Lisätietoa aiheesta
Ville Mattila ja Jorma Komulainen
19.8.2019
Sairauspoissaolon tarpeen ja pituuden arvioinnin periaatteet tulee tuntea. Lääkäreiden
tulee osata kuvata päätöksenteon perusteet sekä potilaille että lausuntoja lukeville
tahoille.
Hoitosuositustyöryhmä suosittelee, että terveydenhuollon palveluntuottajat tarjoavat
lääkäreilleen koulutusta sairauspoissaolojen tarpeen arvioinnissa ja kannustavat osallistumaan
siihen.
Lisäksi suosittelemme, että lääkäreiden toteuttaman arvioinnin periaatteista tiedotetaan
työntekijöille, ja lääkäreiden käytäntöjä sairauspoissaolotodistusten pyritään yhdenmukaistamaan
siten, että arvioinnissa aina huomioidaan potilaan sairauden ja toimintakyvyn ohella
työtehtävien vaatimukset ja kokonaistilanne.
Lähtökohta on sairauden tai vamman hoidon tukeminen.
- Lääkäreiden käytännöt työkyvyttömyyden keston arvioinnissa näyttävät vaihtelevan huomattavasti,
ja lääkärit kertovat yleisesti tarvitsevansa koulutusta sairauspoissaolon arviointiin.
- Työkyvyttömyyden ja siihen liittyvän sairauspoissaolon arvioinnin käytäntöjä opetetaan
sekä lääkäreiden peruskoulutuksessa että osassa erikoistumisohjelmia. Työkyvyn ja
työkyvyttömyyden arviointi ei ole yksinkertaista, määritelmiä on monia «Lederer V, Loisel P, Rivard M ym. Exploring the di...»14, «Jansson I, Björklund A, Perseius KI ym. The concep...»15, «Tengland PA. The concept of work ability. J Occup ...»16. Yhteiset WHO-mallit ovat edenneet vuonna 1980 julkaistusta ICIDH-luokituksesta vuonna
2001 julkaistuun ICF-luokitukseen. Käytännössä ICIDH edelleen käytössä lääkäreiden
arvioinnin ohjenuorana arvioitaessa työkyvyttömyyttä ja etuutta, vaikka biopsykososiaalista
kokonaisuutta jäsentävä ICF-malli onkin lisääntyvästi esillä.
- Suomalaisessa väitöskirjatutkimuksessa «Anni Kankaanpää. Sick leave prescribing practices ...»9 verrattiin lähes 1 991 yleislääkärin, työterveyslääkärin, kirurgin ja hammaslääkärin
arviota 19 kuvitteellisen, omaan alaan kuuluvan potilastapauksen sairausloman tarpeesta.
Erot lääkäreiden arvioissa sairauspoissaolon kestosta olivat 4–8-kertaisia.
Pienissä kunnissa työskentelevillä lääkäreillä oli taipumus kirjoittaa enemmän sairauslomaa
kuin suurissa kunnissa työskentelevillä. Yleislääkärit kirjoittivat työterveyslääkäreitä
enemmän sairauslomaa samoille potilastapauksille. Lisäksi julkisella sektorilla työskentelevät
työterveyslääkärit kirjoittivat enemmän sairauslomaa kuin yksityissektorilla tai työnantajien
palveluksessa työskentelevät.
- Kelan lääkäreille suuntaamassa kyselytutkimuksessa «Hinkka K, Niemelä M, Autti-Rämö I, Palomäki H, Pär...»10 vain 10 % vastaajista kertoi, että työpaikalla oli ohjeistus sairauskohtaisten poissaolojen
arvioimisesta. Alle puolet (45 %) lääkäreistä kertoivat saavansa tukea sairauspoissaoloa
arvioidessaan, ja järjestelmällisestä laadunvalvonnasta sairauspoissaoloasioissa raportoi
11 % vastanneista. Ongelmista sairauspoissaoloasioissa vähintään muutaman kerran kuukaudessa
kertoi 61 % ja riittämättömästä osaamisesta vakuutuslääketieteessä 32 % lääkäreistä.
Kaikkiaan 15 % vastaajista koki potilaiden sairauspoissaolojen käsittelyn hyvin tai
melko ongelmallisena, ja 35 % kaikista vastaajista koki ongelmalliseksi sairauspoissaolon
optimaalisen pituuden arvioinnin.
- Ruotsalaisessa, yli 20 000 työikäistä lääkäriä käsittäneessä kyselytutkimuksessa
«Ljungquist T, Hinas E, Nilsson GH ym. Problems wit...»2 perusterveydenhuollossa työskentelevistä lääkäreistä 50 % raportoi työkyvyttömyyden
arvioinnin vaikeaksi ainakin kerran viikossa. Erityisesti työkyvyttömyyden keston
ennustaminen koettiin hankalaksi.
- Tuoreessa hollantilaistutkimuksessa «van Beurden KM, Joosen MCW, Terluin B ym. Use of a...»1 selvitettiin lääkäreiden sitoutumista työkyvyttömyysohjeistuksien käyttöön mielenterveyshäiriöiden
osalta. Yhteensä 114 potilaan sairaskertomukset arvioitiin 12 indikaattorin osalta.
Sitoutuminen ohjeistuksiin oli huonoa. Tämä ei kuitenkaan näyttänyt olevan sidoksissa
potilaan työhön paluuseen. Ainoastaan säännöllinen yhteys työnantajan ja työterveyslääkärin
välillä näytti ennustavan aikaisempaa työhön paluuta.
- Samansuuntaisia tuloksia saatiin 3 200 hollantilaisen potilaan aineistossa «van Beurden KM, Brouwers EPM, Joosen MCW ym. Effec...»3, jossa potilaat satunnaistettiin joko työterveyslääkäreille, joita oli opetettu käyttämään
työkyvyttömyysohjeistuksia, tai tavallisille ei-lisäkoulutetuille työterveyslääkäreille.
Ryhmien välillä ei ollut eroa keskimääräisissä työkyvyttömyyksien kestoissa.
- Eurooppalaisia ja yhdysvaltalaisia suosituksia työkyvyttömyyden kestosta verrattiin
tutkimuksessa «de Boer WE, Mousavi SM, Delclos GL ym. Expectation...»4, jossa pyrittiin selvittämään, perustuvatko kestoon liittyvät suositukset tieteelliseen
näyttöön. Artikkelin kirjoittajat toteavat, että vaikka suosituksia on annettu, niitä
on hankala verrata keskenään, ne eroavat toisistaan ja niiden perustuminen tieteelliseen
näyttöön on epäselvää.
- Norjan, Tanskan ja Ruotsin työkyvyttömyyskäytäntöjä vertailevassa poikkileikkaustutkimuksessa
«Maeland S, Werner EL, Rosendal M ym. Sick-leave de...»5 todettiin, että käytännöt ovat muuten näissä pohjoismaissa samanlaisia, mutta Ruotsissa
työkyvyttömyyden syy on harvoin psyykkinen (OR = 0,07; 95 % luottamusväli 0,01–0,83)
verrattuna Norjaan.
- Ruotsissa laadittiin 2004–2009 ohjeita työkyvyttömyyden keston arviointiin.
Uudistus oli osa laajempaa kokonaisuutta, johon liittyi myös palvelujärjestelmän toimintaan,
yhteistyöhön sosiaalivakuutusjärjestelmän kanssa ja osaamiseen kohdistuvaa kehittämistä.
Rekisteritutkimuksessa selvitettiin sairauslomakäytäntöjä tältä ajalta. Vuodesta 2004
vuoteen 2009 ensimmäisen sairausloman kesto lyheni «Skånér Y, Arrelöv B, Backlund LG ym. Quality of si...»6. Syy-yhteys ohjeistuksen antamisen ja sairauspoissaolojen lyhenemisen välillä kuitenkin
jää epäselväksi.
- Liki 4 200 ruotsalaista ja norjalaista yleislääkäriä vastasi kyselyyn, jossa selvitettiin,
miten he kokivat työkyvyttömyyden arvioinnin ja kuinka usein he konsultoivat työkyvyttömyyttä
arvioidessaan «Winde LD, Alexanderson K, Carlsen B ym. General pr...»7. Lähes kaikki yleislääkärit konsultoivat kollegaa vähintään kerran viikossa (95 %
ruotsalaisista ja 99 % norjalaisista). Työkyvyttömyyden arviointi koettiin kuitenkin
hankalaksi (60 % ruotsalaisista ja 53 % norjalaisista). Ne, jotka kokivat arvioinnin
hankalaksi, konsultoivat eniten.
- Ruotsalaisessa kyselytutkimuksessa «Gerner U, Alexanderson K. Issuing sickness certifi...»11, johon osallistui yli 5 000 lääkäriä, vastaajat pitivät sairauslomatodistusten laatimista
ongelmallisena muun muassa työkyvyn arvioinnin ongelmien, ajan puutteen, työmarkkinoiden
sääntöjen, kuntoutuksen vähäisten resurssien ja oman työn puutteellisen tuen vuoksi.
- Ruotsalaisessa 589 lääkärin ja 88 780 potilaan aineistossa «Starzmann K, Hjerpe P, Dalemo S ym. No physician g...»8 selvitettiin lääkärin sukupuolen ja kokemuksen vaikutusta kirjoitettujen sairauslomien
kestoon. Lääkärin sukupuoli ei vaikuttanut kirjoitettujen sairauslomien kestoon. Lääkärin
kokemus näytti pidentävän sairauslomien kestoa (yleislääkärit keskimäärin 37 vrk,
erikoistuvat 26 vrk, AT-lääkärit (allmän tjänstgöring -vaihe; vastaa suomen YEK-vaihetta)
20 vrk ja sijaiset 19 vrk, p < 0,001).
- Sairauspoissaolon tarpeen arviointia voidaan tarkastella myös lääkäri-potilassuhteen
näkökulmasta. Tästä viitettä antaa tuore norjalainen hyvin suppea laadullinen haastattelututkimus
(N = 6) «Nilsen S, Malterud K. What happens when the doctor...»12. Sen mukaan lääkärin kieltäytyminen potilaan toiveiden mukaisesta toiminnasta esimerkiksi
lääketieteellis-juridisissa kysymyksissä voi vahingoittaa potilas-lääkärisuhdetta,
ja haastatellut kokeneet yleislääkärit toivoivatkin koulutusta tällaisia ristiriitatilanteita
varten.
- Norjalaisessa laadullisessa tutkimuksessa «Nilsen S, Malterud K, Werner EL ym. GPs' negotiati...»13 selvitettiin fokusryhmähaastattelujen avulla 48 yleislääkärin strategioita heidän
arvioidessaan sairauspoissaolojen tarvetta erityisesti silloin, kun potilas kärsi
subjektiivisista terveysongelmista. Yleinen strategia oli kaksiosainen. Ensimmäisessä
vaiheessa rakennettiin liittoutumaa potilaan kanssa yhtymällä potilaan näkemykseen
sairauspoissaolon tarpeesta ja samalla selvittämällä potilaan näkökulmia asiaan. Tämä
muodosti pohjan toiselle vaiheelle, jonka tavoitteena oli motivoida potilasta nopeaan
työhön paluuseen osoittamalla hänelle työnteon myönteisiä vaikutuksia, vetoamalla
lainsäädännöllisiin ja moraalisiin näkökulmiin ja varoittamalla pitkien sairauspoissaolojen
haitoista. Tutkimusasetelma ei kuitenkaan tuottanut tietoa strategian vaikuttavuudesta.
Kirjallisuutta
- van Beurden KM, Joosen MCW, Terluin B ym. Use of a mental health guideline by occupational
physicians and associations with return to work in workers sick-listed due to common
mental disorders: a retrospective cohort study. Disabil Rehabil 2018;40:2623-31 «PMID: 28683580»PubMed
- Ljungquist T, Hinas E, Nilsson GH ym. Problems with sickness certification tasks:
experiences from physicians in different clinical settings. A cross-sectional nationwide
study in Sweden. BMC Health Serv Res 2015;15:321 «PMID: 26264627»PubMed
- van Beurden KM, Brouwers EPM, Joosen MCW ym. Effectiveness of an Intervention to Enhance
Occupational Physicians' Guideline Adherence on Sickness Absence Duration in Workers
with Common Mental Disorders: A Cluster-Randomized Controlled Trial. J Occup Rehabil
2017;27:559-67 «PMID: 27904985»PubMed
- de Boer WE, Mousavi SM, Delclos GL ym. Expectation of sickness absence duration: a
review on statements and methods used in guidelines in Europe and North America. Eur
J Public Health 2016;26:306-11 «PMID: 26705569»PubMed
- Maeland S, Werner EL, Rosendal M ym. Sick-leave decisions for patients with severe
subjective health complaints presenting in primary care: a cross-sectional study in
Norway, Sweden, and Denmark. Scand J Prim Health Care 2013;31:227-34 «PMID: 24164371»PubMed
- Skånér Y, Arrelöv B, Backlund LG ym. Quality of sickness certification in primary
health care: a retrospective database study. BMC Fam Pract 2013;14:48 «PMID: 23586694»PubMed
- Winde LD, Alexanderson K, Carlsen B ym. General practitioners' experiences with sickness
certification: a comparison of survey data from Sweden and Norway. BMC Fam Pract 2012;13:10
«PMID: 22375615»PubMed
- Starzmann K, Hjerpe P, Dalemo S ym. No physician gender difference in prescription
of sick-leave certification: a retrospective study of the Skaraborg Primary Care Database.
Scand J Prim Health Care 2012;30:48-54 «PMID: 22348513»PubMed
- Anni Kankaanpää. Sick leave prescribing practices in Finland. Academic Dissertation.
University of Turku. 2014
- Hinkka K, Niemelä M, Autti-Rämö I, Palomäki H, Pärnänen H, Vänskä J. Sairauspoissaolotarpeen
määrittäminen. Kyselytutkimus lääkäreille. Kela. Työpapereita 96/2016
- Gerner U, Alexanderson K. Issuing sickness certificates: a difficult task for physicians:
a qualitative analysis of written statements in a Swedish survey. Scand J Public Health
2009;37:57-63 «PMID: 19039091»PubMed
- Nilsen S, Malterud K. What happens when the doctor denies a patient's request? A qualitative
interview study among general practitioners in Norway. Scand J Prim Health Care 2017;35:201-7
«PMID: 28581878»PubMed
- Nilsen S, Malterud K, Werner EL ym. GPs' negotiation strategies regarding sick leave
for subjective health complaints. Scand J Prim Health Care 2015;33:40-6 «PMID: 25602364»PubMed
- Lederer V, Loisel P, Rivard M ym. Exploring the diversity of conceptualizations of
work (dis)ability: a scoping review of published definitions. J Occup Rehabil 2014;24:242-67
«PMID: 23884716»PubMed
- Jansson I, Björklund A, Perseius KI ym. The concept of `work ability' from the view
point of employers. Work 2015;52:153-67 «PMID: 26410230»PubMed
- Tengland PA. The concept of work ability. J Occup Rehabil 2011;21:275-85 «PMID: 21052807»PubMed