Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä

Tämä teksti perustuu ensisijaisesti Igor Weinbergin (2011) ja työtovereiden alla esiteltävään artikkeliin «Weinberg I, Ronningstam E, Goldblatt MJ ym. Common...»1 sekä jossain määrin Joel Parisin (2010) artikkeliin «Paris J. Effectiveness of different psychotherapy ...»2. Kyseisissä katsauksissa asiat on esitetty hyvin tiiviisti, mistä syystä joitakin kuvauksia on täydennetty puheena olevien psykoterapiahoitokäsikirjojen tiedoilla kirjoittajien käyttämiä käsitteitä avaamiseksi.

Tavoite

Weinberg työtovereineen «Weinberg I, Ronningstam E, Goldblatt MJ ym. Common...»1 halusi selvittää epävakaan persoonallisuuden vaikuttaviksi osoitettujen psykoterapioiden yhteisiä piirteitä sekä näille hoito-ohjelmille ominaisia yksilöllisiä piirteitä.

Menetelmä

Artikkelin laatijat hakivat PsychLit- ja MEDLINE-tietokannoista vuosina 1990–2010 julkaistuja satunnaistettuja ryhmävertailututkimuksia. He sisällyttivät mukaan vain käsikirjaan perustuvat hoitomuodot. Mikäli terapeutin adherenssia (valitun hoitomallin mukaisen työskentelyn noudattamista) ei alkuperäisessä tutkimuksessa arvioitu, kyseistä tutkimusta ei sisällytetty tähän katsaukseen. Myös heikko adherenssi oli poissulkukriteeri.

Kirjoittajat loivat psykoterapiakäsikirjojen arviointiin oman mittarinsa (Treatment Intervention Rating Scale, TIRS), jonka avulla jokainen kirjoittaja arvioi ja pisteytti itsenäisesti eri hoito-ohjelmien käsikirjat. Pisteytysten erimielisyydet ratkaistiin keskusteluin.

Löydökset

Weinberg ja kumppanit [R1] vertasivat lopulta dialektista käyttäytymisterapiaa, mentalisaatioterapiaa, transferenssikeskeistä psykoterapiaa, skeematerapiaa, Gundersonin mallin mukaista psykiatrista hoitoa sekä STEPPSiä (Systems Training for emotional predictability and problem solving). STEPPSiä ei tosin kyetty monissa suhteissa vertaamaan muihin hoitoihin sen koostuessa vain ryhmäterapiasta.

Kirjoittajat toteavat, että kaikille näille epävakaan persoonallisuuden vaikuttaviksi todetuille psykoterapeuttisille hoito-ohjelmille on yhteistä, että hoidolla on selkeät puitteet ja että terapeutti keskittyy erityisesti potilaan tunteisiin ja hoitosuhteen ilmiöihin, on aktiivinen, tutkiva ja muutosta tavoitteleva

Hoitomallit eroavat toisistaan suhtautumisessa tulkintoihin, tuen tarjoamiseen ja hoidon tavoitteiden ja -kohteiden täsmälliseen määrittelyyn. Eri psykoterapioiden välillä ilmenee eroja niin ikään siinä, minkä verran potilaan toimintakykyyn kiinnitetään huomiota. Lisäksi osassa hoito-ohjelmia kokonainen tiimi hoitaa potilaita yhteistyössä ja hoito koostuu useammasta modaliteetista (esimerkiksi yksilö- ja ryhmäterapiasta), kun taas toisissa psykoterapioissa yksittäinen terapeutti hoitaa potilasta yksin yksilöpsykoterapian puitteissa (ks. taulukko «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisten hoito-ohjelmien ominaisuuksia, jotka ovat osoittautuneet vaikuttaviksi ....»1).

Seuraavissa kappaleissa kuvataan epävakaan persoonallisuushäiriön tutkittujen hoitomallien yhteisiä piirteitä erottaen samanaikaisesti joitakin niiden yksilöllisiä aspekteja. Hoitomallien erot sen sijaan ilmenevät pääosin taulukosta «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisten hoito-ohjelmien ominaisuuksia, jotka ovat osoittautuneet vaikuttaviksi ....»1.

Hoidolla on selkeät puitteet

• Puitteilla tarkoitetaan ulkoisten rakenteiden ja käytännön puitteiden lisäksi myös hoidon abstraktimpia, sisällöllisiä puolia.
• Valitun hoitomuodon yksityiskohdista keskustellaan potilaan kanssa. Esimerkiksi tapaamisajoista ja -paikoista, aikojen perumis- ja hoidon lopettamiskäytännöistä, vaitiolosta, kriisien hoidon linjoista tai hoidossa sallituista ja kielletyistä käyttäytymisistä sovitaan yhteistyössä potilaan kanssa.
• Dialektisessa käyttäytymisterapiassa ja transferenssikeskeisessä psykoterapiassa hoitoa edeltävä sopiminen muodostaa oman erillisen vaiheensa, jonka kuluessa mahdollisia tulevia ongelmia voidaan tutkia ennakoivasti ja suunnitella ratkaisuvaihtoehtoja.
• Potilas perehdytetään siihen, miten tämän yksilöllisiä oireita, ongelmia tai laajemmin epävakaaseen persoonallisuuteen yleisesti liittyviä ongelmia ymmärretään ja käsitteellistetään valitun hoitomuodon avulla.
• Terapeutti voi informoida potilasta muun muassa siitä, miten hän itse tai hoitotiimi todennäköisesti reagoi tietyntyyppisessä tilanteessa (esimerkiksi potilaan soittaessa kriisissä tai käyttäydyttyä itsetuhoisesti).
• Selkeät puitteet mahdollistavat sen, että niin potilas kuin hoitavat henkilötkin voivat ainakin karkeasti ennakoida, mitä hoidossa milloinkin tapahtuu ja miksi tai mitä mistäkin seuraa (ks. myös «Paris J. Effectiveness of different psychotherapy ...»2, «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»3, «Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline ...»4).

Tunteet ovat työskentelyn keskiössä

• Terapeutti on kiinnostunut potilaan affektista. Hän suuntaa huomion erityisesti tämän ajankohtaiseen tunteeseen ja emotionaaliseen kokemukseen.
• Potilasta autetaan tunnistamaan, nimeämään ja kokemaan tunnetilojaan sekä terapiaistuntojen aikana että niiden välillä.
• Olennainen osa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän hoitoa on potilaan ajankohtaisen tunnetilan muutosten huomiointi ja tutkiminen istunnon aikana.
• Potilasta autetaan huomaamaan, miten eri tunnetilat edeltävät (joskus epätarkoituksenmukaista) käyttäytymistä tai toimivat käyttäytymisen välittöminä laukaisevina tekijöinä.
• Aktiivinen huomion kiinnittäminen potilaan tunteisiin mahdollistaa myös niiden validaation ja empaattisen ymmärryksen välittämisen, mikä puolestaan auttaa potilasta tunnistamaan tunteitaan täsmällisemmin ja ottamaan ne todesta (itsevalidaatio).
• Tunteiden validaatio on olennaista myös hoitosuhteen luomisen, ylläpitämisen ja korjaamisen kannalta (ks. myös «Paris J. Effectiveness of different psychotherapy ...»2).
• Kaikki hoito-ohjelmat rohkaisevat potilasta altistumaan tunteille. Tämä tarkoittaa, että potilasta kannustetaan paitsi havainnoimaan, kuvailemaan ja kokemaan tunteitaan terapiaistunnoissa, myös venyttämään tunteidensa, ristiriitaisten ajatustensa ja epävarmuuden sietämistä sen sijaan, että hän turvautuisi itsetuhoiseen käyttäytymiseen muuttaakseen tunnetilaansa.
• Lisäksi dialektinen käyttäytymisterapia hyödyntää tunteille altistumista spesifisenä hoitomenetelmänä.

Hoitosuhteen laatua havainnoidaan jatkuvasti

• Terapiasuhteen laatuun ja -ilmiöihin kiinnitetään paljon huomiota kaikissa epävakaan persoonallisuushäiriön vaikuttaviksi osoitetuissa hoitomalleissa.
• Potilaan tunteet, ajatukset ja käyttäytyminen terapeuttia kohtaan ovat keskeisiä terapiakeskustelujen aiheita. Näitä tutkitaan systemaattisesti.
• Samoin terapeutti havainnoi omia reaktioitaan potilaaseen.
• Dialektisessa käyttäytymisterapiassa, mentalisaatioterapiassa, skeematerapiassa ja Gundersonin mallin mukaisessa psykiatrisessa hoidossa terapiasuhdetta ymmärretään yhteistyösuhteena. Vuorovaikutusilmiöiden ei ymmärretä kumpuavan yksinomaan potilaasta ja hänen historiastaan, vaan myös todellisesta ihmissuhteesta potilaan ja terapeutin välillä.
• Hoitomuodot suhtautuvat eri tavoin vastatransferenssin hoidolliseen hyödyntämiseen. Transferenssikeskeinen psykoterapia on näistä psykoterapioista ainoa, joka kannustaa terapeuttia muodostamaan oletuksia potilaan kokemuksesta niiden reaktioiden perusteella, joita tämä terapeutissa herättää.
• Terapiat eroavat toisistaan myös terapeutin avoimuuden suhteen.
• Dialektisessa käyttäytymisterapiassa ja skeematerapiassa terapeutti on vuorovaikutustyyliltään mahdollisimman avoin ja läpinäkyvä, spontaani, aito ja tasavertainen. Näissä terapioissa terapeuttia kannustetaan kuvailemaan potilaalle omia reaktioitaan häneen, hänen kokemuksiinsa ja käyttäytymiseensä «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»3, «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy. ...»5. Terapeutti voi kertoa itsestään ammatillisen suhteen sallimissa rajoissa, jos hän arvioi avoimuuden palvelevan potilaan kehitystä.
• Mentalisaatioterapiassa myös ajatellaan, että terapeutin maltillinen läpinäkyvyys edistää potilaan mentalisaatiokyvyn kehitystä. Mentalisaatioterapiassa suositellaan, että terapeutti voi kuvata, millaisia tunteita tai ajatuksia potilaan kerronta tai toiminta hänessä herättää «Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline ...»4.

Terapeutti on aktiivinen

• Terapeutti on aktiivinen kaikissa epävakaan persoonallisuushäiriön vaikuttaviksi osoitetuissa psykoterapioissa.
• Terapeutin emotionaalinen sitoutuneisuus terapiaan ja potilaaseensa läpäisee koko hoidon ilmentyen kaikessa terapeutin toiminnassa.
• Aktiivisuus on aktiivista reagoimista potilaaseen sekä sanallisella että sanattomalla tasolla.
• Aktiivisuus ilmenee terapeutin tavassa tehdä hoitomallin mukaisia väliintuloja: esimerkiksi avoimuutena (erityisesti dialektinen käyttäytymisterapia, skeematerapia), potilaan kokemuksen tutkimisena tai konfrontoimisena (kaikki hoitomallit) tai potilaan auttamisena ratkaisemaan ongelmia (dialektinen käyttäytymisterapia, skeematerapia, Gundersonin mallin mukainen psykiatrinen hoito).

Työskentelyllä on yhteisesti sovitut tavoitteet ja kohteet

• Kaikki hoito-ohjelmat suosittelevat huomion kohdentamista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyviin käyttäytymisiin.
• Kaikissa hoitomalleissa – joskaan mentalisaatioterapiassa ei kovin eksplisiittisesti – valitaan potilaan ja terapeutin yhteisen tutkimisen kohteeksi tiettyjä (ongelmallisia) kokemuksia tai käyttäytymisiä, joihin hoito sitten kohdennetaan systemaattisesti.
• Potilas ja terapeutti sopivat yhteisesti, mitkä ovat tällaisia hoidon kohteita (esimerkiksi itsetuhoinen- tai kriisikäyttäytyminen tai vuorovaikutuksen vaikeudet).
• Dialektisessa käyttäytymisterapiassa ja transferenssikeskeisessä terapiassa hoidon kohteilla on myös hierarkia. Esimerkiksi dialektisessa käyttäytymisterapiassa itsetuhoinen käyttäytyminen on hoidon kohteiden hierarkian huipulla, mikä johtaa siihen, että potilaan käyttäydyttyä itsetuhoisesti sitä käsitellään suurin osa seuraavan terapiaistunnon ajasta.
• Kaikki psykoterapiat suosittelevat selkeää, läpinäkyvää strategiaa kriisien ym. riskikäyttäytymisen hallintaan.

Työote on tutkiva

• Kaikki epävakaan persoonallisuushäiriön kohdennetut psykoterapiat pitävät hoidon tärkeänä osana potilaan tunteiden, ajatusten ja käyttäytymisen tarkkaa tutkimista.
• Tutkivat menetelmät auttavat potilasta ymmärtämään, miten ajatukset, tunteet ja käyttäytyminen liittyvät toisiinsa.
• Ajatellaan, että itsehavainnointikyvyn lisääntyessä eli potilaan ymmärtäessä tunteitaan paremmin hän ei suistu enää raiteiltaan niiden seurauksena «Paris J. Effectiveness of different psychotherapy ...»2.
• Itsehavainnoinnin edistäminen on kaikkien yllä mainittujen hoitomuotojen yhteinen tavoite «Paris J. Effectiveness of different psychotherapy ...»2. Potilasta kannustetaan havainnoimaan itseään (käyttäytymisiään, ajatuksiaan, tunteitaan, impulssejaan, selviytymiskeinojaan yms.) paitsi istunnoissa, myös istuntojen välillä.