Korioamnioniitti vaikuttaa merkittävästi sikiön ja syntyvän ennenaikaisen lapsen terveyteen. Korioamnioniitti lisää ennenaikaisen synnytyksen riskiä ja on merkittävä vastasyntyneen varhaisen bakteeri-infektion riskitekijä. Korioamnioniitti myös lisää keskosen vaikeiden aivokammioverenvuotojen riskiä. Tutkimusnäyttö korioamnioniitin vaikutuksista keskosen kehitysennusteeseen on vielä ristiriitaista tulosten tulkintaa haittaavien sekoittavien tekijöiden ja korioamnioniitin määritelmien kirjavuuden vuoksi. Näyttää kuitenkin siltä, että korioamnioniitti lisää keskosen kroonisen keuhkosairauden (BPD) riskiä ja saattaa olla yhteydessä neurologisen kehityksen häiriöiden ja CP-vamman riskiin.
Korioamnioniitilla tarkoitetaan sikiökalvojen tulehdusta, jonka ajatellaan olevan mikrobien, tavallisimmin bakteerien, aiheuttama. Korioamnioniitin kliinisen merkityksen arvioimista haittaa merkittävästi se, että tutkimuksissa käytetään varsin erilaisia määritelmiä ja diagnostisia kriteerejä. Tavallisesti erotetaan toisistaan ainakin kliininen ja histologinen (tai histopatologinen) korioamnioniitti, mutta niidenkin määritelmät vaihtelevat «Ericson JE, Laughon MM. Chorioamnionitis: implicat...»1. Vaikuttaa siltä, että lapsen terveyden kannalta saattaisi olla tärkeää selvittää, onko äidin lisäksi myös sikiöllä merkittävä tulehdusreaktio, mutta toistaiseksi tämä on huomioitu vain pienessä osassa tutkimuksista «Ericson JE, Laughon MM. Chorioamnionitis: implicat...»1. Näiden seikkojen vuoksi tutkimustieto korioamnioniitin vaikutuksista lapsen terveyteen syntymän jälkeen ja pitkällä aikavälillä on osin ristiriitaista.
Korioamnioniitti on merkittävä riskitekijä ennenaikaiselle synnytykselle. Yhdysvaltalaisessa yli 2 700 synnytyksen aineistossa histologisen korioamnioniitin on arvioitu aiheuttavan noin 25 % ennenaikaisista synnytyksistä «Guzick DS, Winn K. The association of chorioamnion...»2. Prospektiivisen, 871 äidin aineistoon perustuvan tutkimuksen mukaan histologinen korioamnioniitti kaksinkertaistaa ennenaikaisen synnytyksen riskin äideillä, joilla on uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen oireita raskausviikkojen 22+0 ja 33+6 välillä «Bastek JA, Weber AL, McShea MA ym. Prenatal inflam...»3. Histologisen korioamnioniitin on myös osoitettu lisäävän erittäin ennenaikaisten lasten kuoleman riskiä «Pappas A, Kendrick DE, Shankaran S ym. Chorioamnio...»4. Tämän lisäksi korioamnioniitti saattaa olla yhteydessä ennenaikaisena syntyneen lapsen terveyteen lyhyellä ja pitkällä aikavälillä.
Infektiot
Korioamnioniitti on yhteydessä merkittävästi suurentuneeseen varhaisen bakteeri-infektion riskiin erityisesti ennenaikaisesti syntyneillä lapsilla. Yhdysvaltalaiseen retrospektiiviseen kohorttitutkimukseen «Dexter SC, Malee MP, Pinar H ym. Influence of chor...»5 otettiin mukaan 330 keskoslasta, joiden syntymäpaino oli alle 1 500 g. Varhainen sepsis oli merkittävästi yleisempi lapsilla, joiden äideillä (n = 71) oli todettu kliininen korioamnioniitti (8,5 %) kuin vertailuryhmän lapsilla (1,9 %), OR 4,7; 95 % luottamusväli 1,4–15,9 (p = 0,015). Samankaltaiset tulokset saatiin myös 3 094 keskoslapsen (syntymä ennen raskausviikkoa 33+0) retrospektiivisessä tutkimuksessa «Soraisham AS, Singhal N, McMillan DD ym. A multice...»6, jonka mukaan äidin kliininen korioamnioniitti (N = 477) lisäsi merkittävästi varhaisen sepsiksen riskiä (adjustoitu OR 5,54; 95 % luottamusväli 2,87–10,69). Myös histologinen korioamnioniitti näyttää lisäävän vastasyntyneen varhaista infektioriskiä. Turkkilaisessa, 281 ennen raskausviikkoa 32+0 syntynyttä keskosta käsittäneessä tutkimuksessa «Arayici S, Kadioglu Simsek G, Oncel MY ym. The eff...»7 57/145 (39 %) lapsista, joiden äideillä todettiin histologinen korioamnioniitti, sairasti varhaisen sepsiksen, jota esiintyi 33/136 (24%) lapsista, joiden äideillä ei todettu korioamnioniittia (p = 0,007). Suuren, 2 390 ennen raskausviikkoa 27 syntynyttä pikkukeskosta käsittäneen yhdysvaltalaisaineiston «Pappas A, Kendrick DE, Shankaran S ym. Chorioamnio...»4 perusteella sekä histologinen että kliininen korioamnioniitti on yhteydessä varhaisen sepsiksen riskiin.
Korioamnioniitti voi vaikuttaa infektioriskiin myös syntymän jälkeen. On mielenkiintoista, että yhdysvaltalaisessa 838 ennen raskausviikkoa 30 syntynyttä lasta käsittäneessä aineistossa «Strunk T, Doherty D, Jacques A ym. Histologic chor...»8 histologinen korioamnioniitti oli yhteydessä suurempaan varhaisen sepsiksen riskiin mutta myöhäisen sepsiksen ilmaantuvuus oli pienempää histologisen korioamnioniitin sairastaneiden äitien lapsilla. Sen sijaan kotiutumisen jälkeen sairaalahoitoon johtaneiden hengitystieinfektioiden esiintyminen oli merkittävästi yleisempää ennen raskausviikkoa 30 syntyneillä lapsilla, joiden äideillä oli todettu histologinen korioamnioniitti, vaikka muut riskitekijät, kuten BPD, otettiin huomioon «Burgner DP, Doherty D, Humphreys J ym. Maternal Ch...»9.
Korioamnioniitti saattaa olla yhteydessä nekrotisoivan enterokoliitin (necrotizing enterocolitis, NEC) riskiin mutta tutkimusnäyttö on osin ristiriitaista. Systemaattisessa katsauksessa «Been JV, Lievense S, Zimmermann LJ ym. Chorioamnio...»10 tarkasteltiin 33 tutkimusta: meta-analyysissä kliininen korioamnioniitti näytti lisäävän NEC:n riskiä (OR 1,24; 95 % luottamusväli 1,01–1,52; p = 0,04). Tilastollisesti merkittävää yhteyttä histologisen korioamnioniitin ja NEC:n välillä ei meta-analyysissä todettu. Meta-analyysin julkaisun jälkeen raportoiduissa tutkimuksissa on saatu sekä positiivisia «Moore SW, Arnold M, Wright C. Necrotizing enteroco...»11 että negatiivisia «Arayici S, Kadioglu Simsek G, Oncel MY ym. The eff...»7, «Lee JY, Park KH, Kim A ym. Maternal and Placental ...»12 tuloksia korioamnioniitin ja NEC:n välisestä yhteydestä.
Syntymänjälkeinen hengitysvaikeus ja keskosen krooninen keuhkosairaus
On esitetty, että korioamnioniitti voi synnyttämänsä tulehdusreaktion välityksellä edesauttaa sikiön keuhkojen kypsymistä ja siten pienentää keskosen hengitysvaikeusoireyhtymän (respiratory distress syndrome, RDS) riskiä «Ericson JE, Laughon MM. Chorioamnionitis: implicat...»1, «Pugni L, Pietrasanta C, Acaia B ym. Chorioamnionit...»13, mutta kliininen tutkimusnäyttö aiheesta on ristiriitaista. Prospektiivisen, 301 ennen raskausviikkoa 32+1 syntyneen keskosen aineiston mukaan histologinen korioamnioniiitti tilanteessa, jossa sikiöllä ei todettu tulehdusta, vähensi vaikean RDS-taudin esiintymistä (adjustoitu OR 0,22; 95 % luottamusväli 0,05–0,93) «Been JV, Rours IG, Kornelisse RF ym. Histologic ch...»14. Australialaisen, 724 ennen raskausviikkoa 30+0 syntyneen keskosen aineiston mukaan histologinen korioamnioniitti vähensi RDS-taudin riskiä riippumatta siitä, todettiinko myös sikiössä tulehdusreaktio «Lahra MM, Beeby PJ, Jeffery HE. Maternal versus fe...»15. Toisaalta kliinisen korioamnioniitin on raportoitu lisäävän RDS-taudin riskiä 1 367 keskosen (syntymäpaino 500–1 500 g) aineistossa (OR 2,9; 95 % luottamusväli (1,5–5,5) «Alexander JM, Gilstrap LC, Cox SM ym. Clinical cho...»16. Yli 3 000 lapsen monikeskustutkimuksen mukaan RDS-tauti oli yleisempää kliinisen korioamnioniitin komplisoimista raskauksista syntyneillä lapsilla, mutta riskin suureneminen ei ollut tilastollisesti merkittävä, kun sekoittavat tekijät otettiin huomioon. Myös tuoreen, yli 56 000 ennenaikaista lasta käsittävään kohorttiin perustuvan tutkimuksen «Metcalfe A, Lisonkova S, Sabr Y ym. Neonatal respi...»17 mukaan kliininen korioamnioniitti oli yhteydessä RDS-taudin kehittymiseen (OR 2,62; 95 % luottamusväli 2,39–2,87), mutta yhteys ei ollut enää todettavissa, kun sekoittavat tekijät otettiin huomioon logistisessa regressiomallissa (OR 0,98; 95 % luottamusväli 0,86–1,12). Kun yhteyksiä analysoitiin siten, että verrokkiaineistona käytettiin kaikkia samanikäisiä sikiöitä koko yli 760 000 raskauden kohortista, kliininen korioamnioniitti lisäsi selvästi RDS-taudin ja komposiittitapahtuman "RDS tai kuolema" riskiä.
Tutkimusnäyttö korioamnioniitin yhteydestä keskosen kroonisen keuhkosairauden eli bronkopulmonaalisen dysplasian (BPD) kehittymisen riskiin on jossain määrin ristiriitaista. Systemaattisessa katsauksessa «Hartling L, Liang Y, Lacaze-Masmonteil T. Chorioam...»18 tarkasteltiin 59 tutkimusta (yhteensä 15 295 ennenaikaista lasta). Korioamnioniitti oli meta-analyysissa merkittävästi yhteydessä BPD:n kehittymisen riskiin (OR 1,89; 95 % luottamusväli 1,56–2,3). Kuitenkin lapset, joiden äideillä todettiin korioamnioniitti, syntyivät merkittävästi ennenaikaisempina ja pienempipainoisina. Kun nämä sekoittavat tekijät huomioitiin, oli korioamnioniitin ja BPD:n kehittymisen yhteys selvästi heikompi mutta säilyi tilastollisesti merkittävänä. Meta-analyysissä pyrittiin myös erottelemaan kliininen ja histologinen korioamnioniitti. Näissä analyyseissä histologinen korioamnioniitti näytti olevan yhteydessä BPD:n kehittymisen riskiin mutta kliininen korioamnioniitti ei. Kirjoittajat kuitenkin kehottavat suhtautumaan erityisesti osa-analyyseihin varauksella tutkimusten heterogeenisyyden ja ilmeisen julkaisuharhan vuoksi.
Yllä mainitun systemaattisen katsauksen jälkeen on julkaistu merkittäviä uusia tutkimuksia korioamnioniitin ja BPD:n yhteydestä. Prospektiiviseen ranskalaiseen kohorttitutkimukseen otettiin mukaan 2 513 raskausviikolla 24–31 elävänä syntynyttä pikkukeskosta «Torchin H, Lorthe E, Goffinet F ym. Histologic Cho...»19. Histologisen korioamnioniitin esiintyvyys tässä populaatiossa oli 28,4 %. Histologinen korioamnioniitti näytti olevan yhteydessä pienempään BPD:n riskiin (adjustoitu OR 0,6; 95 % luottamusväli 0,4–0,9), mutta ilmiön tulkittiin selittyvän sillä, että BPD oli yleistä ja toisaalta korioamnioniitti harvinaista raskauksissa, joissa todettiin sikiön kasvuhäiriö. Korioamnioniitin ja BPD:n kehittymisen välillä ei nähty yhteyttä, kun huomioitiin ainoastaan spontaanit ennenaikaiset synnytykset tai ennenaikaisen lapsiveden menon aiheuttamat synnytykset.
Yhdysvaltalaisessa rekisteritutkimuksessa «Metcalfe A, Lisonkova S, Sabr Y ym. Neonatal respi...»17 tarkasteltiin korioamnioniitin yhteyttä BPD:n esiintymiseen. Yli 56 000 keskosen aineistossa korioamnioniitti oli tilastollisesti merkitsevällä tavalla yhteydessä sekä BPD:n että komposiittitapahtuman "kuolema tai BPD" kanssa. Yhteydet säilyivät merkittävinä, joskin huomattavasti vähäisempinä, kun sekoittavat tekijät (äidin diabetes, hypertensio, ikä ja etninen tausta, gestaatioikä, sukupuoli, syntymätapa ja antenataalinen kortikosteroidihoito) otettiin huomioon. Toisessa yhdysvaltalaisessa, 1 687 ennen raskausviikkoa 32 syntyneen lapsen historiallisessa aineistossa ei sen sijaan todettu yhteyttä kliinisen korioamnioniitin ja BPD:n kehittymisen välillä «Ballard AR, Mallett LH, Pruszynski JE ym. Chorioam...»20.
Aivovaurio ja kehitysennuste
Äidin korioamnioniitin on todettu lisäävän keskosen aivokammioverenvuotojen (intraventricular hemorrhage, IVH) ja aivojen valkean aineen vaurioiden (periventrikulaarinen leukomalasia, PVL) riskiä «Ericson JE, Laughon MM. Chorioamnionitis: implicat...»1. Yli 3 000 ennen raskausviikkoa 33+0 syntynyttä keskosta käsittäneen retrospektiivisen kanadalaisen monikeskustutkimuksen6 mukaan lasten, joiden äideillä oli todettu kliininen korioamnioniitti (n = 477), vaikean (gradus III–IV) IVH:n riski oli merkittävästi suurempi verrattuna lapsiin, joiden äideillä ei ollut kliinistä korioamnioniittia (adjustoitu OR 1,62; 95 % luottamusväli 1,17–2,24). Histologisen korioamnioniitin on raportoitu kaksinkertaistavan vaikean (gradus III–IV) IVH:n riskin ennen raskausviikkoa 32+0 syntyneillä lapsilla «Arayici S, Kadioglu Simsek G, Oncel MY ym. The eff...»7.
Äidin korioamnioniitin ja keskosen vammautumisen riskin välinen yhteys on monimutkainen, ja tutkimusten tulokset ovat usein ristiriitaisia. Vuonna 2013 ilmestyneessä systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa «van Vliet EO, de Kieviet JF, Oosterlaan J ym. Peri...»21 selvitettiin perinataalisten infektioiden yhteyttä ennen raskausviikkoa 32+1 tai alle 1 501 g painoisena syntyneen lapsen neurologisen kehityksen ongelmiin. Korioamnioniitin yhteyttä mentaalisen kehityksen indexiin (MDI) oli selvitetty 5 tutkimuksessa ja psykomotoriseen kehityksen indeksiin (PDI) 3 tutkimuksessa. Meta-analyysin mukaan korioamnioniitilla ei ollut vaikutusta entisten pikkukeskosten MDI- tai PDI-arvoihin. Tutkimuksessa ei kuitenkaan eroteltu eritavoin määriteltyjä korioamnioniitteja.
Korioamnioniitin ja CP-vamman kehittymisen riskin välisiä yhteyksiä ennenaikaisesti syntyneillä lapsilla selvitettiin tuoreessa systemaattisessa katsauksessa «Shi Z, Ma L, Luo K ym. Chorioamnionitis in the Dev...»22. Yhteensä 6 kohorttitutkimuksen (541 korioamnioniittitapausta ja 3 407 kontrollitapausta) meta-analyysin mukaan kliiniseen korioamnioniittiin ei liittynyt merkittävää CP-vamman riskin lisääntymistä (RR 1,40; 95 % luottamusväli 0,87–2,26). Sen sijaan histologinen korioamnioniitti (8 tutkimusta, yli 4 500 lasta) vaikutti lisäävän merkittävästi CP-vamman riskiä (RR 1,34; 95 % luottamusväli 1,08–1,65). CP-vamma esiintyi 8,7 % histologisen korioamnioniitin sairastaneiden äitien keskoslapsista ja 6,5 % verrokkiäitien lapsista. Nämä esiintymisluvut ovat huomattavasti suurempia kuin suomalaisessa väestössä.
Suomalaisen, noin 190 pikkukeskosen aineistoon perustuvan tutkimuksen mukaan kliininen tai histologinen korioamnioniitti ei ollut yhteydessä neurologisen kehityksen häiriöihin 2 vuoden iässä «Ylijoki M, Lehtonen L, Lind A ym. Chorioamnionitis...»23. Sen sijaan 5 vuoden iässä histologinen korioamnioniitti oli yhteydessä huonompaan kognitiiviseen suoriutumiseen sekä muistin ja oppimisen toimintaan. Kliiniseen korioamnioniittiin ei liittynyt kognitiivisen tai psykomotorisen häiriöiden riskiä 5 vuoden iässä.
Tulosten ristiriitaisuus eri aineistossa saattaa selittyä lukuisilla sekoittavilla tekijöillä sekä sillä, että korioamnioniitin määritelmät eivät ole täysin vakiintuneita. Korioamnioniitin mahdollisesti aiheuttaman aivovaurion syntymekanismiksi on esitetty sytokiinivälitteistä inflammaatiota «Pugni L, Pietrasanta C, Acaia B ym. Chorioamnionit...»13. Tämän kanssa johdonmukaisesti on raportoitu, että korioamnioniittiin liittyvä lapsen kehityshäiriön riski olisi merkittävämpi, mikäli lapsella tai napanuorassa todetaan tulehdusreaktio «Pugni L, Pietrasanta C, Acaia B ym. Chorioamnionit...»13, «Soraisham AS, Trevenen C, Wood S ym. Histological ...»24, «Rovira N, Alarcon A, Iriondo M ym. Impact of histo...»25.