Ei-proliferatiivisen retinopatian eli ns. taustaretinopatian vaikeusaste ja proliferatiivisen retinopatian kehittyminen

Taustaretinopatian vaikeusaste ennustaa proliferatiivisen retinopatian ilmaantumista, kun luokittelussa huomioidaan kolme muutosta: runsaat mikroaneurysmat ja vuodot, venopatia ja IRMA

• Diabeettisen retinopatian taudinkuva on monimuotoinen.
• Retinopatia on proliferatiivinen, kun todetaan yksikin uudissuoni.
• Taustaretinopatiamuutoksia ovat
  • mikroaneurysmat (MA)
  • verkkokalvon verenvuodot (V) (täplämäiset, liekkimäiset ja laikkumaiset),
  • verkkokalvon turvotus ja lipidikertymät
  • mikroinfarktit
  • IRMA eli verkkokalvon hiussuonimuutokset
  • venopatia (VP).
• Yhdysvaltalaisessa etenevässä satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa the Diabetic Retiopathy Study (DRS) «Photocoagulation treatment of proliferative diabet...»1 tutkittiin silmänpohjan laaja-alaisen laserhoidon hyötyä vaikean ei-proliferatiivisen ja proliferatiivisen retinopatian hoitona.
  • Retinopatian vaikeusaste arvioitiin 7 standardikentän 30º:n väridiastereokuvapareista, joita otettiin lähtötilanteessa, 4 kuukauden kuluttua ja vuosittain käyttäen Airlie House -luokitteluun perustuvaa luokittelua ja mallikuvia.
  • Vaikean ei-proliferatiivisen retinopatian tuli olla molemmissa silmissä, ellei uudissuonia ollut kummassakaan silmässä. Tutkimusta varten tämä tila määriteltiin kliiniseen vaikutelmaan perustuen. Määritelmässä huomioitiin 4 muutosta: V/MA, mikroinfarktit, IRMA ja VP.
  • Tutkimuksen aikana kertyi runsaasti tietoa retinopatian luonnollisesta kulusta, kun toinen silmä satunnaistettiin välittömään laserhoitoon ja toinen seurantaan (hoidon aloitus, kun todettiin vaikea proliferatiivinen retinopatia).
  • Uudissuonikasvua todettiin noin 50 %:ssa verrokkisilmistä, joissa sitä ei ollut lähtötilanteessa, keskimäärin 15 kuukauden kuluessa.
• Toisessa yhdysvaltalaisessa etenevässä satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa the Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) «Fundus photographic risk factors for progression o...»2tutkittiin laserhoidon merkitystä lievän–vaikean ei-proliferatiivisen ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian hoidossa.
  • Tutkimuksessa, joka oli jatkoa DRS-tutkimukselle, otettiin käyttöön aiemmat määritelmät retinopatian vaikeusasteelle, erityisesti vaikean ei-proliferatiivisen retinopatian ja vaikean proliferatiivisen retinopatian määritelmät. Tutkimuksessa määriteltiin kohtalainen ei-proliferatiivinen retinopatia siten, että siinä oli vähintään yksi neljästä vaikean ei-proliferatiivisen retinopatian löydöksestä. Luokittelua pyrittiin edelleen täsmentämään sekä ei-proliferatiivisen että proliferatiivisen retinopatian osalta (ns. "interim scale").
  • Seurantatietojen kertyessä verrokkisilmistä saatiin tietoa taudin luonnollisesta kulusta ja pystyttiin testaamaan eri muutosten ennustearvoa.
  • Uuden luokittelun toistettavuutta ja ennustavuutta tutkittiin ETDRS-tutkimukseen 4/1980–7/1985 satunnaistetun 3 711 potilaan joukosta otetussa 1 959 potilaan otoksessa «Fundus photographic risk factors for progression o...»2.
  • Mikroinfarktien ennustearvo osoittautui pienemmäksi kuin oli ajateltu, samoin kaikkien muutosten yksinään.
  • Uutta luokittelua testattiin käyttäen uni- ja multivariaattista logistista regressiota 1, 3 ja 5 vuoden uudissuonten ilmaantumisessa. Analyysien jälkeen 836 silmän otoksen uudissuonten ilmaantumista verrattiin koko otokseen.
• Lähtötilanteen V/MA:n vaikeusaste, IRMA, VP ja mikroinfarktit ennustivat uudissuonten ilmaantumista.
  • Yhden vuoden uudissuonten todennäköisyys kasvoi nelinkertaisesti kolmen ensin mainitun ja kaksinkertaiseksi viimeksi mainitun löydöksen takia.
  • Venopatia oli voimakkain uudissuonten kasvua ennustava muutos.
  • Mikroinfarktit huomioitiin vain lievässä ei-proliferatiivisessa retinopatiassa, muissa luokissa jaottelu perustui V/MA:n, VP:n ja IRMA:n vaikeusasteeseen ja esiintymislaajuuteen.
• Proliferatiivista retinopatiaa oli kehittynyt lähtötilanteen retinopatiatasosta riippuen 1, 2 ja 5 vuoden kuluttua seuraavasti, kun kyseessä oli uusi luokittelu:
  • lievä ei-proliferatiivinen retinopatia (taso 35) 4,5 % 1 v, 14,4 % 2 v ja 25,1 5 v
  • kohtalainen ei-proliferatiivinen retinopatia) (taso 43) 12,2 % 1 v, 29,6 % 2 v ja 44,3 % 5 v
  • kohtalaisen vakava ei-proliferatiivinen retinopatia (taso 47) 26,0 % 1 v, 47,6 % 2 v ja 66,4 % 5 v
  • vaikea ei-proliferatiivinen retinopatia (taso 53) 51,5 % 1 v, 71,7 % 2 v ja 79,5 % 5 v.
  • Siirryttäessä ryhmästä toiseen 1 vuoden uudissuonten todennäköisyys kaksinkertaistui.
• ETRDS-tutkimuksessa «Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE ym. Risk factors f...»3, jossa potilaita seurattiin 3–9 vuotta, pyrittiin tunnistamaan myös vaikean, ns. suuren vaaran proliferatiivisen retinopatian kehittymistä ja vakavaa näön menetystä ennustavat muutokset ja kehitettiin uusi luokittelu. Luokittelussa muutosten esiintyvyys ilmaistaan silmänpohjan neljänneksissä, ei enää 30º:n kentissä (hoitosuosituksen erikoislääkäriluokittelu).
  • Uuden luokittelun mukainen lievä–kohtalainen ja kohtalaisen vaikea taustaretinopatia yhdistettyinä oli johtanut 3 vuoden kuluessa suuren vaaran uudissuonten ilmaantumiseen 15,3 %, 6,4 % lievässä, 13,3 % kohtalaisessa ja 23,3 % kohtalaisen vaikeassa ja 37,8 % vaikeassa ja 62 % erittäin vaikeassa ei-proliferatiivisessa retinopatiassa (todennäköisyyden kahdentuminen ryhmästä toiseen siirryttäessä).
  • Kumulatiivinen vaikean proliferatiivisen retinopatian esiintyminen 60-kertaistui siirryttäessä ensimmäisistä retinopatiamuutoksista erittäin vaikeaan ei-proliferatiiviseen retinopatiaan (1. vuoden kohdalla 0,8 %:sta 48,5 %:iin ja 5 vuoden kohdalla 14,3 %:sta 74,4 %:iin).
  • Kommentti: Tutkimuksen voimana oli erittäin suuri potilasjoukko, heikkoutena se, ettei se ollut väestöpohjainen.
• Silmänpohjaluokittelussa vuosikymmeniä työskennellyt Davis piti aiheesta esitelmän, jossa hän kuvaa kohtalaisen vaikean, vaikean ja erittäin vaikean ei-proliferatiivisen retinopatian muistisäännön: ensin mainitussa totta 1 kpl 2-1-4-säännöstä, seuraavassa näistä kaksi tai yksi 4-2-1-säännöstä ja viimemainitussa kaksi. Muuttujien tulee olla aina samassa järjestyksessä, jolloin luku kuvaa kyseisen muutosten esiintymistä silmänpohjan neljänneksissä «Davis MD. Clinical practice and grading/staging of...»4, taulukko «Muuttujien tulee olla aina samassa järjestyksessä, jolloin luku kuvaa kyseisen muutosten esiintymistä silmänpohjan neljänneksissä ....»1.