Takaisin Tulosta

Elämäntapamuutoksen ohjaus tupakasta vieroituksessa

Lisätietoa aiheesta
Pilvikki Absetz, Hanna Ollila ja Klas Winell
19.6.2018
  • Elämäntapamuutos tarkoittaa käyttäytymisen muutosta – sekä uuden omaksumista että vanhoista tavoista poisoppimista. Elämäntapaohjauksessa pyritään vahvistamaan muutoksessa onnistumisen edellytyksiä sekä tukemaan muutosprosessin läpivientiä «Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukemine...»1.
  • Elämäntapaohjausta voidaan antaa yksilöllisesti tai ryhmässä sekä esimerkiksi Internetin tai puhelimen välittämänä. Ohjaus on aktiivinen ja vuorovaikutteinen prosessi, jossa hyödynnetään erilaisia tekniikoita, jotka perustuvat käyttäytymistieteellisiin teorioihin. Elämäntapamuutokseen motivoivia tai muutosprosessin läpiviemisessä auttavia ohjeita voidaan antaa myös kirjallisesti erilaisen opasmateriaalin avulla. Niitä käytettäessä pyritään kuitenkin mahdollisimman yksilöllisiin ratkaisuihin.
  • Jallinojan tutkimusryhmä «Jallinoja P, Absetz P, Kuronen R ym. The dilemma o...»7 havaitsi, että Suomessa valtaosa lääkäreistä ja hoitajista pitää elämäntapoihin vaikuttamista tärkeänä, mutta omia motivoinnin ja ohjauksen keinojaan riittämättöminä. Ohjausmenetelmien tuntemus yksilö- ja ryhmäohjauksessa on kuitenkin yhtä tärkeää kuin lääkeaineiden tuntemus niitä määrättäessä: on tiedettävä spesifisti, mihin pyritään vaikuttamaan ja mitkä keinot ovat todennäköisesti tehokkaimpia.
  • Shiffmanin tutkimusryhmän laajassa (N = 12 027) tutkimuksessa «Shiffman S, Brockwell SE, Pillitteri JL ym. Indivi...»9havaittiin, että kaksi kolmesta tupakoinnin lopettamista yrittävistä ei hae ohjausta tai lääkehoitoa yrityksensä tueksi. Terveydenhuollon ammattilaisen proaktiivinen ote vieroitusohjauksessa on siksi tärkeää. Naiset, valkoihoiset, iältään vanhemmat, korkeammin koulutetut, hyvätuloisemmat ja nikotiinista voimakkaasti riippuvaiset hyödyntävät muita todennäköisemmin vieroitusohjausta

Onnistuneen muutoksen edellytykset

  • Yksilön käyttäytymistä selitetään useissa sosiaalis-kognitiivisissa teorioissa. Niille on yhteistä näkemys siitä, että yksilöllä on mahdollisuus omaksua uudenlainen käyttäytymistapa silloin, kun hänellä on
    • vahva aikomus (intentio) uuden tavan omaksumiseen tai vanhasta luopumiseen,
    • tarpeelliset taidot uuden tavan toteuttamiseen tai vanhasta luopumiseen,
    • käsitys siitä, ettei uudelle tavalle ole ympäristössä ylitsepääsemättömiä rajoittavia tekijöitä «Conner M. Cognitive Determinants of Health Behavio...»4.
  • Vahva aikomus puolestaan muodostuu todennäköisesti, kun
    • yksilö näkee käyttäytymisen hyödyt suurempina kuin sen haitat (tulosodotukset),
    • yksilö näkee sosiaalisen (normatiivisen) paineen käyttäytymiseen olevan suurempi kuin sen tekemättä jättämiseen,
    • yksilö uskoo, että uudenlainen käyttäytyminen sopii yhteen hänen minäkuvansa kanssa,
    • yksilö odottaa käyttäytymisen muutosta seuraavan emotionaalisen reaktion olevan ennemmin positiivinen kuin negatiivinen,
    • yksilöllä on voimakas pystyvyyden tunne eli luottamus omiin kykyihinsä muutoksen toteuttamisessa «Conner M. Cognitive Determinants of Health Behavio...»4.
  • Onnistuneen käyttäytymismuutoksen taustalla on aikomuksen pysyminen vakaana pitkällä aikavälillä, yksityiskohtainen toimintasuunnittelu (ennakointi) aikomuksen toteuttamiseksi (implementaatiointentiot) sekä suunnitelmat niiden tilanteiden varalle, kun aiempi suunnitelma ei voi syystä tai toisesta toteutua (varmistussuunnittelu).
    • Yksityiskohtainen toimintasuunnittelu tarkoittaa esimerkiksi sitä, että tupakointia lopettava suunnittelee etukäteen, miten kieltäytyä, kun ystävät pyytävät ravintolassa tupakalle.
    • Varmistussuunnittelu tarkoittaa esimerkiksi sitä, että tupakointia lopettavalla on suunnitelma sen varalle, miten toimia, kun joku ystävistä ei hyväksy kieltäytymistä vaan jatkaa houkuttelua «Conner M. Cognitive Determinants of Health Behavio...»4.
  • Yksityiskohtainen toiminta- ja varmistussuunnittelu on tärkeä osa oman toiminnan säätelyä ja tuo siihen tavoitteellisuutta. Tavoitteellisen toiminnan lisäksi itsesäätelyyn kuuluu kyky hallita impulsseja. Hyvä itsesäätely on erityisen tärkeää luovuttaessa sellaisista elintavoista, jotka ovat haitallisia, mutta tuottavat nautinnollisia tunteita. Itsesäätelykykyä on verrattu lihakseen, joka harjoittamisen myötä kasvaa ja vahvistuu, mutta toisaalta myös väsyy käytössä «Baumeister R F, Heatherton T F, Tice D M. Losing c...»3. Tupakoinnin lopettaja kohtaa jatkuvasti houkutuksia, joiden taustalla ovat sekä fyysiset vieroitusoireet että ympäristöstä tulevat uudet tai jo ennestään tutut ärsykkeet - yllättävä tauko, jolloin ei ole mitään tekemistä tai työkavereiden meno tupakkatauolle.

Miten ohjata elämäntapamuutosta tupakasta vieroituksessa?

  • Välittävä, empaattinen ja ymmärtävä ote ovat tärkeitä tupakasta vieroitukseen tähtäävässä elämäntapamuutosohjauksessa «Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobac...»5.
  • Fioren tutkimusryhmä «Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobac...»5 havaitsi, että seuraavien asioiden painottaminen ohjauksessa lisää onnistunutta tupakoinnin lopettamista:
    • Käytännönläheinen ohjaus tupakointiin repsahtamisen vaaratilanteiden tunnistamiseksi ja niistä selviämiseksi ongelmanratkaisutaitojen ja varmistussuunnittelun avulla.
    • Ohjaajan antama tuki ja rohkaisu.
  • Westin tutkimusryhmä «Shahab L, Cummings KM, Hammond D ym. The impact of...»10, «Michie S, Hyder N, Walia A ym. Development of a ta...»8 havaitsi seuraavien ohjaustekniikoiden olevan yhteydessä tupakoinnin lopettamisessa onnistumiseen:
  • Vahvista ohjattavan motivaatiota ja pystyvyyden tunnetta.
  • Vahvista ohjattavan identiteettiä tupakoinnin lopettajana, entisenä tupakoijana.
  • Neuvo tai kannusta ohjattavaa sosiaalisen tuen hyödyntämiseen.
  • Pyri saamaan ohjattavan omia näkemyksiä esiin.
  • Kuuntele ohjattavaa tarkasti ja peilaa takaisin häneen elementtejä, joita hän itse ottaa keskustelussa esille.
  • Tiivistä tietoa ja vahvista ohjattavan päätöksiä.
  • Neuvo ohjattavaa rutiinien muuttamisessa.
  • Kannusta ja auta ohjattavaa repsahdusten estossa sekä varmistussuunnittelussa.
  • Tee häkämittaus.
  • Selitä ohjattavalle häkämittausten tarkoitus.
  • Anna ohjattavalle mahdollisuus intensiivisempään tai myöhäisempään tukeen.
  • Tarjoa ohjattavalle palkintoja tai kannustimia, jotka ovat riippuvaisia tupakoinnin lopettamisessa onnistumisesta.
  • Neuvo ohjattavaa vieroituslääkkeiden käytössä.
  • Kysy ohjattavalta kokemuksista, joita hänellä on parhaillaan käyttämistään vieroituslääkkeistä.
  • Tarjoa ohjattavalle tietoa vieroitusoireista.
  • Neuvo ohjattavaa psyykkisten voimavarojen säästämisessä.
  • Rauhoittele ohjattavaa, että hänen kokemuksensa tai tuntemuksensa ovat tavallisia tupakointia lopetettaessa.
  • Satunnaistetuissa ja kontrolloiduissa kokeissa teoriataustaltaan kognitiivis-behavioraaliset sekä motivaation parantamiseen tähtäävät ohjausmenetelmät ovat olleet tehokkaita «Ziedonis D, Haberstroh S, Hanos Zimmermann M ym. A...»11.
    • Kognitiivis-behavioraalisen vieroitusohjauksen keskeisiä elementtejä ovat
      • ohjattavan omaa käyttäytymistä koskevan tietoisuuden herättäminen (tupakanhimon ja sen ärsykkeiden tarkkailu)
      • lopettamishalukkuuden vahvistaminen
      • tupakoimattomuuden ylläpitostrategioiden kehittäminen (ongelmanratkaisukeinot, varmistussuunnittelutaidot).
    • Motivointimenetelmissä on tärkeää ylläpitää kunnioittavaa ja asiakaskeskeistä asennetta. Keskeisiä menetelmiä ovat avoimien kysymysten esittäminen (esimerkiksi "Mitä ajattelet tupakoinnistasi?"; "Mitä hyviä puolia tupakoinnissa on sinulle?"; "Entä haittoja?"; "Kerrotko omasta tupakointipäivästäsi?"), aktiivinen kuuntelu, ohjattavan puheen reflektointi sekä yhteenvetojen tekeminen.
      • Avoimet kysymykset antavat ohjattavalle mahdollisuuden puhua itselleen tärkeistä asioista ja vievät hänen muutosprosessiaan eteenpäin.
      • Aktiivinen kuuntelu välittää ohjattavalle tunteen, että hänen asiansa ja mielipiteensä ovat tärkeitä.
      • Ohjattavan omien, muutosta puoltavien ja vastustavien mielipiteiden reflektointi tukee ohjattavan havahtumista ja vahvistaa hänen motivaatiotansa.
      • Motivoivaa haastattelua voi harjoitella Duodecim Oppiportin verkkokurssin avulla «http://www.oppiportti.fi/op/dvk00017»1 (sivustolle tarvitaan käyttöoikeudet).
  • Pienin askelin eteneminen on järkevää tupakointia lopetettaessa. Tässä yhtenä työkaluna toimii oma muutossuunnitelma, jonka ohjattava voi muodostaa esimerkiksi seuraavia kohtia läpikäymällä:
    • Mikä on lähtötilanteeni: Minkälaiset tavat ja tottumukset minulla on? Mistä saan motivaationi muutokseen? Mitä voimavaroja minulla on? Mitä haasteita minun tulee ottaa huomioon?
    • Minne asti haluan päästä?
    • Mitkä ovat välietappini? Mistä tiedän, kun olen saavuttanut ne? Miten palkitsen itseäni niiden saavuttamisesta?
    • Määritän konkreettiset, omaan arkeen ja omiin voimavaroihin sopivat askeleet, jotka pystyn mittaamaan ja joita voin pikkuhiljaa kasvattaa.
    • Opin kompastuksista, kykenen varautumaan poikkeustilanteisiin ja osaan toteuttaa hallittuja notkahduksia.
    • Huomioin saavutukseni ja arvostan itseäni.
    • Muutossuunnitelmaani kuuluu myös asioita, joista nautin ja iloitsen «Absetz P. Elämäntapamuutos - miten se tapahtuu, mi...»2.
  • Oman toiminnan seuraaminen on keskeinen työväline muutoksen onnistuneessa toteutuksessa. Ohjaajan rooliin kuuluu seurannassa auttaminen «Absetz P. Elämäntapamuutos - miten se tapahtuu, mi...»2.

Entä jos ohjattava retkahtaa?

  • Valtaosa tupakoinnin lopettaneista käy läpi 3–4 retkahdusta ennen onnistumista, joten niihin on realistista varautua.
  • Nollatoleranssi eli retkahdusmahdollisuuden kieltäminen johtaa helposti pysyviin tai ainakin pitkäkestoisiin retkahduksiin reaktiona kontrollin pettämiselle. Jotta retkahdus jäisi lyhyeksi tai lipsumiset eivät johtaisi pitkäaikaiseen relapsiin, niihin johtaneiden syy-seurausketjujen tunnistaminen ja tulkinta on tärkeää. Näitä ohjattava voi pohtia esimerkiksi seuraavien kysymysten avulla:
  • Se, mihin syihin ihminen lujimmin tarttuu ja minkälaisen tunnereaktion retkahduksen tulkinta hänessä herättää, vaikuttaa siihen, palaako yksilö jälleen tupakointiin «Absetz P. Elämäntapamuutos - miten se tapahtuu, mi...»2.
Käytännönläheinen ohjaus Tuki ja rohkaisu
Auta ohjattavaa tunnistamaan vaaratilanteet, jotka voivat johtaa repsahtamiseen – tilanteet, tunteet ja toiminnot. Näitä ovat esimerkiksi
  • negatiiviset tunteet ja stressi
  • muiden tupakoijien läsnäolo
  • alkoholin käyttö
  • tupakanhimo
  • tupakointiin vihjaavat ärsykkeet ja tupakkatuotteiden saatavilla olo
Rohkaise ohjattavaa lopetusyrityksessä esimerkiksi
  • kertomalla, että tupakoinnin lopettamiseen on saatavilla tehokkaita hoitoja
  • kertomalla, että joka toinen joskus tupakoinut on jo lopettanut tupakoinnin
  • viestimällä, että uskot ohjattavan kykyihin lopettaa tupakointi
Auta ohjattavaa kehittämään ja harjoittelemaan selviytymis- ja varmistussuunnittelun sekä ongelmanratkaisun keinoja, joita tarvitaan erityisesti repsahdukselle altistavissa tilanteissa. Harjoittelussa esimerkiksi
  • opitaan odottamaan ja välttämään houkutuksia ja repsahduksen laukaisevia tilanteita
  • opitaan kognitiivisia strategioita, joiden avulla negatiiviset tunnetilat vähenevät
  • omaksutaan muita elämäntapamuutoksia, joiden avulla stressi vähenee, elämänlaatu paranee ja altistuminen tupakointiin vihjaaville ärsykkeille vähenee
  • opitaan kognitiivisia ja behavioraalisia toimintoja, joiden avulla selviää tupakanhimosta (esimerkiksi huomion kiinnittäminen muualle, rutiinien muutos)
Viestitä välittämistä ja huolenpitoa, esimerkiksi
  • kysymällä ohjattavan tuntemuksista liittyen tupakoinnin lopettamiseen
  • ilmaisemalla suoraan huolesi ja halukkuutesi auttaa niin usein kun on tarvetta
  • kysymällä ohjattavan peloista ja epävarmuuksista liittyen tupakoinnin lopettamiseen
Kerro ohjattavalle perustietoja tupakoinnista ja sen onnistuneesta lopettamisesta, esimerkiksi että
  • jo yksi savuke tai yksittäiset henkoset tupakoinnin lopettamisen jälkeen ovat riski täydelle repsahdukselle
  • vieroitusoireet ovat yleensä pahimmillaan 1–2 viikkoa tupakoinnin lopettamisen jälkeen, mutta voivat kestää kuukausia
  • tyypillisiä vieroitusoireita ovat esimerkiksi negatiivinen mieliala, tupakanhimo ja keskittymisvaikeudet
  • tupakointi aiheuttaa vahvan riippuvuuden
Rohkaise ohjattavaa puhumaan lopettamisprosessista, esimerkiksi kysymällä
  • syitä, miksi ohjattava haluaa lopettaa tupakoinnin
  • lopettamiseen liittyen huolia tai mietityttäviä asioita
  • onnistumisista, joita ohjattava on jo saavuttanut lopettamisprosessissa
  • vaikeuksista, joita ohjattava on kohdannut yrittäessään lopettaa tupakointia

Kirjallisuutta

  1. Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2011;127:31-8
  2. Absetz P. Elämäntapamuutos - miten se tapahtuu, miten sitä voi edistää? Teoksessa: Sandström P, Leppänen A, Simonen O (toim.). Tupakasta vieroituksen organisointi ja käytännöt. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:15
  3. Baumeister R F, Heatherton T F, Tice D M. Losing control: how and why people fail at self-regulation. San Diego: CA Academic Press, 1994
  4. Conner M. Cognitive Determinants of Health Behavior. Teoksessa: Steptoe A (toim.). Handbook of Behavioral Medicine. Methods and Applications. Springer, New York, 2010
  5. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008
  6. Hofmann W, Friese M. Control yourself! Scientific American Mind 2011:May-June
  7. Jallinoja P, Absetz P, Kuronen R ym. The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: perceptions among primary care physicians and nurses. Scand J Prim Health Care 2007;25:244-9 «PMID: 17934984»PubMed
  8. Michie S, Hyder N, Walia A ym. Development of a taxonomy of behaviour change techniques used in individual behavioural support for smoking cessation. Addict Behav 2011;36:315-9 «PMID: 21215528»PubMed
  9. Shiffman S, Brockwell SE, Pillitteri JL ym. Individual differences in adoption of treatment for smoking cessation: demographic and smoking history characteristics. Drug Alcohol Depend 2008;93:121-31 «PMID: 17996399»PubMed
  10. Shahab L, Cummings KM, Hammond D ym. The impact of changing nicotine replacement therapy licensing laws in the United Kingdom: findings from the International Tobacco Control Four Country Survey. Addiction 2009;104:1420-7 «PMID: 19624328»PubMed
  11. Ziedonis D, Haberstroh S, Hanos Zimmermann M ym. Adolescent tobacco use and dependence: assessment and treatment strategies. Adolesc Med Clin 2006;17:381-410 «PMID: 16814699»PubMed