Takaisin Tulosta

Ketogeenisen ruokavalion toteutus lapsen epilepsian hoidossa

Lisätietoa aiheesta
Käypä hoito -työryhmä Epilepsia ja kuumekouristukset (lapset ja nuoret)
27.2.2020

Ketogeenisen ruokavalion toteutus: käytännöllinen ohje

Tämä ohje pohjautuu eri yliopistosairaaloissa käytössä oleviin protokolliin sekä uusimpaan kansainväliseen konsensus suositukseen «Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S ym. Optimal cl...»1.

Ohje on tarkoitettu auttamaan käytännön työssä, eikä Käypä hoito -työryhmä ole arvioinut kriittisesti sen taustalla olevaa tutkimustietoa.

Dieettihoidon indikaatiot

  • Vaikea epilepsia
  • GLUT1DS-oireyhtymä (Glucose transporter type 1 deficiency syndrome), pyruvaattidehydrogenaasin puutos
  • Harkitse jo varhain, mikäli ensisijaislääkkeistä ei vastetta: Doosen epilepsia, tuberoosiskleroosi, gastrostomapotilaat, infantiilispasmioireyhtymä, Dravetin oireyhtymä
  • Superrefraktaarinen status epilepticus

Modifioitu ketogeeninen ruokavalio (MKD)

  • Hiilihydraattien (hh) rajoitus 10 grammaan päivässä
  • Runsaasti rasvaa, proteiinia tarpeen/ruokahalun/ketoosin mukaan
  • Yleensä 5 ateriaa/päivä
  • Ei energiarajoitusta, ei nesterajoitusta
  • Dieetti aloitetaan polikliinisesti, tarvittaessa osastolla

Klassinen ketogeeninen ruokavalio

  • Ketogeenisyyssuhde 4:1 = rasvaa 4 g, kun proteiinia + hiilihydraatteja (hh) 1 g (alle 2-vuotiailla usein 3:1)
  • Proteiinia < 1-vuotiaille noin 1,5 g/kg/vrk, isommilla n.1g/kg/vrk (riittävästi kasvuun)
  • Ei yleensä energiarajoitusta (alle 1v ei energiarajoitusta, isommilla ylipainoisilla lapsilla voidaan harkita 85–90 % energiarajoitusta)
  • Ei nesterajoitusta
  • Aloitus 4–5 ateriaa/päivä
  • Voidaan toteuttaa imeväisillä ja gastrostoomapotilailla käyttäen kaupallista Ketocal®-valmistetta
  • Dieetti aloitetaan osastolla

Mikä dieetti valitaan

  • Modifioitu ketogeeninen dieetti (MKD):
    • Pääsääntöisesti yli 2-vuotiaat
    • Klassisen dieetin toteutus liian raskas tai sivuvaikutuksia
  • Ketogeeninen dieetti:
    • Alle 2-vuotiaat lapset
    • Spesifi aineenvaihdunnallinen etiologia (esim. GLUT1DS)
    • MKD ei riittävän tehokas
  • On myös mahdollista modifioida dieettiä gastrostoomapotilailla niin, että gastrostooman kautta toteutetaan klassista ketogeenistä dieettiä ja suun kautta syötävät ruoka-annokset noudattavat modifioitua ketogeenistä dieettiä.

Dieettihoidon kontraindikaatiot

  • Metabolinen häiriö, jossa ketoaineiden muodostuminen on puutteellista
    • karnitiiniaiheenvaihdunnan häiriöt: primaari karnitiinin puutos, karnitiini-asyylikarnitiinitranslokaasin puutos (CACT), karnitiinipalmityylitransferaasinpuutos (CPT I, II) tai karnitiinin kuljetushäiriö (CUD)
    • rasvahappojen beta-oksidaation häiriöt: pitkä-, keskipitkä- tai lyhyt ketjuisten rasvahappojen oksidaatiovika (MCAD = keskipitkä ketjuinen asyylidehydrogenaasi puutos, LCAD, SCAD, LCHAD, MCHAD= keskipitkäketjuinen 3- hydroksiasyyli- CoA puutos)
    • pyruvaattikarboksylaasin puutos
  • Porfyria (paasto laukaisee oireita)
  • Näiden sairauksien poissulkemiseksi tarkista onko vastasyntyneiden seula tutkittu (Vasseu2 seulontatesti sisältää CACT, CPTI&II, CUD, MCAD, LCHAD, VLCAD) ja tarvittaessa täydennä aiempia tutkimuksia (U-org hapot, fP-aminohapot, P-lakt, B-asyylikarnitiinit).
  • Harkitse likvor-tutkimuksia: gluc/p-gluc, prot, laktaatti, folaatti-metaboliitit, aminohapot, neurotransmitterit.
  • Relatiivinen kontraindikaatio: selvä hyperlipidemia

Ennen dieetin aloitusta

  • Ruokavaliohoito toteutetaan lääkärin, ravitsemusterapeutin ja dieettiin perehtyneen hoitajan yhteistyöllä.
  • Perhe/potilas pitää ruokapäiväkirjaa, jonka avulla suunnitellaan dieetin yksilöllistä toteutusta.
  • Selvitetään ja sitoutetaan dieetin toteuttamiseen osallistuvat tahot ja annetaan tarvittava informaatio ja ohjeistus (päiväkoti, koulu, asuntola, intervallihoitopaikka jne.).
  • Huomioidaan allergiat.
  • Topiramaatti, zonisamidi ja asetatsolamidi voivat aiheuttaa ongelmia dieetin kanssa korostuvan asidoosin vuoksi. Jos lääkeannos on korkea, tarvitaan useimmiten annoksen lasku ennen dieetin aloitusta.
  • Tarkistetaan, että potilaan lääkkeissä ei ole suuria hiilihydraattimääriä, huomioidaan erityisesti nestemäiset lääkkeet (sokeri, maltodekstriini, tärkkelys, ksylitoli, sorbitoli, maltitoli, laktitoli).
  • Ennen dieettiä otetaan laboratoriokokeet (ks. taulukko «Laboratoriotutkimukset ketogeenisen dieetin yhteydessä ...»1) ja yli 4-vuotiailta luustontiheysmittaus.
  • Varmistetaan tuoreet kasvutiedot ja kasvukäyrien päivitys.
  • Pyritään hoitamaan krooninen ummetus tehokkaasti.

Dieetin aloitus poliklinikassa/osastolla

  • Modifioitu ketogeeninen dieetti aloitetaan suoraan 5 dieetin mukaisella aterialla/vrk, joissa hiilihydraattimäärä on jaettu tasaisesti eri aterioille.
  • Polikliinisessä aloituksessa dieetin mukaiset ateriat aloitetaan kotona, poliklinikkakäynnit käynnit 1. ja 3. päivää ja yhteydenotto puhelimitse 2. päivänä.
  • Klassinen ketogeeninen dieetti aloitetaan mielellään osastolla. Etukäteispaastotusta ei tarvita. Ruokavalio alkaa heti aamupalasta, 5 ateriaa päivässä. Ketogeenisyyssuhdetta nostetaan vähitellen päivän välein (1. pvä 1:1, 2.pvä 2:1 jne.).
  • Mitataan pituus aloitettaessa ja paino päivittäin (tiedot kasvukäyräohjelmaan).
  • Määritetään minimi nestetavoite.
  • Laboratorioseuranta
    • Astrup ja K, Na 1x/vrk, tarvittaessa useammin
    • Veren ketoaineet (beeta-hydroksibutyraatti, B-OHBut) ja B-gluc mittarilla ennen ruokailuja sekä tarvittaessa, jos lapsi huonovointinen
  • Lapsen vointi on tärkeämpi kuin keto- tai glukoosiarvot.
  • Ketoosin seuranta ja hoito
    • tavoite B-OHBut on 2,5–5 mmol/l
    • u-keto +++/++++ (8–16 mmol/l)
    • Jos B-OHButVT on > 6 mmol/l ja lapsi on hyvävointinen, annetaan 2 g ylimääräistä hiilihydraattia (esim. 20 ml tuoremehua tai sokeripitoista mehua tai 40 ml maitoa). Ketoosiarvo kontrolloidaan ennen seuraavaa ruokailua.
    • Jos B-OHBut on > 6 mmol/l ja lapsella on ketoosioireita (vetämättömyys, punoitus, pahoinvointi/oksentelu), annetaan 4 g ylimääräistä hiilihydraattia (esim. 40 ml tuoremehua tai sokeripitoista mehua, 80 ml maitoa), toistetaan tarvittaessa ja kontrolloidaa arvo 60 minuutin kuluttua.
    • Yleensä korkeakin ketoosi kuitenkin laskee muutamassa päivässä.
    • Harkitaan lisänesteytystä (po, nml, iv).
  • Verensokeriarvojen seuranta ja hoito
    • Tavoitearvo (P-glukoosi) on 2,5–5 mmol/l.
    • Jos P-glukoosi on < 2,5 mmol/l ja lapsi hyvävointinen, annetaan 2 g ylimääräistä hiilihydraattia (esim. 20 ml tuoremehua, sokeripitoista mehua tai 40 ml maitoa) ja toistetaan mittaus puolen tunnin kuluttua.
    • Jos P-glukoosi on < 2,5 ja lapsella on oireita (kalpeus, hikisyys, vetämättömyys, pahoinvointi) annetaan 4 g ylimääräistä hiilihydraattia (esim. 40ml mehua) ja toistetaan mittaus puolen tunnin kuluttua.
    • Jos lapsella on kouristuksia tai alentunut tajunnantaso
      • < 10 kg G10% 25ml IV
      • > 10 kg G10% 50ml IV
  • Kotiutus, kun lapsen vointi on tasaantunut ja hän syö ateriat.
  • Superrefraktaarisessa statuksessa dieetti pyritään aloittamaan enteraalisesti ennen kuin suolilama on ehtinyt syntyä, teho-osastolla ja yksilöllisesti suunnitellen.

Dieetin toteutus kotona

  • Vitamiini ja kivennäisainelisät:
    • Monivitamiinivalmiste, kalsium ja D-vitamiinilisä kaikille
    • Kalsium- ja D-vitamiinitarve:
      • < 1-vuotiaat: ravitsemusterapeutin yksilöllisen ohjeen mukaan
      • 1–5 -vuotiaat: kalsium 600–1000 mg /vrk, D-vitamiini 20 µg /vrk
      • 6–9 -vuotiaat: kalsium 700–1000 mg /vrk, D-vitamiini 20–25 µg /vrk
      • 10-vuotiaasta alkaen kalsium 900–1300 mg /vrk, D-vitamiini 20–30 µg /vrk
    • Suositellaan Pansuolan käyttöä (Mg ja K saannin parantamiseksi ja Na hillitsemiseksi).
    • Tarvittaessa huolehditaan muusta erillinen täydennyksestä (esim. magnesium, rauta).
  • Ketoaineiden mittaus kotona alkuvaiheessa (1–2 viikkoa) päivittäin, jatkossa kerran viikossa joko:
    • P-keto sormenpäästä
    • U-keto liuskalla virtsasta, jos pistäminen ei onnistu
    • Kaksi kertaa päivässä, esim. ennen aamiaista ja ennen päivällistä
    • Aina jos kohtausmäärä lisääntyy tai lapsi on infektiossa tai voi huonosti
  • Ummetuksen ehkäisyä suositellaan rutiinisti makrogolilla tai sen yhdistelmävalmisteella.
  • Dieetin aikana kuuriluontoiset lääkkeet annostellaan mielellään tabletteina (täyttä hiilihydraatittomuutta ei voida vaatia, mutta mikstuuroita ja muita runsashiilihydraattisia valmisteita tulee välttää).
  • Ketocal®-valmiste on 65 % korvattava indikaatiolla päivittäisen letkuruokinnan tarve ja peruskorvattava 40 % indikaatiolla vaikea aliravitsemus (eli ei epilepsiadiagnoosilla)

Seuranta dieetin aikana

Dieetin lopetus

  • Dieetin tehoa pyritään odottamaan 3 kuukautta, jos ei ole ollut sietämättömiä haittavaikutuksia.
  • Dieettiä voidaan jatkaa useita vuosia niillä potilailla, joilla se on tehokas.
  • Usean vuoden dieettihoitoon liittyy kuitenkin myös haittoja, jonka vuoksi kahden vuoden hoidon jälkeen pitää arvioida hoidon hyötyjen ja haittojen suhde.
  • Jos dieetti on tuottanut hyvän tuloksen, se lopetetaan hitaasti toivoen, että vaste säilyy:
    • Lopetetaan dieetti lisäämällä hiilihydraatteja vähitellen n. 1-2kk aikana
    • Normaali hiilihydraattimäärä määrä: energian tarve (kcal) x 0,55:4
  • Jos dieetti lopetetaan tehottomuuden tai vaikeiden sivuvaikutusten takia:
    • lisätään hiilihydraatteja 5–10 g/päivä 1–2 päivän välein, kunnes ketoosi < 0,3
    • Yhtäkkinen lopetus voi provosoida kohtauksia, jos ne on dieetillä saatu hallintaan.
    • Jos klassisesta ketogeenisestä dieetistä on tehoa, mutta toteutus liian raskasta, harkitaan siirtymistä modifioituun ketogeeniseen dieettiin.

Dieettihoidon haittavaikutuksia

  • Tokkuraisuus, väsyneisyys alussa; voi kestää pari viikkoa (lääkeainepitoisuudet voivat alussa nousta!)
  • Ummetus
  • Ripuli, oksentelu
  • Munuaiskivet
  • Kasvuhäiriö
  • Painonlasku tai lihominen
  • Kohonneet rasva-arvot (voivat korjaantua seurannassa)
  • Osteopenia
  • Harvinaisia: pitkä QT-aika, pankreatiitti, maksan toimintahäiriö

Ongelmatilanteiden hoito

  • Ummetus: jos makrogoli tai sen yhdistelmävalmisteet eivät auta, voidaan käyttää myös psylliumsiemenkuori-valmistetta, vehnäleseitä tai sokerijuurikaskuitua ravitsemusterapeutin ohjeiden mukaan.
  • Asidoosi:
    • Veren pH on usein vähän viitearvon alapuolella, BE usein -3 ja -6 välillä
    • Jos veren bikarbonaatti (HCO3) toistuvasti alle 21, aloitetaan sitraattihoito:
      • Säilytysaineellinen Lightwood II liuos (YA-apteekin valmiste) ohjeella: Natr.citr. 25 g; Kal.citr. 25 g; Acid.citr.monohydr. 70 g; Diluend. methyl. parahydroxybenz. 83,5 mg/ml DF 2004 6,2 g; Aq.purif. 493,8 g
      • Säilöntäaineena metyyli-p-hydroksibentsoaatti (E-koodi E 218), joka ei sisällä sokeria. Liuoksen säilyvyys tällä koostumuksella valmistettuna on 6 kuukautta. Säilyy huoneenlämmössä (alle 25 C).
      • Huomioitava kuitenkin, että valmiste sisältää pienen annoksen etanolia ja säilöntäainetta, ei alle 6kk
    • Säilytysaineeton Lightwood II: Natr. citr 20,0; Kal. citr 20,0; Acid. citr. monhydr. 56,0; Aqua purif. 400,0
      • säilöntäaineeton Lightwood II-liuos säilyy 2 viikkoa, kirjoitettava jauhe ja aqua erikseen kahden viikon annokselle, sekoittavat kotona, säilytetään jääkaapissa
    • Annos on 1 ml / kg /vrk (=1mmol/kg) jaettuna kolmeen annokseen.
    • Vaihtoehtona kaliumsitraatti tabletit (jos pystyy nielemään kokonaisena) vastaavalla annoksella (aloitusannos esim. 1080 mg (10 mEq) x2–3/vrk, seurataan virtsan pH:ta, joka pyritään saamaan nousemaan, esim. 6,5–7 tasoon.
    • Jos sitraattihoito ei onnistu, voidaan käyttää myös netriumbikarbonaattia (tabl tai nestemäisenä, aloitusannos esim. noin 0,5 mmol/kg jaettuna 2–3 annokseen) huomioiden kuitenkin se, että runsas natrium altistaa kalsiumkivien muodostumiselle.
  • Munuaiskivet (Ca-oksalaatti, sekamuodot) noin 6 %:lle.
    • Jos epäillään, että lapsella on ennestään lisääntynyt riski saada munuaiskiviä, voidaan harkita preventiivistä sitraattihoitoa.
    • Jos U-Ca/U-krea poikkeavan korkea, lisätään nesteen saantia. Ellei tämä riitä, aloitetaan Lightwood, ks. edellä.
    • U-Ca/U-krea viitearvot:
      • < 1-vuotiaat: < 2,2
      • 1–2-vuotiaat: < 1,5
      • 2–3-vuotiaat: < 1,4
      • 3–5-vuotiaat: < 1,1
      • 5–7-vuotiaat: < 0,8
      • > 7-vuotiaat: < 0,7
  • Kun lapsi lapsi sairastuu, seuraa usein asidoosi ja kuivuminen, jolloin lisätään nesteytystä.
    • ripulitauti: ripulijuomissa on glukoosia, ei suositella
    • runsas oksentelu: yritetään antaa sokeritonta nestettä pieniä määriä (5–10 ml) kerrallaan tiheästi
    • rasvat lisäävät oksentelua
    • osastolla suonensisäiset nesteet hiilihydraatittomia niin pitkään kuin mahdollista
    • verensokerin tiheä seuranta
    • kuuriluontoiset lääkkeet mahdollisuuksien mukaan hiilihydraatittomina
  • Hypoglykemia: kotihoito-ohjeen mukaan
  • Jos ketoosi laskee: tarkistetaan hiilihydraattirajoitus (max. 10 g hh / pvä), lisätään rasvojen määrää, tarkistetaan proteiinin määrä, voidaan lisätä MCT-öljy.
  • Liian korkea ketoosi: nostetaan hiilihydraattia esimerkiksi 15–20 g:aan/vrk.
  • Karnitiinilisää käytetään, jos veren karnitiinitaso on matala ja/tai lapsi on oireinen (väsymys, lihasheikkous): aloitusannos noin 10 mg/kg/vrk, nosto tarvittaessa ad 20–50 mg/kg/vrk 2–3 annoksena.
    • Valproaattia käyttäviltä lapsilta erityisen tärkeää seurata karnitiiniarvoja ja ketoosiarvoja (valproaatti voi estää ketoosia).
  • Niukka juominen: ellei nestetavoite täyty, mutta lapsi hyvävointinen eikä vahvasti asidoottinen, voidaan seurata (virtsan normaali ominaispaino on yksi indikaattori riittävästä nesteiden saannista, > 1,015).
  • Anestesiaa vaativat toimenpiteet:
    • Suunnitellaan etukäteen (anestesialääkärin, osaston, ravitsemusterapeutin informointi)
    • Suonensisäiset nesteet hiilihydraatittomia niin pitkään kuin mahdollista (lyhyet operaatiot sujuvat hyvin Ringerin liuoksella)
    • Verensokeri ja ketoaineet toimenpiteen yhteydessä ja sen jälkeen tavallista useammin
    • Jos iv-nesteytyksen tarve jatkuu useita päiviä, lisätään vuorokausinesteisiin dieetin sisältämä hh-määrä tai suunnitellaan parenteraalinen nutritio erikseen (aluksi 50 % energiatarpeesta hypertriglysinemian estämiseksi)
    • Propofoli vain lyhytkestoisesti esim. induktiossa
Taulukko 1. Laboratoriotutkimukset ketogeenisen dieetin yhteydessä
Rutiiniseuranta Suunnitteluvaihe ja seurannat 3, 6 ja sitten 6 kuukauden välein Seuranta (1 kk) Huomattavaa
* Kertavirtsa, mieluiten aamuvirtsa, jos mahdollista
**Otetaan > 4-vuotiailta ennen dieettiä ja 1 v kohdalla, jonka jälkeen 2 v välein
Lähetteeseen pyyntö: “lannerangan, reisiluun kaulan ja koko kehon luustontiheys sekä selkärangan IVA-kuvat (ap ja lat)”
Lääkeainepitoisuudet (ne, joita muutenkin seurataan) + 3 kuukauden kohdalla, jatkossa vain tarvittaessa
PVKT + +
ALAT, ASAT +
S-karni-T (sis. totaali ja vapaa) + vapaa! ainakin jos VPA
S-krea, S-urea +
S-prot,S-alb +
B-gluc +
Astrup + +
K, Na + +
Ca + +
HCO3 + +
B-OHButM +
Seleeni +
fP-kol, fP-kol-LDL fP-kol-HDL,fPtrigly +
Mg, Pi +
S-D-25, PTH +
U-KemSeul + +
Ekg + + 1–2 vuoden välein
Luuntiheysmittaus DXA** + + 2 vuoden kuluttua
Harkinnanvaraiset
A-vitamiini +
Sinkki, Cu +
Ferritiini +
E-vit +
B12 +
folaatti +
U-Pi +
U-Ca * +
U-krea * +

Kirjallisuutta

  1. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S ym. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: Updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open 2018;3:175-192 «PMID: 29881797»PubMed