %:lla ei ollut mitään todettua verenkiertoelinten sairautta.
  • Keskimääräinen kokonaiskolesteroliarvo oli 5,7, LDL-kolesteroli 3,2, HDL-kolesteroli 1,06 ja triglyseridit 2,3 mmol/l.
  • Tyypiksi 2 luokiteltiin diabetes 90 %:lla.
• HPS-tutkimuksen osallistumiskriteerinä oli joko
  • todettu sepelvaltimotauti tai muu verisuonisairaus
  • diabetes tai
  • hoidettu kohonnut verenpaine.
  • Pelkästään hoidettu kohonnut verenpaine oli vain 237 potilaalla.
  • Näin ollen verrattaessa verisuonitautitapahtumia lumelääkeryhmässä diabetesta sairastavien ja sairastamattomien välillä verrataan ryhmiä, joista ensin mainitussa puolella ei ollut mitään verisuonitautia ja jälkimmäisessä käytännössä kaikilla oli verisuonia ahtauttava sairaus.
  • 5-vuotisen seurannan aikana uusia tautitapahtumia ilmeni suunnilleen saman verran diabetesta sairastavien kuin sairastamattomien ryhmässä:
    • sepelvaltimotautitapahtumia 12,6 vs. 11,5 %
    • aivohalvauksia 6,5 vs. 5,4 %
    • revaskularisaatioita 10,4 vs. 12,3 % ja
    • yhteensä merkittäviä valtimotautitapahtumia 25,1 vs. 25,2 %.
• Lumelääkeryhmässä oli merkittäviä tautitapahtumia taustasairauden mukaan jaoteltuna seuraavasti:
  • sepelvaltimotauti ja diabetes 37,8 %
  • sepelvaltimotauti ilman diabetesta 25,7 %
  • muu verisuonitauti ja diabetes 32,9 %
  • muu verisuonitauti ilman diabetesta 24,4 % ja
  • diabetes ilman verisuonitautia 13,5 %.
  • Näin ollen HPS-tutkimuksen lumelääkeryhmässä pelkkä diabetes merkitsi selvästi yli 2 % vuotuista valtimotautitapahtuman riskiä, mitä yleisesti pidetään suuren riskin kriteerinä.
    • Todellinen riski on tutkimuksessa todettua suurempi, koska lumelääkeryhmän potilaista keskimäärin 17 % käytti statiinia ja yleisesti ottaen kontrolloituihin tutkimuksiin osallistuvien riski on pienempi kuin epidemiologiset tutkimukset ennustavat.
• HOPE-tutkimuksessa «Effects of ramipril on cardiovascular and microvas...»13 verrattiin ramipriilia ja lumelääkettä suuren valtimotautiriskin potilailla. Yhtenä kriteerinä oli diabetes ja vähintään 1 muu valtimotaudin vaaratekijä.
  • Tutkimukseen osallistui 9 297 yli 55-vuotiasta henkilöä, joista 3 577:llä oli diabetes; näistä 1119:llä ei ollut kardiovaskulaarista sairautta tutkimuksen alkaessa.
  • 4,5 vuoden seurannan aikana lumelääkeryhmässä merkittävän tautitapahtuman sai 23,9 % niistä diabetesta sairastavista, joilla seurannan alussa oli valtimotauti ja 9,9 % niistä, joilla valtimotautia ei ollut.
  • Tässäkin ryhmässä siis ylitettiin 2 %:n vuotuinen riski huolimatta siitä, että 22 % lumelääkeryhmän diabetesta sairastavista sai lipidilääkitystä, ja tutkimusasetelman mukaan verenpainetauti ja muut tunnetut vaaratekijät hoidettiin huolellisesti.

Valtimotaudin riski tyypin 1 diabeteksessa

• Katsauksessaan Jarrett «Jarrett RJ. Cardiovascular disease and hypertensio...»14 tekee yhteenvedon 1960–80-luvuilla tehdyistä tutkimuksista, jotka osoittavat, että tyypin 1 diabeteksessa sydän- ja verisuonitaudit tulevat merkittäviksi kuolinsyiksi 30 ikävuoden jälkeen ja erityisesti nefropatian kehityttyä.
  • 1980-luvulta lähtien on voitu osoittaa, että mikroalbuminuria tyypin 1 diabetesta sairastavilla ennustaa lisääntynyttä sairastuvuutta ja kuolleisuutta.
• EURODIAB-tutkimuksessa «Koivisto VA, Stevens LK, Mattock M ym. Cardiovascu...»15 kartoitettiin sepelvaltimotaudin esiintymistä 3250:llä tyypin 1 diabetesta sairastavalla 16:sta Euroopan maasta esitietojen ja EKG:n perusteella.
  • Diabeteksen kesto oli keskimäärin 14,7 vuotta.
  • Sepelvaltimotauti todettiin 9 %:lla miehistä ja 10 %:lla naisista. 15–29-vuotiailla sepelvaltimotauti oli 6 %:lla ja 45–59-vuotiaista 25 %:lla.
  • Valkuaisvirtsaisuus ennusti sepelvaltimotautia siten, että normoalbuminurisilla prevalenssi oli 8,1 %, mikroalbuminuriassa 11,3 % ja makroalbuminuriassa 18,8 %.
  • Ikävakiointi hävitti albuminurian ja sepelvaltimotaudin assosiaation.
• Orchard ym. «Orchard TJ, Forrest KY, Kuller LH ym. Lipid and bl...»16 tutkivat verenpaineen ja lipidien vaikutusta 10-vuotisennusteeseen 589:llä iältään yli 18-vuotiailla tyypin 1 diabetesta sairastavalla, joilla tauti oli todettu alle 17 vuoden iässä.
  • Riskisuhde määriteltiin yhdeksi niillä, joilla
    • LDL-kolesteroli oli < 2,6 mmol/l
    • HDL-kolesteroli < 1,16 mmol/l ja
    • triglyseridit < 1,13 mmol/l.
  • Kuoleman, sepelvaltimotaudin, alaraajojen ateroskleroosin ja nefropatian riskit kasvoivat LDL-kolesterolin ja triglyseridin arvon kasvaessa ja pienenivät HDL-kolesterolin arvon kasvaessa.
    • Esimerkiksi LDL-kolesterolin arvo > 4,1 mmol/l ennusti 12,1-kertaista kuoleman ja 3-kertaista sepelvaltimotaudin riskiä.
    • Ikävakiointi ei juuri vaikuttanut näihin suhteisiin.
  • Tulosten perusteella kirjoittajat suosittavat tyypin 1 diabetesta sairastavien tavoitteiksi LDL-kolesterolin arvoa < 2,6 mmol/l, triglyseridejä < 1,7 mmol/l ja HDL-kolesterolia > 1,1 mmol/l.
• American Heart Associationin asiantuntijaryhmä totesi raportissaan «Redberg RF, Greenland P, Fuster V ym. Prevention C...»17, että yli 35 vuotta tyypin 1 diabetesta sairastaneiden, joiden keskimääräinen ikä oli 43 vuotta, vuotuinen kuolleisuus on 5 % ja sairastuvuus sepelvaltimotautiin 12 %.
  • Ryhmä suosittaa tyypin 2 diabetesta sairastaville laadittujen hoitosuositusten soveltamista kaikkiin vähintään 16-vuotiaisiin tyypin 1 diabetesta sairastaviin.
• Tuomilehdon ym. tutkimuksessa «Tuomilehto J, Borch-Johnsen K, Molarius A ym. Inci...»18 5 148 suomalaisesta ennen 18 vuoden ikää tyypin 1 diabetekseen sairastuneesta potilaasta 159 sairastui sydän- tai verisuonisairauteen (58 sepelvaltimotautiin, 57 aivohalvaukseen ja 44 muuhun sydäntautiin) 40 vuoden ikään mennessä.
  • Nefropatia 10-kertaisti riskin sairastua sydän- tai verisuonitautiin.
  • Valtimotautitapahtuman sai 43 % nefropatiaa sairastavista ja 7 % niistä, joilla nefropatiaa ei ollut todettu.

Diabetes on epäsuotuisa ennustetekijä sepelvaltimotaudissa

• OASIS-rekisteriin (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) otetaan tietoja potilaista, joilla on tuore (alle 48 tuntia) epästabiili angina pectoris tai ST-nousuton sydäninfarkti «Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC ym. Impact of dia...»19.
  • Tietoja kerätään 6 maassa sijaitsevasta 95 sairaalasta.
  • Seurantatutkimukseen otettiin 8 013 potilasta, joista 1 718 (21 %) sairasti diabetesta. Diabetesta sairastavilla oli diabetesta sairastamattomiin verrattuna suurempi sairaalavaiheen kuolleisuus (2,9 vs. 2,0 %, p = 0,033) sekä sydämen vajaatoiminnan (12 vs. 8 %, p < 0,001) ja aivohalvauksen (1,1 vs. 0,4 %, p < 0,001) vaara.
  • 24 kuukauden seurannassa diabetesta sairastavilla oli suurempi kuoleman (riskisuhde 1,84, 95 % luottamusväli 1,60–2,19) ja uuden sydäninfarktin (1,44, 95 % luottamusväli 1,22–1,68) vaara.
  • Kun potilaat jaettiin 4 ryhmään sen mukaan, oliko heillä diabetesta (DM) ja aiemmin todettua verisuonitautia (CVD), pienin riski saada uusi sairaustapahtuma niillä, joilla ei ollut kumpaakaan.
  • Tähän ryhmään verrattuna samansuuruiset riskisuhteet olivat ryhmillä:
    • DM-CVD+ (1,42, 95 % luottamusväli 1,25–1,62) ja
    • DM+CVD- (1,47, 95 % luottamusväli 1,27–1,95).
  • Suurin riski oli ryhmällä DM+CVD+ (riskisuhde 2,07, 95 % luottamusväli 1,78–2,41).
  • Monimuuttujamallissa diabetes oli itsenäinen epäsuotuisa ennustetekijä ja sen painoarvo oli sama kuin 10 ikävuodella.
• Suomalaisen FINMONICA-tutkimuksen aineistossa selvitettiin diabeteksen vaikutusta sydäninfarktin ennusteeseen «Miettinen H, Lehto S, Salomaa V ym. Impact of diab...»20.

Moneen muuhun tutkimukseen verrattuna tutkimuksen ansio oli siinä, että myös sairaalaan pääsyä edeltävät äkkikuolemat pyrittiin ottamaan huomioon.

Aineisto käsitti 3445 diabetesta sairastamatonta ja 620 diabetesta sairastavaa, jotka sairastivat ensimmäisen sydäninfarktinsa 25–64-vuotiaina vuosina 1988–92.

Pelkästään ruokavaliota veren glukoosin hallintaan käytti 34 % diabetesta sairastavista miehistä ja 24 % naisista.

40 %:lla miehistä ja 36 %:lla naisista oli oraalisia glukoosia alentavia lääkkeitä.

Insuliinia käytti 26 % miehistä ja 40 % naisista.

Diabetesta sairastavat miehet olivat vanhempia kuin diabetesta sairastamattomat (keskiarvo 55,8 vs. 54,3 vuotta, p < 0,001); naisilla ikäero ei ollut merkitsevä (58,2 vs. 57,5 vuotta).

Tupakointi oli vähäisempää diabetesta sairastavilla miehillä (41 vs. 52 %) ja -naisilla (17 vs. 26 %) kuin diabetesta sairastamattomilla.

Viiveet hoitoon pääsyssä tai infarktin sijainti eivät eronneet diabeteksen mukaan.

Diabetesta sairastavat miehet saivat harvemmin trombolyysihoidon kuin diabetesta sairastamattomat miehet (13 vs. 21 %, p < 0,001), mutta naisilla tällaista eroa ei havaittu (molemmilla 13 %).

• Diabetesta sairastavien miesten kuolleisuus oli suurempi kuin diabetesta sairastamattomien miesten kaikissa infarktin vaiheissa.
  • Riskisuhde (95 % luottamusväli) vakioituna asuinalueen ja iän mukaan ennen sairaalaan pääsyä tapahtuneen menehtymisen suhteen oli 1,25 (95 % luottamusväli 1,03–1,52).
  • Sairaalaan elossa tulleiden miesten 28 vuorokauden kuoleman vaarasuhde oli 1,58 (95 % luottamusväli 1,15–2,18) ja tästä eteenpäin vuoden seurannassa 1,38 (95 % luottamusväli 1,18–1,61).
  • Kokonaisuudessaan vuoden seurannassa diabetesta sairastavilla miehillä oli 38 %:n ylikuolleisuus (1,38, 95 % luottamusväli 1,18–1,61).
• Naisilla eroa kuolleisuudessa ennen sairaalahoitoon pääsyä ei todettu.
  • Sairaalaan elossa päässeiden diabetesta sairastavien naisten 28 vuorokauden kuluessa tapahtuvan kuoleman riskisuhde verrattuna diabetesta sairastamattomiin oli 2,60 (95 % luottamusväli 1,71–3,95) ja 28 vuorokaudesta vuoteen asti 4,17 (95 % luottamusväli 2,05–8,51).
  • Kokonaisuutena diabetesta sairastavien naisten 1 vuoden kuoleman riskisuhde oli 1,86 (95 % luottamusväli 1,40–2,46), eli ylikuolleisuutta oli 86 %.
• Determinants of Myocardial Infarction Onset Study -tutkimuksessa «Mukamal KJ, Nesto RW, Cohen MC ym. Impact of diabe...»21 seurattiin 1935:tä sairaalahoidossa ollutta yhdysvaltalaista sydäninfarktipotilasta 3,7 vuoden ajan.
  • 399 potilaalla (21 %) oli aiemmin todettu diabetes.
  • Koko ryhmässä kuolleisuus oli seuranta-aikana 17 %.
  • Diabetesta sairastavien kuoleman riski oli 2,4-kertainen diabetesta sairastamattomiin verrattuna (95 % luottamusväli 1,9–3,0); sekoittavien tekijöiden suhteen vakioinnin jälkeen riskisuhde oli 1,7 (95 % luottamusväli 1,3–2,1).
  • Diabetekseen liittyvä lisääntynyt riski oli samansuuruinen kuin aiemmin sairastettuun sydäninfarktiin liittyvä.
  • Diabetesta sairastavilla naisilla riskisuhde oli merkitsevästi suurempi (2,7) kuin miehillä (1,3).
• Diabetesta sairastavilla on muita huonompi ennuste myös sepelvaltimon pallolaajennuksen tai ohitusleikkauksen jälkeen (ks. «Syvänne M. Aikuistyypin diabeetikon sepelvaltimota...»22).
  • ARTS-tutkimuksessa vähintään 2 suonen sepelvaltimotautia hoidettiin ohitusleikkauksella tai stenttien asennuksella «Abizaid A, Costa MA, Centemero M ym. Clinical and ...»23.
  • Vuoden seurannassa stenteillä hoidetuista elossa ja oireettomia oli diabetesta sairastavista 63,4 %, muista 76,2 %.
  • Ohitusleikkauksen jälkeen vastaavat luvut olivat 84,4 ja 88,4 %.
  • 3 vuoden kuluttua stenteillä hoidetuista diabetesta sairastavista oli elossa ja oireettomia 52,7 %, muista 68,9 % ja leikatuilla vastaavasti 81,3 ja 83,3 % «Serryus PW. ARTS Study: Diabetics versus non-diabe...»24.
• Sepelvaltimotautia sairastavista diabetesta sairastavista, joilla oli vähintään 1 suuren riskin merkkiominaisuus (aikaisempi ohitusleikkaus, tuore sydäninfarkti, yli 70 vuoden ikä, vasemman kammion ejektiofraktio alle 35 % tai tarve käyttää aortan vastapulsaatiota), oli 3 vuoden kuluttua elossa ilman uutta epästabiilia vaihetta tai revaskularisaatiota 54–72 % ohitusleikkaukseen ohjatuista ja 38–49 % angioplastialla hoidetuista «Sedlis SP, Morrison DA, Lorin JD ym. Percutaneous ...»25.
• Diabeteksen makrovaskulaarikomplikaatiot ovat paitsi yleisiä ja ennusteeltaan huonoja, myös hyvin kalliita.
  • Yhdysvaltalaisessa terveydenhuolto-organisaatiossa laskettiin, että sairaalahoito, avohoito ja lääkkeet maksoivat vuonna 1999
    • diabetesta ja sepelvaltimotautia sairastamattomien osalta (n = 13 286) keskimäärin 2 562 dollaria ja
    • sydän- tai verisuonitautia sairastavaa diabetesta sairastamatonta (n = 2 894) kohti 6 396 dollaria.
    • Verisuonitautia sairastamattoman diabetesta sairastavan (n = 11 130) kustannus oli 4 402 dollaria ja verisuonitautia sairastavan 10 072 dollaria «Nichols GA, Brown JB. The impact of cardiovascular...»26.
• Suomessa Kangas «Kangas T. Diabeetikoiden ja verrokkien terveyspalv...»27 on osoittanut, että helsinkiläisten diabetesta sairastavien makrovaskulaarisairauksien vuodeosastohoidon kustannukset ovat moninkertaiset verrattuna hoitojaksoihin, joissa diabetes on päädiagnoosina tai hoidetaan mikrovaskulaarisairautta.
  • Diabetesta sairastavien verisuonitautien sairaalahoito yksinään maksaa noin puolet siitä, mitä maksaa kaikkien muiden (diabetekseen liittymättömien) sairauksien sairaalahoito.
  • Tyypin 2 diabetesta sairastavien verisuonitautien vuodeosastohoito maksaa enemmän kuin kaikki yhteenlasketut tyypin 1 diabeteksen hoitokustannukset.

Yhteenveto

• Tyypin 2 diabetekseen liittyy voimakkaasti suurentunut ateroskleroottisten valtimotautien riski.
  • Riski on kasvanut jo niillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai paastoglukoosi.
  • Diabeteksen toteamisvaiheessa riski on edelleen kasvanut ja lisääntyy entisestään taudin keston myötä.
  • Tyypin 1 diabetesta sairastavilla ateroskleroottisen sairauksien riski alkaa jyrkästi kasvaa 30 ikävuoden jälkeen ja erityisesti nefropatian ilmaannuttua.
  • Sepelvaltimotaudin ennuste on vakavampi ja hoitotulokset huonommat diabetesta sairastavilla kuin muilla.
  • Sepelvaltimotaudin ilmeneminen lisää voimakkaasti diabetesta sairastavien hoitokustannuksia.