AVH-potilaan neuropsykologinen kuntoutus
Lisätietoa aiheesta
Erja Poutiainen
7.6.2016
- Neuropsykologinen kuntoutuksen tavoitteena on vähentää aivoinfarktin aiheuttamaa tiedonkäsittelyn
ja käyttäytymisen muutosten tuomaa haittaa ja kohentaa neuropsykologisten ongelmien
heikentämää elämänlaatua. Kuntoutuksen lähtökohtana on kattava neuropsykologinen tutkimus,
jonka perusteella määritellään kuntoutuksen tavoitteet, jotka voivat liittyä esimerkiksi
työ- tai opiskelukyvyn tukemiseen tai yleisemmin toimintakyvyn tukemiseen ja yhteisön
toimintoihin osallistumisen vahvistamiseen «Poutiainen E, Nukari J. Neuropsykologinen kuntoutu...»1, «Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu...»4.
- Kuntoutus muokataan yksilön tilan ja tavoitteiden mukaiseksi, ja se muodostuu yksilöllisesti
sovitetuin painotuksin kognitiivisista harjoituksista, psykoedukaatiosta, psykoterapeuttisesta
työskentelystä sekä kuntoutujan ja psykososiaalisen kokonaistilanteen huomioimisesta.
Yhteistyö kuntoutujan lähipiirin kanssa on oleellinen osa kuntoutusta. Kuntoutuksen
etenemistä seurataan, ja asetettuja tavoitteita täsmennetään tarvittaessa «Kalska H, Poutiainen E. Neuropsykologinen kuntoutu...»2, «Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu...»4.
- Ikä ei ole este kuntoutukselle. Meta-analyysin mukaan sekä alle että yli 55-vuotiaat
hyötyvät aivoverenkiertohäiriön jälkeisen neuropsykologisen oireiston kuntoutuksesta «Rohling ML, Faust ME, Beverly B ym. Effectiveness ...»3.
- Kognitiivisen harjoittelun kohteena ovat keskeisimmät neuropsykologisessa tutkimuksessa
tunnistetut ongelmat, kuten häiriöt tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa tai muistisuoriutumisessa,
kielellisissä tai visuaalisissa toiminnoissa tai tahdonalaisten liikesuoritusten hallinnassa.
Lisäksi on tärkeää tunnistaa näiden kognitiivisten häiriöiden alaryhmät, jotta kuntoutus
voidaan kohdistaa oikein «Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu...»4, «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5.
- Kognitiivinen kuntoutus voi olla intensiivistä heikentyneen taidon harjoittelua, jolloin
tavoitteena on palauttaa kognitiivinen toiminta mahdollisimman samankaltaiseksi kuin
ennen sairastumista «Robertson IH, Murre JM. Rehabilitation of brain da...»6. Tällöin harjoittelu toteutetaan intensiivisesti kuntoutujan jaksamisen ja pystymisen
ylärajalla, mikä edellyttää, että kuntoutujan vireystaso ja fyysinen jaksavuus on
riittävä «Robertson IH, Murre JM. Rehabilitation of brain da...»6. Tällaisen alhaalta ylös tyyppisen harjoittelun vaikutuksista monimutkaisiin kognitiivisiin
toimintoihin on toistaiseksi puutteellisesti tutkimustietoa.
- Tavallisin ja tutkimustiedon mukaan myös tehokkain aivoinfarktin jälkeisen kognitiivisen
häiriön kuntoutus painottuu häiriintyneen kognitiivisen toiminnon korvaamiseen uusilla
toimintatavoilla «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5. Tämä kompensaatioon perustuva toimintatapa soveltuu sairauden subakuutin ja kroonisen
vaiheen kuntoutukseen «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5. Tällöin keskeistä on sopivien strategioiden ja apukeinojen opettaminen sekä se, että
kuntoutusharjoitukset kohdistuvat suoraan käyttäytymiseen, ja että harjoiteltujen
taitojen siirtyminen käytännön tilanteisiin pyritään varmistamaan «Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu...»4, «Kalska H, Poutiainen E. Neuropsykologinen kuntoutu...»2. Oireiden tiedostamista ja itsetuntemusta lisäävät toimenpiteet samoin kuin kuntoutujan
oma motivaatio ovat keskeisessä asemassa käytettäessä kompensaatioon ja häiriintyneen
toiminnon kiertämiseen tähtääviä kuntoutustapoja «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5, «Kalska H, Poutiainen E. Neuropsykologinen kuntoutu...»2.
- Edellä kuvatut harjoittelun muodot pyrkivät vaikuttamaan suoraan kuntoutujan kognitiivisiin
toimintoihin. Yhteisiä tekijöitä niille ovat riittävä, intensiivinen, taukoja sekä
jaksoja sisältävä hajautettu harjoittelu, virheettömän oppimisen menetelmän sekä tehokkaiden
prosessointitekniikoiden hyödyntäminen «Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu...»4, «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5, «Piras F, Borella E, Incoccia C ym. Evidence-based ...»7.
- Visuospatiaalisten häiriöiden ja neglect-oirekuvan (toispuoleinen tarkkaavuushäiriö,
huomiotta jääminen) kuntoutuksessa strategiaharjoittelu ja oireen suora harjoittaminen
on ilmeisesti tehokasta silloin, kun siihen sisältyy myös oiretiedostuksen lisääminen
(ks. näytönastekatsaus «Neuropsykologinen kuntoutus subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa on ilmeisesti tehokasta aivoverenkiertohäiriöön liittyvässä visuospatiaalisessa häiriössä ja neglect-oirekuvassa (toispuoleinen tarkkaavuushäiriö, toispuoleinen huomiotta jääminen) etenkin, kun kuntoutukseen sisältyy myös oiretiedostuksen lisääminen.»B), «Rohling ML, Faust ME, Beverly B ym. Effectiveness ...»3 / «Bowen A, Hazelton C, Pollock A ym. Cognitive rehab...»8, «Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu...»4 / «Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K ym. Evidence-bas...»9, «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5 / «Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF ym. Evidence-bas...»10, «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5. Neglect-oireen alatyypit ja oikean aivopuoliskon vauriossa usein esiintyvät yleiset
tarkkaavuuden ylläpidon ja säätelyn ongelmat on huomioitava ja kontrolloitava «Kerkhoff G, Schenk T. Rehabilitation of neglect: a...»11. Tietokoneharjoittelua ilman oiretiedostusta lisäävää palautetta ei ole todettu vaikuttavaksi «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5.
- Tarkkaavuuden häiriöiden suoraan harjoittamiseen tai kompensatorisiin menetelmiin painottuva kuntoutus saattaa olla tehokasta (ks.
näytönastekatsaus «Tarkkaavuuden häiriön kuntoutus saattaa olla tehokasta aivoverenkiertohäiriön subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»C) «Loetscher T, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation ...»12, «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5, «Cha YJ, Kim H. Effect of computer-based cognitive ...»13). Tietokoneharjoittelu, joka sisälsi palautejärjestelmän lisäksi ammattilaisen antamaa
strategiaohjausta, oli vaikuttavaa «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5, «Westerberg H, Jacobaeus H, Hirvikoski T ym. Comput...»14. Informaationprosessoinnin hitautta on saatu kontrolloitua ja arjen ajanhallintaa kohennettua
strategisen ajanhallintaohjelman avulla «Winkens I, Van Heugten CM, Wade DT ym. Efficacy of...»15, ja tarkkaavuuden eri osa-alueisiin kohdennetulla kuntoutuksella on kyetty kohentamaan
tehtäväsuoriutumista tarkkaavuuden eri osa-alueilla «Barker-Collo SL, Feigin VL, Lawes CM ym. Reducing ...»16.
- Muistihäiriöiden vaikeusaste vaikuttaa kuntoutusmenetelmien valintaan. Kompensaatioon
perustuvien menetelmien käyttö ja työmuistihäiriön tietokonepohjainen asiantuntijapalautetta
sisältävä kuntoutus lievissä muistihäiriöissä sekä tiettyjen taitojen ja tietojen
opettaminen vaikeissa muistihäiriöissä saattaa olla tehokasta (ks. näytönastekatsaus
«Kompensaatioon perustuvien menetelmien käyttö lievissä muistihäiriöissä sekä tiettyjen taitojen ja tietojen opettaminen vaikeissa muistihäiriöissä saattaa olla tehokasta aivoverenkiertohäiriön subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»C, «Nair RD, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for ...»17, «Wilson BA, Emslie HC, Quirk K ym. Reducing everyda...»18, «Fish J, Manly T, Emslie H ym. Compensatory strateg...»19, «Westerberg H, Jacobaeus H, Hirvikoski T ym. Comput...»14, «Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K ym. Evidence-bas...»9, «Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF ym. Evidence-bas...»10, «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5).
- Toiminnanohjaushäiriöiden kuntoutus saattaa olla tehokasta (ks. näytönastekatsaus
«Toiminnanohjauksen häiriöiden kuntoutus saattaa olla tehokasta aivoverenkiertohäiriön subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»C, «Chung CS, Pollock A, Campbell T ym. Cognitive reha...»20, «Wilson BA, Emslie HC, Quirk K ym. Reducing everyda...»18, «Fish J, Manly T, Emslie H ym. Compensatory strateg...»19, «Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K ym. Evidence-bas...»9, «Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF ym. Evidence-bas...»10, «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5, «Levine B, Schweizer TA, O'Connor C ym. Rehabilitat...»21). Elektroninen muistuttaja vähensi aivoverenkiertohäiriöpotilaan toiminnanohjaushäiriöstä
koituvia ongelmia «Fish J, Manly T, Emslie H ym. Compensatory strateg...»19 ja tavoitteenhallinnan harjoittelu vähensi aivovauriopotilaiden virhetoimintoja ja
kohensi ongelmanratkaisutaitoja «Levine B, Schweizer TA, O'Connor C ym. Rehabilitat...»21. Myös laaja-alainen holistinen neuropsykologinen kuntoutusohjelma voi olla tehokas
toiminnanohjaushäiriöiden lievittämisessä «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5.
- Neuropsykologisen kuntoutuksen hyödyistä aivoverenkiertohäiriön jälkeisiin kielellisiin
ongelmiin ja apraksiaan sekä visuaaliseen agnosiaan «Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K ym. Evidence-bas...»9, «Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF ym. Evidence-bas...»10, «West C, Bowen A, Hesketh A ym. Interventions for m...»22, «Zihl J. Rehabilitation of visual disorders after b...»23 on viitettä. Kyseisten erityishäiriöiden kuntoutuksessa keskeistä on arjessa merkityksellisten
taitojen harjoittaminen, sillä saavutettujen taitojen yleistyminen on ollut rajallista
«Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5.
- Ryhmämuotoisilla kuntoutuksilla on ollut positiivista vaikutusta aivoverenkiertohäiriöpotilaiden
kielellisiin vaikeuksiin «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5 sekä muistihäiriöihin «Miller LA, Radford K. Testing the effectiveness of...»24.
- Kuntoutuksen edetessä pääpaino siirtyy usein yksittäisten kognitiivisten osatoimintojen
harjoittamisesta suoraan arki- tai työelämässä tarpeellisten käytännön tilanteiden
harjoittelemiseen ja vaihtoehtoisten toimintatapojen suunnitteluun. Usein erilaisia
menetelmiä käytetään kuntoutuksessa tarkoituksenmukaisesti yhtä aikaa tai limittäin.
- Apuvälineiden käytön harjoittelusta ja ympäristön muokkaamisesta on hyötyä muiden
lähestymistapojen rinnalla yhtenä osana kuntoutusta sairauden subakuutissa tai kroonisessa
vaiheessa «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»5.
- Ulkoisten muistitukien, kuten kalenterin tai tietokoneen käytön harjoittaminen sekä
erityisesti elektronisen muistuttajan käytön harjoittaminen osana muistin tai toiminnanohjauksen
vaikeuksien kuntoutusta, parantaa toimintakykyä «Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K ym. Evidence-bas...»9, «Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF ym. Evidence-bas...»10, «Fish J, Manly T, Emslie H ym. Compensatory strateg...»19, «Charters E, Gillett L, Simpson GK. Efficacy of ele...»25, «De Joode EA, Van Heugten CM, Verhey FR ym. Effecti...»26.
- Apuvälineiden käyttöön oton lisäksi tarvittaessa voidaan keskittyä ympäristön muokkaamiseen
eli konkreettisiin kuntoutujan kotona tehtäviin uudelleenjärjestelyihin tai kuntoutujan
työolojen muokkaamiseen «Poutiainen E, Nukari J. Neuropsykologinen kuntoutu...»1, «Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu...»4.
- Kognitiivisten häiriöiden lievittämisen ohella neuropsykologisessa kuntoutuksessa
tuetaan sairastumisen jälkeistä psyykkistä sopeutumisprosessia «Kalska H, Poutiainen E. Neuropsykologinen kuntoutu...»2, «Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu...»4. Psykoedukaatio tarkoittaa tiedon antamista kuntoutujalle ja hänen läheisilleen kuntoutujan
sairauteen liittyvistä neuropsykologisista oireista ja niiden merkityksestä kuntoutujan
arjessa. Psykoterapeuttisessa työskentelyssä lähtökohtana on kuntoutujan psyykkistä
tasapainoa heikentävien asioiden käsittely osana kuntoutusta.
- Aivoverenkiertohäiriön jälkeen esiintyneisiin käyttäytymisen muutoksiin ja etenkin
psykososiaalisiin ongelmin on pystytty vaikuttamaan kokonnaisvaltaisten holististen
kuntoutusohjelmien avulla «Cattelani R, Zettin M, Zoccolotti P. Rehabilitatio...»27.
- Usein alkuvaiheen intensiivisestä kuntoutuksesta siirrytään vähitellen harvajaksoisempaan
ohjaustyyppiseen kuntoutukseen, jonka tarkoituksena on tukea ja seurata kuntoutujan
kokonaisvaltaista sopeutumista arkeen «Kalska H, Poutiainen E. Neuropsykologinen kuntoutu...»2. Täten varmistetaan arjessa tai työssä esiin tulevien ongelmien käsittely, ennen
kuin ne kasautuvat hallitsemattomiksi, ja kuntoutuksen vaikutukset ja sopeutumisprosessin
jatkuminen pystytään turvaamaan paremmin. Neuropsykologinen kuntoutus toteutetaan
tyypillisesti osana moniammatillista aivoverenkiertohäiriökuntoutusta, mutta etenkin
kapea-alaisten tai lievien neuropsykologisten häiriöiden kohdalla se voi olla ainoa
tarvittava kuntoutusmuoto. Kotimaisen selvityksen mukaan aivoinfarktin jälkeinen neuropsykologinen
kuntoutus alkaa usein muita aivoverenkiertohäiriön kuntoutusmuotoja myöhemmin «Uimonen J, Poutiainen E, Mustanoja S. Työikäisten ...»28.
- Neuropsykologisen kuntoutuksen tehokkuudesta aivohalvauspotilailla on jo näyttöä.
Uusia hyvätasoisia tutkimuksia kaikkien eri kognitiivisten toimintojen ja myös käyttäytymismuutosten
kuntoutuksen tehokkuudesta tarvitaan kuitenkin edelleen. Lisäksi tarvitaan tarkentavaa
tietoa siitä, millaiset kuntoutuksen muodot ovat tehokkaita eri toimintahäiriöissä,
ja miten kuntoutuksen intensiteetti ja aloitusajankohta vaikuttavat kuntoutustuloksiin
«Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu...»4, «Rohling ML, Faust ME, Beverly B ym. Effectiveness ...»3.
Kirjallisuutta
- Poutiainen E, Nukari J. Neuropsykologinen kuntoutus. Kirjassa: Jehkonen M, Saunamäki
T, Paavola L, Vilkki J (toim.) Kliininen neuropsykologia. 1 painos. Duodecim, Helsinki
2015:424-54
- Kalska H, Poutiainen E. Neuropsykologinen kuntoutus. Kirjassa Juva K, Hublin C, Kalska
H ym. (toim.) Kliininen neuropsykiatria. 1 painos. Duodecim, Helsinki 2011
- Rohling ML, Faust ME, Beverly B ym. Effectiveness of cognitive rehabilitation following
acquired brain injury: a meta-analytic re-examination of Cicerone et al.'s (2000,
2005) systematic reviews. Neuropsychology 2009;23:20-39 «PMID: 19210030»PubMed
- Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu Rev Clin Psychol 2008;4:141-62
«PMID: 17716045»PubMed
- Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression of recombinant fusion protein of
thioredoxin-ApoO. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2011;36:116-20 «PMID: 21368419»PubMed
- Robertson IH, Murre JM. Rehabilitation of brain damage: brain plasticity and principles
of guided recovery. Psychol Bull 1999;125:544-75 «PMID: 10489541»PubMed
- Piras F, Borella E, Incoccia C ym. Evidence-based practice recommendations for memory
rehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med 2011;47:149-75 «PMID: 21448125»PubMed
- Bowen A, Hazelton C, Pollock A ym. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following
stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD003586 «PMID: 23813503»PubMed
- Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K ym. Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations
for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1596-615 «PMID: 11128897»PubMed
- Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF ym. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated
review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1681-92
«PMID: 16084827»PubMed
- Kerkhoff G, Schenk T. Rehabilitation of neglect: an update. Neuropsychologia 2012;50:1072-9
«PMID: 22306520»PubMed
- Loetscher T, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for attention deficits following
stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD002842 «PMID: 23728639»PubMed
- Cha YJ, Kim H. Effect of computer-based cognitive rehabilitation (CBCR) for people
with stroke: a systematic review and meta-analysis. NeuroRehabilitation 2013;32:359-68
«PMID: 23535800»PubMed
- Westerberg H, Jacobaeus H, Hirvikoski T ym. Computerized working memory training after
stroke--a pilot study. Brain Inj 2007;21:21-9 «PMID: 17364516»PubMed
- Winkens I, Van Heugten CM, Wade DT ym. Efficacy of time pressure management in stroke
patients with slowed information processing: a randomized controlled trial. Arch Phys
Med Rehabil 2009;90:1672-9 «PMID: 19801055»PubMed
- Barker-Collo SL, Feigin VL, Lawes CM ym. Reducing attention deficits after stroke
using attention process training: a randomized controlled trial. Stroke 2009;40:3293-8
«PMID: 19628801»PubMed
- Nair RD, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD002293 «PMID: 17636703»PubMed
- Wilson BA, Emslie HC, Quirk K ym. Reducing everyday memory and planning problems by
means of a paging system: a randomised control crossover study. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001;70:477-82 «PMID: 11254770»PubMed
- Fish J, Manly T, Emslie H ym. Compensatory strategies for acquired disorders of memory
and planning: differential effects of a paging system for patients with brain injury
of traumatic versus cerebrovascular aetiology. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:930-5
«PMID: 18039889»PubMed
- Chung CS, Pollock A, Campbell T ym. Cognitive rehabilitation for executive dysfunction
in adults with stroke or other adult non-progressive acquired brain damage. Cochrane
Database Syst Rev 2013;:CD008391 «PMID: 23633354»PubMed
- Levine B, Schweizer TA, O'Connor C ym. Rehabilitation of executive functioning in
patients with frontal lobe brain damage with goal management training. Front Hum Neurosci
2011;5:9 «PMID: 21369362»PubMed
- West C, Bowen A, Hesketh A ym. Interventions for motor apraxia following stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2008;:CD004132 «PMID: 18254038»PubMed
- Zihl J. Rehabilitation of visual disorders after brain injury. Psychological Press,
United Kingdom, 2000
- Miller LA, Radford K. Testing the effectiveness of group-based memory rehabilitation
in chronic stroke patients. Neuropsychol Rehabil 2014;24:721-37 «PMID: 24624993»PubMed
- Charters E, Gillett L, Simpson GK. Efficacy of electronic portable assistive devices
for people with acquired brain injury: a systematic review. Neuropsychol Rehabil 2015;25:82-121
«PMID: 25121394»PubMed
- De Joode EA, Van Heugten CM, Verhey FR ym. Effectiveness of an electronic cognitive
aid in patients with acquired brain injury: a multicentre randomised parallel-group
study. Neuropsychol Rehabil 2013;23:133-56 «PMID: 23003668»PubMed
- Cattelani R, Zettin M, Zoccolotti P. Rehabilitation treatments for adults with behavioral
and psychosocial disorders following acquired brain injury: a systematic review. Neuropsychol
Rev 2010;20:52-85 «PMID: 20143264»PubMed
- Uimonen J, Poutiainen E, Mustanoja S. Työikäisten aivoinfarktipotilaiden lääkinnällinen
kuntoutus pääkaupunkiseudulla. Suom Lääkäril 2014;23;1721-6
Artikkelin tunnus: nix00621 (050.051)
© 2024 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim