Takaisin Tulosta

Statiinilääkitys monisairailla ja iäkkäillä

Lisätietoa aiheesta
Hannu Vanhanen
18.12.2017

Monisairaat, statiinihoito ja lääkeinteraktiot

  • Kolesterolilääketutkimuksista on pääsääntöisesti suljettu pois henkilöt, joilla on maksan- tai munuaisten sairaus, psyykkistä labiliteettia tai päihdeongelmaa.
  • Metaboliseen oireyhtymään liittyvä transaminaasien nousu ei ole hoidon vasta-aihe, vaan pikemminkin hoidon indikaatio «Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD ym. Safety and...»1, «Musso G, Cassader M, Gambino R. Cholesterol-loweri...»2.
  • Iän myötä alttius lääkeinteraktioille lisääntyy osin liittyen farmakodynamiikan ja kinetiikan muutoksiin ja osin monilääkitykseen. Turvalliseen lääkehoitoon päästään valitsemalla lääkemetabolian kannalta parempi vaihtoehto ja välttämällä suuria lääkeannoksia.
  • Statiineista pravastatiinin, fluvastatiinin ja rosuvastatiinin sekä pitavastatiinin poistuminen tapahtuu muuta reittiä (pääosin CYP 2C9:n kautta tai pravastatiini välttää kokonaan CYP 450 -systeemin) kuin sytokromi CYP 3A4 -reittiä (näistä fluvastatiini eniten pelkästään CYP 2C9 -reittiä) «Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD ym. Safety and...»1, «Corsini A, Ceska R. Drug-drug interactions with st...»3. Niinpä näillä lääkkeillä on vähemmän lääkeinteraktioita kuin lovastatiinilla, simvastatiinilla tai atorvastatiinilla, jotka poistuvat CYP 3A4 -entsyymijärjestelmän kautta, mikä altistaa lääkeyhteisvaikutuksille. CYP 3A4 -järjestelmän kautta poistuvia lääkkeitä ovat muun muassa siprofloksasilliini, klaritromysiini, erytromysiini, norfloksasilliini, fluvoksamiini, amiodaroni, flu- ja ketokonatsoli sekä itrakonatsoli, diltiatseemi ja verapamiili, simetidiini ja HIV-lääkkeistä indinaviiri, nelfiniviiri, ritonaviiri sekä saquinaviiri. Greippi tai greipistä valmistettu juoma kohtalaisina annoksina vaikuttaa myös lääkemetaboliaan merkittävästi, jolloin statiinipitoisuudet nousevat ja haittavaikutusten riski suurenee. Vastaavasti sytokromi 2C9:n kautta poistuvia lääkkeitä ovat isoniatsidi, metronidatsoli, sulfametotsatsoli, trimetopriimi, fluvkosamiini, paroksetiini, sertraliini, amiodaroni, flukonatsoli ja mikonatsoli.
  • Esimerkiksi rhabdomyolyysin yleisyys ei juurikaan muuttunut pravastatiinilla hoidetuilla, olipa heillä muuna lääkityksenä CYP 3A4 -inhibiittori tai ei, mutta simvastatiinilla CYP 3A4 -inhibiittorin yhteydessä rhabdomyolyysin määrä enemmän kuin 6-kertaistui «Musso G, Cassader M, Gambino R. Cholesterol-loweri...»2, «Rowan C, Brinker AD, Nourjah P ym. Rhabdomyolysis ...»4. Simvastatiinin maksimiannos amiodaronin kanssa on 10 mg/vrk, ja verapamiilin, diltiatseemin kanssa ja amlodipiinin kanssa suurin simvastatiiniannos on 20 mg/vrk FDA:n uusien ohjeiden perusteella «http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm»1 (accessed 6/27/2011 «Corsini A, Ceska R. Drug-drug interactions with st...»3, «U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety...»5, «U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety...»6).
  • Munuaispotilailla pravastatiini lienee turvallisin vaihtoehto interaktioiden kannalta.
  • Monisairaan henkilön kohdalla on ennen hoidon aloittamista selvitettävä, onko merkittävin riski kohonnut LDL-kolesteroli ja suurentunut valtimosairauksien kokonaisriski vai jokin muu sairaus, joka todennäköisesti lyhentää elinikää.
  • Jos lääkehoitoon päädytään, on haittavaikutuksien kannalta viisasta aloittaa pienellä annoksella ja vasteen mukaan yrittää varovasti suurentaa lääkeannosta.

Iäkkäät ja statiinihoito

  • Mitä varhaisemmalla iällä riskitekijöihin puututaan, sen suurempi on elinaikana koituva hyöty. Silti keski-iän jälkeenkin aikaansaadusta seerumin kolesterolin laskusta on hyötyä, koska sairauksien absoluuttinen riski kasvaa iän mukana. Toisaalta suhteellinen riski pienenee iän myötä. Siksi LDL-kolesterolin muutoksen tulee olla tuntuvampi, jotta saadaan sama vaikutus kuin nuoremmalla iällä aikaansaatu kolesterolin lasku.
  • Ikääntymisen myötä tapahtuu valikoitumista elintapojen ja perimän kautta. Riskitekijöiden ohella tulee tarkastella myös suojatekijöitä. Esimerkiksi henkilöllä, joka on elänyt vanhaksi ja pysynyt terveenä riskitekijöistä huolimatta, voi olla keskimääräistä paremmat suojatekijät. Iän myötä hoitoratkaisu on entistä yksilöllisempi, ja primaariprevention merkitys vähenee ja painopiste on sekundaaripreventiossa.
  • Lääkehoidon aloittaminen ei saa perustua yksin kalenteri-ikään, vaan tulee tarkastella myös henkilön biologista ikää. Ennen lääkehoidon aloittamista tulee myös tarkastella mahdollisten muiden sairauksien vaikutusta elinennusteeseen. Suuria lääkeannoksia tulee välttää, koska iän myötä lääkkeiden sieto heikkenee. On selvää, ettei aiemmin aloitettua lääkehoitoa tule lopettaa tietyn kalenteri-iän saavuttamisen jälkeen, ellei hoidolle ole muita vasta-aiheita.
  • Pieni kolesteroliarvo tai matala verenpaine voivat olla paradoksaalisesti huonon ennusteen merkkejä (terminal decline). Tästä ei kuitenkaan saa päätellä, että näiden riskitekijöiden hoidosta ei olisi hyötyä. Seurantatutkimuksissa, joissa aineistot on puhdistettu 2 ensimmäisen vuoden aikana ilmaantuvista sairauksista (näivettävät sairaudet, terminal decline) perinteiset riskitekijät ovat toimineet kuten nuorilla tai keski-ikäisillä tehdyissä tutkimuksissa.
  • Valtaosa sydäninfarktipotilaista on yli 65-vuotiaita. Yli 85-vuotiaiden osuus on moninkertaistunut «Rosengren A. Better treatment and improved prognos...»7 ja hoitojen kehittyminen on parantanut myös heidän ennustettaan «Gale CP, Cattle BA, Woolston A ym. Resolving inequ...»8 ensimmäisen sydäninfarktin jälkeen. Toisaalta subkliininen ateroskleroosi on yleistä. Seerumin kohonneen kolesterolin hoito on osoitettu tehokkaaksi aina 80 ikävuoteen saakka «Aronow WS. Management of hyperlipidemia with stati...»9. Satunnaistetuissa ja kontrolloiduissa tutkimuksissa vanhimmat henkilöt ovat olleet tutkimuksen alussa 75-vuotiaita. Hoidosta koituva hyöty on ollut samaa suuruusluokkaa kuin nuoremmilla. Eri statiinitutkimusten alaryhmätarkastelussa iän suhteen hoidosta koituva hyöty on ollut merkitsevä myös vanhemmissa ikäryhmissä «Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Coll...»10, «Glynn RJ, Koenig W, Nordestgaard BG ym. Rosuvastat...»11. PROSPER-tutkimuksen «Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB ym. Pravastatin in...»12 tuloksen mukaan 70–82-vuotiaana aloitetusta statiinihoidosta ei ollut hyötyä ainakaan 3 vuoden aikavälillä oireista valtimotautia sairastamattomilla. Samanlaiseen johtopäätökseen tultiin ALHAT-LLT-tutkimuksen post hoc -analyysissa, kun pravastatiinihoidon (40 mg päiväannos) kohteena oli yli 75-vuotiaat henkilöt, joilla oli hyperkolesterolemia ja hypertensio «Han BH, Sutin D, Williamson JD ym. Effect of Stati...»13. Hoidon kesto oli 6 vuotta. SAGE-tutkimuksessa (Studies Assessing Goals in the Elderly) hoidettiin stabiilia sepelvaltimotautia sairastavia iältään 65–83-vuotiaita atorvastatiinilla (80 mg) tai pravastatiinilla (40 mg). Atorvastatiiniryhmässä oli matalampi kokonaiskuolleisuus ja trendi sen suhteen, että vakavat sepelvaltimotapahtumat vähenisivät «Deedwania P, Stone PH, Bairey Merz CN ym. Effects ...»14. Tulos puhuu tehokkaan hoidon puolesta myös iäkkäillä.
  • Elintavoista liikkumisen, lihaskunnon ja lihasmassan merkitys korostuvat iän mukana, jotta vältetään lihaskato, joka altistaa hauraus-raihnaisuusoireyhtymälle «Strandberg T. Sydän- ja verisuonisairauksien ehkäi...»15, «Tilvis R. Vanheneminen muuttaa riskitekijöitä ja n...»16.

Kirjallisuutta

  1. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD ym. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study: a post-hoc analysis. Lancet 2010;376:1916-22 «PMID: 21109302»PubMed
  2. Musso G, Cassader M, Gambino R. Cholesterol-lowering therapy for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease: an update. Curr Opin Lipidol 2011;22:489-96 «PMID: 21986643»PubMed
  3. Corsini A, Ceska R. Drug-drug interactions with statins: will pitavastatin overcome the statins' Achilles' heel? Curr Med Res Opin 2011;27:1551-62 «PMID: 21682551»PubMed
  4. Rowan C, Brinker AD, Nourjah P ym. Rhabdomyolysis reports show interaction between simvastatin and CYP3A4 inhibitors. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009;18:301-9 «PMID: 19206087»PubMed
  5. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Podcast for Healthcare Professionals: New restrictions, contraindications, and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyPodcasts/ucm258399.htm (accessed 6/21/2011)
  6. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: New restrictions, contraindications, and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury. Available at http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm (accessed 6/27/2011)
  7. Rosengren A. Better treatment and improved prognosis in elderly patients with AMI: but do registers tell the whole truth? Eur Heart J 2012;33:562-3 «PMID: 22285577»PubMed
  8. Gale CP, Cattle BA, Woolston A ym. Resolving inequalities in care? Reduced mortality in the elderly after acute coronary syndromes. The Myocardial Ischaemia National Audit Project 2003-2010. Eur Heart J 2012;33:630-9 «PMID: 22009446»PubMed
  9. Aronow WS. Management of hyperlipidemia with statins in the older patient. Clin Interv Aging 2006;1:433-8 «PMID: 18046920»PubMed
  10. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration., Baigent C, Blackwell L ym. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-81 «PMID: 21067804»PubMed
  11. Glynn RJ, Koenig W, Nordestgaard BG ym. Rosuvastatin for primary prevention in older persons with elevated C-reactive protein and low to average low-density lipoprotein cholesterol levels: exploratory analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2010;152:488-96, W174 «PMID: 20404379»PubMed
  12. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB ym. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30 «PMID: 12457784»PubMed
  13. Han BH, Sutin D, Williamson JD ym. Effect of Statin Treatment vs. Usual Care on Primary Cardiovascular Prevention Among Older AdultsThe ALLHAT-LLT Randomized Clinical Trial
  14. Deedwania P, Stone PH, Bairey Merz CN ym. Effects of intensive versus moderate lipid-lowering therapy on myocardial ischemia in older patients with coronary heart disease: results of the Study Assessing Goals in the Elderly (SAGE). Circulation 2007;115:700-7 «PMID: 17283260»PubMed
  15. Strandberg T. Sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisy yli 80-vuotiailla. Duodecim 2008;124:1801-3
  16. Tilvis R. Vanheneminen muuttaa riskitekijöitä ja niiden painoarvoa. Duodecim 2010;126:2220-1