Verenpaine laskee normaalisti makuulla ja unen aikana. Väestötasolla päivän ja yön aikainen verenpaine-ero on normaalisti jakautunut. Yön aikainen verenpaineen lasku on määritelty normaaliksi, jos yötaso on yli 10 % päivätasoa matalampi ("normal dipping"). Dipping vaihtelee yksilön sisällä päivästä toiseen, ja sen toistettavuus ei ole hyvä. Vähäiselle tai puuttuvalle päivä-yövaihtelulle ("non-dipping") altistavia tekijöitä ovat unihäiröt, uniapnea, lihavuus, runsas suolan käyttö, autonomisen hermoston toimintahäiriöt, diabetes, krooninen munuaissairaus, sekundaarinen hypertensio ja korkea ikä «Parati G, Stergiou G, O'Brien E ym. European Socie...»1. Vuorokausirekisteröinnin avulla mitattu yöllinen kohonnut verenpaine ja puuttuva päivä-yövaihtelu ("non-dipping") ennustavat valtimotautitapahtumia ambulatorista päivätasoa paremmin «Parati G, Stergiou G, O'Brien E ym. European Socie...»1. Uniapnea, runsas alkoholin käyttö, sydän- ja verisuonisairaus ja verenpaineen lääkehoito ovat iltatasoon nähden korkeata aamupainetasoa selittäviä tekijöitä «Johansson JK, Niiranen TJ, Puukka PJ ym. Factors a...»2.
Espanjalaisessa Hygia Chronotherapy -tutkimuksessa «Hermida RC, Crespo JJ, Domínguez-Sardiña M ym. Bed...»3 tutkittiin aamulla tai illalla otetun verenpaineen lääkehoidon vaikutuksia sydän ja verisuonitautiriskiin. Tutkimukseen hyväksyttiin espanjalaisia miehiä ja naisia, jotka olivat vähintään 18-vuotiaita ja joille aiemmin tehdyssä verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnissä joko päiväaikainen systolinen verenpaine oli ≥ 135 mmHg tai päiväaikainen diastolinen verenpaine ≥ 85 mmHg tai yönaikainen systolinen verenpaine oli ≥ 120 mmHg tai yönaikainen diastolinen verenpaine ≥ 70 mmHg tai henkilöitä, jotka käyttivät verenpainetta alentavaa lääkehoitoa. Verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnin erityisindikaatioita HYGIA-hankkeen tutkittavien rekrytoinnissa olivat kohonnut paastoglukoosi, metabolinen oireyhtymä, tyypin 2 diabetes, krooninen munuaistauti, raskaudenajan komplikaatio, uniapnean epäily ja vähintään 60 vuoden ikä. Tutkimuksesta suljettiin pois alkoholin väärinkäyttäjät, huumeiden käyttäjät, vuorotyöntekijät ja henkilöt, joilla oli AIDS, sekundaarinen hypertensio, epästabiili angina pectoris, sydämen vajaatoiminta, elämää uhkaava rytmihäiriötaipumus, eteisvärinä, munuaisten vajaatoiminta, 3–4 asteen retinopatia tai jotka eivät kyenneet muista syistä osallistumaan tutkimukseen.
Satunnaistettuun prospektiivisen avoimeen tutkimukseen hyväksyttiin 19 084 henkilöä. Tutkittavien ikä oli keskimäärin 60,5 vuotta ja BMI 29,7 kg/m2. Tutkittavista 57,4 %:lla oli aiempi verenpaineen lääkehoito, 29,4 %:lla krooninen munuaissairaus, 23,9 %:lla tyypin 2 diabetes, 4,1 %:lla aiemmin diagnosoitu obstruktiivinen uniapnea ja 10,4 %:lla aiempi SVT-tapahtuma. Toimistopaine oli keskimäärin 149,4/86,1 mmHg ja ambulatorinen päiväpaine keskimäärin 136,0/81,3 mmHg. Tutkittavat satunnaistettiin ottamaan lääkkeensä joko illalla yöpöydältä ennen makuulle menoa tai aamulla heräämisen jälkeen.
Ensisijainen päätetapahtuma oli sydäninfarkti, kajoava sepelvaltimotoimenpide, sydämen vajaatoiminta, iskeeminen aivohalvaus, aivoverenvuoto ja SVT-kuolema. Toissijaisia päätetapahtumia olivat aivohalvaus, sepelvaltimotapahtuma (sydänkuolema, sydäninfarkti, sepelvaltimotoimenpide) tai sydäntapahtuma (sepelvaltiotapahtuma, sydämen vajaatoiminta).
Mediaaniseuranta-aika oli 6,3 vuotta. 4 346 henkilöllä rekisteröitiin tapahtuma, joista 1 752 oli ensisijaisia SVT-päätetapahtumia (274 sydäninfarktia, 302 sepelvaltimotoimenpidettä, 521 sydämen vajaatoimintaa, 345 aivohalvausta ja 310 SVT-kuolemaa). Aamulla verenpainelääkkeensä ottaviin henkilöihin verrattuna illalla lääkkeensä ottaneilla oli vähemmän SVT-tapahtumia (HR 0,55; 95 % luottamusväli 0,50–0,61), SVT-kuolemia (HR 0,44; 95 % luottamusväli 0,34–0,56), aivoverenvuotoja (HR 0,39; 95 % luottamusväli 0,23–0,65), sydämen vajaatoimintaa (HR 0,58; 95 % luottamusväli 0,49–0,70) ja perifeeristä valtimosairautta (HR 0,52; 95 % luottamusväli 0,41–0,67).
Kommentti: Tutkimuksen mukaan illalla otettu lääkitys pienentää tautitapahtumariskiä 40–50 %. Tutkimukseen liittyy kuitenkin useita menetelmällisiä ongelmia. Tutkimus oli satunnaistettu, mutta avoin. Lääkkeiden/lääkeryhmien satunnaistamista ei tehty, ja lääkeprofiileissa oli eroja ilta- ja aamuryhmän välillä. Iltalääkkeiden ottajilla yöpaine oli ymmärrettävästi 3,3/1,6 mmHg aamulla lääkkeitä ottaneita matalampi, mutta ryhmien päiväpaineet olivat odotusten vastaisesti identtiset. Adherenssin mittarina käytettiin Morisky–Greenin 4 kysymyksen testiä, jonka sensitiivisyys ja spesifisyys adherenssin mittarina ei ole hyvä. Mittarin mukaan tutkittavista huono adherenssi todettiin vain noin 3 %:lla ilman ryhmien välisiä eroja. Iltalääkeryhmässä hoidon aikainen HDL-kolesteroli oli korkeampi ja LDL-kolesteroli alempi kuin aamulla lääkkeitä ottaneilla. Ottivatko aamuisin verenpainelääkkeensä ottaneet myös statiinilääkkeensä aamulla, ja mikä oli statiinien käytön todellinen adherenssi? Väestöaineistoissa 16–28 % on ollut non-dippereitä ja essentielliä hypertensiota sairastavien aineistoissa noin 30 %. Espanjalaisessa tutkimuksessa noin puolet tutkittavista oli non-dippereitä. Tutkittavien rekrytointi painotti non-dipperiyden riskitekijöitä. Non-dipperiyttä selittävät muun muassa uniapnea, runsas suolan käyttö, joka voi stimuloida yönaikaista painediureesia, sekundaarinen hypertensio (hyperaldosteronismi), lihavuus, diabetes, krooninen munuaissairaus ja runsas illan aikainen alkoholin käyttö. Muutettavissa olevien riskitekijöiden hoitaminen voi alentaa yönaikaista painetasoa. Tutkijat eivät raportoineet, hyötyivätkö non-dipperit iltalääkityksestä dippereitä enemmän. Näin olisi voinut olettaa, jos tutkijoiden hypoteesit pitävät paikkansa. Ja lopuksi, ovatko espanjalaisen tutkimuksen tulokset yleistettävissä muihin väestöihin ja kulttuureihin?
Yhteenveto: Verenpainelääkkeet voidaan ottaa yhdessä tai kahdessa erässä aamulla ja/tai illalla. Non-dippingin ja iltatasoon nähden korkean kotona itse mitatun aamuverenpaineen syyt on selvitettävä, ja niihin on puututtava. Illalla otettu verenpaineen lääkehoito saattaa tässä kohderyhmässä parantaa ennustetta. Asian varmistamiseen tarvitaan kuitenkin espanjalaista tutkimusta paremmin kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia.