Pre-eklampsian riskiä voidaan alkuraskaudessa arvioida kliinisten riskitekijöiden perusteella. Lisäämällä kliinisen riskiarvion rinnalle istukan kasvutekijän (placental growth factor, PlGF) mittauksen äidin verestä ja/tai kohtuvaltimoiden virtausmittauksen Doppler-ultraäänitutkimuksella (UÄ) seulonnan kustannukset moninkertaistuvat ilman yksiselitteistä näyttöä kustannusvaikuttavuudesta.
Monikansallisessa satunnaistetussa ASPRE-tutkimuksessa «Wright D, Rolnik DL, Syngelaki A ym. Aspirin for E...»1 FMF (Fetal Medicine Foundation) -seulonta-algoritmin (kliiniset riskitekijät, PlGF ja kohtuvaltimoiden Doppler-UÄ) perusteella valikoitiin korkean pre-eklampsiariskin ryhmä. Heille ennen raskausviikkoa 16 aloitettu matala-annoksinen asetyylisalisyylihappo (mini-ASA) 150 mg/vrk todettiin kustannusvaikuttavammaksi kuin lumelääke. Vastasyntyneiden sairaalahoitoaika lyheni keskimäärin 1,4 vuorokautta (95 % luottamusväli 0,45–2,81 vuorokautta), ja tämän arvioitiin vastaavan kustannussäästöä 180–1 120 Yhdysvaltain dollaria (USD) yhtä seulontatestiä kohden. Tutkimuksessa ei huomioitu seulonnan aiheuttamia mahdollisia välillisiä kustannuksia, lääkkeen hintaa eikä mahdollisia haittavaikutuksia. Huomioitavaa on, että tutkimuksessa ei verrattu eri seulontamalleja keskenään.
Yhdysvaltalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään perustuvassa kustannus-vaikuttavuusanalyysissa «Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ ym. Strategies f...»2 kliinisiin riskitekijöihin perustuva seulontamalli osoittautui paremmaksi kuin FMF-seulontamalli. Jälkimmäisessä mallissa kustannukset olivat noin 40 % suuremmat eikä kustannusvaikuttavuus parantunut merkittävästi. Mini-ASAn aloittamatta jättäminen osoittautui kustannusvaikuttavuudeltaan heikoimmaksi vaihtoehdoksi. Tutkimuksessa otettiin huomioon seulonnan suorat kustannukset, mini-ASAn mahdolliset yleisessä väestössä havaitut haittavaikutukset sekä äidin ja vastasyntyneen hoitokustannukset 12 kuukauden ajalta.
Englantilais-irlantilaisessa tutkimuksessa «Mone F, O'Mahony JF, Tyrrell E ym. Preeclampsia Pr...»3 mini-ASAn käytön arvioitiin olevan kustannusvaikuttavampaa riippumatta siitä, aloitetaanko se kaikille ensisynnyttäjille ilman seulontaa tai vaihtoehtoisesti FMF-seulonta-algoritmin perusteella, verrattuna siihen, ettei mini-ASAa aloiteta ollenkaan. Tutkimuksessa otettiin huomioon seulonnan suorat kustannukset, seulontaan liittyvät neuvontakustannukset, mini-ASAn lääkekustannukset, mini-ASAn mahdolliset haitat (emätinverenvuoto) sekä pre-eklampsian aiheuttamat äidin ja lapsen hoidon kustannukset. Mini-ASAn aloitus ensisynnyttäjille tuotti 163 lapsen laatupainotettua lisäelinvuotta, ja FMF-seulontamalli tuotti 108 laatupainotettua lisäelinvuotta per 100 000 ensisynnyttäjää verrattuna malliin, jossa ei aloiteta mini-ASAa lainkaan. Huomioitavaa on, että hoitomyöntyvyys mini-ASAn käyttöön arvioitiin heikommaksi kaikille ensisynnyttäjille ilman seulontaa aloitettuna verrattuna FMF-seulontamalliin (77 vs. 95 %).
Kanadalaisessa tutkimuksessa «Ortved D, Hawkins TL, Johnson JA ym. Cost-effectiv...»4 FMF-seulonta-algoritmi oli kustannusvaikuttavampi kuin nykykäytännön mukainen kliinisiin riskitekijöihin perustuva seulonta, kun seulonnan perusteella riskiryhmälle aloitettiin mini-ASA 81–162 mg/vrk. Tutkimuksessa arvioitiin FMF-seulontamallin olevan kokonaiskustannuksiltaan 40 % nykykäytännön kustannuksista kanadalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä, kun huomioon otettiin seulonnan suorat kustannukset, mini-ASAn hinta ja varhaisen pre-eklampsian aiheuttamat äidin raskausajan ja synnytyksen hoitoon liittyvät kustannukset. Tutkimuksessa ei huomioitu seulonnan aiheuttamia mahdollisia välillisiä kustannuksia eikä mahdollisia mini-ASAn haittoja. Huomioitavaa on, että tutkimuksen tuloksiin vaikuttivat oleellisesti seulontaryhmien väliset erilaiset olettamukset seulonnan kattavuudesta (FMF 75 vs. kliiniset 100 %), mini-ASAn annoksesta ja tehosta (FMF 162 mg vs. kliiniset 81 mg, teho 71 vs. 18 %) ja aloituksen onnistumisesta (FMF 90 vs. kliiniset 10 % testipositiivisista) pohjautuen aiempiin kanadalaistutkimuksiin.
Australialaisessa tutkimuksessa «Park F, Deeming S, Bennett N ym. Cost effectivenes...»5 FMF-seulonta-algoritmin perusteella aloitettu mini-ASA-hoito oli kustannusvaikuttavampi kuin tavanomainen käytäntö, jossa mini-ASA aloitettiin kliinisten riskitekijöiden perusteella. Tutkimuksessa huomioitiin seulonnan suorien kustannusten lisäksi implementoinnin kustannukset, mutta ei mahdollisia mini-ASAn haittoja. Tutkimuksessa huomioitiin pre-eklampsiasta aiheutuvat hoitokustannukset raskausaikana ja 6 kuukautta sen jälkeen. Tutkimuksessa arvioitiin kustannushyödyn olevan 1,4 miljoonaa Australian dollaria (AUD) 6 800 synnyttäjän oletuspopulaatiossa 2 vuoden aikana ja kustannushyöty saavutettavan, kun seulonnan kustannus on enimmillään 280 AUD (noin 170 €) odottajaa kohden. Tutkimustuloksiin vaikutti oleellisesti aiempiin australialaistutkimuksiin pohjautuva olettamus, minkä mukaan mini-ASA tulee aloitetuksi tavanomaisen hoidon ryhmässä harvemmalle riskiryhmään kuuluvalle kuin FMF-seulonta-algoritmin mukaisessa ryhmässä (13,9 vs. 99,9 %).
Tutkimukset on esitelty yksityiskohtaisemmin taulukossa «Kirjallisuuskatsauksessa esiteltyjen tutkimusten yksityiskohtaiset tiedot....»1
| Seulontamallit | Seulonnan kustannukset | ASAn kustannukset | PE-hoidon kustannukset | ASAn teho perustuu | Kommentti | Tulos |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Wright 2018 «Wright D, Rolnik DL, Syngelaki A ym. Aspirin for E...»1 | ||||||
| FMF «The Fetal Medicine Foundation. Risk for preeclamps...»6 (mini-ASA vs. lume), 10 % seulontapos. | Vastasyntynyt: välittömät: vastasyntyneen hoitoaika 68 % lyhyempi, keskiarvo 1,4 vrk (95 % luottamusväli 0,45–2,81 vrk) lyhyempi | 62 % vähemmän < rv 37 PE, 89 % vähemmän < rv 34 PE «Rolnik DL, Wright D, Poon LC ym. Aspirin versus Pl...»7 | Ei varsinainen kustannusvaikuttavuusmallinnus, ei vertailtu eri seulontamalleja | Mini-ASA tehokkaampi kuin lumelääke, mini-ASAlla kustannussäästö 180–1 120 USD/seulontatesti | ||
| Mallampati 2018 «Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ ym. Strategies f...»2 | ||||||
|
Suorat:
|
Lääkkeen hinta Haitat:
|
Nainen: 12 kk synnytyksestä Vastasyntynyt: 12 kk syntymästä |
61 % vähemmän < rv 37 PE «Magee LA, Pels A, Helewa M ym. Diagnosis, evaluati...»9, «Bujold E, Roberge S, Lacasse Y ym. Prevention of p...»10 | Mini-ASA-hoitomyöntyvyys 100 % | Mini-ASA kaikille tehokkaampi, seulontamalleista kliiniset paremmat kuin FMF:
|
| Mone 2018 «Mone F, O'Mahony JF, Tyrrell E ym. Preeclampsia Pr...»3 | ||||||
Ensisynnyttäjät:
|
Suorat:
|
Lääkkeen hinta Haitat:
|
Nainen: välittömät Vastasyntynyt: välittömät |
43 % vähemmän PE «Bujold E, Roberge S, Lacasse Y ym. Prevention of p...»10 | Mini-ASA 75 mg, hoitomyöntyvyys: kaikille ensisynnyttäjille 77 % vs. FMF 95 % | Mini-ASA kaikille tehokkaampi kuin FMF: Lapsen laatupainotetut lisäelinvuodet:
|
| Ortved 2018 «Ortved D, Hawkins TL, Johnson JA ym. Cost-effectiv...»4 | ||||||
|
Suorat:
|
Lääkkeen hinta | Nainen: välittömät | FMF-ryhmä: (71 % vähemmän PE < rv 34) «Rolnik DL, Wright D, Poon LC ym. Aspirin versus Pl...»7,kliiniset: 18 % vähemmän PE < rv 34 | Oletukset:
|
FMF kustannustehokkaampi kuin kliiniset riskitekijät:
|
| Park 2020 «Park F, Deeming S, Bennett N ym. Cost effectivenes...»5 | ||||||
|
Suorat:
|
Nainen: 6 kk synnytyksestä Vastasyntynyt: 6 kk syntymästä |
20 % vähemmän PE < rv 37 «Rolnik DL, Wright D, Poon LC ym. Aspirin versus Pl...»7 | Oletukset:
|
FMF kustannustehokkaampi kuin kliiniset riskitekijät:
|
|
| PE = pre-eklampsia rv = raskausviikko |
||||||
Pre-eklampsian seulonnan kustannuksia tai sen kustannusvaikuttavuutta ei ole tutkittu suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. Tässä arviossa on selvitetty pre-eklampsian seulonnan mahdollisia kustannuksia, ei kustannusvaikuttavuutta. Kustannusarvio perustuu keskimääräisiin hintoihin, joiden lähteet on merkitty taulukkoon «Kustannusarvio eri seulontavaihtoehdoille....»2. Arviossa on mukana 3 erilaista vaihtoehtoa, joissa oletetaan, että koko raskaana oleva väestö (50 000 odottajaa / vuosi) seulotaan 1. raskauskolmanneksen aikana nykyiseen äitiyshuoltoon integroituna.
Riskiarvio perustuu ainoastaan kliinisiin riskitekijöihin NICE-suositusten mukaisesti (ks. näytönastekatsaus Pre-eklampsian ennustaminen ensimmäisessä raskauskolmanneksessa «Screening method combining clinical risk factors, biomarkers and uterine artery Doppler measurements probably increases the accuracy to identify women at risk to preterm pre-eclampsia compared to methods based on clinical risk factors or other simple models during the first trimester of pregnancy.»B). Mallissa oletetaan, että riskiarvio tehdään äitiysneuvolan terveydenhoitajan ensikäynnillä ilman lisäkustannuksia. Ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa 5,6 % ensisynnyttäjistä «Sandström A, Snowden JM, Höijer J ym. Clinical ris...»11 ja ASPRE- ja PARIS-tutkimuksissa 9–10 % uudelleensynnyttäjistä «Al-Rubaie ZTA, Askie LM, Hudson HM ym. Assessment ...»12, «Tan MY, Wright D, Syngelaki A ym. Comparison of di...»13 valikoitui testin mukaan riskiryhmään. Tässä mallissa 8 % odottajista arvioidaan valikoituvan riskiryhmään. Terveydenhoitaja antaa odottajalle neuvonnan ja ohjaa riskiryhmään kuuluvan neuvolalääkärille. Riskiryhmään kuuluvalle suositellaan aloitettavaksi mini-ASA 100 mg x 1 /vrk iltaisin raskausviikoilla 10–12 ja viimeistään ennen raskausviikkoa 16. Mallissa oletetaan, että tästä aiheutuu äitiysneuvolan lääkärin puheluaikaa vastaava kustannus. Odottajat, joilla on erittäin korkea riski (1 korkea riskitekijä eli merkittävä perussairaus), lähetetään äitiyspoliklinikalle nykykäytännön mukaisesti.
Odottajan kliiniset riskitekijät määritetään käyttäen FMF-seulonta-algoritmia R6, ja ylimääräinen verikoe PlGF-pitoisuuden määritystä varten otetaan raskausviikolla 11+0–11+6. Neuvolan terveydenhoitaja kartoittaa riskitekijät FMF-seulonta-algoritmin mukaisesti ja merkitsee alkuraskauden verenpainearvon laskuriin. Riskitestin vastaus ilmoitetaan laboratoriosta riskilukuna neuvolaan, josta terveydenhoitaja ohjaa korkean riskin odottajat lääkärin arvioitavaksi ja matala-annoksisen ASAn aloitukseen kuten vaihtoehdossa 1. Kirjallisuuden mukaan riskiryhmään tulee luokitelluksi arviolta noin 10 % odottajista (ks. näytönastekatsaus Pre-eklampsian ennustaminen ensimmäisessä raskauskolmanneksessa «Screening method combining clinical risk factors, biomarkers and uterine artery Doppler measurements probably increases the accuracy to identify women at risk to preterm pre-eclampsia compared to methods based on clinical risk factors or other simple models during the first trimester of pregnancy.»B.
Toimintamalli on kuten vaihtoehdossa 2, minkä lisäksi odottajalle tarjotaan kohtuvaltimoiden Doppler-UÄ-tutkimus varhaisraskauden UÄ-tutkimuksen yhteydessä. Tämän arvioidaan nostavan UÄ-käynnin hinnan 1,5-kertaiseksi (mittaukseen ja lisäkirjaamiseen kuluva aika) verrattuna aiempaan. Mallissa ei ole huomioitu kätilöiden / ultraäänitutkimusta tekevien lisäkoulutuksen aiheuttamia kustannuksia. Kirjallisuuden mukaan riskiryhmään tulee luokitelluksi arviolta noin 10 % odottajista (ks. näytönastekatsaus Pre-eklampsian ennustaminen ensimmäisessä raskauskolmanneksessa «Screening method combining clinical risk factors, biomarkers and uterine artery Doppler measurements probably increases the accuracy to identify women at risk to preterm pre-eclampsia compared to methods based on clinical risk factors or other simple models during the first trimester of pregnancy.»B.
Kommentti: Ylimääräinen verinäyte voidaan ottaa kromosomipoikkeavuus-seulontaverikokeen yhteydessä, jos se ajoitetaan raskausviikolle 11+0– 11+6. Malleissa oletetaan, että verikokeen ottamisesta seuraa aina ylimääräinen näytteenottokustannus. Vaihtoehdoissa 2 ja 3 löytyy vaihtoehtoa 1 enemmän erittäin korkean riskin odottajia, joiden ohjaamisesta erikoissairaanhoidon seurantaan ei ole näyttöä, eikä tämän kustannusvaikutuksia ole arvioitu laskelmissa. Lisäksi korkean riskituloksen saavissa potilaissa tulos voi aiheuttaa huolta ja lisätä sitä kautta terveyspalveluiden käyttöä, mitä ei ole pystytty huomioimaan malleissa. Malleissa oletetaan, että mikäli tutkimusta ei tehdä tai se ei onnistu (esimerkiksi UÄ-tutkimus), tutkimus jätetään huomioimatta ja riskiarvio tehdään saatavilla olevien tietojen perusteella.
Mini-ASAn haitat ovat olleet raskaana olevilla naisilla pre-eklampsian ehkäisytutkimuksissa lumelääkkeeseen verrattavia «Rolnik DL, Wright D, Poon LC ym. Aspirin versus Pl...»7, «Hoffman MK, Goudar SS, Kodkany BS ym. Low-dose asp...»14. Huomioitavaa on, että yksittäisissä tutkimuksissa on altistettu mini-ASAlle enimmillään 6 000 raskaana olevaa «Hoffman MK, Goudar SS, Kodkany BS ym. Low-dose asp...»14. Cochrane-katsauksessa havaittiin antikoagulaatiota käyttävillä (suurin osa mini-ASA-tutkimuksia 50–150 mg/vrk) hieman enemmän synnytyksenjälkeistä verenvuotoa > 500 ml (RR 1,06, 95 % luottamusväli 1,00–1,12) ja mahdollinen trendi lisääntyneeseen ablaatioriskiin (RR 1,21, 95 % luottamusväli 0,95–1,54), mutta tulokseen liittyi epävarmuustekijöitä tutkimusten heterogeenisyydestä johtuen (lisätietoa aiheesta, ks. Mini-ASAn haitat ja riskit raskauden aikana «Mini-ASAn haitat ja riskit raskauden aikana»1). Edellä mainittujen haittojen mahdollisia kustannuksia ei ole huomioitu kustannusarviossa.
Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Ridker PM, Cook NR, Lee IM ym. A randomized trial ...»15, jossa selvitettiin mini-ASAn tehoa sydän- ja verisuonisairauksien primaaripreventiossa 20 000:lla yli 45-vuotiaalla naisella, havaittiin mini-ASAa 100 mg joka toinen päivä käyttävillä enemmän vakavia mahasuolikanavan verenvuotoja verrattuna lumelääkkeen käyttäjiin (4,6 vs. 3,8 %, absoluuttinen ero 0,8 %). Tutkimuksessa altistus mini-ASAlle oli pidempi ja käyttäjien ikä oli korkeampi kuin raskaana olevilla, eikä merkittäviä maha-suolikanavan vuotoja ole raportoitu mini-ASAa käyttävillä raskaana olevilla (lisätietoa aiheesta, ks. Mini-ASAn haitat ja riskit raskauden aikana «Mini-ASAn haitat ja riskit raskauden aikana»1). Tässä arviossa herkkyysanalyysit on tehty olettaen, että merkittävän anemisoitumiseen johtavan maha-suolikanavavuodon vuoksi 0–0,4 % mini-ASAn käyttäjistä tarvitsee 1 sairaalahoitovuorokauden.
Rolnik ym. «Rolnik DL, Wright D, Poon LC ym. Aspirin versus Pl...»7 eivät havainneet merkittävää eroa limakalvoverenvuodoissa mini-ASAa käyttävillä lumelääkkeeseen verrattuna ASPRE-tutkimuksessa, jossa 900 potilasta altistettiin mini-ASAlle 150 mg/vrk (nenäverenvuoto 2,0 vs. 3,3 %, p = 0,15; emätinverenvuoto 3,6 vs. 2,6 %, p = 0,27). Mone ym. raportoivat satunnaistetussa interventiotutkimuksessa «Mone F, Mulcahy C, McParland P ym. Trial of feasib...»16 emätinverenvuotoa esiintyvän 15 %:lla mini-ASAn käyttäjistä verrattuna mini-ASAa käyttämättömiin (7 %), mutta tutkimus ei ollut lumelääkkeellä kontrolloitu. Emätinverenvuoto raskaana olevalla johtaa usein yhteydenottoon terveydenhuoltoon, joten herkkyysanalyysit on tehty olettaen, että ASAn käytöstä aiheutuu 0–2 %:lle käyttäjistä emätinverenvuodon vuoksi ylimääräinen päivystyskäynti erikoissairaanhoidossa.
ASA-allergian esiintyvyys vaihtelee 0,6–2,5 %, ja astmaa sairastavilla se on yleisempi 4,5–11 % «White AA, Stevenson DD. Aspirin-Exacerbated Respir...»17. Malleissa herkkyysanalyysit on tehty olettaen, että ASAsta aiheutuu 0–1 %:lle sen käyttäjistä ylimääräinen päivystyskäynti hengitystieoireiden pahenemisen vuoksi.
Taulukossa «Kustannusarvio eri seulontavaihtoehdoille....»2 esitellään eri seulontavaihtoehtojen kustannus eriteltynä. Kliinisten riskitietojen perusteella tehdystä seulonnasta seuraa 5,7–6,7 euron kustannus odottajaa kohden, kun taas laboratoriotestin lisääminen noin 4-kertaistaa kustannukset 24,1–25,4 euroon odottajaa kohden. Ultraäänitutkimuksen lisääminen seulontaan 10-kertaistaa kustannukset kliinisiin riskitekijöihin verrattuna kustannusten ollessa 60,1–61,4 euroa odottajaa kohden.
| Yksikköhinta | Vaihtoehto 1. Kliininen arvio |
Vaihtoehto 2. Kliininen + laboratoriotesti |
Vaihtoehto 3. Kliininen + laboratorio + UÄ |
|||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Arvioitu kustannustyyppi | Arvio perustuu | € | N | Yht. € | N | YHT. € | N | Yht. € | N | YHT. € | N | Yht. € | N | YHT. € |
| Terveydenhoitajan riskiarvio käynnin yhteydessä | Ei resursoitua lisäaikaa | 0 | 50 000 | 50 000 | 50 000 | 50 000 | 50 000 | 50 000 | ||||||
| Riskipotilaille lääkärin puhelu + resepti | Äitiysneuvolan lääkärin puhelu a | 48 | 4 000 | 192 000 | 4 000 | 192 000 | 5 000 | 240 000 | 5 000 | 240 000 | 5 000 | 240 000 | 5 000 | 240 000 |
| Laboratorio-näytteenotto | Verinäytteenotto b | 8,5 | 50 000 | 425 000 | 50 000 | 425 000 | 50 000 | 425 000 | 50 000 | 425 000 | ||||
| PlGF-testi | Pitoisuusmääritys ja riskilaskentaohjelma c | 8,5 | 50 000 | 425 000 | 50 000 | 425 000 | 50 000 | 425 000 | 50 000 | 425 000 | ||||
| UÄ-tutkimus, lisäkustannus (107–71 € = 36 €) | Varhaisraskauden UÄ 71 € a 1,5 (arvio) | 36 | 50 000 | 1 800 000 | 50 000 | 1 800 000 | ||||||||
| ASAn käyttö (lääkkeen hinta) | 200 tabletin pakkaus d | 23 | 4 000 | 92 000 | 4 000 | 92 000 | 5 000 | 115 000 | 5 000 | 115 000 | 5 000 | 115 000 | 5 000 | 115 000 |
| Haitat | Herkkyysanalyysit: | Alaraja % | Alaraja € | Yläraja % | Yläraja € | Alaraja % | Alaraja € | Yläraja % | Yläraja € | Alaraja % | Alaraja € | Yläraja % | Yläraja € | |
| Emätinverenvuoto, 0–2 %:lle ylim. päivystyskäynti erikoissairaanhoidossa | Naistentautien päivystyskäynnin hinta a | 250,6 | 0 | 0 | 80 | 20 048 | 0 | 0 | 100 | 25 060 | 0 | 0 | 100 | 25 060 |
| ASAn aiheuttama hengitystieoireisto, 0–1 %:lle ylimääräinen päivystyskäynti | Naistentautien päivystyskäynnin hinta a | 250,6 | 0 | 0 | 80 | 20 048 | 0 | 0 | 100 | 25 060 | 0 | 0 | 100 | 25 060 |
| GI-vuoto 0–0,4 %:lle | Naistentautien sairaalavuorokauden hinta a, arvio 1 vrk | 758,47 | 0 | 0 | 16 | 12 136 | 0 | 0 | 20 | 15 169 | 0 | 0 | 20 | 15 169 |
| YHTEENSÄ euroissa | 284 000 | 336 232 | 1 205 000 | 1 270 289 | 3 005 000 | 3 070 289 | ||||||||
| Euroa/odottaja | 5,7 | 6,7 | 24,1 | 25,4 | 60,1 | 61,4 | ||||||||
| a THL:n hintatiedot, vuoden 2019 tasoon käyttämällä julkisten menojen terveydenhuollon
hintaindeksiä «Mäklin S, Kokko P. Terveyden- ja sosiaalihuollon y...»18 b Hintatieto Nordlab 3/2020 c Hintatieto PerkinElmer, Turku, Suomi 3/2021, vähintään 2 000 testiä/laboratorio/vuosi d Lääkkeiden hintatiedot, hinta 16.9.2020 |
||||||||||||||
Lisäämällä pre-eklampsian seulontaan 1. raskauskolmanneksen PlGF-laboratoriotesti ja/tai Doppler-UÄ-tutkimus seulonnan kustannukset moninkertaistuisivat suomalaisessa terveydenhuollossa ilman yksiselitteistä näyttöä kustannusvaikuttavuudesta. Mallampati ym. «Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ ym. Strategies f...»2 tutkimuksessa seulonta kliinisillä riskitekijöillä vaikuttaisi olevan FMF-algoritmia kustannusvaikuttavampi vaihtoehto, kun taas Ortved ym. «Ortved D, Hawkins TL, Johnson JA ym. Cost-effectiv...»4 ja Park ym. «Park F, Deeming S, Bennett N ym. Cost effectivenes...»5 arvioivat FMF-seulontamallin olevan kustannusvaikuttavampi vaihtoehto. Jälkimmäisissä malleissa oletukset mini-ASAn aloituksen onnistumisesta riskiryhmälle, mini-ASAn tehosta ja hoitomyöntyvyydestä suosivat FMF-algoritmia vaikeuttaen varsinaisten seulontamallin vertailua «Ortved D, Hawkins TL, Johnson JA ym. Cost-effectiv...»4, «Park F, Deeming S, Bennett N ym. Cost effectivenes...»5. Mallampati ym. «Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ ym. Strategies f...»2 ja Park ym. «Park F, Deeming S, Bennett N ym. Cost effectivenes...»5 olivat arvioineet laajemmin seulonnan välillisiä kustannuksia kuin Ortved ym. «Ortved D, Hawkins TL, Johnson JA ym. Cost-effectiv...»4. Mallampati ym. «Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ ym. Strategies f...»2 ja Mone ym. «Mone F, O'Mahony JF, Tyrrell E ym. Preeclampsia Pr...»3 tutkimuksissa kustannusvaikuttavimpia olivat mallit, joissa mini-ASA aloitettiin joko kaikille odottajille «Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ ym. Strategies f...»2 tai ensiodottajille «Mone F, O'Mahony JF, Tyrrell E ym. Preeclampsia Pr...»3 ilman seulontaa.
Huomioitavaa on myös, että Mallampati ym. «Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ ym. Strategies f...»2 tutkimuksessa mini-ASAn tehon arvioitiin olevan samanlainen riippumatta siitä, oliko mini-ASA aloitettu riskiryhmälle seulonnan perusteella vaiko matalan riskin ryhmälle (kaikille odottajille). Mallampati ym. «Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ ym. Strategies f...»2 ja Mone ym. «Mone F, O'Mahony JF, Tyrrell E ym. Preeclampsia Pr...»3 tutkimuksissa oli huomioitu mini-ASAn yleisimmät mahdolliset haitat, mutta huomioiden synnytyksen jälkeisen vuodon lisääntyminen ja mahdollinen ablaatioriskin nousu (lisätietoa aiheesta, ks. Mini-ASAn haitat ja riskit raskauden aikana «Mini-ASAn haitat ja riskit raskauden aikana»1).
ASAn aloittamista laajoille ryhmille ilman seulontaa ei voida suositella. Kirjallisuuden perusteella mini-ASA-lääkitys varhaisen pre-eklampsian ehkäisemiseksi on selkeästi kustannusvaikuttavaa verrattuna sen käyttämättä jättämiseen «Wright D, Rolnik DL, Syngelaki A ym. Aspirin for E...»1, «Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ ym. Strategies f...»2, «Mone F, O'Mahony JF, Tyrrell E ym. Preeclampsia Pr...»3.
Tutkimusnäyttö eri seulontamallien kustannusvaikuttavuudesta on ristiriitaista: FMF-seulontamallia suosiviin tuloksiin vaikuttavat oleellisesti mini-ASAn käyttöön ja tehoon liittyvät olettamukset «Mallampati D, Grobman W, Rouse DJ ym. Strategies f...»2, «Mone F, O'Mahony JF, Tyrrell E ym. Preeclampsia Pr...»3, «Ortved D, Hawkins TL, Johnson JA ym. Cost-effectiv...»4, «Park F, Deeming S, Bennett N ym. Cost effectivenes...»5.
Kommentti
Mini-ASAn haittavaikutukset perustuvat osin tutkimuksiin, jotka on tehty muulla kuin raskaana olevalla väestöllä ja jotka ovat siltä osin arvioita ja olettamuksia. Niiden merkitys kokonaiskustannuksissa on varsin vähäinen, mutta merkitys korostuu arvioitaessa mini-ASAn käyttöindikaatioiden laajentamista laajempiin potilasryhmiin.