Valtimohaava
Lisätietoa aiheesta
Jaakko Viljamaa
9.4.2021
- Raajan valtimoverenkierron riittävyys tulee arvioida aina, jos raajassa on haava,
riippumatta haavan kestosta.
- Arvion tulee perustua vähintään anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen, ja se tulee
tehdä heti potilaan alkututkimuksen yhteydessä.
- Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät:
- Oireet:
- Katkokävely viittaa valtimoverenkierron riittämättömyyteen, mutta oireen puuttuminen
ei sulje pois alaraajojen tukkivaa valtimotautia (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen
tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1):
- Katkokävely ei välttämättä ilmene, jos potilaan liikkuminen on vähäistä.
- Muut kävellessä kipua aiheuttavat tai suorituskykyä rajoittavat taudit voivat vaikeuttaa
oireen tunnistamista tai peittää sen.
- Merkittävällä osalla potilaista oireet ovat epätyypillisiä.
- Krooninen raajaa uhkaava iskemia (aiemmalta nimitykseltään kriittinen alaraajaiskemia)
voi olla alaraajojen tukkivan valtimotaudin ensimmäinen kliininen ilmentymä «Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not alway...»4.
- Leposärky on raajaa uhkaavan iskemian tyyppioire (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen
tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1), «Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended s...»5:
- Särky herättää tyypillisesti yöllä ja lievittyy potilaan noustessa riiputtamaan jalkojaan
tai kävelemään.
- Särky paikantuu jalkaterään ja varpaisiin tai iskeemisen haavan tai kuolion läheisyyteen.
- Diabeettinen sensorinen neuropatia saattaa peittää leposäryn.
- Löydökset:
- Alaraajaiskemiaan perinteisesti liitettyjä kliinisiä löydöksiä ovat:
- ihon atrofia, viileys ja kalpeus tai syanoottisuus
- jalkapöydän vähentynyt laskimotäyttö
- varpaiden ja jalkaterän punoitus varsinkin raajan ollessa alaspäin
- kynsien epämuotoisuus, vähentynyt karvoitus ja lihasatrofia
- hidastunut kapillaarireaktio.
- Näiden löydösten ennusteellinen arvo on kuitenkin vähäinen, eikä alaraajojen tukkivaa valtimotautia voi diagnosoida – tai varsinkaan sulkea pois – yksittäisten löydösten tai
niiden puuttumisen perusteella «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical ...»3.
- Erityisen varauksellisesti iskemian kliinisiin löydöksiin on suhtauduttava, jos potilas
sairastaa diabetesta «Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D ym. Diagnostic uti...»7, «Vriens B, D'Abate F, Ozdemir BA ym. Clinical exami...»8, «Boyko EJ. How to use clinical signs and symptoms t...»9, «Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidel...»10.
- Valtimohaavalle ominaisia piirteitä on käyty lävitse suosituksen taulukossa 1 «https://www.kaypahoito.fi/hoi50058#T1»1.
- Valtimosykkeiden tunnustelu:
- Raajan valtimosykkeet tulee tunnustella systemaattisesti nivusesta (a. femoralis communis),
polvitaipeesta (a. poplitea) ja ennen kaikkea nilkasta sisäkehräksen takaa (a. tibialis
posterior, ATP) ja jalkapöydästä (a. dorsalis pedis, ADP) (ks. Käypä hoito -suositus
Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1).
- Nilkan ja jalan kummankin sykkeen (ATP ja ADP) kiistaton tuntuminen sulkee käytännössä pois raajan vakavan valtimoverenkierron vajauksen «Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse ...»13.
- Diabeetikolla sykkeiden tunnustelu ei kuitenkaan ole välttämättä riittävä tutkimus
«Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidel...»10, «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectivene...»14.
- Kun kyseessä on diabeetikko, valtimoverenkierron riittävyys tulee varmistaa viime
kädessä varvaspainemittauksella, jos potilaalla on alaraajahaava (tai kliininen epäily
valtimoverenkierron vajauksesta on muusta syystä vahva), koska myös ABI-arvo saattaa
mediaskleroosin (ks. jäljempänä) takia olla epäluotettava «Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidel...»10, «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectivene...»14.
- Sykelöydös on joka tapauksessa kaikilla potilailla suhteutettava aina kliiniseen kokonaisuuteen:
anamneesiin, iskemian muihin löydöksiin ja haavan ulkonäköön sekä sijaintiin.
- Nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle-brachial index, ABI):
- Mittauksen tekniikkaa ja virhelähteitä on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Alaraajojen
tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1.
- ABI tulee määrittää, jos raajan valtimoverenkierto ei sykkeiden tunnustelun perusteella
ole varmuudella todettavissa riittäväksi.
- Tutkimuksen luotettavuutta ja sen tulosta tulee tarkastella kulloisenkin kliinisen
asetelman ja sitä koskevan päätöksenteon kontekstissa eli suhteessa siihen, haetaanko
tutkimuksella vahvistusta epäillylle valtimoverenkierron vajaukselle vai halutaanko
se sulkea pois:
- ABI on seulontatutkimus, jonka väärällä positiivisella tuloksella ja sen perusteella
tehtävällä päätöksellä (potilas, jolla ei ole valtimoverenkierron vajausta, lähetetään
verisuonikirurgin arvioon) on vähemmän merkitystä kuin väärällä negatiivisella (potilasta,
jolla on valtimoverenkierron vajaus, ei lähetetä) «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectivene...»14.
- Alaraajojen tukkivan valtimotaudin diagnostisena raja-arvona on tavallisimmin käytetty
ABI-arvoa ≤ 0,90 «Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement an...»18.
- Iskeemisenä leposärkynä, haavana tai kuoliona ilmenevästä alaraajojen tukkivasta valtimotaudista
on käytetty vakiintunutta nimitystä kriittinen alaraajaiskemia (critical limb ischemia,
CLI), joka on määritelty nilkasta (ATP), jalasta (ADP) tai varpaasta mitatun verenpaineen
diagnostisilla raja-arvoilla «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»11.
- Nimitystä on kritisoitu, koska se viittaa täsmällisten hemodynaamisten raja-arvojen
olemassaoloon ja yksinomaan iskemiaan, sisältämättä ajatuksellisesti (tai varsinkaan
määritelmällisesti) muita tekijöitä, joilla on merkitystä raajan ennusteen kannalta
«Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Societ...»19, «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Gu...»20, «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular ...»21.
- Näitä tekijöitä ovat haavan koko ja syvyys sekä haavaan liittyvä kuolio ja infektio
«Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Societ...»19.
- Korvaavaksi nimitykseksi on ehdotettu kroonista raajaa uhkaavaa iskemiaa (chronic
limb-threatening ischemia, CLTI), jonka määritelmä painottaa iskemian kliinistä ilmentymää
«Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular ...»21:
- Määritelmä sisältää edelleen vaatimuksen painemittauksella todennetusta iskemiasta,
joka voidaan tulkita riittävän merkittäväksi selittämään iskemian kliininen ilmentymä.
Raajan verenkiertoa arvioidaan tällöin kuitenkin haavan ominaisuuksien, infektion
ja neuropatian muodostamassa laajemmassa kontekstissa.
- Kun kliininen ilmentymä on leposärky, merkittävän iskemian kriteeri on ABI < 0,40, nilkasta (ATP) tai jalasta (ADP) mitattu absoluuttinen paine < 50 mmHg (korkeampi
kahdesta) tai varpaasta mitattu absoluuttinen paine < 30 mmHg.
- Kun kliininen ilmentymä on haava tai kuolio, merkittäväksi iskemiaksi voidaan vastaavasti
katsoa jo (tämän nimityksen ja siihen liittyvien määritelmien taustalla olevan WIfI-luokituksen
«Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Societ...»19 mukaisesti) ABI < 0,80, nilkasta tai jalasta mitattu absoluuttinen paine ≤ 100 mmHg tai varpaasta mitattu absoluuttinen paine < 60 mmHg.
- Leposäryn, haavan ja kuolion kroonisuuden määritelmällinen aikaraja on aiemman TASC
II -dokumentin «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»11 mukaisesti edelleen 2 viikkoa.
- Potilaan lähettämistä koskeviin ohjeisiin näillä muutoksilla ei ole vaikutusta.
- ABI-arvojen > 1,4 katsotaan viittaavan mediaskleroosiin «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Gu...»20, «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular ...»21.
- Mediaskleroosi jäykistää valtimon seinämiä, minkä seurauksena nilkasta tai jalasta
mitattu verenpaine voi olla valheellisen korkea, jolloin ABI-arvo ei kuvaa luotettavasti
raajan valtimoverenkiertoa «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectivene...»14, «Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arteria...»22.
- Tavallisimmin mediaskleroosia todetaan diabeteksen yhteydessä, erityisesti jos diabetekseen liittyy neuropatia «Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arteria...»22, «Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association ...»23, «Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC ym. Medial...»24.
- Diabeteksen lisäksi mediaskleroosi on yhdistetty myös muun muassa ikääntymiseen, krooniseen
munuaisten vajaatoimintaan, osteoporoosiin, nivelreumaan ja kortikosteroidien pitkäaikaiseen
käyttöön «Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimäki T ym. The preva...»25, «del Rincón I, Haas RW, Pogosian S ym. Lower limb a...»26, «Atkinson J. Age-related medial elastocalcinosis in...»27, «Rodríguez-García M, Gómez-Alonso C, Naves-Díaz M y...»28, «Lanzer P, Boehm M, Sorribas V ym. Medial vascular ...»29, «Willenberg T, Diehm N, Zwahlen M ym. Impact of lon...»30.
- Ainakin diabeetikoilla tulee jo pienempiinkin ABI-arvoihin mahdollisen mediaskleroosin takia suhtautua kriittisesti ja tarvittaessa mitata varvaspaine «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectivene...»14, «Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arteria...»22.
- Varvaspainetta pidetään ABI-arvoa luotettavampana, jos valtimoissa on mediaskleroosia,
mutta sen mittaaminen vaatii erityislaitteistoa (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen
tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1).
- Mediaskleroosia todetaan sinänsä ateroskleroosinkin yhteydessä, ja korkea ABI-arvo voi olla myös merkki alaraajojen
tukkivasta valtimotaudista «Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association ...»23, «Soor GS, Vukin I, Leong SW ym. Peripheral vascular...»31, «Suominen V, Rantanen T, Venermo M ym. Prevalence a...»32, «Ho CY, Shanahan CM. Medial Arterial Calcification:...»33.
- Joka tapauksessa myös ABI-arvo on aina suhteutettava kliiniseen kokonaisuuteen «Weller CD, Team V, Ivory JD ym. ABPI reporting and...»17, «Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, re...»34.
- Potilaan lähettäminen erikoissairaanhoitoon:
- Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon, jos raajan valtimoverenkierto arvioidaan
riittämättömäksi haavan paranemisen kannalta tai haavaa epäillään valtimohaavaksi.
- Lähettämisen perusteeksi riittää huolelliseen kliiniseen arvioon perustuva epäily
tai työdiagnoosi.
- Nilkka-olkavarsipainesuhteen määrittäminen ei tällöin ole periaatteessa välttämätöntä,
mutta potilaan lähettämisessä on otettava huomioon myös paikalliset käytänteet ja
ohjeet.
- Lähettämisen kiireellisyys riippuu haavan ja raajan löydöksistä ja potilaan oireista
(ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1).
- Valtimoiden kuvantamistutkimusten aiheellisuus arvioidaan erikoissairaanhoidossa (ks.
Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1).
Kirjallisuutta
- Viles-Gonzalez JF, Fuster V, Badimon JJ. Atherothrombosis: a widespread disease with
unpredictable and life-threatening consequences. Eur Heart J 2004;25:1197-207 «PMID: 15246637»PubMed
- Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM ym. International prevalence, recognition, and treatment
of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-9
«PMID: 16403930»PubMed
- Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical examination predict lower extremity
peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46 «PMID: 16449619»PubMed
- Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia.
Vasc Med 2001;6:77-80 «PMID: 11530968»PubMed
- Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended standards for reports dealing with
lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38 «PMID: 9308598»PubMed
- Elder A, Japp A, Verghese A. How valuable is physical examination of the cardiovascular
system? BMJ 2016;354:i3309 «PMID: 27598000»PubMed
- Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D ym. Diagnostic utility of the history and physical
examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus.
J Clin Epidemiol 1997;50:659-68 «PMID: 9250264»PubMed
- Vriens B, D'Abate F, Ozdemir BA ym. Clinical examination and non-invasive screening
tests in the diagnosis of peripheral artery disease in people with diabetes-related
foot ulceration. Diabet Med 2018;35:895-902 «PMID: 29633431»PubMed
- Boyko EJ. How to use clinical signs and symptoms to estimate the probability of limb
ischaemia in patients with a diabetic foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl
1:e3241 «PMID: 31845475»PubMed
- Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidelines on diagnosis, prognosis, and
management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes
(IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3276 «PMID: 31958217»PubMed
- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75
«PMID: 17140820»PubMed
- Lepäntalo M, Apelqvist J, Setacci C ym. Chapter V: Diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2011;42 Suppl 2:S60-74 «PMID: 22172474»PubMed
- Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse palpation: is it reliable? World
J Surg 1999;23:252-5 «PMID: 9933695»PubMed
- Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectiveness of bedside investigations to
diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic
review. Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3277 «PMID: 32176448»PubMed
- Kaiser V, Kester AD, Stoffers HE ym. The influence of experience on the reproducibility
of the ankle-brachial systolic pressure ratio in peripheral arterial occlusive disease.
Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:25-9 «PMID: 10388635»PubMed
- Mätzke S, Franckena M, Albäck A ym. Ankle brachial index measurements in critical
leg ischaemia--the influence of experience on reproducibility. Scand J Surg 2003;92:144-7
«PMID: 12841555»PubMed
- Weller CD, Team V, Ivory JD ym. ABPI reporting and compression recommendations in
global clinical practice guidelines on venous leg ulcer management: A scoping review.
Int Wound J 2019;16:406-419 «PMID: 30485668»PubMed
- Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial
Index. A Scientific Statement From the American Heart Association. http://circ.ahajournals.org/cgi/doi/10.1161/CIR.0b013e318276fbcb
- Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity
Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia,
and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014;59:220-34.e1-2 «PMID: 24126108»PubMed
- Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment
of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular
Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid
and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the
European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of
Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the
European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018;39:763-816 «PMID: 28886620»PubMed
- Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular Guidelines on the Management of
Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58:S1-S109.e33 «PMID: 31182334»PubMed
- Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arterial calcification in the feet of diabetic
patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia 1993;36:615-21 «PMID: 8359578»PubMed
- Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association between elevated ankle systolic
pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects.
J Vasc Surg 2008;48:1197-203 «PMID: 18692981»PubMed
- Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC ym. Medial arterial calcification in diabetes
and its relationship to neuropathy. Diabetologia 2009;52:2478-88 «PMID: 19756483»PubMed
- Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimäki T ym. The prevalence of peripheral arterial disease
and medial arterial calcification in patients with chronic renal failure: requirements
for diagnostics. Am J Kidney Dis 2002;40:472-9 «PMID: 12200797»PubMed
- del Rincón I, Haas RW, Pogosian S ym. Lower limb arterial incompressibility and obstruction
in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:425-32 «PMID: 15271772»PubMed
- Atkinson J. Age-related medial elastocalcinosis in arteries: mechanisms, animal models,
and physiological consequences. J Appl Physiol (1985) 2008;105:1643-51 «PMID: 18772323»PubMed
- Rodríguez-García M, Gómez-Alonso C, Naves-Díaz M ym. Vascular calcifications, vertebral
fractures and mortality in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2009;24:239-46
«PMID: 18725376»PubMed
- Lanzer P, Boehm M, Sorribas V ym. Medial vascular calcification revisited: review
and perspectives. Eur Heart J 2014;35:1515-25 «PMID: 24740885»PubMed
- Willenberg T, Diehm N, Zwahlen M ym. Impact of long-term corticosteroid therapy on
the distribution pattern of lower limb atherosclerosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:441-6
«PMID: 20172747»PubMed
- Soor GS, Vukin I, Leong SW ym. Peripheral vascular disease: who gets it and why? A
histomorphological analysis of 261 arterial segments from 58 cases. Pathology 2008;40:385-91
«PMID: 18446629»PubMed
- Suominen V, Rantanen T, Venermo M ym. Prevalence and risk factors of PAD among patients
with elevated ABI. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:709-14 «PMID: 18313338»PubMed
- Ho CY, Shanahan CM. Medial Arterial Calcification: An Overlooked Player in Peripheral
Arterial Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:1475-82 «PMID: 27312224»PubMed
- Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, reliability, reproducibility and extended
utility of ankle to brachial pressure index in current vascular surgical practice.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:443-51 «PMID: 15966081»PubMed
Artikkelin tunnus: nix02885 (050.058)
© 2022 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
