Toistuvat astman pahenemisvaiheet potilailla, joiden lääkehoito on tasolla 3, ovat peruste vaikean astman systemaattiselle selvittelylle erikoissairaanhoidossa.
Hyvä astman hallinta vähentää merkittävästi pahenemisvaiheen riskiä, mutta myös hyvän hallinnan potilaille voi kehittyä pahenemisvaihe «Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS ym. The minimally ...»1, «Haselkorn T, Fish JE, Zeiger RS ym. Consistently v...»2.
Tyypillisiä astman pahenemisvaiheen oireita ovat mm. hengenahdistus, uloshengityksen vaikeutuminen, painon / tiukkuuden tunne rintakehällä, yskä, liman eritys ja yöoireiden lisääntyminen.
Potilaan tutkiminen päivystyksessä astman pahenemisvaiheen vuoksi
Nopea arvio potilaan hengitysvaikeudesta saadaan tarkkailemalla yleisvointia, hengityksen vaivalloisuutta ja hengitystaajuutta.
Tärkeimmät alkututkimukset ovat keuhkojen auskultaatio, PEF/FEV1-mittaus (5–6 vuoden iästä lähtien), hengitystaajuuden ja sykkeen mittaus sekä happikyllästeisyyden määritys pulssioksimetrilla ennen hapen antoa «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»3.
PEF/FEV1 ja hengitystaajuus ennen lääkehoitojen aloittamista on hyvä kirjata muistiin, koska muutoksien avulla voidaan arvioida hoitotoimenpiteiden vaikutusta ja hengitystuen tarvetta.
Valtimoverikaasunäyte otetaan, jos tilanne on vaikea tai potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti tai muu sairaus, joka altistaa hengitysvajaukselle ja hyperkapnialle. Suurentunut valtimoveren hiilidioksidiosapaine (PaCO2 > 6,0 kPa) viittaa vaikeaan pahenemisvaiheeseen.
Lievän pahenemisvaiheen aikana keuhkojen auskultaatiossa kuullaan tavallisesti vinkunoita.
Tilanteen vaikeutuessa potilaan on hengenahdistuksen vuoksi vaikea puhua kokonaisia lauseita. Potilaan uloshengitys on pidentynyt, ja hän käyttää apuhengityslihaksiaan. Vaikean tilanteen merkkejä on myös hengitystiheys yli 20/min, syke yli 110/min, PEF-arvo alle 50 % potilaan parhaasta tai happeutumisen huononeminen tasolle 92–93 %.
Henkeä uhkaavassa tilanteessa hengitysäänet hiljentyvät, vinkunat jopa katoavat ja hengitys on pinnallista. Potilas voi olla syanoottinen ja sekava. Vaikean tilanteen merkkejä on myös hengitystiheys yli 25/min, syke yli 130/min, PEF-arvo alle 30 % potilaan parhaasta tai happeutumisen huononeminen alle 92 %. Myös sydämen hidaslyöntisyyttä ja verenpaineen laskua voi ilmetä.
Muita tutkimuksia ovat täydellinen verenkuva (tai pieni verenkuva + B-eos), CRP- ja kaliummittaukset, EKG ja keuhkojen ja tarvittaessa nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus. Ne tehdään tarvittaessa ensihoidon käynnistyttyä.
Pahenemisvaiheen hoito päivystyksessä
Ensiavussa tai päivystyksessä annetaan alkututkimusten jälkeen happea maskilla tai happiviiksillä ja tavoitellaan normaalia happisaturaatiota (SpO2 94–98 %) «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»3. Jos potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti, tyydytään pienempään happikyllästeisyyteen (SpO2 88–92 %) hiilidioksidin kertymisvaaran vuoksi «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»4.
Inhaloitavaa salbutamolia annetaan 4–8 annosta 20 minuutin välein ensimmäisen tunnin ajan. Annostelu ensisijaisesti inhalaatioaerosolina tilajatkeen avulla. Jos oireilu jatkuu, voidaan annostelua jatkaa 4–8 annosta 3–4 tunnin välein tai useammin «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»3. Vaikeassa tilanteessa voidaan salbutamolia tai beeta2-agonistin ja antikolinergin yhdistelmää annostella inhalaationesteenä nebulisaattoria käyttäen. Beeta2-agonistin ja antikolinergin yhdistelmä on tehokkaampi kuin beeta2-agonisti yksin «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»3.
Hoitoon liitetään systeeminen kortikosteroidi. Se pyritään ensisijaisesti ottamaan suun kautta (prednisolonia aikuisille esim. 40 mg/vrk), mutta jos potilas ei voi niellä tai oksentelee, se voidaan tarvittaessa antaa myös laskimonsisäisesti «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»3.
Laskimonsisäistä teofylliiniä ei suositella käytettäväksi astman pahenemisvaiheen hoidossa. Teofylliinistä ei ole osoitettu merkittäviä hyötyjä, ja sen käyttöön liittyy vakaviakin haittoja «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»3, «Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intr...»5.
Laskimoon annettu magnesiumsulfaatti (2 g:n infuusio 20 minuutin aikana) voi olla hyödyksi vaikeassa pahenemisvaiheessa. Sitä harkitaan potilaille, joilla muu hoito ei auta riittävästi tai tilanne on henkeä uhkaava «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»3, «Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C ym. Magnesium sul...»6.
Hoidon tehoa arvioidaan seuraamalla kliinistä vastetta aluksi 15–30 minuutin välein ja PEF/FEV1-arvoja 2–6 kertaa päivässä.
Kotiutuessa aikuisilla tulee olla määrättynä säännöllinen hoitava astmalääkitys ja kortikosteroiditabletteja, esim. prednisolonia 40 mg/vrk 5–7 vrk:n ajaksi «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»3. Lapsilla pahenemisvaiheessa voidaan harkita esimerkiksi prednisolonia 1–2 mg/kg/vrk kahteen annokseen jaettuna (korkeintaan 40 mg; alle 3-vuotiaille 3 vuorokaudeksi ja yli 3-vuotiaille 3–5 vuorokaudeksi).
Toistuviin systeemisiin kortikosteroidikuureihin liittyy haittavaikutuksia. Lapsilla jo yli 3 kortikosteroidikuuria vuodessa voi aiheuttaa kasvun hidastumista, lisämunuaisten lamaa ja luustomuutoksia «de Benedictis FM, Bush A. Corticosteroids in respi...»7. Jokaisen pahenemisvaiheeseen annetun systeemisen kortikosteroidikuurin jälkeen pitää arvioida peruslääkityksen sopivuus ja mahdolliset astman hallintaa huonontavat tekijät. Tarvittaessa potilas lähetetään erikoislääkärin tai astman hoitoon perehtyneen lääkärin vastaanotolle konsultaatioon.