Masennuksen hoidon yhteistoimintamallin mukainen hoito (Collaborative Care) näyttää tuottavan taloudellista hyötyä Yhdysvalloissa tehtyjen tutkimusten mukaan. Viimeaikaisissa Euroopassa tehdyissä tutkimuksissa on myös viitteitä yhteistoimintamallin taloudellisista hyödyistä. Tulosten sovellettavuudesta Suomeen ei ole luotettavaa tietoa.
Laajassa systemaattisessa katsauksessa «Gilbody S, Bower P, Whitty P. Costs and consequenc...»1 koottiin yhteen ne satunnaistetut tutkimukset, joissa selvitettiin perusterveydenhuollossa masennuksen hoidon parantamiseksi tehtyjen interventioiden taloudellisia vaikutuksia. Mukaan otettiin kliinistä koulutusta, hoitosuositusten implementointia, masennuksen hoidon yhteistoimintamallia ja yhteistyön tiivistämistä koskevat tutkimukset. Kriteerit täyttäviä tutkimuksia löytyi 11, joissa potilaita oli yhteensä 4 797. Suurimmassa osassa interventiona oli masennuksen hoidonyhteistoimintamalli, ja 2 tutkimuksessa interventiona oli puhdas koulutuksellinen interventio. Suurimmassa osassa evaluaatio toteutettiin kustannustehokkuus-analyysillä; 2 tutkimuksessa arviointi tehtiin kustannusvaikuttavuus-analyysillä.
Kustannuksiksi laskettiin yleisesti lääkekustannukset, perusterveydenhuollon masennuksen hoitoon liittyvät ja liittymättömät kustannukset sekä spesialistien käytön kustannukset. Monissa tutkimuksissa tarkasteltiin ensin pelkkiä avohoidon kustannuksia ja sitten koko terveyspalveluiden kustannuksia. Muutamassa tutkimuksessa evaluoitiin laajemmin sekä potilaalle ja hoitavalle taholle koituvia kustannuksia että hoidon aikana menetettyjä ansioita. Yksikään tutkimus ei ottanut huomioon työelämän tai muita terveydenhuollon ulkopuolisia kustannuksia. Kustannuksia tarkasteltiin 6–12 kuukauden ja 2 tutkimuksessa 24–28 kuukauden ajan.
Yhteistyömallilla toteutetun hoidon kustannukset olivat tavanomaista hoitoa korkeammat, mutta toisaalta hoitotulokset olivat parempia. Masennusvapaan vuorokauden hinta perusterveydenhuollossa vaihteli 13–24 USD/vrk. Lisääntyneet kustannukset liittyivät lisääntyneisiin käynteihin intervention aikana (6–12 kuukautta), antidepressiivien lisääntyneeseen käyttöön ja spesialistien käyttöön. Pidemmässä seurannassa (28 kuukautta) kliininen efekti säilyi, mutta kustannusten ero näytti häviävän. Tästä 1 tutkimuksessa tehdystä havainnosta ei aineiston pienuuden takia voitu tehdä pitäviä johtopäätöksiä. 2 laajemmin kustannusvaikutuksia selvittävässä tutkimuksessa oli viitteitä terveydenhuoltopalveluiden kokonaiskäytön laskusta, mikä alensi kustannuksia. Pelkissä koulutuksellisissa interventioissa kustannukset kasvoivat ilman, että hoitotulokset olisivat parantuneet.
Laajassa systemaattisessa katsauksessa «Jacob V, Chattopadhyay SK, Sipe TA ym. Economics o...»2 koottiin yhteen 22 tutkimusta (1980–2009), joissa verrattiin yhteistoimintamallilla toteutetun masennuksen hoidon taloudellisuutta tavanomaiseen hoitoon. Katsaus sisälsi 17 satunnaistettua kontrolloitua hoitokoetta (RCT-tutkimusta), 3 seurantatutkimusta ja 2 muuta tutkimusta, jotka pohjautuivat erilaisiin mallinnuksiin. Lisänäytöksi hyväksyttiin aiemman katsauksen «Gilbody S, Bower P, Whitty P. Costs and consequenc...»1 sisältämät 8 tämän katsauksen sisäänottokriteerit täyttävää kustannusvaikuttavuus-RCT-tutkimusta.
Yhteistoimintamallin taloudellisuutta osoittivat useat eri tavoin toteutetut tutkimukset. 7 tutkimuksessa verrattiin ainoastaan taloudellisia hyötyjä muutoksina terveydenhuoltopalveluiden käytössä tai tuottavuudessa. Näistä 4:ssä yhteistoimintamalli oli merkittävästi taloudellisempi. 5 tutkimuksessa verrattiin sekä hyötyjä että kustannuksia. Näistä 3 tutkimuksessa interventioryhmässä hoito oli edullisempaa liittyen vähentyneeseen terveyspalvelujen käyttöön ja tuottavuuden paranemiseen. 1 tutkimuksessa intervention korkeammat kustannukset johtuivat halukkuudesta maksaa enemmän kolmiomallin mukaisesta toiminnasta.
6 tutkimusta oli kustannusvaikuttavuuden (cost-utility) analyysejä. Näistä 5 tutkimuksessa yhteistoimintamallilla toteutettu hoito oli kustannustehokasta (30 000–71 000 USD/QALY (quality-adjusted life year), 4:ssä alle 21 000 USD/QALY. Tavanomaisena kustannusvaikuttavuuden kynnysarvona pidetään 50 000 USD/QALY.
Aiemman katsauksen 8 tutkimuksesta 6:ssa Collaborative Care arvioitiin kustannustehokkaaksi (17 000–39 000 USD/QALY).
2 tutkimuksessa verrattiin pelkkiä kustannuksia sovittuihin kynnysarvoihin, kuten raja-arvoon 50 000 USD/QALY. Näissä kolmiomalli oli kustannustehokas.
Tutkimusasetelmat vaihtelivat paljon. Kaikissa tutkimuksissa ei selkeästi eroteltu intervention kustannuksia varsinaisen hoidon kustannuksista. Monissa tutkimuksissa painotettiin terveydenhuoltojärjestelmän näkökulmaa, mutta sosiaalisten menetysten ja työkyvyn tai tuottavuuden menetysten merkityksen huomioiva yhteiskunnallinen näkökulma puuttui. Taloudelliset hyödyt liittyivät vähentyneeseen terveyspalvelujen käyttöön, tuottavuuden paranemiseen työelämässä ja elämänlaadun paranemiseen.
Isossa-Britanniassa tehdyssä satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa (CADET) «Green C, Richards DA, Hill JJ ym. Cost-effectivene...»3 selvitettiin yhteistoimintamallilla toteutetun masennuksen hoidon kustannusvaikuttavuutta brittiläisessä perusterveydenhuollon toimintaympäristössä. Tutkimuksessa selvitettiin yhteistoimintamallilla toteutetun hoidon kustannuksia palvelutuottajalle 1 vuoden ajalta. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin yhteistoimintamallin elämänlaatuun tuottaman lisäarvon (QALY) kustannuksia sekä vertailtiin yhteistoimintamalliin ja tavanomaiseen hoitoon liittyviä muun palvelujärjestelmän kustannuksia (terveydenhuollon, sosiaalipalveluiden ja kolmannen sektorin) vuoden ajalta.
Tutkimuksessa (n = 581) masennuksen (ICD-10) kriteerit täyttävät potilaat jaettiin tavanomaiseen hoitoryhmään tai yhteistoimintamalliryhmään. Yhteistoimintamalliryhmässä case manager tapasi potilaat 6–12 kertaa 14 viikon aikana ja oli lisäksi puhelin yhteydessä potilaisiin. Tapaamisissa annettiin tietoa masennuksesta, seurattiin lääkityksen vaikutusta ja toipumista, aktivoitiin ja annettiin tietoa relapsin ehkäisystä. Case manager raportoi hoidon etenemisestä yleislääkärille. Hoitajat olivat saaneet koulutusta kolmiomallin toteuttamiseen ja he saivat psykiatrilta viikoittaista tukea toiminnalleen.
Yhteistoimintamallilla toteutettu hoito paransi välittömästi (4 kuukaudessa) hoitotuloksia, ja tulokset säilyivät 12 kuukauden seurannassa (efektikoko 0,26, NNT hoitoresponssille 7,8 ja paranemiselle 8,4).
Yhteistoimintamallilla toteutetun hoidon kustannukset olivat 272,50 puntaa tavanomaistahoitoa korkeammat. Muun palvelujärjestelmän (terveydenhuolto, sosiaalipalvelut ja kolmassektori) käytön kustannuksissa ei ollut merkittävää eroa. Kustannus-utiliteetti-analyysissä 1 vuoden kohdalla inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde-kustannus (ISER) oli 14 248 puntaa/QALY (kustannus/laatupainotteinen elinvuosi). Yhteistoimintamallilla toteutettu hoito oli kustannusvaikuttavaa 58–65 %:n todennäköisyydellä (kynnysarvo 20 000–30 000 puntaa/QALY).
Toisessa Isossa-Britanniassa tehdyssä satunnaisessa monikeskustutkimuksessa «Camacho EM, Ntais D, Coventry P ym. Long-term cost...»4 tutkittiin yhteistoimintamallilla toteutetun masennuksen hoidon pitkänaikavälin kustannusvaikuttavuutta 24 kuukauteen saakka sepelvaltimotautia ja/tai diabetesta sairastavilla (N = 367) perusterveydenhuollossa. Yhteistoimintahoidon potilaskohtaiset tuotantokustannukset sekä muiden palveluiden käyttökustannukset olivat korkeammat kuin CADET-tutkimuksessa, mutta vaikuttavuus oli suurempi. Kustannus/laatupainotteinen elinvuosi oli 16 123 puntaa ja kustannusvaikuttavuuden todennäköisyys (kynnysarvolla 20 000 puntaa/QALY) oli 54 %. Tähän tutkimukseen liittyi paljon epävarmuustekijöitä liittyen tiedonkeräämiseen, mutta tulos oli aiemman tutkimuksen suuntainen.
Yhteistoimintamallin kustannusvaikuttavuutta on tutkittu myös Espanjassa «Aragonès E, López-Cortacans G, Sánchez-Iriso E ym....»5 ja Hollannissa «Goorden M, Huijbregts KM, van Marwijk HW ym. Cost-...»6 Espanjalaisessa tutkimuksessa oli vaikeuksia saada selville muita kuin terveydenhuollon kustannuksia ja vaikuttavuus oli korkeampi (0,045 QALY) kuin hollantilaisessa tutkimuksessa (0,02 QALY), jossa oli korkeat terveydenhuollon tuotantokustannukset ja muun palvelujärjestelmän käyttökustannukset. Tutkimusasetelmat vaihtelivat erityisesti huomioitavien kustannusten osalta. Espanjalaisessa tutkimuksessa ICER oli 4 056 euroa / QALY ja kustannusvaikuttavuus todennäköisyys 50 % (kynnysarvolla 10 000 euroa). Hollantilaisessa tutkimuksessa ICER oli 53 717 euroa/QALY ja kustannusvaikuttavuuden todennäköisyys 20 % (20 000 euron kynnysarvolla).
Kommentti
Masennuksen hoidon yhteistoimintamallilla (Collaborative Care) toteutettu hoito parantaa hoitotuloksia. Monissa Yhdysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa yhteistoimintamalli on osoitettu kustannustehokkaaksi, kun otetaan huomioon elämänlaadun paraneminen, tuottavuuden paraneminen ja terveyspalveluiden kokonaiskäyttö. Taloudelliset hyödyt näyttävät koituvan koko palvelujärjestelmälle. Palvelun toteuttaminen yhteistoimintamallin mukaisesti nostaa alkuvaiheessa palvelun tuottajan kustannuksia. Laajemmista yhteiskunnallisista kustannusvaikutuksista ei ole tutkittua tietoa. Tutkimusnäyttö yhteistoimintamallin tehosta ja kustannusvaikuttavuudesta myös eurooppalaisessa toimintaympäristössä on lisääntynyt, mutta tutkimusten heterogeenisuus ja kustannuslaskennan haasteellisuus heikentävät tutkimustulosten yleistettävyyttä.
Tutkimustulosten soveltuvuudesta Suomeen ei ole luotettavaa tietoa.
Nykyisen tutkimustiedon valossa on selvää, että yhteistoimintamallilla toteutettu masennuksen hoito on tehokasta. Kustannusvaikuttavuustutkimukset painottuvat Yhdysvaltoihin, ja Euroopassa tehdyissä tutkimuksissa palvelujärjestelmään kohdistuvat kustannukset vaihtelevat palvelujärjestelmien heterogeenisuuden ja tutkimusasetelmien takia. Suomessa on eurooppalaisittainkin vahvasti integroitunut perusterveydenhuoltojärjestelmä, jonka takia yhteistoimintamallin implementointi saattaisi onnistua pienemmin kustannuksin kuin Euroopassa keskimäärin.
Tutkimustulokset perustuvat valtaosin pelkkään terveydenhuoltonäkökulmaan. Mikäli tutkimuksissa olisi huomioitu myös yhteiskunnan kannalta tärkeät epäsuorat kustannukset, erityisesti masennuksen aiheuttamat työpanostappiot (sairauspoissaolot, heikentynyt tuottavuus ja työkyvyttömyyseläkkeet), olisi yhteistoimintamallin mukaisen hoidon kustannusten ja hyötyjen suhde muodostunut tavanomaiseen hoitoon verrattuna todennäköisesti jonkin verran paremmaksi kuin nyt käytettävissä olevien tutkimusten perusteella voi päätellä.