Hoito- ja/tai kuntoutussuunnitelma laaditaan yhdessä potilaan kanssa, ja siinä sovitaan hoidon/kuntoutuksen tavoitteet ja toteutumisen seuranta.
Hoitosuunnitelmassa esitetään hoidon tavoitteet sekä toimintasuunnitelma niihin pääsemiseksi. Hoitosuunnitelma syntyy potilaan ja häntä hoitavien ammattilaisten keskustelujen perusteella, ja yleensä siihen tarvitaan useampi tapaaminen «Winell K, Mikkola I, Kuronen R ym. Hoitosuunnitelm...»1. Hoitosuunnitelmia laaditaan mm. pitkäaikaissairauksien hoitoon. Hoitosuunnitelmassa kuvataan kaikki potilaan terveysongelmat ja terveydenhuollon palvelunantajien suunnittelemat tutkimus-, hoito-, kuntoutus- ja seurantatoimet.
Hoitosuunnitelmaan kirjataan «Winell K, Mikkola I, Kuronen R ym. Hoitosuunnitelm...»1
Hoitosuunnitelman laatimiseen osallistuu tarvittaessa moniammatillinen työryhmä, mikäli sellainen on käytettävissä. Suunnitelma kirjataan potilastietojärjestelmään, ja potilas saa siitä kopion. Hoitosuunnitelmasta vastaa lääkäri.
Hoito- ja kuntoutussuunnitelmaan kuuluvat tiedot kuvataan myös esimerkiksi Kelan lääkärilausunto B:ssa etuuksia haettaessa.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa on määritetty potilastietojärjestelmiä varten terveys- ja hoitosuunnitelman sisällölliset rakenteet «Komulainen J, Vuokko R, M. M. Rakenteinen terveys-...»2. Määritelmän mukaan terveys- ja hoitosuunnitelman käytön tavoitteina ovat potilaskeskeisyys, voimaannuttaminen, hoidon jatkuvuus ja tietojärjestelmien hyödyntäminen hoidon toteutuksessa. Potilaskeskeisyydellä tarkoitetaan sitä, että samassa suunnitelmassa voidaan kuvata kaikki potilaan terveysongelmat ja kaikki niihin liittyvät terveydenhuollon palvelunantajien suunnittelemat tutkimus-, hoito-, kuntoutus- ja seurantatoimet. Potilaan voimaannuttamiseen pyritään sillä, että potilas ja terveydenhuollon ammattihenkilö laativat terveys- ja hoitosuunnitelman yhdessä. Potilaan kokemat hoidon tarpeet ja hoidon tavoitteet ovat ensisijaisia, ja hoitosuunnitelma toimii työvälineenä yhteisymmärryksen löytymiselle.
Kroonista väsymysoireyhtymää (ME/CFS) sairastavan potilaan kuntoutus toteutetaan samoin periaattein kuin muissakin sairauksissa. Lähtökohtana on yksilöllinen kuntoutustarpeen arviointi ja laaja-alainen toimintakyvyn arviointi. Kuntoutussuunnitelma laaditaan moniammatillisesti yhdessä potilaan kanssa. Ks. Pohjolainen (2019), laatimisen yleisperiaatteista «Pohjolainen T. Kuntoutussuunnitelma. 15.3.2019. Lä...»3.
Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen kuuluu kunnalle. Lääkinnälliseen kuntoutukseen voi kuulua esimerkiksi «Laukkala T, Hintikka J, Kiviniemi P ym. Sovellusoh...»4
Keskeisiä kuntoutumiseen vaikuttavia tekijöitä ovat kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) vaikutukset työ- ja toimintakykyyn ja elämänlaatuun sekä potilaan käyttäytymis- ja reagointimallit, hallintakeinot ja sairauteen liittyvät kognitiot. Näitä arvioidaan, ja tietoja käytetään kuntoutussuunnitelman suunnittelussa.
Kuntoutuksen suunnittelun perustana on suoriutumisen ja osallistumisen arviointi (ks. ICF-luokitus, International Classification of Functioning, Disability and Health; «https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/icf-luokitus»1). ICF-luokituksen käytöstä kroonisesta väsymysoireyhtymää (ME/CFS) sairastavien potilaiden kuntoutuksessa alkaa kertyä tutkimustietoa «Bileviciute-Ljungar I, Schult ML, Borg K ym. Preli...»5. Kuntoutujan toimintakyky ja siihen vaikuttavat tekijät arvioidaan moniammatillisesti yhdessä kuntoutujan kanssa. Arviointi perustuu haastatteluun, kliiniseen tutkimukseen ja mittauksiin (ks. TOIMIA-tietokanta «https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/koti»2).
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus on tarkoitettu tilanteisiin, joissa henkilöllä on sairauteen liittyen huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa, ja kuntoutus järjestetään näiden toimintojen mahdollistamiseksi.
Lakisääteistä vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta Kelalta haettaessa kuntoutussuunnitelma laaditaan julkisen terveydenhuollon yksikössä yhdessä kuntoutujan kanssa.
Kuntoutussuunnitelmassa tulee olla kirjattuna «Laukkala T, Hintikka J, Kiviniemi P ym. Sovellusoh...»4, «Suomela-Markkanen T, Peltonen R. Kuntoutussuunnite...»6, «Suomela-Markkanen T. Hyvä kuntoutussuunnitelma teh...»7:
Ellei Kela myönnä vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta, suunnitelma palaa toteutettavaksi terveydenhuollon julkisella sektorilla, joka myös laati alun perin vaativan kuntoutuksen kuntoutussuunnitelman Kelalle. Kela järjestää myös harkinnanvaraista lääkinnällistä kuntoutusta sekä lakisääteisenä kuntoutuspsykoterapiaa ja ammatillista kuntoutusta, joiden anomista varten tarvitaan kuntoutussuunnitelman laatiminen.
Kuntoutuksen järjestämisestä ja järjestämistahoista (mm. kunnat, kuntayhtymät ja Kela), ks. lisätietoaineisto "3. Hoidon ja kuntoutuksen järjestäminen" «3.1 Kuinka kroonista väsymysoireyhtymää (ME/CFS) sairastavan hoito ja kuntoutus järjestetään?»1.