Takaisin Tulosta

Urodynaamiset mittaukset naisen virtsainkontinenssin diagnostiikassa

Lisätietoa aiheesta
Ilkka Perttilä ja Tomi Mikkola
4.1.2017

Mittausten merkitys virtsankarkailupotilailla

Tärkeimmät urodynaamiset tutkimukset naisten virtsankarkailun diagnostiikassa

  • Standardoituja mittausmenetelmiä ei ole, vaan ne vaihtelevat eri sairaaloissa riippuen tutkijasta ja laitteistosta. Myös normaaliarvot ovat lähinnä viitteellisiä.
  • 1) Rakon painemittaus eli kystometria, jonka avulla selvitetään rakon sisäistä painetta, rakon tuntoa, rakon tilavuutta, tilavuuden ja paineen suhdetta (komplianssi eli venyvyys) ja rakkolihaksen supistuksia, kun rakkoa täytetään.
    • Tällä tutkimuksella kuvataan rakon varastointitoimintaa.
    • Karkailun diagnostiikassa kystometrialla voidaan objektiivisesti osoittaa esimerkiksi rakkolihaksen yliaktiivisuus, joka voi aiheuttaa pakkokarkailua tai aliaktiivisuus (hypotonia/atonia), jonka seurauksena potilaalla voi esiintyä ylivuotokarkailua.
    • Provokaatiotestinä yskittäminen kystometrian aikana kuuluu perustekniikkaan.
    • Jäävesikokeessa kylmän veden nopealla ruiskutuksella rakkoon pyritään provosoimaan rakkolihassupistus ja samalla saadaan käsitys rakon kylmätunnosta.
  • 2) Virtsaputken painemittauksilla saadaan tietoa virtsaputken sulkutoiminnasta.
    • Nykyään käytetään pääasiassa elektronisia paineanturikatetreja.
    • Katetria tasaisella nopeudella vedettäessä virtsaputkessa oleva anturi mittaa paineprofiilin koko virtsaputken matkalta (staattinen eli lepopaine).
    • Paineanturi on yhdistettynä tietokoneeseen, joka ilmoittaa paineen lisäksi virtsaputken anatomisen ja toiminnallisen pituuden.
    • Lepotilassa painemittauksella ei katsota olevan merkitystä karkailun diagnostiikassa eikä vaikeusasteen määrityksessä.
    • Sen sijaan virtsaputken sulkupaineen mittausta ponnistaessa käytetään yleisesti ponnistuskarkailun objektiiviseen osoittamiseen, eli sulkupaineen nollautuminen tai negatiivisuus on objektiivinen osoitus ponnistuskarkailusta.
    • Tätä tehtäessä katetrin päässä oleva anturi mittaa rakon painetta samalla, kun virtsaputkessa olevaa anturia vedetään tasaisella nopeudella virtsaputkea pitkin, kun potilas samalla yskii tasaisin väliajoin.
    • Tällöin virtsarakon paine siis ylittää virtsaputken paineen ja täyttönesteen lirahtaminen virtsaputkesta on useimmiten myös nähtävissä.
  • 3) Virtsasuihkun virtausmittaus eli flowmetria mittaa rakon tyhjenemisnopeutta.
    • Heikentyneen virtsan virtauksen syynä voi olla joko este virtsaputkessa tai rakon heikentynyt supistusvoima.
    • Painevirtaustutkimuksella, jossa mitataan tyhjenemisnopeutta suhteessa rakon paineeseen, voidaan erottaa nämä tilanteet.
    • Flowmetrialla sinänsä ei juuri ole merkitystä naisen virtsakarkailun diagnostiikassa, mutta siinä todettu hidas virtausnopeus (maksimivirtaama alle 20 ml/s) voi ennakoida leikkauksenjälkeisiä virtsaamisongelmia «McLennan MT, Melick CF, Bent AE. Clinical and urod...»2.
    • Mittaus on kuitenkin helppo suorittaa kystometrian yhteydessä.
  • Ks. myös taulukko «Urodynaamiset mittaukset....»1
Taulukko 1. Urodynaamiset mittaukset.
Tutkimus1) Mitä mitataan? Miten suoritetaan? Huomioita
Flowmetria Virtsasuihkun nopeus ja rakon tyhjeneminen Tutkittava tyhjentää rakkonsa mittausastiaan mahdollisimman rauhallisissa olosuhteissa ja kiireettömästi. Yleensä flowmetriakäyrä on yksihuippuinen, maksimivirtaama (peak flow rate) > 15 ml/s «Wall LL. Urinary stress incontinence. Kirjassa: Te...»11. Normaaliarvoa rakon tyhjentämiseen käytettävään aikaan ei ole määritelty. Ns. "delay time" eli aika miktion alkamiseen rekisteröidään myös.
Jäännösvirtsan mittaaminen Spontaanin virtsaamisen jälkeen rakkoon jäänyt virtsa Aseptinen kertakatetrointi tutkimuksen alussa tai tutkimuksen lopussa flowmetrian perusteella laskettuna. Naisilla normaali jäännösvirtsan määrä on < 100 ml «Fantl JA, Farrell SA. Clinical uroflowmetry. Kirja...»10.
Kystometria Rakon tunto Rakon sisäinen paine ja tilavuus, yleensä täytetään noin 300–400 ml Rakkolihaksen supistelu täytön aikana Ohuella mittausanturilla täytetään rakkoa hitaalla nopeudella (20–50 ml/min huoneenlämpöisellä keittosuolaliuoksella). Rakkoanturilla mitataan rakon sisäinen paine. Rektaalianturilla mitataan vatsaontelon paine. Rakkolihaspaine on rakkopaineen ja vatsaontelon paineen erotus. Tutkittava ilmoittaa tuntemuksiaan; ensitunne (noin 100 ml), virtsaamistarve (noin 150–250 ml), voimakas tarve (noin 350–400 ml) ja virtsapakko (noin 400–600 ml). Normaalisti ei tapahdu rakkolihaksen paineen nousuja «Fantl JA, Farrell SA. Clinical uroflowmetry. Kirja...»10.
Jäävesikoe Rakon kylmätunto, rakkolihaksen supistelu Ruiskutetaan tyhjään rakkoon 100 ml jääkylmää keittosuolaliuosta 20 sekunnin kuluessa. Mitataan rakon ja vatsaontelon paine ruiskutuksen aikana ja 2 minuutin sen jälkeen. Jäävesikoe on positiivinen, jos tapahtuu rakkolihassupistus. Positiivinen jäävesikoe voi viitata selkäydinperäiseen rakkolihaksen yliaktiivisuuteen, kylmän tuntemus ei merkitse positiivista jäävesikoetta.
Painevirtaustutkimus Samanaikaisesti rakkolihaksen paine ja virtsan virtaama Virtsauksen aikana kystometriamittausanturilla mitataan rakkopaine, rektaalianturilla vatsaontelon paine ja flowmetrialla virtsan virtaama. Normaalisti vatsaontelon paine ei nouse, vaan virtsaus tapahtuu rakkolihassupistuksen avulla. Virtsauksen aikana huono virtaama ja samanaikainen korkea rakkolihaspaine viittaa virtsaputken virtausesteeseen «Nurmi M, Lukkarinen O, Ruutu M, Taari K, Tammela T...»9.
Profilometria Virtsaputken pituus ja sulkupaine Mittausanturia vedetään ulos virtaputkesta automaattisesti tietyllä nopeudella ensin levossa, sitten tutkittavan yskiessä. Naisen virtsaputken pituus on 23–30 mm, paine 120 cmH20 miinus ikä; < 20 cmH20 on ns. matalapaineinen uretra «Rud T, Asmussen M. Neurophysiology of the lower ur...»12.
1) Standardoituja mittausmenetelmiä ei ole, vaan ne vaihtelevat eri sairaaloissa riippuen tutkijasta ja laitteistosta. Myös normaaliarvot ovat lähinnä viitteellisiä.

Kirjallisuutta

  1. Patel AK, Chapple CR. Urodynamics in the management of female stress incontinence--which test and when? Curr Opin Urol 2008;18:359-64 «PMID: 18520755»PubMed
  2. McLennan MT, Melick CF, Bent AE. Clinical and urodynamic predictors of delayed voiding after fascia lata suburethral sling. Obstet Gynecol 1998;92:608-12 «PMID: 9764637»PubMed
  3. Laurikainen E, Kiilholma P. The tension-free vaginal tape procedure for female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation. J Am Coll Surg 2003;196:579-83 «PMID: 12691935»PubMed
  4. Weber AM, Taylor RJ, Wei JT ym. The cost-effectiveness of preoperative testing (basic office assessment vs. urodynamics) for stress urinary incontinence in women. BJU Int 2002;89:356-63 «PMID: 11872024»PubMed
  5. Glazener CM, Lapitan MC. Urodynamic investigations for management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003195 «PMID: 12137680»PubMed
  6. Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A ym. Effectiveness of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;112:1253-61 «PMID: 19037033»PubMed
  7. Houwert RM, Venema PL, Aquarius AE ym. Risk factors for failure of retropubic and transobturator midurethral slings. Am J Obstet Gynecol 2009;201:202.e1-8 «PMID: 19560115»PubMed
  8. Gorton E, Stanton S. Women's attitudes to urodynamics: a questionnaire survey. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:851-6 «PMID: 10453837»PubMed
  9. Nurmi M, Lukkarinen O, Ruutu M, Taari K, Tammela T (toim.). Urologia, 2. painos, 2002, s 59-61
  10. Fantl JA, Farrell SA. Clinical uroflowmetry. Kirjassa: Urogynecology and Urodynamics, 3.painos. Ostergard DR, Bent AE (toim.) William & Wilkins 1991:108-14
  11. Wall LL. Urinary stress incontinence. Kirjassa: TeLinde´s Operative Gynecology, 9.painos. Rock JA, Jones HW (toim.) Lippincott Williams & Wilkins. 2003:1033-80
  12. Rud T, Asmussen M. Neurophysiology of the lower urinary tract as measured by simultaneous urethral cystometry. Kirjassa: Urogynecology and Urodynamics, 3.painos. Ostergard DR, Bent AE (toim.) William & Wilkins 1991:55-80
  13. Clement KD, Lapitan MC, Omar MI ym. Urodynamic studies for management of urinary incontinence in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD003195 «PMID: 24166676»PubMed
  14. Nager CW, Brubaker L, Litman HJ ym. A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med 2012;366:1987-97 «PMID: 22551104»PubMed
  15. Nóbrega MM, Auge AP, de Toledo LG ym. Bacteriuria and urinary tract infection after female urodynamic studies: risk factors and microbiological analysis. Am J Infect Control 2015;43:1035-9 «PMID: 26159500»PubMed