Menetelmä
Artikkelin laatijat hakivat PsychLit- ja MEDLINE-tietokannoista vuosina 1990–2010
julkaistuja satunnaistettuja ryhmävertailututkimuksia. He sisällyttivät mukaan vain
käsikirjaan perustuvat hoitomuodot. Mikäli terapeutin adherenssia (valitun hoitomallin
mukaisen työskentelyn noudattamista) ei alkuperäisessä tutkimuksessa arvioitu, kyseistä
tutkimusta ei sisällytetty tähän katsaukseen. Myös heikko adherenssi oli poissulkukriteeri.
Kirjoittajat loivat psykoterapiakäsikirjojen arviointiin oman mittarinsa (Treatment
Intervention Rating Scale, TIRS), jonka avulla jokainen kirjoittaja arvioi ja pisteytti
itsenäisesti eri hoito-ohjelmien käsikirjat. Pisteytysten erimielisyydet ratkaistiin
keskusteluin.
Löydökset
Weinberg ja kumppanit «Weinberg I, Ronningstam E, Goldblatt MJ ym. Common...»1 vertasivat lopulta dialektista käyttäytymisterapiaa, mentalisaatioterapiaa, transferenssikeskeistä
psykoterapiaa, skeematerapiaa, Gundersonin mallin mukaista psykiatrista hoitoa sekä
STEPPSiä (Systems Training for emotional predictability and problem solving). STEPPSiä
ei tosin kyetty monissa suhteissa vertaamaan muihin hoitoihin sen koostuessa vain
ryhmäterapiasta.
Kirjoittajat toteavat, että kaikille näille epävakaan persoonallisuuden vaikuttaviksi
todetuille psykoterapeuttisille hoito-ohjelmille on yhteistä, että hoidolla on selkeät
puitteet ja että terapeutti keskittyy erityisesti potilaan tunteisiin ja hoitosuhteen
ilmiöihin, on aktiivinen, tutkiva ja muutosta tavoitteleva
Hoitomallit eroavat toisistaan suhtautumisessa tulkintoihin, tuen tarjoamiseen ja
hoidon tavoitteiden ja -kohteiden täsmälliseen määrittelyyn. Eri psykoterapioiden
välillä ilmenee eroja niin ikään siinä, minkä verran potilaan toimintakykyyn kiinnitetään
huomiota. Lisäksi osassa hoito-ohjelmia kokonainen tiimi hoitaa potilaita yhteistyössä
ja hoito koostuu useammasta modaliteetista (esimerkiksi yksilö- ja ryhmäterapiasta),
kun taas toisissa psykoterapioissa yksittäinen terapeutti hoitaa potilasta yksin yksilöpsykoterapian
puitteissa (ks. taulukko «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisten hoito-ohjelmien ominaisuuksia,
jotka ovat osoittautuneet vaikuttaviksi ....»1).
Seuraavissa kappaleissa kuvataan epävakaan persoonallisuushäiriön tutkittujen hoitomallien
yhteisiä piirteitä erottaen samanaikaisesti joitakin niiden yksilöllisiä aspekteja.
Hoitomallien erot sen sijaan ilmenevät pääosin taulukosta «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisten hoito-ohjelmien ominaisuuksia,
jotka ovat osoittautuneet vaikuttaviksi ....»1.
Hoidolla on selkeät puitteet
- Puitteilla tarkoitetaan ulkoisten rakenteiden ja käytännön puitteiden lisäksi myös
hoidon abstraktimpia, sisällöllisiä puolia.
- Valitun hoitomuodon yksityiskohdista keskustellaan potilaan kanssa. Esimerkiksi tapaamisajoista
ja -paikoista, aikojen perumis- ja hoidon lopettamiskäytännöistä, vaitiolosta, kriisien
hoidon linjoista tai hoidossa sallituista ja kielletyistä käyttäytymisistä sovitaan
yhteistyössä potilaan kanssa.
- Dialektisessa käyttäytymisterapiassa ja transferenssikeskeisessä psykoterapiassa hoitoa
edeltävä sopiminen muodostaa oman erillisen vaiheensa, jonka kuluessa mahdollisia
tulevia ongelmia voidaan tutkia ennakoivasti ja suunnitella ratkaisuvaihtoehtoja.
- Potilas perehdytetään siihen, miten tämän yksilöllisiä oireita, ongelmia tai laajemmin
epävakaaseen persoonallisuuteen yleisesti liittyviä ongelmia ymmärretään ja käsitteellistetään
valitun hoitomuodon avulla.
- Terapeutti voi informoida potilasta muun muassa siitä, miten hän itse tai hoitotiimi
todennäköisesti reagoi tietyntyyppisessä tilanteessa (esimerkiksi potilaan soittaessa
kriisissä tai käyttäydyttyä itsetuhoisesti).
- Selkeät puitteet mahdollistavat sen, että niin potilas kuin hoitavat henkilötkin voivat
ainakin karkeasti ennakoida, mitä hoidossa milloinkin tapahtuu ja miksi tai mitä mistäkin
seuraa (ks. myös «Paris J. Effectiveness of different psychotherapy ...»2, «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»3, «Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline ...»4).
Tunteet ovat työskentelyn keskiössä
- Terapeutti on kiinnostunut potilaan affektista. Hän suuntaa huomion erityisesti tämän
ajankohtaiseen tunteeseen ja emotionaaliseen kokemukseen.
- Potilasta autetaan tunnistamaan, nimeämään ja kokemaan tunnetilojaan sekä terapiaistuntojen aikana että niiden välillä.
- Olennainen osa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän hoitoa on potilaan ajankohtaisen
tunnetilan muutosten huomiointi ja tutkiminen istunnon aikana.
- Potilasta autetaan huomaamaan, miten eri tunnetilat edeltävät (joskus epätarkoituksenmukaista)
käyttäytymistä tai toimivat käyttäytymisen välittöminä laukaisevina tekijöinä.
- Aktiivinen huomion kiinnittäminen potilaan tunteisiin mahdollistaa myös niiden validaation
ja empaattisen ymmärryksen välittämisen, mikä puolestaan auttaa potilasta tunnistamaan
tunteitaan täsmällisemmin ja ottamaan ne todesta (itsevalidaatio).
- Tunteiden validaatio on olennaista myös hoitosuhteen luomisen, ylläpitämisen ja korjaamisen
kannalta (ks. myös «Paris J. Effectiveness of different psychotherapy ...»2).
- Kaikki hoito-ohjelmat rohkaisevat potilasta altistumaan tunteille. Tämä tarkoittaa, että potilasta kannustetaan paitsi havainnoimaan, kuvailemaan ja
kokemaan tunteitaan terapiaistunnoissa, myös venyttämään tunteidensa, ristiriitaisten
ajatustensa ja epävarmuuden sietämistä sen sijaan, että hän turvautuisi itsetuhoiseen
käyttäytymiseen muuttaakseen tunnetilaansa.
- Lisäksi dialektinen käyttäytymisterapia hyödyntää tunteille altistumista spesifisenä
hoitomenetelmänä.
Hoitosuhteen laatua havainnoidaan jatkuvasti
- Terapiasuhteen laatuun ja -ilmiöihin kiinnitetään paljon huomiota kaikissa epävakaan
persoonallisuushäiriön vaikuttaviksi osoitetuissa hoitomalleissa.
- Potilaan tunteet, ajatukset ja käyttäytyminen terapeuttia kohtaan ovat keskeisiä terapiakeskustelujen
aiheita. Näitä tutkitaan systemaattisesti.
- Samoin terapeutti havainnoi omia reaktioitaan potilaaseen.
- Dialektisessa käyttäytymisterapiassa, mentalisaatioterapiassa, skeematerapiassa ja
Gundersonin mallin mukaisessa psykiatrisessa hoidossa terapiasuhdetta ymmärretään
yhteistyösuhteena. Vuorovaikutusilmiöiden ei ymmärretä kumpuavan yksinomaan potilaasta
ja hänen historiastaan, vaan myös todellisesta ihmissuhteesta potilaan ja terapeutin
välillä.
- Hoitomuodot suhtautuvat eri tavoin vastatransferenssin hoidolliseen hyödyntämiseen.
Transferenssikeskeinen psykoterapia on näistä psykoterapioista ainoa, joka kannustaa
terapeuttia muodostamaan oletuksia potilaan kokemuksesta niiden reaktioiden perusteella,
joita tämä terapeutissa herättää.
- Terapiat eroavat toisistaan myös terapeutin avoimuuden suhteen.
- Dialektisessa käyttäytymisterapiassa ja skeematerapiassa terapeutti on vuorovaikutustyyliltään
mahdollisimman avoin ja läpinäkyvä, spontaani, aito ja tasavertainen. Näissä terapioissa
terapeuttia kannustetaan kuvailemaan potilaalle omia reaktioitaan häneen, hänen kokemuksiinsa
ja käyttäytymiseensä «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»3, «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy. ...»5. Terapeutti voi kertoa itsestään ammatillisen suhteen sallimissa rajoissa, jos hän
arvioi avoimuuden palvelevan potilaan kehitystä.
- Mentalisaatioterapiassa myös ajatellaan, että terapeutin maltillinen läpinäkyvyys
edistää potilaan mentalisaatiokyvyn kehitystä. Mentalisaatioterapiassa suositellaan,
että terapeutti voi kuvata, millaisia tunteita tai ajatuksia potilaan kerronta tai
toiminta hänessä herättää «Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline ...»4.
Terapeutti on aktiivinen
- Terapeutti on aktiivinen kaikissa epävakaan persoonallisuushäiriön vaikuttaviksi osoitetuissa
psykoterapioissa.
- Terapeutin emotionaalinen sitoutuneisuus terapiaan ja potilaaseensa läpäisee koko
hoidon ilmentyen kaikessa terapeutin toiminnassa.
- Aktiivisuus on aktiivista reagoimista potilaaseen sekä sanallisella että sanattomalla
tasolla.
- Aktiivisuus ilmenee terapeutin tavassa tehdä hoitomallin mukaisia väliintuloja: esimerkiksi
avoimuutena (erityisesti dialektinen käyttäytymisterapia, skeematerapia), potilaan
kokemuksen tutkimisena tai konfrontoimisena (kaikki hoitomallit) tai potilaan auttamisena
ratkaisemaan ongelmia (dialektinen käyttäytymisterapia, skeematerapia, Gundersonin
mallin mukainen psykiatrinen hoito).
Työskentelyllä on yhteisesti sovitut tavoitteet ja kohteet
- Kaikki hoito-ohjelmat suosittelevat huomion kohdentamista epävakaaseen persoonallisuuteen
liittyviin käyttäytymisiin.
- Kaikissa hoitomalleissa – joskaan mentalisaatioterapiassa ei kovin eksplisiittisesti
– valitaan potilaan ja terapeutin yhteisen tutkimisen kohteeksi tiettyjä (ongelmallisia)
kokemuksia tai käyttäytymisiä, joihin hoito sitten kohdennetaan systemaattisesti.
- Potilas ja terapeutti sopivat yhteisesti, mitkä ovat tällaisia hoidon kohteita (esimerkiksi
itsetuhoinen- tai kriisikäyttäytyminen tai vuorovaikutuksen vaikeudet).
- Dialektisessa käyttäytymisterapiassa ja transferenssikeskeisessä terapiassa hoidon
kohteilla on myös hierarkia. Esimerkiksi dialektisessa käyttäytymisterapiassa itsetuhoinen
käyttäytyminen on hoidon kohteiden hierarkian huipulla, mikä johtaa siihen, että potilaan
käyttäydyttyä itsetuhoisesti sitä käsitellään suurin osa seuraavan terapiaistunnon
ajasta.
- Kaikki psykoterapiat suosittelevat selkeää, läpinäkyvää strategiaa kriisien ym. riskikäyttäytymisen
hallintaan.
Työote on tutkiva
- Kaikki epävakaan persoonallisuushäiriön kohdennetut psykoterapiat pitävät hoidon tärkeänä
osana potilaan tunteiden, ajatusten ja käyttäytymisen tarkkaa tutkimista.
- Tutkivat menetelmät auttavat potilasta ymmärtämään, miten ajatukset, tunteet ja käyttäytyminen
liittyvät toisiinsa.
- Ajatellaan, että itsehavainnointikyvyn lisääntyessä eli potilaan ymmärtäessä tunteitaan
paremmin hän ei suistu enää raiteiltaan niiden seurauksena «Paris J. Effectiveness of different psychotherapy ...»2.
- Itsehavainnoinnin edistäminen on kaikkien yllä mainittujen hoitomuotojen yhteinen
tavoite «Paris J. Effectiveness of different psychotherapy ...»2. Potilasta kannustetaan havainnoimaan itseään (käyttäytymisiään, ajatuksiaan, tunteitaan,
impulssejaan, selviytymiskeinojaan yms.) paitsi istunnoissa, myös istuntojen välillä.
Taulukko 1. Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisten hoito-ohjelmien ominaisuuksia,
jotka ovat osoittautuneet vaikuttaviksi «Weinberg I, Ronningstam E, Goldblatt MJ ym. Common...»1.
DKT = dialektinen käyttäytymisterapia, MBT = mentalisaatioterapia, TFP = transferenssikeskeinen
psykoterapia, ST= skeematerapia, GPM = general psychiatric management (Gundersonin
mallin mukainen psykiatrinen hoito), STEPPS = Systems training for emotional predictability
and problem solving -2 = vasta-aiheinen väliintulo, 0 = väliintuloa ei mainita käsikirjassa, 1 = väliintulo
esiintyy käsikirjassa kohtalaisesti, 2 = väliintulo esiintyy käsikirjassa selkeästi,
3 = tärkeä väliintulo * STEPPSiä ei kyetty kaikissa suhteissa vertaamaan muihin hoitoihin sen koostuessa
vain ryhmäterapiasta
|
|
DKT |
MBT |
ST |
TFP |
GPM |
STEPPS |
Monesta komponentista koostuva hoito |
3 |
3 |
0 |
0 |
2 |
2 |
Selkeät puitteet |
3 |
3 |
2 |
3 |
3 |
3 |
Kohdennettu tavoitteellinen työskentely |
3 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
Huomio tunteissa |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
Huomio hoitosuhteessa |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
0* |
Terapeutin aktiivisuus |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
0* |
Tulkinnat |
-2 |
-2 |
0 |
3 |
epävarmaa |
0* |
Tutkiva työote |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
0* |
Tukea tarjoavat (supportiiviset) väliintulot |
3 |
2 |
3 |
1 |
3 |
3 |
Muutosta tavoittelevat väliintulot |
3 |
2 |
3 |
3 |
3 |
3 |
Tuki terapeutille |
3 |
3 |
0 |
0 |
3 |
0 |
Huomio toimintakyvyssä |
3 |
1 |
0 |
3 |
3 |
2 |
Kirjallisuutta
- Weinberg I, Ronningstam E, Goldblatt MJ ym. Common factors in empirically supported
treatments of borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep 2011;13:60-8 «PMID: 21057901»PubMed
- Paris J. Effectiveness of different psychotherapy approaches in the treatment of borderline
personality disorder. Curr Psychiatry Rep 2010;12:56-60 «PMID: 20425311»PubMed
- Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New
York: Guilford Press 1993
- Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization
based treatment. Oxford: Oxford University Press 2004
- Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy. A practioner´s guide. New York:
Guilford Press 2003