Malli lähetteestä erikoissairaanhoitoon virtsankarkailun vuoksi

Potilaan nimi, puhelinnumero ja osoite

Pärjääkö suomenkielellä vai tarvitseeko tulkin, jos kyllä, niin minkä kielisen

1. Anamneesi

Yleisanamneesi:

Sairaudet

Nykylääkitys

Toimintakyky

Tupakointi

Allergiat

Raskaudet ja synnytykset

Menopaussi

Hormonikorvaushoito

Paikallinen hormonaalinen hoito

Aiemmat (vatsan ja lantion alueen) leikkaukset

Virtsankarkailu:

Oire

Työdiagnoosi: ponnistusvirtsankarkailu, pakkovirtsankarkailu, sekamuotoinen virtsankarkailu, ylivuotovirtsankarkailu

Avainkysymykset:

• Karkaako virtsa äkillisen ponnistamisen, yskäisyn tai aivastamisen yhteydessä? –Myönteinen vastaus viittaa ponnistusvirtsankarkailuun.
• Onko sinulla voimakasta virtsaamistarvetta siten, että virtsa karkaa ennen kuin ehdit WC:hen? – Myönteinen vastaus viittaa pakkovirtsankarkailuun.

Erottelupisteet – ponnistusinkontinenssin erottaminen pakkoinkontinenssista (erottelupisteet < 7)

Haitta-asteen määrittely haitta-astekyselyllä tai NRS-janalla

Virtsaamispäiväkirja (2–3 vrk) (tai lähetteeseen seuraavat kohdat: juotu määrä vuorokaudessa, virtsatun määrän tilavuus (minimi ja maksimi), virtsaamiskerrat päivällä, virtsaamiskerrat yöllä)

Vaikea ponnistusvirtsankarkailu (toive leikkaushoidosta)

Lantionpohjan lihasten sormitesti ja/tai toteutetut fysioterapiahoidot

Lääkehoito

2. Nykytila

Pituus

Punnittu paino

BMI (yleensä raja leikkaushoitoon < 35)

Limakalvojen kunto

Yskäisytesti sopivasti täydellä rakolla +/- (noin 200–300 ml)

1. Gynekologisesti poikkeavaa
   1. Laskeumat spontaanisti/ponnistaen
   2. Tuumorit

Jäännösvirtsan määrä (katetroiden tai UÄ)