Krooninen väsymysoireyhtymä (ME/CFS) on harvinaisempi lapsilla ja nuorilla kuin aikuisilla. Esiintyvyyden arvioidaan olevan 0,1–0,5 % «Rowe PC, Underhill RA, Friedman KJ ym. Myalgic Enc...»1 mutta yli 1 %:n esiintyvyyttäkin on esitetty «Institute of Medicine of the National Academies. B...»2. Hollantilaisessa tutkimuksessa esiintyvyyden laskettiin olevan 111 per 100 000 nuorta ja vuosittaisen ilmaantuvuuden 12 per 100 000 nuorta «Nijhof SL, Maijer K, Bleijenberg G ym. Adolescent ...»3. Yhdessä tuoreessa yhdysvaltalaisessa väestötutkimuksessa esiintyvyys oli 0,75 % (95 % luottamusväli 0,54–0,96 %) «Jason L, Katz B, Sunnquist M ym. The Prevalence of...»4. Otos on todennäköisesti valikoitunut. Noin 148000 taloudesta 5622 perhettä ja heidän 10119 lastaan tavoitettiin ja he olivat halukkaita osallistumaan tutkimukseen. Vuosina 2000–2012 Suomen erikoissairaanhoidossa asetettiin krooninen väsymysoireyhtymä -diagnoosi ainoastaan 327 kertaa «Hermanson E. Lasten monimuotoiset oireet. Selvitys...»5. 11–15-vuotiaille tytöille asetettiin 9 diagnoosia. Tämän perusteella laskettiin sairauden ilmaantuvuudeksi Suomessa 0,56/100 000 henkeä/vuosi. Krooniseen väsymysoireyhtymään (ME/CFS) sairastumisessa on kaksi ikäkausipiikkiä, joista ensimmäinen osuu 11–19-vuotiaisiin. Pienessä kyselyaineistossa 1980-luvulta keskimääräinen sairastumisikä oli 12 vuotta «Bell DS, Jordan K, Robinson M. Thirteen-year follo...»6.
Lapsilla ja nuorilla kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) oireet (väsyvyys ja PEM, huonovointisuus, virkistämätön uni, kognitio-ongelmat, immuunipuolustuksen heikkous, neurologiset ja autonomiset oireet) ovat samanlaisia kuin aikuisillakin ja niiden voimakkuus aaltoilee tunnista tai päivästä toiseen. Lasten ja nuorten sairauden erityispiirteitä on nostettu esiin kirjallisuudessa «Rowe PC, Underhill RA, Friedman KJ ym. Myalgic Enc...»1, «Institute of Medicine of the National Academies. B...»2, «Jason L, Bell D, Rowe K ym. A pediatric case defin...»7, «Chronic fatigue syndrome (Myalgic encephalomyeliti...»8, «Rowe KS. Long Term Follow up of Young People With ...»9. Lapsilla tauti voi alkaa äkillisesti tai salakavalasti hitaammin ja edetä asteittain. Oirekuva on yksilöllinen ja oireiden vaikeusasteen vaihtelu on arvaamatonta. Neurologiset oireet ovat yleisiä (päänsärky, kognitiiviset ongelmat ja unihäiriöt) «Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL ym....»10. Yli 700 lapsen ja nuoren seurannassa 90 %:lla pitkittynyttä väsyvyyttä tai uupumusta, jatkuvaa pääkipua, poikkeavan suurta unentarvetta, heikko keskittymiskyky, unen häiriöitä, lihaskipuja ja väsyvyyttä aktiviteettien jälkeen «Rowe KS. Long Term Follow up of Young People With ...»9. Noin puolella oli ortostaattiseen intoleransiin liittyviä oireita. Myös vatsakipu on yleisempää kuin aikuisilla «Jason L, Bell D, Rowe K ym. A pediatric case defin...»7, «Chronic fatigue syndrome (Myalgic encephalomyeliti...»8 ja ihottumaa esiintyy «Jason L, Bell D, Rowe K ym. A pediatric case defin...»7. Liitännäisoireena masennusoireita on useammin kuin aikuisilla «Collin SM, Nuevo R, van de Putte EM ym. Chronic fa...»11.
Sairauden kulkua on vaikea ennustaa. Joskus paraneminen voi tapahtua nopeasti, mutta tyypillisempää on hidas oireiden lievittyminen. Lasten ja nuorten ennuste näyttäisi olevan parempi kuin aikuisten. Australiassa toteutettiin CFS-klinikalla yli 784 lapsen ja nuoren (6–18 vuotta, iän keskiarvo 14,8 vuotta, tyttöjä 75 %) seurantatutkimus «Rowe KS. Long Term Follow up of Young People With ...»9. Potilailla oli diagnosoitu ME/CFS (vuodesta 1991 lähtien). Kattavat lähtötilanteen tiedot oli 418 potilaasta (53 %). Oireiden alku liittyi infektioon 80 %:lla. Oireiden alusta diagnoosiin kesti keskimäärin 13,6 kuukautta (vaihteluväli 4 kuukautta – 7 vuotta). Vuosina 2008–2011 toteutetussa seurannassa tietoja saatiin 82 %:lta (iän keskiarvo 22,5 vuotta, vaihteluväli 7–35,7). Seuranta-aika oli keskimäärin 8 vuotta (vaihteluväli oli 1–21 vuotta). Seurannassa 298 potilasta ilmoitti parantuneensa (47 %), heillä sairauden kesto oli keskimäärin 5 vuotta (vaihteluväli 1–15 vuotta). Potilaista, joiden seuranta kesti alle 5 vuotta noin neljännes ilmoitti parantuneensa (55/185). Niistä, joiden seuranta kesti 5–10 vuotta 54 % ilmoitti parantuneensa (n=233/431) ja yli kymmenen vuoden seurannassa 68 %. Osallistujat kokivat vaikeaksi arvioida toimintakykyään. Vain 5 % ilmoitti, ettei opiskele tai käy työssä ollenkaan ja 63 % opiskeli tai työskenteli täysiaikaisesti. Pienissä seurantatutkimuksissa oireettomien osuus on ollut noin 50 %, kun seuranta-aika on vaihdellut 2–13 vuoden välillä «Bell DS, Jordan K, Robinson M. Thirteen-year follo...»6, «van Geelen SM, Bakker RJ, Kuis W ym. Adolescent ch...»12. Noin viidenneksellä oireet näyttävät pysyvän ennallaan tai jopa vaikeutuvan useiden vuosienkin seurannassa.
Kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) diagnoosi on kliininen. Se perustuu anamneesiin, perusteelliseen potilaan tutkimiseen ja väsymystä aiheuttavien muiden sairauksien sulkemiseen pois. Kansainvälinen ryhmä on laatinut konsensukseen perustuvan suosituksen lasten ja nuorten kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) diagnostiikkaan ja hoitoon «Rowe PC, Underhill RA, Friedman KJ ym. Myalgic Enc...»1.
Anamneesi tulee käydä huolella läpi. Se saattaa vaatia useita käyntejä. Murrosikäiset haastatellaan myös ilman vanhempia. Haastatteluun on hyvä kuulua seuraavat asiat:
Koska spesifejä diagnostisia testejä tai tutkimuksia ei krooniselle väsymysoireyhtymälle (ME/CFS) ole olemassa, on keskeisessä asemassa muiden väsymyksenä ja uupumuksena ilmenevien sairauksien sulkeminen pois. Suomalaisessa katsauksessa on lueteltu sairauksia, jotka on syytä sulkea pois ennen kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) diagnoosia ja tutkimuslistaa (taulukko «Poissuljettavat sairaudet ja erotusdiagnostiset tutkimukset ...»1) «Helander H, Hovi M, Immonen T ym. Lasten ja nuorte...»13. Kansainvälisessä suosituksessa «Rowe PC, Underhill RA, Friedman KJ ym. Myalgic Enc...»1 kuvataan hieman laajempi tutkimussuositus, joista osa on suomalaisessa katsauksessa kuvattu tapauskohtaisesti harkittaviksi. Lisäksi kansainvälisessä suosituksessa on suositeltu kaikilta tutkittavaksi elektrolyytit, fosfaatti, verensokeri, munuaistoiminta ja virtsan perustutkimukset sekä seerumin proteiinifraktiot. Näissä katsauksissa kuvatut tutkimukset vastaavat pääosin aikuisille suositeltuja tutkimuksia (ks. suosituksen kappale "1.5 Mitä tutkimuksia tarvitaan?" «Krooninen väsymysoireyhtymä (ME/CFS) Hyvä käytäntö -konsensussuositus»1).
| Poissuljettavat sairaudet | Perustutkimukset | Tapauskohtaisesti harkittavat tutkimukset erikoissairaanhoidossa |
|---|---|---|
| Lihavuus (painoindeksi > 40 kg/m2) Kilpirauhasen liika- tai vajaatoiminta Lisämunuaisen vajaatoiminta (pieniannoksinen ACTH-koe) Urheilijan ylirasitusoireyhtymä Aivotärähdyksen jälkitila Suolistosairaudet (keliakia, tulehdukselliset suolistosairaudet, eosinofiilinen gastroenteriitti) Uniapnea, narkolepsia Tyypin I Arnold-Chiarin oireyhtymä, kaularangan alueen spinaalistenoosi Vaikea anemia Maligniteetit (leukemia) Hepatiitit Autoimmuunisairaudet: MS-tauti, lastenreuma, punahukka (LED) Lymen borrelioosi, puutiaisaivokuume, HIV/AIDS Lapsuusiän skitsofrenia ja muut psykoottiset häiriöt, depressiiviset häiriöt, kaksisuuntainen mielialahäiriö, anoreksia, bulimia Alkoholin tai huumeiden väärinkäyttö |
Täydellinen verenkuva Ferritiini Tulehdusarvot Kilpirauhaskokeet Kortisoli Maksa-arvot Kalsium D-vitamiini Kreatiinikinaasi (CK) Keliakiakokeet |
Spesifiset vasta-aineet: anamneesin ja oireiston mukaan Tumavasta-aineet (Ana-ab) (jos nivelkipuja) B12-vitamiini ja tarvittaessa folaatti Fabryn tauti (kohtauksittaiset kovat kivut) (alfa-galaktosidaasi A -entsyymiaktiivisuus) Aivo-selkäydinnesteen tutkimukset: perustutkimukset, IgG:n oligoklonia, IgG-indeksi, varaputki lisätutkimuksia varten, autoimmuuni enkefaliitin sulkeminen pois Autonomisen hermoston tutkimukset: kallistuskoe (tilt-testi), kliininen rasituskoe kahtena peräkkäisenä päivänä (rajoitetaan POTS-oireyhtymän, ortostaattisen intoleranssin ja toisaalta rasituskestävyyden ja PEM-oireiden arvioimiseen) Unitutkimukset: aktigrafia, tarvittaessa unipolygrafia (PSG) ja nukahtamisviivetutkimus (MSLT) Pään MRI, nivelten kaikututkimus, EEG, EKG, keuhkokuvaus, vatsan kaikututkimus ja holter-rekisteröinti |
Lisätutkimuksia tehdään yksilöllisen harkinnan mukaan anamneesin, statuksen ja perustutkimusten tulosten perusteella (ks. taulukko «Poissuljettavat sairaudet ja erotusdiagnostiset tutkimukset ...»1) «Rowe PC, Underhill RA, Friedman KJ ym. Myalgic Enc...»1, «Helander H, Hovi M, Immonen T ym. Lasten ja nuorte...»13. Kroonista väsymysoireyhtymää (ME/CFS) sairastavalla lapsella tai nuorella voi olla muita samanaikaisia sairauksia. Ne tulee hoitaa asianmukaisesti, ja usein kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) diagnoosi voidaan tehdä vasta, kun kyseinen sairaus on asianmukaisesti hoidossa. Erotusdiagnostisesti on syytä ottaa huomioon Münchausen by proxy -oireyhtymän ja koulupelon mahdollisuus. Kansainvälisen näkemyksen mukaan kroonista väsymysoireyhtymää (ME/CFS) sairastavia lapsia diagnosoidaan virheellisesti näillä diagnooseilla «Jason L, Bell D, Rowe K ym. A pediatric case defin...»7, «Helander H, Hovi M, Immonen T ym. Lasten ja nuorte...»13.
Mitään diagnostista kriteeristöä ei ole tutkimuksissa validoitu lapsille ja nuorille. Useita aikuisille kehitettyjä kriteereitä on kuitenkin käytetty myös lapsilla ja nuorilla (ks. lisätietoaineisto "1.7 Mitä diagnostisia kriteerejä on käytössä ja mitä kriteeristöjä suositellaan käytettäväksi aikuisilla?" «1.7 Mitä diagnostisia kriteerejä on käytössä ja mitä kriteeristöjä suositellaan käytettäväksi aikuisilla?»1) ja osassa on huomioitu lapset erikseen. Tällaisia ovat muun muassa kanadalaiset kriteerit (CCC2003 ja CCC2010) «Carruthers B, Jain A, De Meirleir K ym. Myalgic en...»14, «Jason L, Evans M, Porter N ym. The development of ...»15, kansainväliset konsensuskriteerit (ICC2011) «Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL ym....»10 ja IOM:n kriteerit «Institute of Medicine of the National Academies. B...»2.
CCC2003-kriteereissä «Carruthers B, Jain A, De Meirleir K ym. Myalgic en...»14 todetaan, että lapsilla on yleensä useita oireita, ja niiden vaikeusaste ja oireiden kirjo vaihtelevat päivästä toiseen. Erillisiä kriteereitä lapsille ei ole, vaan kriteerien täyttyessä diagnoosi voidaan asettaa jo 3 kuukauden kuluttua oireiden alusta.
ICC-kriteereissä ei ole erillisiä kriteereitä lapsille «Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL ym....»10. Sen sijaan niihin on kirjattu huomioonotettavia seikkoja lasten ja nuorten osalta. Lapsilla oireet saattavat edetä hitaammin kuin nuorilla ja aikuisilla. PEM:n lisäksi merkittävin oireet ovat usein neurologisia (päänsärky, kognitiiviset ongelmat ja unihäiriöt). Uupumus/väsyvyys saattaa ilmetä myös ärtyisyytenä. Lapset saattavat myös säädellä fyysistä aktiivisuuttaan niin, että oireet tulkitaan laiskuudeksi.
Lapsille ja nuorille on kehitetty 3 kriteeristöä «Rowe PC, Underhill RA, Friedman KJ ym. Myalgic Enc...»1, «Jason L, Bell D, Rowe K ym. A pediatric case defin...»7, «Royal College. Evidence based guideline for the ma...»16. Ensimmäinen näistä on brittiläinen Royal Collegen laatima hoitosuositus vuodelta 2004 «Royal College. Evidence based guideline for the ma...»16. Siinä krooninen väsymysoireyhtymä (ME/CFS) määritellään yleistyneeksi väsymykseksi (generalised fatigue), jolle ei tutkimuksista huolimatta tunnisteta muuta syytä ja joka jatkuu riittävän pitkään. Lisäksi väsymykseen liittyy todennäköisesti muita kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) tyypillisiä oireita, kuten uupumusta, keskittymisvaikeutta, unihäiriöitä ja rasitukseen (fyysinen, kognitiivinen, psykologinen) liittyvää voinnin heikentymistä (PEM). Diagnoosia tulee harkita, kun oireet aiheuttavat merkittävää toimintakyvyn heikentymistä ja ovat kestäneet vähintään 6 kuukautta, mutta se voidaan tehdä aiemminkin. NICEn hoitosuositus vuodelta 2007 ja Ison-Britannian tuorein ohje mukailevat Royal Collegen suositusta, mutta niissä diagnoosirajaksi on asetettu oireiden kestoksi 3 kuukautta «Chronic fatigue syndrome (Myalgic encephalomyeliti...»8, «NICE Guideline (CG53). Chronic fatigue syndrome/my...»17.
Kansainvälinen CFS/ME-yhdistys laati omat kriteerit vuonna 2006 «Jason L, Bell D, Rowe K ym. A pediatric case defin...»7. Kriteerien laatimisessa käytettiin hyväksi Fukudan «Fukuda K, Straus SE, Hickie I ym. The chronic fati...»18 ja CCC2003-kriteerejä «Carruthers B, Jain A, De Meirleir K ym. Myalgic en...»14. Tämän kansainvälisen kriteeristön on sanottu soveltuvan huonosti kliiniseen käyttöön «Rowe PC, Underhill RA, Friedman KJ ym. Myalgic Enc...»1. Kriteereissä vaatimuksina on
Kriteereissä korostetaan oirekirjon yksilöllisyyttä lapsilla ja nuorilla sekä oireiden vaikeusasteen vaihtelua. Lisäksi niissä korostetaan seuraavia oireita: huimaus tai pyörrytys, heikentynyt oireiden sietokyky, kipu ja flunssankaltaiset oireet. Pienessä 54 lapsen aineistossa kriteeristö näyttää erottelevan kroonista väsymys- oireyhtymää (ME/CFS) sairastavat terveistä kontrolleista ja saattaa erotella vaikean ja kohtalaisen vaikean taudinkuvan toisistaan «Jason L, Porter N, Shelleby E ym. Severe versus Mo...»19.
Tuorein lasten ja nuorten suositus on kirjallisuuskatsaukseen ja kansainvälisen ryhmän konsensukseen perustuva Kansainvälinen pediatrinen suositus, joka julkaistiin vuonna 2017 «Rowe PC, Underhill RA, Friedman KJ ym. Myalgic Enc...»1. Sen mukaan diagnostiset kriteerit ovat seuraavat:
Lisäoireita voi ilmetä useista elinjärjestelmistä. Yleisimpiä ovat ortostaattinen intoleranssi, herkkyys valolle, äänille, kosketukselle ja tuoksuille, lämmönsäätelyjärjestelmän häiriöt ja gastrointestinaaliset oireet. Suosituksessa kiinnitetään huomiota siihen, että lasten kohdalla oireiden haastatteleminen ja arviointi on vaikeampaa. Lapset eivät välttämättä kerro tarkasti oireistaan. Toisaalta he eivät välttämättä muista tilannetta, jolloin olivat terveitä. Ensimmäinen oire saattaakin olla merkittävä fyysisen ja henkisen aktiivisuuden heikentyminen, jonka havaitsevat vanhemmat, hoitajat tai opettajat.