Takaisin Tulosta

Kolmiomallin kustannusvaikuttavuus

Lisätietoa aiheesta
Jarmo Lappalainen
30.6.2014

Masennuksen hoidon toteuttaminen kolmiomallin mukaisesti (Collaborative Care) näyttää tuottavan taloudellista hyötyä Yhdysvalloissa tehtyjen tutkimusten mukaan. Tulosten sovellettavuudesta Suomeen ei ole luotettavaa tietoa.

Laajassa systemaattisessa katsauksessa «Gilbody S, Bower P, Whitty P. Costs and consequenc...»1 koottiin yhteen ne satunnaistetut tutkimukset, joissa selvitettiin perusterveydenhuollossa masennuksen hoidon parantamiseksi tehtyjen interventioiden taloudellisia vaikutuksia. Mukaan otettiin kliinistä koulutusta, hoitosuositusten implementointia, masennuksen hoidon kolmiomallia ja yhteistyön tiivistämistä koskevat tutkimukset. Kriteerit täyttäviä tutkimuksia löytyi 11, joissa potilaita oli yhteensä 4 797. Suurimmassa osassa interventiona oli kolmiomalli, ja kahdessa tutkimuksessa interventiona oli puhdas koulutuksellinen interventio. Suurimmassa osassa evaluaatio toteutettiin kustannus-tehokkuus-analyysillä; kahdessa tutkimuksessa arviointi tehtiin kustannus-utiliteetti-analyysillä.

Kustannuksiksi laskettiin yleisesti lääkekustannukset, perusterveydenhuollon masennuksen hoitoon liittyvät ja liittymättömät kustannukset sekä spesialistien käytön kustannukset. Monissa tutkimuksissa tarkasteltiin ensin pelkkiä avohoidon kustannuksia ja sitten koko terveyspalveluiden kustannuksia. Muutamassa tutkimuksessa evaluoitiin laajemmin sekä potilaalle ja hoitavalle taholle koituvia kustannuksia että hoidon aikana menetettyjä ansioita. Yksikään tutkimus ei ottanut huomioon työelämän tai muita terveydenhuollon ulkopuolisia kustannuksia. Kustannuksia tarkasteltiin 6–12 kuukauden ja kahdessa tutkimuksessa 24–28 kuukauden ajan.

Kolmiomallilla toteutetun hoidon kustannukset olivat tavanomaista hoitoa korkeammat, mutta toisaalta hoitotulokset olivat parempia. Masennusvapaan vuorokauden hinta perusterveydenhuollossa vaihteli 13–24 USD/vrk. Lisääntyneet kustannukset liittyivät lisääntyneisiin käynteihin intervention aikana (6–12 kuukautta), antidepressiivien lisääntyneeseen käyttöön ja spesialistien käyttöön. Pidemmässä seurannassa (28 kuukautta) kliininen efekti säilyi, mutta kustannusten ero näytti häviävän. Tästä yhdessä tutkimuksessa tehdystä havainnosta ei aineiston pienuuden takia voitu tehdä pitäviä johtopäätöksiä. Kahdessa laajemmin kustannusvaikutuksia selvittävässä tutkimuksessa oli viitteitä terveydenhuoltopalveluiden kokonaiskäytön laskusta, mikä alensi kustannuksia. Pelkissä koulutuksellisissa interventioissa kustannukset kasvoivat ilman, että hoitotulokset olisivat parantuneet.

Toisessa laajassa systemaattisessa katsauksessa «Jacob V, Chattopadhyay SK, Sipe TA ym. Economics o...»2 koottiin yhteen 22 tutkimusta (1980–2009), joissa verrattiin kolmiomallilla toteutetun masennuksen hoidon taloudellisuutta tavanomaiseen hoitoon. Katsaus sisälsi 17 satunnaistettua kontrolloitua hoitokoetta (RCT-tutkimusta), 3 seurantatutkimusta sekä 2 muuta tutkimusta, jotka pohjautuivat erilaisiin mallinnuksiin. Lisänäytöksi hyväksyttiin aiemman katsauksen «Gilbody S, Bower P, Whitty P. Costs and consequenc...»1 sisältämät kahdeksan tämän katsauksen sisäänottokriteerit täyttävää kustannusvaikuttavuus-RCT-tutkimusta.

Kolmiomallin taloudellisuutta osoittivat useat eri tavoin toteutetut tutkimukset:

  • Seitsemässä tutkimuksessa verrattiin ainoastaan taloudellisia hyötyjä muutoksina terveydenhuoltopalveluiden käytössä tai tuottavuudessa. Näistä neljässä kolmiomalli oli merkittävästi taloudellisempi.
  • Viidessä tutkimuksessa verrattiin sekä hyötyjä että kustannuksia. Näistä kolmessa tutkimuksessa interventioryhmässä hoito oli edullisempaa liittyen vähentyneeseen terveyspalvelujen käyttöön ja tuottavuuden paranemiseen. Yhdessä tutkimuksessa intervention korkeammat kustannukset johtuivat halukkuudesta maksaa enemmän kolmiomallin mukaisesta toiminnasta.
  • Kuusi tutkimusta oli kustannusvaikuttavuuden (cost-utility) analyysejä. Näistä viidessä tutkimuksessa kolmiomallilla toteutettu hoito oli kustannustehokasta (3–71 000 USD/QALY (quality-adjusted life year), neljässä alle 21 000 USD/QALY). Tavanomaisena kustannusvaikuttavuuden kynnysarvona pidetään 50 000 USD/QALY.
  • Aiemman katsauksen kahdeksasta tutkimuksesta kuudessa Collaborative Care todettiin kustannustehokkaaksi (17–39 000 USD/QALY).
  • Kahdessa tutkimuksessa verrattiin pelkkiä kustannuksia sovittuihin kynnysarvoihin, kuten raja-arvoon 50 000 USD/QALY. Näissä kolmikantamalli oli kustannustehokas.

Tutkimusasetelmat vaihtelivat paljon. Kaikissa tutkimuksissa ei selkeästi eroteltu intervention kustannuksia varsinaisen hoidon kustannuksista. Monissa tutkimuksissa painotettiin terveydenhuoltojärjestelmän näkökulmaa, mutta sosiaalisten menetysten ja työkyvyn tai tuottavuuden menetysten merkityksen huomioiva yhteiskunnallinen näkökulma puuttui. Taloudelliset hyödyt liittyivät vähentyneeseen terveyspalvelujen käyttöön, tuottavuuden paranemiseen työelämässä sekä elämänlaadun paranemiseen.

Kommentti

Kolmiomallilla (Collaborative Care) toteutettu hoito parantaa hoitotuloksia. Monissa viimeaikaisissa Yhdysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa kolmikantamalli on osoitettu kustannustehokkaaksi, kun otetaan huomioon elämänlaadun paraneminen, tuottavuuden paraneminen sekä terveyspalveluiden kokonaiskäyttö. Taloudelliset hyödyt näyttävät koituvan koko palvelujärjestelmälle. Palvelun toteuttaminen kolmiomallin mukaisesti nostaa alkuvaiheessa palvelun tuottajan kustannuksia. Laajemmista yhteiskunnallisista kustannusvaikutuksista ei ole tutkittua tietoa.

Tutkimustulosten soveltuvuudesta Suomeen ei ole luotettavaa tietoa.

Kirjallisuutta

  1. Gilbody S, Bower P, Whitty P. Costs and consequences of enhanced primary care for depression: systematic review of randomised economic evaluations. Br J Psychiatry 2006;189:297-308 «PMID: 17012652»PubMed
  2. Jacob V, Chattopadhyay SK, Sipe TA ym. Economics of collaborative care for management of depressive disorders: a community guide systematic review. Am J Prev Med 2012;42:539-49 «PMID: 22516496»PubMed