Takaisin Tulosta

Uniapnea iäkkäillä

Lisätietoa aiheesta
Jukka Lojander
5.4.2017

Yli 65-vuotiaiden uniapneapotilaiden hoitoa arvioivassa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa (PREDICT) «McMillan A, Bratton DJ, Faria R ym. A multicentre ...»1 tutkittiin CPAP-hoidon kliinistä tehoa ja kustannushyötyä. Tutkimus tehtiin Isossa-Britanniassa ja siihen osallistui 14 klinikkaa ja 272 potilasta. Sisäänottokriteerinä oli oksimetrirekisteröinnissä ODI4 > 7,5/ tunti sekä Epwort Sleepiness Scale (ESS) > 9.

Tutkimusasetelmassa verrattiin hyvää perushoitoa + CPAP-hoitoa pelkkään perushoitoon. CPAP-hoito toteutettiin itsesäätyvällä auto-CPAP-laitteella. Päämuuttujina arvioitiin väsymystä (ESS, Epworth Sleepiness Scale) 3 kuukauden kuluttua ja kustannushyötyä vuoden seuranta-ajan lopulla laatupainotteisilla elinvuosilla (EQ-5D-kysely, potilaan ilmoittamat terveydenhuollon käyttötapahtumat). Toissijaisena muuttujana olivat subjektiivinen (ESS) ja objektiivinen (OSLER) väsymys, oirekyselyt (mieliala, aktiviteetti, onnettomuudet, lisääntynyt yöllinen virtsaamistarve, kognitio) ja kardiovaskulaariset tapahtumat 3 ja 12 kuukauden kuluttua.

CPAP-hoitoon satunnaistettiin 140 ja seurantaryhmään 138 potilasta (miehiä 80 %). Keskimääräinen ikä oli 71 vuotta, ODI4 28, BMI 33 kg/m2. CPAP käyttö oli kokonaisuutena vähäistä, vuoden kuluttua 79 % raportoi käyttävänsä laitetta, mutta keskimääräinen käyttö heillä oli vain 2 tuntia 22 min/yö.

ESS-pisteissä ei ollut eroa eri ryhmissä lähtötilanteessa (keskimäärin 11 pistettä). 12 kuukauden kuluttua ESS oli CPAP-ryhmässä laskenut merkitsevästi, -2,0 pistettä (95 % luottamusväli -2,8 – -1,2; p < 0,001). Objektiivisesti mitattu väsymys oli CPAP-ryhmässä myös vähäisempi 3 kuukauden kohdalla, mutta se ei tullut vuoden kuluttua tilastollisesti merkitseväksi.

Merkittävää eroa ei tullut esiin kokonaisuutena terveydenhuollon kustannuksissa ryhmien välillä eikä myöskään laatupainotettujen elinvuosien määrässä. Kyselytutkimusten perusteella kognitiossa, mielialassa, yöllisessä virtsaamistarpeessa, onnettomuuksissa tai kardiovaskulaaritapahtumissa ei ollut eroja ryhmien välillä.

Kommentti «McMillan A, Bratton DJ, Faria R ym. A multicentre ...»1: Kyseessä on laaja satunnaistettu tutkimus iäkkäiden uniapneapotilaiden hoidosta. Uniapneadiagnostiikka perustui vain oksimetriaan, mikä vähentää tutkimuksen luotettavuutta, esimerkiksi sentraalista apneaa ei pelkällä oksimetrialla voida todeta. Potilailla oli keskivaikea-asteinen uniapnea unirekisteröinnin ja oireiden perusteella, mutta siitä huolimatta CPAP-käyttö jäi vähäiseksi tutkimusasetelmasta huolimatta. Vähäisen CPAP-hoidon vuoksi sen vaikutusta päätetapahtumiin ei voida luotettavasti arvioida.

CPAP-hoidon vaikutusta yli 70-vuotiaiden uniapneapotilaiden oireisiin ja elämänlaatuun selvitettiin avoimessa, satunnaistetussa, 3 kuukauden pituisessa espanjalaisessa monikeskustutkimuksessa «Martínez-García MÁ, Chiner E, Hernández L ym. Obst...»2. Tutkimusaineistossa keskimääräinen (SD) ikä oli 75,5 ± 3,9 vuotta; 68,3 % potilaista oli miehiä; BMI oli 32,9 ± 6,3 kg/m2; AHI oli 50,4 ± 14,9 (96 % apneoista oli obstruktiivisia), ei yhtään sentraalista uniapneaa sairastavaa; 37,7 %:lla potilaista ESS ≥ 10. Satunnaistamisen jälkeen ryhmissä ei ollut merkittävää eroa.

Tutkimuksessa satunnaistettiin 224 potilasta (115 CPAP-ryhmään ja 109 vertailuryhmään ilman CPAP-hoitoa). Muuttujina olivat uniapneaoireet (Quebec Sleep Questionnaire, QSQ), neuropsykologiset testit sekä depressio- ja ahdistuneisuuskysely (Hospital Anxiety and Depression Scale HADS) lähtötilanteessa ja hoidon lopulla. Potilailla seurattiin myös verenpainearvoja.

Keskimääräinen CPAP-käyttö oli 4,9 ± 2,5 h/ yö, 35 (30,4 %) potilaista käytti laitetta < 4 h/ yö. CPAP-hoidon aikana keskimääräinen AHI oli 3,9 ± 7,4.

CPAP-ryhmässä todettiin merkitsevä parannus elämänlaatua mittaavissa suureissa QSQ-kyselyssä (p < 0,001) ja myös HANDS-kyselyssä ahdistuneisuudessa (p = 0,016) ja depressiossa (p < 0,001). Intention-to-treat-analyysissä CPAP-ryhmällä todettiin joissakin neuropsykologisen testauksen osamittauksissa merkitsevä muutos tilastollisesti (Digit Symbol Test (p = 0,047) ja Trail Making Test A (p = 0,029). Yöaikaiset uniapneaoireet ja päiväväsymys paranivat CPAP-ryhmässä merkitsevästi (ESS 9,56 ± 4,0:sta 5,94 ± 3,41:aan, p > 0,001) vertailuryhmään nähden. Verenpaineessa ei todettu merkittävää muutosta.

Tutkimuksen perusteella vaikeaa (AHI > 30) uniapneaa sairastavia iäkkäitä potilaita kannattaa hoitaa. Hoitotulokset ja komplianssi ovat vastaavat kuin nuoremmilla.

Prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa «Ou Q, Chen YC, Zhuo SQ ym. Continuous Positive Air...»3 selvitettiin CPAP-hoidon vaikutusta uniapneapotilaiden kuolleisuuteen. Kohortissa oli 130 uniapneapotilasta (104 miestä, 26 naista, ikä 72,8 ± 6,2). CPAP-hoidossa oli 36 ja seurantaryhmässä 88 potilasta. Verrokkeihin nähden CPAP-hoidossa olevilla AHI oli korkeampi (45,3 ± 13,0 vs. 36 ± 13,0; p = 0,001), samoin ESS (8,1 ± 3,5 vs. 6,1 ± 3,5; p = 0,007). Iän, BMI:n ja kardiovaskulaarisairauksien suhteen ryhmät eivät eronneet toisistaan. Seuranta aika oli 5 ± 2,5 vuotta (vaihteluväli 1–8 vuotta).

CPAP-hoidon toteutuminen oli suositusten mukainen (> 4 tuntia/yö, vähintään 5 yötä viikossa) 66,7 %:lla potilaista. Kuolleisuus vertailuryhmässä oli merkittävästi suurempi (21,6 %) kuin CPAP-ryhmässä (5,6 %, p = 0,035). Kaplan–Meierin eloonjäämisanalyysin perusteella CPAP-ryhmässä eloonjääminen oli 94,4 %, vertailuryhmässä 78,4 %. Kardiovaskulaaritapahtumien määrä CPAP-hoidolla oli 13,9 %, verrokeilla 55,7 %. Kuolleisuusero tuli esiin kardiovaskulaarisairauksiin kuolleisuudessa (2/36 potilasta CPAP-ryhmässä vs. 12/88 potilasta verrokkiryhmässä).

Tutkimuksen perusteella CPAP-hoito vähensi kuolleisuutta iäkkäillä keskivaikeaa ja vaikeaa uniapneaa sairastavilla potilailla. Ero oli erityisen selvä aktiivisesti CPAP-hoitoa käyttäneiden kohdalla.

Havainnoivassa kohorttitutkimuksessa «López-Padilla D, Alonso-Moralejo R, Martínez-Garcí...»4 selvitettiin CPAP-hoidon vaikutusta uniapneapotilaiden kuolleisuuteen. Tutkimuksessa oli 155 (84 miestä ja 71 naista, ikä 81,5 ± 1,5 vuotta; AHI 49 ± 19,1) uniapneapotilasta, seuranta-aika keskimäärin 53 kuukautta (44–71 kuukautta). Tutkimusryhminä oli CPAP-hoitoa saavia (n = 79) ja verrokkeja ilman CPAP hoitoa (n = 76). Ryhmät eivät eronneet mm. verenpainetaudin, diabeteksen, tupakoinnin tai BMI:n osalta. Eri ryhmille tehtyjä eloonjäämisanalyyseja (Kaplan–Meier-käyrä, Cox-mallit) verrattiin toisiinsa.

Kaikki CPAP-hoitoryhmään luokitellut potilaat käyttivät laitetta vähintään 4 tuntia/yö. Seurantaryhmänä olivat potilaat, jotka käyttivät CPAP-hoitoa < 4 tuntia/yö sekä hoidosta luopuneet tai kieltäytyneet. Kaplan–Meier-vertailun perusteella CPAP-ryhmässä elinaika oli tilastollisesti pidempi (91 kuukautta, 95 % luottamusväli 76–106 kuukautta) kuin hoitamattomilla (52 kuukautta, 95 % luottamusväli 41–64 kuukautta; p < 0,0001). Analyysissä ei todettu eroja eli kuolinsyiden osalta eri ryhmien välillä, yksittäisistä kuolinsyistä aivoverenkiertohäiriö oli yleisin.

Kommentti «Ou Q, Chen YC, Zhuo SQ ym. Continuous Positive Air...»3, «López-Padilla D, Alonso-Moralejo R, Martínez-Garcí...»4: CPAP-hoidon vaikutusta elinaikaan selvitettiin 2 ei-satunnaistetussa kohorttitutkimuksessa. Aineistot olivat melko pieniä, ja valikoituneita CPAP-hoitoryhmän osalta, vaikka kuolleisuuteen vaikuttavien liitännäissairauksien määrässä ei ollut eroa eri ryhmien välillä. Tulosten perusteella on mahdollista, että keskivaikeaa ja vaikeaa uniapneaa sairastavilla vanhuksilla CPAP-hoito alentaa kuolleisuutta. Asian varmistaminen vaatii laajempia, satunnaistettuja tutkimuksia.

Unenaikaisten hengityshäiriöiden ja kognitiivisten häiriöiden yhteyttä on selvitetty useissa tutkimuksissa, satunnaistettuja tutkimuksia ei kuitenkaan ole käytettävissä. Poikkileikkaustutkimuksessa «Sforza E, Roche F, Thomas-Anterion C ym. Cognitive...»5 selvitettiin unenaikaisten hengityskatkojen ja kognitiivisten toimintojen yhteyttä terveillä vanhuksilla Espanjassa. Tutkittavia oli 827 (58 % naisia), keskimääräinen ikä 68 vuotta tutkimuksen alkaessa. Kenelläkään ei ollut tiedossa uniapneaa, kardiovaskulaarisia tai neurologisia sairauksia. Tutkittaville tehtiin polysomnografia, neurologiset ja neuropsykologiset tutkimukset.

Unirekisteröinnissä tutkituista 53 %:lla oli AHI > 15 ja näistä 37 %:lla AHI > 30. ESS > 10 todettiin 9 %:lla tutkituista. Tilastollisesti merkitsevää yhteyttä unirekisteröintitulosten ja neuropsykologisten testien tulosten välillä ei todettu. Yksittäisissä neuropsykologisen testauksen osatesteissä todettiin lievästi huonommat tulokset vaikeaa uniapneaa sairastavilla.

8 vuoden seurantatutkimuksessa (PROOF) «Martin MS, Sforza E, Roche F ym. Sleep breathing d...»6 selvitettiin kognitiivisten toimintojen häiriöitä uniapneaa sairastavilla vanhuksilla (keskimääräinen ikä 67 vuotta). Tutkimus tehtiin Ranskassa ja siihen osallistui 559 potilasta (naisia 60 %; AHI 21,0 ± 14,4. ESS 5,8 ± 3,7; BMI 24,9 ± 3,2), joilla ei ollut tiedossa aiempia neurologisia sairauksia. Potilaille tehtiin kognitiivisten toimintojen testit lähtötilanteessa ja 8 vuoden seurannan jälkeen.

Tutkimuksessa todettiin vähäinen, mutta tilastollisesti merkitsevä muutos huomiokykyä mittaavassa osatestissä (attentional domain) (p = 0,01), joka ilmeni vaikeaa uniapneaa (AHI > 30) sairastavilla (p = 0,004). Merkitseviä muutoksia ei todettu toimintakykyä ja muistia mittaavissa testeissä. Yöaikaista alentunutta veren happitasoa mittaavat suureet selittivät monimuuttujamallissa muutoksista 4–7 %.

Kohorttitutkimuksessa «Yaffe K, Laffan AM, Harrison SL ym. Sleep-disorder...»7 selvitettiin uniapnean ja yöllisen alentuneen happitason vaikutusta dementian ja lievän kognitiivisiin häiriön (MCI) kehittymiseen iäkkäillä (82,3 ± 3,2 vuotta) vähintään keskivaikeaa uniapneaa sairastavilla naisilla. Tutkimukseen valikoitui yhteensä 298 naista osana laajaa osteoporoositutkimusta. Polysomnografiassa diagnosoitiin uniapnea (AHI > 15) 105:llä, loput (AHI < 15) toimivat verrokkeina. Uniapneapotilaiden keskimääräinen AHI ei tutkimuksessa käy ilmi. Lähtötilanteessa ja keskimäärin 4,7 vuoden seuranta-ajan jälkeen potilaille tehtiin neuropsykologinen testaus kognitiivisten häiriöiden ja dementian selvittämiseksi. Lähtötilanteessa dementiaa sairastavat ja jo uniapnean hoidossa olevat suljettiin tutkimuksesta pois. Tutkimusryhmä koostui potilaista, jotka pysyivät mukana koko seuranta-ajan.

Monimuuttajamallinnuksessa arvioitiin MCI tai dementian kehittymisen yhteys unenaikaisiin hengityshäiriöihin, huomioiden ikä, rotu, koulutustaso, BMI, tupakointi ja erityisesti psyykkisiin sairauksiin liittyvä lääkitys. Seurannan aikana dementiaan tai MCI-tilaan sairastui 45 % uniapneaa sairastavista ja 31 % verrokeista (p = 0,02). Unenaikaisiin hengityshäiriöihin liittyi lisääntynyt riski MCI:hin tai dementiaan (OR 1,80; 95 % luottamusväli 1,10−2,93).

Lisääntynyt riski liittyi ODI3 > 15 -arvoon (OR 1,71; 95 % luottamusväli 1,04–2,83) sekä siihen, että uniapneajaksojen kesto yön aikana oli yli 7 % koko rekisteröintiajasta (OR 2,04; 95 % luottamusväli 1,10–3,78). Yöheräämiset, mitattu havahtumisindeksi tai kokonaisaika SaO2 < 90 % eivät vaikuttaneet riskiin. Yhteyttä ei myöskään todettu ikään, rotuun, koulutustasoon, BMI-arvoon, tupakointiin tai lääkityksen käyttöön liittyen.

Satunnaistetussa, yli 65-vuotiailla vaikeaa uniapneaa (miehiä 70 %, AHI 55,5 ± 17,6) sairastavilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa «Dalmases M, Solé-Padullés C, Torres M ym. Effect o...»8 selvitettiin muutoksia neuropsykologisissa testeissä sekä aivojen toiminnassa ja rakenteessa 3 kuukauden seurannassa CPAP-hoidon aikana. 33 potilasta satunnaistettiin joko konservatiiviseen hoitoon (n = 16) tai konservatiiviseen hoitoon + CPAP-hoitoon (n = 17). Potilaille tehtiin alkutilanteessa ja 3 kuukauden hoidon jälkeen neuropsykologinen testaus sekä aivojen rakenteellinen ja toiminnallinen magneettitutkimus.

Lähtötilanteessa ei todettu eroa eri ryhmien välillä BMI:ssä (31,4 ± 4,3 kg/m2), laajan unirekisteröinnin muuttujissa tai liitännäissairauksien (diabetes, verenpainetauti, dyslipidemia, kardivaskulaarisairaudet) määrässä. CPAP-käyttötunnit olivat keskimäärin 6 tuntia/yö.

CPAP-hoidolla todettiin merkitsevä paraneminen episodisessa muistissa (p = 0,014), lyhytmuistissa (p = 0,032) ja toimintakykyä mittaavissa testeissä (muistiinpainamiskyky; p = 0,007) ja mental flexibility; p = 0,08) verrattuna konservatiivisesti hoidettuihin.

Aivojen kuvantaminen paljasti lisääntymistä oikeanpuoleisen frontaaligyruksen toiminnassa ja kortikaalista paksuuntumista CPAP-hoidon aikana. Aivojen toiminnan muutos ei kuitenkaan korreloinut kognitiivisten muutosten suhteen.

Kommentti: Kahdessa neurologisesti terveillä vanhuksilla tehdyssä seurantatutkimuksessa «Sforza E, Roche F, Thomas-Anterion C ym. Cognitive...»5, «Martin MS, Sforza E, Roche F ym. Sleep breathing d...»6 todettiin vähäinen, todennäköisesti ei kliinisesti merkittävä muutos kognitiivisissa toiminnoissa uniapneaan liittyen. Vastakkaiseen tulokseen oli päädytty 5 vuoden seurantatutkimuksessa «Yaffe K, Laffan AM, Harrison SL ym. Sleep-disorder...»7, jolloin todettiin noin 2-kertainen riski vähäiseen kognitiiviseen häiriöön tai dementiaan. Tutkimusten perusteella tulee toistuvasti esiin pieni, mutta tilastollisesti merkitsevä yhteys uniapnean ja kognitiivisten häiriöiden osalta. Tutkimusnäyttö ei kuitenkaan ole riittävä, jotta hoitosuosituksia voitaisiin tehdä. CPAP-hoitoon liittyvä satunnaistettu tutkimus osoittaa hoidolla vastetta, mutta potilasmäärät olivat siinä pieniä.

Tutkimusaineistojen perusteella yöllisten hengityskatkosten esiintyminen on runsasta iäkkäillä henkilöillä. Tutkimuksissa mukana olleiden potilaiden uniapnea oli vähintään keskivaikea-asteinen AHI-indeksin perusteella arvioituna.

Kirjallisuutta

  1. McMillan A, Bratton DJ, Faria R ym. A multicentre randomised controlled trial and economic evaluation of continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea syndrome in older people: PREDICT. Health Technol Assess 2015;19:1-188 «PMID: 26063688»PubMed
  2. Martínez-García MÁ, Chiner E, Hernández L ym. Obstructive sleep apnoea in the elderly: role of continuous positive airway pressure treatment. Eur Respir J 2015;46:142-51 «PMID: 26022945»PubMed
  3. Ou Q, Chen YC, Zhuo SQ ym. Continuous Positive Airway Pressure Treatment Reduces Mortality in Elderly Patients with Moderate to Severe Obstructive Severe Sleep Apnea: A Cohort Study. PLoS One 2015;10:e0127775 «PMID: 26068440»PubMed
  4. López-Padilla D, Alonso-Moralejo R, Martínez-García MÁ ym. Continuous positive airway pressure and survival of very elderly persons with moderate to severe obstructive sleep apnea. Sleep Med 2016;19:23-9 «PMID: 27198943»PubMed
  5. Sforza E, Roche F, Thomas-Anterion C ym. Cognitive function and sleep related breathing disorders in a healthy elderly population: the SYNAPSE study. Sleep 2010;33:515-21 «PMID: 20394321»PubMed
  6. Martin MS, Sforza E, Roche F ym. Sleep breathing disorders and cognitive function in the elderly: an 8-year follow-up study. the proof-synapse cohort. Sleep 2015;38:179-87 «PMID: 25325480»PubMed
  7. Yaffe K, Laffan AM, Harrison SL ym. Sleep-disordered breathing, hypoxia, and risk of mild cognitive impairment and dementia in older women. JAMA 2011;306:613-9 «PMID: 21828324»PubMed
  8. Dalmases M, Solé-Padullés C, Torres M ym. Effect of CPAP on Cognition, Brain Function, and Structure Among Elderly Patients With OSA: A Randomized Pilot Study. Chest 2015;148:1214-23 «PMID: 26065720»PubMed