Astma

Käypä hoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä

24.9.2012

Opi ja ota käyttöön

Luentomateriaali (pptx) «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi06030_astma.pptx»1

Koosteet

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «hoi06030.pdf»1
Tiivistelmä suomeksi «Astma»1 ja englanniksi «Asthma»2

Potilaalle

Potilaalle suomeksi «Astma»3 ja ruotsiksi «Astma»4

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sisältö

Astma on pitkäaikainen keuhkosairaus, johon kuuluvat keuhkoputkiston limakalvotulehdus (inflammaatio) ja siihen liittyvä keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys (hyperreaktiivisuus).
Astman tavallisia oireita ovat yskä, limaneritys, hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen. Astmaoireet ovat usein vaihtelevia ja joskus kohtausmaisia.
Astmadiagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Pikkulapsilla käytetään impulssioskillometriaa ja kouluiästä alkaen yleensä spirometriaa ja PEF-seurantaa. Tarvittaessa tehdään rasituskoe tai altistuskokeita.
Astman hoidon tavoitteina ovat oireettomuus, keuhkojen normaali toiminta ja pahenemisvaiheiden estäminen. Astman lääkehoidossa tärkeintä on astmatulehduksen rauhoittaminen inhaloitavalla kortisonilla. Keuhkoputkia avaavaa beeta₂-agonistia otetaan tarvittaessa oireiden hoitoon.
Astman lääkehoitoa säädellään astman hallinnan mukaan. Jos inhaloitava kortisoni ei riitä pitämään oireita kurissa, aloitetaan sen rinnalle yksi tai useampi lisälääke: pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti tai leukotrieenisalpaaja, aikuisilla voi kokeilla myös teofylliiniä tai tiotropiumia.
Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikan ja hoidon päävastuu on erikoissairaanhoidolla. Kouluiästä alkaen päävastuu on perusterveydenhuollolla.

Tavoitteet ja kohderyhmät

Tavoitteina ovat astman hyvä hoito ja käytäntöjen yhtenäisyys. Hoidolla pyritään pitämään potilaiden oireet mahdollisimman vähäisinä ja turvaamaan iän mukainen toiminta- ja työkyky.
Keskeisiä keinoja ovat sairauden pitkäaikainen hallinta ja pahenemisvaiheiden estäminen. Suuntaviivat on asetettu kansallisessa astmaohjelmassa 1994–2004 ja sitä seuranneessa allergiaohjelmassa 2008–2018.
Kohderyhminä ovat perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito.

Määritelmä ja patofysiologia

Astma on pitkäaikainen keuhkosairaus, johon kuuluvat keuhkoputkiston limakalvotulehdus (inflammaatio) ja siihen liittyvä keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys (hyperreaktiivisuus) «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1. Limakalvotulehduksen alkuvaiheessa hyperreaktiivisuus voi vielä puuttua.
Astmassa erotetaan useita ilmiasuja tulehdusmekanismin, allergisen herkistymisen, pahenemisvaiheiden esiintymisen ja lääkevasteen mukaan «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adul...»2.
Astmatulehdukselle ovat tyypillisiä tulehdussolujen (syöttösolut, eosinofiilit, neutrofiilit, makrofagit ja T-auttajasolut) kertyminen limakalvolle ja sen alaiseen kudokseen «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1 ja eosinofiilisten valkosolujen runsas esiintyminen limakalvolla. Kroonistuneessa sairaudessa neutrofiilisten valkosolujen määrä kasvaa ja vaikeasti hoidettevaa astmaa luonnehtii usein neutrofiilien runsaus.
Voimakas ja pitkään jatkuva astmatulehdus voi aiheuttaa limakalvolla ja sen alaisessa kudoksessa rakenteellisia muutoksia, kuten limakalvovauriota, tyvikalvon paksuuntumista, sileän lihaskerroksen paksuuntumista ja verisuonten uudismuodostusta «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
Kaikille astman ilmenemismuodoille on yhteistä hyperreaktiivisuuteen liittyvä keuhkoputkien vaihteleva tai lääkityksellä laukeava ahtautuminen, joka jakautuu keuhkoissa epätasaisesti. Ahtautuminen aiheuttaa astman keskeisimmät oireet eli hengityksen vinkumisen ja hengenahdistuksen. Astman ensimmäiset oireet ovat kuitenkin yleensä limakalvotulehdukseen liittyvät yskä ja limannousu.
Keuhkoputkien ahtautumisen epätasaisuus ja vaihtelevuus muuttavat keuhkojen eri osien tuuletus-verenkiertosuhteita, mikä voi huonontaa happeutumista eli pienentää valtimoveren happipitoisuutta.
Koska keuhkoputkien ahtautuminen on vaihtelevaa, lievän ja alkavan astman aiheuttama oireilu on usein jaksoittaista ja keuhkojen toiminta on suuren osan ajasta normaalia. Vaikeassa astmassa oireilu ja keuhkoputkien ahtautuminen voi olla pysyvää ja osin palautumatonta.

Epidemiologia

Vuonna 2011 erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutettuja oli 238 716. Astma oli toiseksi yleisin erityiskorvauksen piirissä oleva sairaus verenpainetaudin jälkeen. Uusia erityiskorvausoikeuksia myönnettiin 14 818. Luku on pysynyt vuosien ajan melko samana tai pienentynyt hieman.
Vuonna 2011 myönnettiin 0–14-vuotiaille 3 868 uutta erityiskorvausoikeutta. Luku oli suurin 0–4-vuotiailla pojilla (1 049). Lapsilla uusien erityiskorvausoikeuksien määrä on vähentynyt noin 30 % kymmenen vuoden aikana, erityisesti 0–4-vuotiailla (pojilla 39 % ja tytöillä 45 %), mikä johtuu diagnostiikan tarkentumisesta.
Vuonna 2011 yli 15-vuotiaille myönnettiin 10 950 uutta erityiskorvausoikeutta. Luku on pysynyt vakaana viimeisten 10 vuoden ajan. Eniten uusia erityiskorvausoikeuksia myönnettiin 60–64-vuotiaille (kuva «Astman erityiskorvausoikeudet»1).
Vaikean keuhkoahtaumataudin perusteella myönnetyt erityiskorvausoikeudet sisältyvät näihin lukuihin. Vuonna 2011 vaikean keuhkoahtaumataudin osuus oli 6 % uusista erityiskorvausoikeuksista. Arvio sekä astmaa että keuhkoahtaumatautia sairastavien osuudesta vaihtelee: noin 17–19 %:lla ahtauttavaa (obstruktiivista) keuhkosairautta sairastavista «Soriano JB, Davis KJ, Coleman B ym. The proportion...»3 ja 15 %:lla obstruktiivisen keuhkosairauden vuoksi sairaalaan joutuneista «Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A ym. Overlap syn...»4 on sekä astma että keuhkoahtaumatauti. Joidenkin arvioiden mukaan jopa 55 %:lla keuhkoahtaumatautipotilaista on myös astma «Marsh SE, Travers J, Weatherall M ym. Proportional...»5.
Aikuisista 9.4 % ilmoitti haastattelututkimuksessa sairastavansa lääkärin toteamaa astmaa «Pallasaho P, Juusela M, Lindqvist A ym. Allergic r...»6. Luku on kasvanut selvästi 1990-luvulta, jolloin 6 % aikuisista ilmoitti sairastavansa astmaa «Arinen S, Häkkinen U, Klaukka T, Klavus J, Lehtone...»7, «Hedman J, Kaprio J, Poussa T ym. Prevalence of ast...»8, «Pekkanen J, Remes ST, Husman T ym. Prevalence of a...»9, «Worldwide variation in prevalence of symptoms of a...»10, «International Consensus Report on Diagnosis and Tr...»11, «Kotaniemi JT, Lundbäck B, Nieminen MM ym. Increase...»12. Ks. sähköiset tausta-aineistot «Aikuisten astman esiintyvyys Suomessa»1 ja «Astman prevalenssi on edelleen kasvussa»2.
Astmaatikkojen ja astman kaltaisista oireista kärsivien määrä on kasvanut etenkin nuorissa ikäryhmissä. Lapsista ja nuorista lääkärin toteamaa astmaa sairastaa noin 7–9 % «Lai CK, Beasley R, Crane J ym. Global variation in...»13, «von Hertzen L, Haahtela T. Disconnection of man an...»14 (ks. sähköinen tausta-aineisto «Lasten astman prevalenssi Suomessa»3), ja samankokoisella joukolla esiintyy astman kaltaisia oireita «Arinen S, Häkkinen U, Klaukka T, Klavus J, Lehtone...»7, «Hedman J, Kaprio J, Poussa T ym. Prevalence of ast...»8, «Pekkanen J, Remes ST, Husman T ym. Prevalence of a...»9, «Worldwide variation in prevalence of symptoms of a...»10, «International Consensus Report on Diagnosis and Tr...»11, «Asher MI, Montefort S, Björkstén B ym. Worldwide t...»15, «Rimpelä M, Rimpelä A, Vikat A ym. Miten nuorten te...»16.
Astman aiheuttama sairaalahoito lapsilla on vähentynyt. Ks. sähköinen tausta-aineisto «Lasten astman sairaalahoito»4.
Astman aiheuttama sairastavuus aikuisväestössä on kasvaneesta prevalenssista huolimatta vähentynyt «Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A ym. A 10 yea...»17.

Kuva 1.

Astman erityiskorvausoikeudet. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Astman riskitekijät

Monitekijäinen perinnöllinen alttius on tärkeä astman kehittymisen kannalta, ja koko genomin kartoitus on paljastanut uusia astmaan liittyviä geenejä «Ferreira MA, Matheson MC, Duffy DL ym. Identificat...»18, «Torgerson DG, Ampleford EJ, Chiu GY ym. Meta-analy...»19, «Moffatt MF, Gut IG, Demenais F ym. A large-scale, ...»20.
Tärkein astman ja atopian riskitekijä on saman sairauden esiintyminen vanhemmilla ja sisaruksilla «Räsänen M. Familial aggregation and risk factors f...»21, «Skadhauge LR, Christensen K, Kyvik KO ym. Genetic ...»22, «Svanes C, Jarvis D, Chinn S ym. Childhood environm...»23, «Edenharter G, Bergmann RL, Bergmann KE ym. Cord bl...»24.
Allerginen nuha kaksin–nelinkertaistaa astmaan sairastumisen riskin «Shaaban R, Zureik M, Soussan D ym. Rhinitis and on...»25, «Pallasaho P, Juusela M, Lindqvist A ym. Allergic r...»26.
Äidin tupakointi raskauden aikana «Äidin tupakointi lisännee lapsen astmariskiä.»B ja lapsen passiivinen tupakointi «Passiivinen tupakointi (tupakansavulle altistuminen) kotona lisännee astmariskiä lapsilla.»A suurentavat lasten astmaan sairastumisen riskin noin puolitoistakertaiseksi.
Tupakointi suurentaa astmaan sairastumisen riskin yli kaksinkertaiseksi «Lapsen tai nuoren oma tupakointi lisää astmariskiä.»B, «Pallasaho P, Juusela M, Lindqvist A ym. Allergic r...»26.
- Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»5.
Aikuisilla tupakansavulle altistuminen suurentaa astmaan sairastumisen riskiä «Passiivinen tupakointi (tupakansavulle altistuminen) lisännee astmariskiä aikuisilla.»B.
Ylipaino suurentaa niin ikään astmaan sairastumisen riskiä «Ylipaino ja lihavuus liittyvät lisääntyneeseen astman ilmaantumisen riskiin sekä naisilla että miehillä.»A, «Vork KL, Broadwin RL, Blaisdell RJ. Developing ast...»27, «Jaakkola MS, Piipari R, Jaakkola N ym. Environment...»28, «Simoni M, Baldacci S, Puntoni R ym. Respiratory sy...»29.
- Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»6.

Refluksitautia on astmaatikoilla enemmän kuin muulla väestöllä, mutta refluksitauti ei ilmeisesti aiheuta astmaa. Refluksitaudin lääkehoito ei myöskään yleensä vaikuta astman hoitotasapainoon «Chan WW, Chiou E, Obstein KL ym. The efficacy of p...»30. Refluksitauti voi aiheuttaa yskää «Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR ym. The diagno...»31, joka usein tulkitaan astmasta johtuvaksi. Oireinen refluksitauti hoidetaan astmaatikoilla samoin periaattein kuin muulla väestöllä.
Epidemiologisissa tutkimuksissa sisätilojen kosteusvauriot ovat olleet yhteydessä astman syntyyn «Mendell MJ, Mirer AG, Cheung K ym. Respiratory and...»32 ja pahenemiseen «Seuri M, Nevalainen A, Sauni R. Kosteusvaurioraken...»33, mutta syysuhteista ei olla varmoja. Lapsilla kosteusvaurioiden ja astman syy-yhteydestä on viitteitä «Pekkanen J, Hyvärinen A, Haverinen-Shaughnessy U y...»34, «Tischer C, Chen CM, Heinrich J. Association betwee...»35.

Diagnostiikka

Astmadiagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Jotkut potilaat eivät kuitenkaan tunnista oireita. Ks. taulukko «...»1.

Taulukko 1. Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla.

* Ohje PEF-seurantaan sähköisessä tausta-aineistossa «Ohje PEF-kotiseurantaan»5

Oireet

Astman tyypillisiä oireita ovat yskä ja limaneritys, jotka liittyvät inflammaatioon, sekä hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, jotka aiheutuvat keuhkoputkien supistumisesta. Astmassa hengityksen vaikeus ja vinkuminen esiintyvät yleensä uloshengityksessä.
Oireet alkavat useimmiten hengitysteiden virusinfektion, fyysisen rasituksen, kylmän ilman hengittämisen tai allergeenille altistumisen yhteydessä. Usein samanaikaisesti mukana on monta tekijää, kuten infektio, fyysinen rasitus ja stressi.
Astmaoireille ovat tyypillisiä vaihtelevuus ja kohtausmaisuus. Oireita esiintyy herkästi öisin ja aamuisin.

Löydökset

Astma vaihtelee niin oireiden kestoltaan kuin niiden voimakkuudeltaan. Lievää astmaa sairastava on suuren osan ajasta oireeton ja hengitysfunktio (esim. spirometria) on normaali. Kliininen status on myös tällöin yleensä normaali.
- Oireiden aikana keuhkoista kuuluu vinkunoita usein uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä (erityisesti lapsilla).
- Hengitysäänet pitää kuunnella myös nopeassa ja voimakkaassa uloshengityksessä, jolloin vinkunat korostuvat tai alkavat kuulua.
- Vaikeassa ja pitkittyneessä astmakohtauksessa vinkunat voivat hävitä, hengitysäänet hiljentyä ja apuhengityslihakset olla käytössä. Syynä on pienten keuhkoputkien salpautuminen, jonka vuoksi ilmaa jää loukkuun keuhkojen ääreisosiin. Tila on hengenvaarallinen.
Astmaan liittyy melkein aina jonkinasteinen nuha ja joskus nenäpolypoosi, joten nuhaoireista tulee kysyä potilaalta ja hänen nenänsä tulee tutkia.

Keuhkofunktiotutkimukset

Diagnoosi varmistetaan keuhkojen toimintakokeilla osoittamalla keuhkoputkien vaihteleva tai lääkityksellä laukeava ahtautuminen.
Diagnoosiin riittää yksikin seuraavista kuudesta löydöksestä, jos tutkimus on tehty luotettavasti ja potilaan kokonaistila sopii astmaan.
- 1. Kahden viikon PEF-seurannassa, joka on tehty lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin kanssa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Ohje PEF-kotiseurantaan»5), on ainakin kolme kertaa vähintään 20 %:n ja 60 l/min:n vaihtelu ennen avaavaa lääkettä mitattujen aamu- ja ilta-arvojen välillä (vuorokausivaihtelu) «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expirato...»36.
- 2. Kahden viikon PEF-seurannassa, joka on tehty lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin kanssa, on ainakin kolme kertaa vähintään 15 %:n ja 60 l/min:n bronkodilataatiovaste «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expirato...»36.
- 3. Spirometriassa «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Pekkanen L, Piir...»37 on merkitsevä bronkodilataatiovaste: FEV₁ tai FVC paranee vähintään 12 % ja 200 ml «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V ym. Interpretati...»38.
- 4. Histamiini- tai metakoliinialtistuksessa todetaan kohtalainen tai voimakas hyperreaktiivisuus.
  - Histamiinialtistuksessa 0.4 mg:n tai sitä pienempi annos keuhkoihin hengitettyä histamiinidifosfaattia aiheuttaa FEV₁-arvon vähintään 15 %:n pienenemisen (PD₁₅FEV₁ ≤ 0.4 mg) «Sovijärvi AR, Malmberg LP, Reinikainen K ym. A rap...»39.
  - Metakoliinialtistuksessa vastaava raja on 0.6 mg (PD₂₀FEV₁ ≤ 0.6 mg) «Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hy...»40.
  - Alle 12-vuotiailla diagnostiset rajat eivät ole yhtä selvät.
  - Alkavassa astmassa hyperreaktiivisuutta ei aina todeta (PD₁₅FEV₁ histamiinille yli 1.6 mg tai PD₂₀FEV₁ metakoliinille yli 2.6 mg), mutta hyperreaktiivisuuden puuttuminen puhuu yleensä astmaa vastaan «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
  - Lievää hyperreaktiivisuutta esiintyy useissa hengityselinsairauksissa, tupakoitsijoilla ja hengitystieinfektion yhteydessä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
- 5. Rasituskokeessa todetaan rasitusastmareaktio: FEV₁ pienenee rasituksen jälkeen vähintään 15 % lähtöarvosta «Clinical exercise testing with reference to lung d...»41.
  - Jos FEV₁ pienenee lähtöarvosta 10–14 %, tulos on astman suhteen viitteellinen ja lisätutkimukset ovat usein tarpeen.
- 6. Kortisonihoitokokeessa (esim. inhaloitavaa beklometasonia tai budesonidia 800–1 600 µg/vrk 4–8 viikon ajan tai prednisolonia 20–40 mg/vrk 1–2 viikon ajan) todetaan selkeä keuhkofunktion paraneminen. Spirometriassa FEV₁ suurenee vähintään 15 % tai keskimääräinen PEF-arvo, jota verrataan 3–5 päivän ajalta ennen hoitoa ja hoidon jälkeen, suurenee vähintään 20 %.
  - Oireinen astmaatikko reagoi yleensä kortisonihoitoon ja eroaa terveestä, mutta kortisonikoe ei aina erota astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan «Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic ...»42. Syynä on se, että huomattava osa keuhkoahtaumapotilaista hyötyy erityisesti kortisonitableteista «Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticostero...»43. Toisaalta osa astmaatikoista ei reagoi odotetun selvästi kortisonihoitoon «Turner DJ, Myron P, Powell WS ym. The role of endo...»44. Ks. tarkemmin kohta Erotusdiagnoosi «A1»2.

Hengitystietulehduksen mittaaminen

Astmaan liittyvä hengitystietulehdus osoitetaan mittaamalla tulehdustekijöitä tai tulehdussoluja uloshengitysilmassa tai ysköksissä. Ne eivät kuulu astman perustutkimuksiin, mutta ne ovat avuksi epäselvissä tilanteissa.
Uloshengitysilman typpioksidipitoisuus (FE_NO) suurenee (yleensä eosinofiilisessä) hengitystietulehduksessa ja etenkin allergisessa astmassa mutta myös eosinofiilisessä tulehduksessa ilman astmaattista keuhkofunktiohäiriötä «Barnes PJ, Dweik RA, Gelb AF ym. Exhaled nitric ox...»45. Kohonnut FE_NO tukee astmadiagnoosia, mutta normaali tulos ei sulje astmaa pois «Barnes PJ, Dweik RA, Gelb AF ym. Exhaled nitric ox...»45, «Baroody FM, Brown D, Gavanescu L ym. Oxymetazoline...»46. Joissain tilanteissa FE_NO-seuranta auttaa hoitovasteen arvioinnissa «Petsky HL, Cates CJ, Li AM ym. Tailored interventi...»47, «Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC ym. An official ATS...»48, «Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ ym. A systematic...»49.
- Aikuisilla FE_NO alle 25 ppb puhuu eosinofiilistä tulehdusta vastaan.
- Aikuisilla FE_NO yli 50 ppb viittaa aktiiviseen eosinofiiliseen tulehdukseen ja siihen, että potilas hyötyy inhaloitavasta kortisonista.
- Lapsilla tulisi käyttää pituuden mukaisia viitearvoja «Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitr...»50.
Ysköksen suurentunut eosinofiilimäärä tukee astmadiagnoosia, mutta eosinofiilejä voi esiintyä myös ilman astmaattista keuhkofunktiohäiriötä «Pavord ID, Sterk PJ, Hargreave FE ym. Clinical app...»51. Inhaloitavan kortisonin säätäminen ysköksen eosinofiilitasojen mukaan parantaa joskus hoitotasapainoa, mutta seuranta on työlästä «Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ ym. A systematic...»49, «Petsky HL, Kynaston JA, Turner C ym. Tailored inte...»52. Ysköksen eosinofiileistä ja neutrofiileistä peräisin olevien kemiallisten tulehdustekijöiden (ECP, MPO jne.) mittaaminen ei ole siirtynyt kliiniseen käyttöön.

Laboratoriolöydökset

Verikokeilla ei voida varmistaa tai sulkea pois astmaa.
Potilaan atooppisen herkistymisen selvittämiseksi tehdään tarvittaessa allergeeneilla ihopistokokeita (prick-testit) tai mitataan allergeeneille spesifisiä IgE-vasta-aineita seerumista. Allergiatutkimuksista saadaan tietoa hengitystie- ja iho-oireiden aiheuttajista, mutta niitä ei tarvita itse astmadiagnoosiin, joka perustuu keuhkojen toiminnan mittauksiin. Allergiaselvitykset kuuluvat astmapotilaan perustutkimuksiin.

Kuvantaminen

Astmadiagnoosia ei tehdä thoraxkuvan perusteella, mutta se on hyvä ottaa muiden syiden poissulkemiseksi. Pitkittyneen yskän syy voi olla paitsi astma myös muun muassa tuberkuloosi tai keuhkosyöpä.
Erotusdiagnostiikkaan ja toisaalta astmaan usein liittyvän ylähengitystieongelman tutkimiseksi voidaan tarvita nenän sivuonteloiden natiivikuvausta tai tietokonekuvausta.

Diagnostiset tutkimukset runsasoireisella potilaalla

Yleensä potilaalle tehdään ensin diagnostiset tutkimukset ja vasta sitten tarvittaessa aloitetaan hoitava astmalääkitys. Oireileva potilas tarvitsee lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin (kohtauslääke) jo tutkimusten ajaksi.
Jos hankalat oireet estävät lääkityksen lykkäämisen tutkimusten ajaksi, hoito aloitetaan heti inhaloitavalla kortisonilla tai kortisonitableteilla ja tarvittaessa otettavalla beeta₂-agonistilla.
- Ennen kortisonihoidon aloitusta mitataan PEF tai FEV₁, mieluiten ennen beeta₂-agonistin ottamista ja sen jälkeen (PEF-mittaus tai spirometria).
- PEF-seuranta aloitetaan samanaikaisesti hoidon kanssa. Jos hoito parantaa PEF-arvoja, saadaan diagnoosi ja nähdään kortisonihoitovaste.
- Jos PEF-arvot tai spirometria eivät parane kortisonihoidon aikana, tulos puhuu astmaa vastaan muttei sulje pois lievää tautia.
Epäselvässä tilanteessa diagnostiset tutkimukset voidaan uusia, kun hoitavan lääkkeen käytössä on pidetty vähintään neljän viikon tauko.

Erotusdiagnoosi

Tärkeimpiä erotusdiagnostisia sairauksia ovat keuhkoahtaumatauti (COPD), krooninen keuhkoputkitulehdus, poskiontelotulehdus, sydänsairaudet, toiminnallinen äänihuulisalpaus, hyperventilaatio-oireyhtymä ja paniikkihäiriö.
Keuhkoahtaumatauti on Suomessa lähinnä tupakointiin liittyvä etenevä hengitysteiden ahtauma, joka ei palaudu kokonaan normaaliksi. Keuhkoahtaumadiagnoosi tehdään, jos tupakoivalla tai aiemmin tupakoineella potilaalla on tyypilliset oireet ja tautihistoria ja bronkodilataation jälkeen hänen FEV₁/FVC-suhteensa on alle 0.7 tai alle 88 % viitearvosta.
- Astman ja keuhkoahtaumataudin erotusdiagnostiikkaan eivät riitä pelkät keuhkofunktiomittaukset, vaan siinä pitää aina ottaa huomioon myös tupakointi- ja oirehistoria, liitännäissairaudet ja sukutausta «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»53.
- Keuhkoahtaumataudissa hengenahdistus esiintyy yleensä vain rasituksessa, päivien välistä vaihtelua on vähemmän kuin astmassa eikä kohtausmaisia oireita tai lepo-oireita yleensä ole (lepo-oireita on vasta vaikeassa taudissa tai pahenemisvaiheessa). Astmassa on oireita enemmän öisin ja aamuisin (taulukko «Astman ja keuhkoahtaumataudin eroja. Potilaalla voi olla molemmat sairaudet yhtä aikaa....»2).
- Bronkodilatatiokokeella ei voida luotettavasti erottaa astmaa keuhkoahtaumataudista «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»53, «Kesten S, Rebuck AS. Is the short-term response to...»54, «Fingleton J, Weatherall M, Beasley R. Bronchodilat...»55, koska astmapotilailla ei näy bronkodilataatiovastetta joka mittauskerralla ja toisaalta noin 25–50 %:lla keuhkoahtaumapotilaista on merkitsevä bronkodilataatiovaste «Calverley PM, Burge PS, Spencer S ym. Bronchodilat...»56, «Tashkin DP, Celli B, Decramer M ym. Bronchodilator...»57, «Albert P, Agusti A, Edwards L ym. Bronchodilator r...»58.
- Kortisonihoitokoe ei myöskään aina erota astmaa keuhkoahtaumataudista «Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic ...»42, koska huomattava osa myös keuhkoahtaumapotilaista hyötyy kortisonista «Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticostero...»43 ja toisaalta jotkut astmapotilaat eivät juuri reagoi kortisonihoitoon «Turner DJ, Myron P, Powell WS ym. The role of endo...»44.
  - Jos kortisonihoito normalisoi keuhkojen toiminnan, kyseessä on astma eikä keuhkoahtaumatauti. Jos taas keuhkofunktio ei parane tai se paranee vain vähän eikä normalisoidu, kyseessä on todennäköisemmin keuhkoahtaumatauti kuin astma.
  - Jos potilas hyötyy kortisonihoidosta, inhaloitavaa kortisonia kannattaa jatkaa diagnoosista riippumatta.
- Kaikissa tapauksissa ei ole mahdollista erottaa astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan ja potilaalla voi olla molemmat sairaudet «Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A ym. Overlap syn...»4, «Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of ast...»59, ja ne tulee molemmat tällöin ottaa hoidossa huomioon.
Toiminnalliseen äänihuulisalpaukseen (Vocal Cord Dysfunction, VCD) liittyy kohtausmainen hengenahdistus, jonka aiheuttavat kurkunpään toimintahäiriö ja äänihuulten lähentyminen hengitettäessä. Oireet, tavallisesti vinkuminen ja hengenahdistuksen tunne, painottuvat yleensä sisäänhengitykseen, mutta niitä voi esiintyä myös uloshengityksessä. Toiminnallista äänihuulisalpausta epäillään, jos oireet ilmenevät lähinnä sisäänhengityksessä tai hoitovaste astmalääkitykselle on huono «Gimenez LM, Zafra H. Vocal cord dysfunction: an up...»60.

`Taulukko 2.` Astman ja keuhkoahtaumataudin eroja. Potilaalla voi olla molemmat sairaudet yhtä aikaa.
Taudin ominaisuudet	Astma	Keuhkoahtaumatauti
Etiologia	Tuntematon, atopia	Tupakointi ja joskus muut pölyt ja käryt
Sairauden alku	Usein nopea	Hidas
Hengenahdistus	Jo taudin varhaisvaiheessa, yleensä kohtauksittaista, usein yö- ja aamuoireita	Alussa vain rasituksessa, vähemmän vaihtelua, ei yleensä yö- tai aamuoireita
Obstruktio	Vaihteleva	Etenevä, pysyvä
Hengityskaasujen diffuusio	Normaali	Huonontunut, jos mukana on emfyseemaa
Yskösten eosinofiiliset valkosolut	Usein	Harvoin
Sairauden kulku	Vaihteleva	Etenevä
Tavalliset liitännäistaudit	Allergia, krooninen nuha tai sinuiitti, ekseema	Sydänsairaudet, osteoporoosi, lihaskato

Ammattiastma

Ammattiastma on astma, jonka aiheuttavat työympäristössä esiintyvät biologiset tai kemialliset altisteet. Ammattiastmana pidetään myös äkillisen ärsytyksen aiheuttamaa astmaa (Reactive Airways Dysfunction Syndrome, RADS). Laajemmalla käsitteellä työperäinen astma tarkoitetaan kaikkia astmoja, joiden oireet pahenevat työssä epäspesifisen ärsytyksen (rasitus, pöly, kemikaalien hajut tai lämpötilan vaihtelut) takia. Ammattiastma on lääketieteellis-juridinen käsite, ja kyseessä on korvattava ammattitauti; ks. Työterveyslaitoksen internetsivut «https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/ammattiastma/»2.
Ammattiastmaa epäillään, jos
- potilas työskentelee ammatissa, jossa on suurentunut astman riski (leipurit, elintarviketyöntekijät, metsätyöntekijät, kemian alan työntekijät, muovi- ja kumityöntekijät, metallityöntekijät, hitsaajat, tekstiilityöntekijät, sähkö- ja elektroniikkatyöntekijät, varastotyöntekijät, maataloustyöntekijät, tarjoilijat, siivoojat, maalarit, hammashoitoalan työntekijät, sairaanhoitajat, eläinten hoitajat ja laboratoriotyöntekijät) «Jaakkola JJ, Piipari R, Jaakkola MS. Occupation an...»61, «Johnson AR, Dimich-Ward HD, Manfreda J ym. Occupat...»62, «Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S ym. Incidence ...»63, «Kogevinas M, Antó JM, Soriano JB ym. The risk of a...»64, «Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational as...»65
- potilas käyttää työssään jotain yleisesti ammattiastmaa aiheuttavaa ainetta.
Suomessa yleisimmät ammattiastman aiheuttajat ovat kosteusvauriomikrobit, jauhot, viljat ja rehut, eläinten epiteelit, karvat tai eritteet, varastopunkit, puupölyt, kampaamokemikaalit, metakrylaatit, karboksyylihappoanhydridit ja hitsaushuurut «Oksa P, Palo L, Saalo A ym. Ammattitaudit ja ammat...»66.
Jos potilas kertoo, että hänen astmaoireensa helpottuvat vapaapäivinä tai astma on alkanut tai vaikeutunut työssä, ja hän altistuu työssä astmaa aiheuttavalle tekijälle, käynnistetään PEF-työpaikkaseuranta «Malo JL, Côté J, Cartier A ym. How many times per ...»67, «Bright P, Newton DT, Gannon PF ym. OASYS-3: improv...»68, «Côté J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Sensitivity and s...»69, «Côté J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Quantitative vers...»70, «Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C ym. Comparison of...»71, «Liss GM, Tarlo SM. Peak expiratory flow rates in p...»72, «Perrin B, Lagier F, L'Archevêque J ym. Occupationa...»73, «Lindström I, Malmberg P, Suojalehto H ym. PEF-työp...»74, Työterveyslaitoksen internetsivut «https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/ammattiastma/»2 ja «https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/ammattiastma/pef-seurannat/»3.
- PEF-työpaikkaseurannassa saatu astmaan sopiva tulos suurentaa ammattiastman todennäköisyyttä.
- Viidesosalla ammattiastmaa sairastavista työpaikka-PEF-seurannan tulokset ovat kuitenkin normaalit «Moore VC, Jaakkola MS, Burge PS ym. A systematic r...»75.
Jos oireilu tai PEF-työpaikkaseurannan tulos viittaa ammattiastmaan, potilas lähetetään erikoissairaanhoidon tutkimuksiin.
- Lähetetiedot Työterveyslaitoksen internetsivuilta «https://www.ttl.fi/palvelu/ammattitautitutkimukset/»4.
Ammattiastma todetaan riittävän luotettavasti ilman altistuskoetta, kun seuraavat neljä kriteeriä täyttyvät:
- Astma on todettu.
- Taudinkuva sopii ammattiastmaan.
- IgE-välitteinen herkistyminen työperäiselle altisteelle on selvästi osoitettu.
- PEF-työpaikkaseurannan tulokset sopivat ammattiastmaan.
Muissa tilanteissa suositellaan diagnoosin varmistamista altistuskokeella.
Altistuskokeen negatiivinen tulos ei sulje pois ammattiastmaa, jos muut tulokset tukevat sitä.
1.4.2009 voimaan tulleen uuden käytännön mukaan kosteusvauriomikrobien aiheuttamassa astmassa syy-yhteys osoitetaan PEF-työpaikkaseurannan perusteella ja inhalaatioaltistuskokeita tehdään vain poikkeustapauksissa «Viinanen A, Karvala K, Lindström I, Suojalehto H. ...»76.
- Työikäisistä astmaatikoista 21 % kokee, että heidän oireensa hankaloituvat työssä «Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R ym. Preva...»77.
- Astman hankaloitumisen työpaikalla voivat laukaista fysikaaliset tekijät, kuten äärilämpötilat tai rasitus, stressi tai voimakas tunnetila, hajut (esim. hajusteet), mikä tahansa runsas pöly ja tupakansavu «Henneberger PK. Work-exacerbated asthma. Curr Opin...»78.
- Työssä oireilevan astmaatikon hoidossa tulee selvittää, mitkä tekijät hänen työssään ja työpaikallaan pahentavat astmaoireita, ja niihin tulee puuttua. Työpaikka-PEF-seurantaa käytetään, kun arvioidaan astmaatikon pärjäämistä työssä, jossa hän altistuu hengitysteitä ärsyttäville tekijöille. Astma hoidetaan ensin tasapainoon ja potilaan työssä pärjäämistä seurataan, kun lääkitys on optimoitu.

Astma yli 65-vuotiailla

Vanhuusiässä astma on yleinen sairaus «Sherman CB. Late-onset asthma: making the diagnosi...»79 eikä sen ilmaantuvuus poikkea muista ikäryhmistä «Bauer BA, Reed CE, Yunginger JW ym. Incidence and ...»80.
Vanhusten astman esiintyvyys kasvaa väestön ikääntymisen ja elinajan odotteen kasvun mukana.
Vanhuusiän astma on alidiagnosoitu ja alihoidettu «Ikääntyneiden astma lienee alidiagnosoitu ja -hoidettu.»B sekä lääkäreistä että potilaista johtuvista syistä. Muut samanaikaiset sairaudet, kuten sydämen vajaatoiminta ja keuhkoahtaumatauti, vaikeuttavat astman diagnostiikkaa, eivätkä vanhukset aisti keuhkoputkien ahtautumista samalla tavalla kuin nuoremmat «Ekici M, Apan A, Ekici A ym. Perception of broncho...»81, «Connolly MJ, Crowley JJ, Charan NB ym. Reduced sub...»82. Kognition heikentyminen haittaa oireiden tunnistamista. Diagnostisessa selvittelyssä ei aina noudateta suosituksia «Bauer BA, Reed CE, Yunginger JW ym. Incidence and ...»80, vaikka esimerkiksi spirometria «Enright PL, McClelland RL, Newman AB ym. Underdiag...»83 ja bronkodilataatiotesti «Lehmann S, Vollset SE, Nygaard HA ym. Factors dete...»84 onnistuvat 90 %:lla yli 65-vuotiaista. PEF-seurannassa vuorokausivaihtelu saattaa olla iäkkäillä vaimentunut rintakehän jäykkyyden tai lihasheikkouden takia eikä PEF-vaihtelun puute sulje pois astmaa.
Atooppisen allergian merkitys on iäkkäiden astmassa vähäisempi kuin nuorten astmassa mutta herkistyminen on yleisempää kuin ei-astmaatikoilla «Burney PG, Britton JR, Chinn S ym. Descriptive epi...»85, «Braman SS, Kaemmerlen JT, Davis SM. Asthma in the ...»86, «Litonjua AA, Sparrow D, Weiss ST ym. Sensitization...»87 erityisesti sisäilma-allergeeneille «Huss K, Naumann PL, Mason PJ ym. Asthma severity, ...»88 ja allergiaselvitykset kuuluvat diagnostiikkaan myös iäkkäillä.
Inhaloitavat kortisonit vähentävät iäkkäiden astmaatikkojen sairaalahoitoa ja kuolleisuutta «Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy redu...»89 mutta huono hoitoon sitoutuminen ja lääkkeiden alikäyttö lisäävät terveyspalvelujen käyttöä «Goeman DP, Douglass JA. Optimal management of asth...»90. Lisäksi iäkkäät joutuvat nuorempia useammin sairaalahoitoon «Harju T, Keistinen T, Tuuponen T ym. Hospital admi...»91.
Suomessa astmaan kuoli vuosina 2000–2009 vuosittain keskimäärin 83 henkeä «Tilastokeskus. www.stat.fi ...»92. Heistä valtaosa oli yli 65-vuotiaita.

Astman hoito

Hoidon tavoitteet

Astman hoidon tavoitteina ovat oireettomuus, keuhkojen normaali toiminta ja pahenemisvaiheiden estäminen.
Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää.
Hoidossa on keskeistä
- aloittaa hoito tehokkaasti, koska se auttaa voittamaan potilaan luottamuksen ja parantamaan hänen ennustettaan.
- lisätä tai vähentää hoitoa taudin hallinnan mukaan: tavoitteena on aina hyvä hallinta
- hoitaa pahenemisvaiheet heti ja estää pahenemisvaiheita ohjaamalla potilasta omahoitoon (kirjallinen omahoito-ohje).

Astman hallinta

Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa (taulukko «Astman hallinnan määrittäminen (edeltävän 4 viikon ajalta)....»3).
Seurantakäynnillä astman hallintaa huonontaviin tekijöihin (huono hoitoon sitoutuminen tai inhalaatiotekniikka, ylähengitystiesairaudet, tupakointi, allergeeneille altistuminen, työperäiset altisteet, ylipaino) puututaan ja astmalääkitystä lisätään tarvittaessa, jos astma ei ole hyvässä hallinnassa.
- Inhaloitavan kortisonin vaikutus voi alkaa jo muutamassa päivässä, mutta joskus paras teho tulee esiin vasta 1–2 kuukaudessa.
Jos lääkityksen lisäys ei paranna astman hallintaa, se lopetetaan. Tarpeetonta monilääkitystä pitää välttää.
Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Ks. myöhemmin kohta Lääkityksen keventäminen «A3»3.
Kaikkien astmaatikkojen hoidossa pyritään hyvään astman hallintaan, mutta lääkityksen tehostamisessa ja jatkamisessa pitää aina arvioida hyödyt ja haitat. Osalla astmaatikoista ei päästä hyvään hoitotasapainoon, jolloin on tyydyttävä siihen, että potilas selviytyy arkielämässään.

`Taulukko 3.` Astman hallinnan määrittäminen (edeltävän 4 viikon ajalta).
	Hyvä hallinta	Kohtalainen hallinta	Huono hallinta
Päiväaikaiset oireet	≤ 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan	Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa	Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa
Työn tai harrastusten rajoitteet	Ei lainkaan
Yöoireet	Ei lainkaan
Kohtauslääkkeen tarve	≤ 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan
FEV₁ tai PEF	FEV₁ normaali, PEF-seurannassa ei poikkeavaa vaihtelua ja taso normaali
Mukailtu lähteestä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»`1`

Pahentavien tekijöiden välttäminen ja siedätyshoito

Astmaatikon tulee lopettaa tupakointi ja välttää tupakansavua. Ei-allergista astmaa sairastavien (esim. ihopistokoe tavallisille allergeeneille negatiivinen) ei tarvitse välttää hengitettäviä allergeeneja.
Allergisen potilaan on kiinnitettävä huomiota sisäympäristöön. Esimerkiksi eläinpölylle altistumisen loppuminen saattaa lieventää sairautta, joskin näyttö asiasta on niukkaa «Shirai T, Matsui T, Suzuki K ym. Effect of pet rem...»93.
Suurempi ongelma sisäympäristössä voi olla kosteusvaurion aiheuttama altistuminen mikrobeille (ks. kohta Astman riskitekijät «A2»4). Korjausten vaikutusta astman paranemiseen tai lievittymiseen on tutkittu vain vähän, mutta kosteusvaurioiden korjaaminen ilmeisesti lievittää astmaoireilua «Sauni R, Uitti J, Jauhiainen M ym. Remediating bui...»94. Kosteusvaurioiden aikainen havaitseminen ja välitön korjaus kuuluvat kuitenkin oireilun ehkäisyyn.
Pölypunkin saneeraaminen on vaikeaa, ja näyttöä sen hyödyllisyydestä ei ole. Suomessa on epäselvää, onko pölypunkki ylipäätään merkittävä allergeeni astmaatikoille «Chemical and physical methods of reducing mite allergen levels appear to lack an effect in people with asthma.»B.
Astmaoireita aiheuttavia ruoka-aineita tulee välttää yksilöllisesti. Erilaisten dieettien vaikutusta astmassa ei ole osoitettu. Laihdutus vähentää ylipainoisen astmaatikon lääkkeiden tarvetta ja parantaa vointia «Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnström J ym. Imm...»95.
Anti-inflammatorisille särky- ja kuumelääkkeille yliherkkien tulee välttää niiden käyttöä.
Ulkoilman voimakkaat saasteet suurentavat astmakohtausten vaaraa ja pahentavat hengitystieoireita «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1. Yhdyskuntailman pienhiukkasten merkitys astmaoireilun kannalta on sen sijaan epäselvä «Ward DJ, Ayres JG. Particulate air pollution and p...»96.
Refluksitaudin lääkehoito ei yleensä vaikuta astman hoitotasapainoon «Chan WW, Chiou E, Obstein KL ym. The efficacy of p...»30. Oireinen refluksitauti hoidetaan sama tavalla kuin muillakin.
Jos ammattiastma on todettu, työntekijä siirretään yleensä tehtäviin, jossa hän ei altistu oireita pahentaville tekijöille «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «British Occupational Health Research Foundation (B...»97, «http://www.bohrf.org.uk/downloads/asthevre.pdf»5.
- Eläinperäisen ammattiastman tapauksessa saattaa riittää, että altistumisen määrää vähennetään oleellisesti.
- Määräaikaistarkastukset altisteisessa työssä saattavat parantaa ammattiastman ennustetta «Tarlo SM, Liss GM, Yeung KS. Changes in rates and ...»98.
Siedätyshoito ei ole astman ensisijaishoitoa, mutta sitä käytetään siitepölyallergioissa ja joskus eläinallergioissa, jos potilaalla on astman lisäksi allerginen rinokonjunktiviitti. Vaikea tai epätasapainossa oleva astma on siedätyksen vasta-aihe. Ks. Käypä hoito -suositus Siedätyshoito «Siedätyshoito»7. Alustavaa näyttöä on siitä, että allergiseen nuhaan annettu siitepölysiedätys saattaa estää astman kehittymisen «Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S ym. Specific im...»99.

Lääkkeetön hoito

Astman hoito ja kuntoutus liittyvät yhteen. Hyvään hoitoon on yhdistettävä yksilöllistä kuntoutumista edistäviä toimenpiteitä, jotka tukevat potilaan sitoutumista hoitoon ja arjesta selviytymistä «Kontula E, Korpela V, Mäntylä M ym. Hengityssairai...»100.
Hoito- ja kuntoutusohjeiden noudattamista tuetaan tarjoamalla omahoitoa tukevia välineitä ja erityisesti ohjausta pahenemisvaiheiden estämiseksi.
Tutkimukset eivät anna selvää vastausta siihen, miten astmapotilaan kuntoutus tulee järjestää «Lehtinen J, Paljakka K, Puolanne M, Vilkkumaa I. H...»101.
Fyysisillä harjoituksilla, fysioterapialla, hengitysharjoituksilla, joogalla, psykologisella kuntoutuksella ja erilaisilla koulutusohjelmilla on useiden pienten tutkimusten mukaan suotuisa vaikutus oireisiin ja elämänlaatuun «Hengityslihasten harjoittamisella ja syvän palleahengityksen opettelulla voidaan vähentää astman oireita, lääkityksen ja muun hoidon tarvetta.»C. Vaikutusten kestosta ei sen sijaan ole näyttöä «Worldwide variation in prevalence of symptoms of a...»10, «Yeung M, O'Connor SA, Parry DT ym. Compliance with...»102, «Yoon R, McKenzie DK, Bauman A ym. Controlled trial...»103, «Zeiger RS, Heller S. The development and predictio...»104.
Joogaan liittyvät hengitysharjoitukset ovat vähentäneet oireita ja keuhkoputkia avaavan lääkkeen käyttöä «Cooper S, Oborne J, Newton S ym. Effect of two bre...»105, «McHugh P, Aitcheson F, Duncan B ym. Buteyko Breath...»106, «Bowler SD, Green A, Mitchell CA. Buteyko breathing...»107, «Opat AJ, Cohen MM, Bailey MJ ym. A clinical trial ...»108.
Niin sanottu suolahuonehoito on vähentänyt hengitysteiden yliärtyvyyttä, mikä voi vähentää astmapotilaan oireherkkyyttä «Hedman J, Hugg T, Sandell J ym. The effect of salt...»109.
Hyvän fyysisen kunnon saavuttaminen on tärkeä osa astman hoitoa «Fyysinen harjoittelu parantaa kardiorespiratorista suorituskykyä, mutta ei vaikuta keuhkojen toimintaan.»B. Fyysinen harjoittelu parantaa rasituksensietoa ja elämänlaatua ja vähentää hengenahdistuksen tunnetta «Fysioterapia parantaa astmapotilaiden rasituksen sietoa tilastollisesti merkitsevästi.»C. Erittäin tavoitteellinen kestävyysurheiluharjoittelu (hiihto, uinti, kestävyysjuoksu) saattaa lisätä astmaoireiden riskiä, mutta oireet pysyvät tavallisesti lievinä «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Work is...»110.

Astman lääkehoito aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla

Kaikilla astmapotilailla pitää olla käytössään nopeasti keuhkoputkia avaava kohtauslääke oireiden helpottamiseksi. Se on yleensä nopeavaikutteinen (salbutamoli, terbutaliini) tai nopea- ja pitkävaikutteinen (formoteroli) beeta₂-agonisti (kuva «Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla»2).
Kohtauslääkkeen säännöllinen käyttö on merkki huonosta astman hallinnasta. Hoitavaa lääkitystä tulee tällöin tehostaa. Kohtauslääkkeen tarpeen vähentäminen tai poistaminen on tärkeä hoidon onnistumisen ja tehon mittari.
Sairauden vaikeuden mukaan voidaan käyttää erilaisia hoitavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä (kuva «Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla»2). Käytettävät lääkkeet ja niiden tärkeimmät ominaisuudet esitetään sähköisen tausta-aineiston taulukossa «Astmalääkkeet»6.

Kuva 2.

Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla.

Kuva 2.

Porras 1: Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys.

Tämä ei ole uuden oireisen astman hoidon aloituksen ensimmäinen porras, vaan hoito aloitetaan portaalla 2. Ainoana lääkkeenä tarvittaessa käytettävä kohtauslääkitys on varattu vain sellaisille potilaille, joilla on satunnaisia, päiväaikaisia oireita. Oireilun välillä potilaan tulee olla oireeton ja keuhkojen toimintakokeiden normaaleja. Jos oireita on useita kertoja kuukaudessa tai oireilu lisääntyy jaksoittain (esim. infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana), aloitetaan säännöllinen hoitava lääkitys kuuriluonteisena tai jatkuvana. Alilääkitys on edelleen huomattava ongelma, vaikka astmadiagnoosi on tehty.
- Useimmille potilaille nopeasti keuhkoputkia avaava lyhytvaikutteinen beeta₂-agonisti (salbutamoli tai terbutaliini) inhalaationa on suositeltavin vaihtoehto. Myös lyhytvaikutteista inhaloitavaa antikolinergia (ipratropium) tai sen ja lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin yhdistelmää voidaan harkita.
- Fyysinen aktiivisuus aiheuttaa usein yskää, vinkunaa ja hengitysvaikeutta astmaatikoilla, mikä merkitsee sitä, ettei sairaus ole hyvässä hallinnassa. Säännöllisen hoitavan lääkityksen aloittaminen tai tehostaminen vähentää rasituksen aiheuttamaa oireilua. Erillistä "rasitusastmaa" ei ole. Rasituksessa ilmenevät oireet viittaavat sairauden aktiivisuuteen.
- Pitkävaikutteisia beeta₂-agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon, koska yksinään käytettyinä ne lisäävät riskiä astman vaikeutumiseen ja astmakuolemaan «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with formote...»111, «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmete...»112, «Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM ym. Meta-anal...»113, «Salpeter SR, Wall AJ, Buckley NS. Long-acting beta...»114. Pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin ja inhaloitavan kortisonin yhteiskäytön ei ole todettu suurentavan kuoleman riskiä «Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatm...»115, «Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatm...»116, «Jaeschke R, O'Byrne PM, Mejza F ym. The safety of ...»117, «Rodrigo GJ, Moral VP, Marcos LG ym. Safety of regu...»118, «Sears MR, Ottosson A, Radner F ym. Long-acting bet...»119, «Wijesinghe M, Weatherall M, Perrin K ym. Risk of m...»120, «Bateman E, Nelson H, Bousquet J ym. Meta-analysis:...»121.

Porras 2: Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys.

Oireilevan potilaan hoito aloitetaan tulehdusta hoitavalla keskisuurella annoksella inhaloitavaa kortisonia, mikä voi poistaa oireet kokonaan muutaman viikon kuluessa «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»122. Ohjeellisia annostuksia ja annosvastaavuuksia esitetään sähköisen tausta-aineiston taulukossa «hoi06030g.pdf»2.
Hoidon tehossa ei ole merkittävää eroa, aloitettiinpa hoito pienehköllä tai suuremmalla annoksella inhaloitavaa kortisonia «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»122. Niin sanottu step-down-hoito on kuitenkin järkevä. Siinä lääkitys aloitetaan tarpeeksi suurella annoksella, jotta oireet saadaan hallintaan mahdollisimman nopeasti, minkä jälkeen annosta pienennetään ja etsitään pienin riittävä annos haittavaikutusten minimoimiseksi «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»122, «Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled c...»123.
Noin 3–12 kuukauden aikana etsitään pienin inhaloitavan kortisonin annos, jolla astma pysyy hallinnassa.
Jos hoitovasteesta ei nähdä merkkejä kuukauden kuluessa, tarkistetaan diagnoosi, lääkitykseen sitoutuminen, inhalaatiotekniikka, allergeeneille tai tupakansavulle altistuminen ja mahdollinen krooninen nuha tai sinuiitti.
Leukotrieenisalpaaja (montelukasti tai tsafirlukasti) on mahdollinen vaihtoehto lieväoireisen astman hoidon aloittamiseen «Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents com...»124, mutta aikuisilla sen teho ei aina ole riittävä. Yleensä keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia on tehokkaampi kuin leukotrieenisalpaaja «Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents com...»124.
Nopeavaikutteista beeta₂-agonistia käytetään tarvittaessa. Sen vähäinen tarve kertoo tulehdushoidon onnistumisesta ja kasvava tarve huonosta astman hallinnasta.
Astman hoitoa ei yleensä aloiteta inhaloitavan kortisonin ja lisälääkkeen (esim. pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti) yhdistelmällä «Yhdistelmävalmistetta ei suositella astman aloitushoidoksi.»A, «Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ ym. Addi...»125.

Porras 3: Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä.

Jos potilas käyttää asianmukaisesti vähintään keskisuurta annosta inhaloitavaa kortisonia mutta silti oireilee, hänen lääkitykseensä lisätään jokin seuraavista lääkkeistä:
- inhaloitava pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti
- leukotrieenisalpaaja
- teofylliini
- tiotropium.
Lisälääkkeiden käyttö aloitetaan mieluiten yksi lääke kerrallaan siten, että vasteen perusteella lääkkeen käyttöä jatketaan tai se lopetetaan. Lääkkeitä voidaan myös yhdistellä.
Tehokkain lisälääke on pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti, jota käytetään yhdessä inhaloitavan kortisonin kanssa säännöllisesti joko yhdestä inhalaattorista (yhdistelmävalmiste) tai kahdesta erillisestä inhalaattorista. Yhdistelmä vähentää muun muassa tablettikortisonikuuria vaativia pahenemisvaiheita, oireita ja kohtauslääkkeen tarvetta ja parantaa keuhkojen toimintakokeiden tuloksia paremmin kuin samankokoinen annos «Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addit...»126 tai vähintään kaksinkertainen annos inhaloitavaa kortisonia «Aikuisilla astmapotilailla, jotka oireilevat säännöllisestä pienestä tai keskisuuresta inhalaatiosteroidiannoksesta ja kohtauslääkkeestä huolimatta, tehokkain hoitovaihtoehto on pitkävaikutteisen beeta2-agonistin (LABA) ja inhaloitavan kortikosteroidin yhdistelmä.»A, «Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addit...»127, «Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on...»128, «Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of ...»129, «Masoli M, Weatherall M, Holt S ym. Moderate dose i...»130, «Shepherd J, Rogers G, Anderson R ym. Systematic re...»131.
Jos yhdistelmävalmisteita (formoteroli + budesonidi, formoteroli + beklometasoni tai salmeteroli + flutikasoni) käytetään säännöllisenä aamuin illoin käytettävänä lääkityksenä, yhdistelmävalmisteiden välillä ei ole merkittävää eroa «Lasserson TJ, Cates CJ, Ferrara G ym. Combination ...»132, «Papi A, Paggiaro PL, Nicolini G ym. Beclomethasone...»133, «Papi A, Paggiaro P, Nicolini G ym. Beclomethasone/...»134.
Kun käytetään kiinteää yhdistelmävalmistetta, potilas ei jätä inhaloitavaa kortisonia ottamatta, toisin kuin kahta erillistä inhalaattoria käyttäessä saattaa käydä. Kiinteän yhdistelmävalmisteen haittana on se, että oireilun vähentyessä potilas käyttää edelleen myös pitkävaikutteista beeta₂-agonistia, vaikkei hän enää tarvitsisi sitä. Toinen haitta on keuhkoputkien sileän lihaksen beeta₂-reseptorien lisääntynyt toleranssi lääkkeen säännöllisen käytön myötä. Tämä voi huonontaa keuhkoputkien avautumisvastetta beeta₂-agonistille «Säännöllisen beeta2-agonistihoidon aikana kehittyy lääketoleranssia, mikä saattaa huonontaa hoitotasapainoa ja vähentää keuhkoputkia avaavan lääkkeen tehoa.»A.
Budesonidia (100–200 µg) ja formoterolia (6 µg) sisältävää yhdistelmävalmistetta voidaan käyttää säännöllisesti aamuin illoin mutta myös kohtauslääkkeenä lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin sijasta. Yhden inhalaattorin hoitomalli on vähentänyt kortisonitablettikuuria vaativia astman pahenemisvaiheita tehokkaammin kuin säännöllisesti käytetyn pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin ja kortisonin ja tarvittaessa otettavan lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin yhdistelmä «Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and...»135. Hoitomallin teho perustunee inhaloitavan kortisonin annoksen oikea-aikaiseen suurentamiseen «Rabe KF, Atienza T, Magyar P ym. Effect of budeson...»136. Myös hoitomallin kustannusvaikuttavuudesta Suomessa on alustavaa näyttöä «Tamminen K, Laine J, Soini E ym. Cost-effectivenes...»137. Sen sijaan kyseisellä hoitomallilla ei yleensä saada päivittäistä oireilua vähenemään enempää kuin perinteisellä hoitomallilla, jossa kohtauslääkkeenä on lyhytvaikutteinen beeta₂-agonisti «Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and...»135. Myös tässä hoitomallissa oireisiin otetut lääkeannokset ovat merkki tarpeesta arvioida säännöllisen peruslääkityksen (aamu- ja ilta-annokset) riittävyys.
Pitkäaikaista tulehdushoitoa voidaan tehostaa suurentamalla inhaloitavan kortisonin annosta, mutta sen vaikutus on yleensä vähäinen, jos annos on valmiiksi jo keskisuuri «Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on...»128, «Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at differ...»138, «Adams N, Bestall J, Jones P. Beclomethasone at dif...»139, «Adams NP, Bestall JC, Jones P ym. Fluticasone at d...»140, «Bousquet J, Ben-Joseph R, Messonnier M ym. A meta-...»141. Vaikutus näkyy ensisijaisesti pahenemisvaiheiden, muttei välttämättä päivittäisen oireilun vähenemisenä «Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at differ...»138.
Pitkäaikainen suurten inhaloitavien kortisoniannosten (beklometasoni ja budesonidi 1 600 µg/vrk tai yli ja flutikasoni 750 µg/vrk tai yli) käyttö suurentaa sekä paikallisten että systeemisten haittavaikutusten riskiä aikuisilla «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»122, «Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled c...»123, «Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses ...»142.
Inhaloitavan kortisonin tehoa tulehdusta vastaan voidaan parantaa myös lisäämällä sen rinnalle suun kautta päivittäin otettava leukotrieenisalpaaja. Inhaloitavan pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin ja kortisonin yhdistelmä kuitenkin vähentää tehokkaammin astman oireita, kohtauslääkkeen tarvetta ja pahenemisvaiheita kuin inhaloitavan kortisonin ja leukotrieenisalpaajan yhdistelmä «Aikuisilla astmapotilailla, jotka oireilevat säännöllisestä pienestä tai keskisuuresta inhalaatiosteroidiannoksesta ja kohtauslääkkeestä huolimatta, tehokkain hoitovaihtoehto on pitkävaikutteisen beeta2-agonistin (LABA) ja inhaloitavan kortikosteroidin yhdistelmä.»A, «Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Addition to i...»143.
Aikuisilla tablettimuotoisen teofylliinin (200–300 mg/vrk) lisääminen inhaloitavan kortisonin rinnalle vastaa teholtaan jotakuinkin inhaloitavan kortisonin annoksen kaksinkertaistamista «Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on...»128.
Myös tiotropiumin kokeilemista voidaan aikuisilla harkita. Tiotropium voidaan ottaa inhaloitavan kortisonin ja pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin rinnalle tai sitä voidaan käyttää inhaloitavan kortisonin rinnalla pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin sijasta etenkin sellaisilla potilailla, jotka saavat beeta₂-agonistista haittoja «Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N ym. Tiotropium...»144, «Kerstjens HA, Disse B, Schröder-Babo W ym. Tiotrop...»145, «Bateman ED, Kornmann O, Schmidt P ym. Tiotropium i...»146, «Kerstjens HA, Engel M, Dahl R ym. Tiotropium in As...»147.
Runsaasti oireilevalla potilaalla voidaan yhdistää eri tavoilla vaikuttavia astmalääkkeitä, mutta lääkitys yleensä sisältää ainakin keskisuuren tai suuren annoksen inhaloitavaa kortisonia päivittäin.

Porras 4: Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä.

Jos potilaan astmaa ei ole edellä kuvatulla lääkityksellä saatu tasapainoon, hänen hoitoonsa voidaan lisätä joka aamu tai joka toinen aamu otettava prednisolonitablettilääkitys. Joskus on hyödyllistä antaa tabletti illalla aamuyön oireilun estämiseksi. Säännöllinen systeeminen kortisonilääkitys edellyttää erikoislääkärin arviota.
Vaikeassa jatkuvasti oireilevassa IgE-välitteisessä allergisessa astmassa harkitaan pistoksena annettavaa anti-IgE-hoitoa (omalitsumabi), jonka käyttö vähentää pahenemisvaiheita «Walker S, Monteil M, Phelan K ym. Anti-IgE for chr...»148, «Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficac...»149 ja sen avulla voidaan tarvittaessa pienentää inhaloitavan kortisonin annosta «Walker S, Monteil M, Phelan K ym. Anti-IgE for chr...»148.

Lääkehoidon keventäminen

Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6–12 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Lääkitystä ei kannata vähentää ennen hankalinta vuodenaikaa (esim. allergikolla juuri ennen siitepölykautta tai pakkasessa oireilevalla ennen talvea).
Lääkityksen vähentäminen tehdään kuvan «Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla»2 mukaan siirtyen alemmalle portaalle. Tarkkaa tietoa ei ole siitä, missä järjestyksessä lääkeaineita kannattaa erilaisissa yhdistelmissä vähentää. Lääkkeiden vähentämisjärjestys voi vaihdella, koska lääkeaineiden teho vaihtelee potilaasta toiseen.
Jos käytössä on keskisuuri tai suuri annos inhaloitavaa kortisonia ja lisälääkkeitä (pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti tai leukotrieenisalpaaja), kannattaa lääkitystä yleensä keventää pienentämällä kortisoniannosta «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Rogers L, Reibman J. Stepping down asthma treatmen...»150. Leukotrieenisalpaajan voi myös jättää pois. Yhdistelmävalmisteen voi myös purkaa ja siirtyä käyttämään pelkkää inhaloitavaa kortisonia ja tarvittaessa otettavaa nopeavaikutteista beeta₂-agonistia.
Jos käytössä on pienehkö annos inhaloitavaa kortisonia ja lisälääkkeitä, kannattaa lopettaa lisälääkkeitä yksi kerrallaan. Viimeiseksi käyttöön jäävä lääkeaine on inhaloitava kortisoni.
Jos hoitavana lääkkeenä on vain inhaloitava kortisoni, lasketaan annosta. Jos annos on jo pieni, voidaan siirtyä kerran päivässä annosteluun illalla tai kokeilla lopettaa lääkitys. Voidaan kokeilla myös jaksottaisen hoidon strategiaa, jolloin lääkitystä käytetään 2–4 viikon jaksoina oireiden mahdollisesti alkaessa esim. hengitystieinfektion yhteydessä tai siitepölykautena. Kouluikäisillä lapsilla strategian toimivuudesta on näyttöä «Turpeinen M, Pelkonen AS, Selroos O ym. Continuous...»151. Vaarana on, että potilas (vanhemmat) ei aloita hoitoa ajoissa ja tautikontrolli kärsii. Säännöllisen kortisonihoidon lopettamisen jälkeen noin puolelle potilaista astmaoireet ilmaantuvat melko pian uudelleen «Rogers L, Reibman J. Stepping down asthma treatmen...»150.
Jos lääkityksen vähentäminen lisää oireita, palataan entiseen lääkitykseen ja hoidetaan pahenemisvaihe tarvittaessa kortisonitablettikuurilla.
Pitkäaikaisen lääkityksen yksinkertaisuus on tavoiteltava asia. Se parantaa potilaan sitoutumista tarpeelliseen lääkekäyttöön.

Inhalaatiolaitteen valinta

Kortisonin ja beeta₂-agonistien systeemisten haittavaikutusten vähentämiseksi pyritään aina inhalaatiolääkitykseen.
Kullekin potilaalle valitaan hänelle sopiva inhalaatiolaite. Ks. sähköisen tausta-aineiston taulukko «hoi06030h.pdf»3.
Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että potilas käyttää laitetta oikein ja että asia varmistetaan seurantakäyntien yhteydessä. Huomattava osa astmapotilaista ei käytä inhalaattoria oikein «Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M ym. The need to...»152.
Jauheinhalaattorin käyttö ei vaadi potilaalta laitteen laukaisun ja sisäänhengityksen koordinointia, mutta sen onnistuminen vaatii riittävää sisäänhengitysnopeutta (yleensä vähintään 30 mutta mielellään yli 60 l/min).
Ponnekaasuaerosolin käyttö ei vaadi suurta sisäänhengitysnopeutta, mutta potilaan pitää osata laukaista laite sisäänhengityksen alussa.
Tilanjatkeen käyttö ponnekaasuaerosolien kanssa vähentää koordinaation tarvetta ja suuhun ja nieluun jäävien suurien lääkepisaroiden määrää «Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH ym. What the pu...»153.
Vanhempia suspensiomuotoisia ponnekaasuaerosoleja tulisi annostella vain tilanjatkeen kautta, jotta suuhun ja nieluun jäisi vähemmän lääkettä.
Uudempia hienojakoisia liuosmuotoisia ponnekaasuaerosoleja (Aerobec, Alvesco, Innovair) voidaan annostella myös ilman tilanjatketta, jos potilaan koordinaatio riittää siihen, että pystyy laukaisemaan laitteen sisäänhengityksen alussa «Singh D, Collarini S, Poli G ym. Effect of AeroCha...»154, «Engelstätter R, Szlávik M, Gerber C ym. Once-daily...»155, «Drollmann A, Nave R, Steinijans VW ym. Equivalent ...»156.
Alle 4-vuotiaille hengitettävät lääkkeet tulee antaa aerosolina ja tilanjatketta käyttämällä. Kolmen vuoden iästä alkaen maski jätetään pois ja neljän vuoden iästä alkaen voidaan käyttää jauheinhalaattoria, jos lapsi hallitsee oikean hengitystekniikan ja hänen sisäänhengitysvoimansa tai -kestonsa ovat riittävät (virtaus 60 l/min tai nopean sisäänhengityksen kesto 1–2 sekuntia) «National Heart Lung and Blood Institute. Expert Pa...»157. Lääkärin tai astmahoitajan tulee varmistaa lääkkeenottotekniikka.
Yli 5-vuotiaat lapset ja aikuiset voivat käyttää jauheinhalaattoria tai ponnekaasuaerosolia (ja tarvittaessa tilanjatketta) laitteen luonteen ja omien mieltymysten ja oppimiskyvyn mukaan.
Vanhuksilla ja vaikeaa keuhkosairautta sairastavilla sisäänhengitysnopeus ei usein riitä jauheinhalaattorin käyttöön. Tällöin käytetään ponnekaasuaerosolia. Usein tarvitaan myös tilanjatketta ja tarvittaessa maskia ja avustajaa.

Astmalääkkeiden haittavaikutuksia

Inhaloitavat kortisonit aiheuttavat sekä paikallisia haittavaikutuksia (äänen käheys, kurkkukipu, suun sammas) että systeemisiä haittavaikutuksia (mm. lisämunuaislama, lasten pituuskasvun hidastuminen ja luuston mineralisaatiohäiriöt) «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «National Heart Lung and Blood Institute. Expert Pa...»157, ja niiden riski suurenee lääkeannoksen kasvamisen mukana «Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled c...»123.
- Paikallishaittojen vähentämiseksi suu huuhdellaan aina lääkkeenoton jälkeen ja suspensiomuotoisten ponnekaasuaerosolien kanssa käytetään tilanjatketta. Uusia liuosmuotoisia aerosoleja (Aerobec, Alvesco, Innovair) voidaan käyttää myös ilman tilanjatketta «Singh D, Collarini S, Poli G ym. Effect of AeroCha...»154, «Engelstätter R, Szlávik M, Gerber C ym. Once-daily...»155, «Drollmann A, Nave R, Steinijans VW ym. Equivalent ...»156.
- Systeemisten haittojen riski on pieni, jos pitkäaikaiskäytössä vuorokaudessa käytetään korkeintaan 800 µg beklometasonia tai vastaavaa lääkettä aikuisilla ja 400 µg beklometasonia tai vastaavaa lääkettä lapsilla «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158.
Beeta₂-agonistit voivat aiheuttaa erityisesti hoidon alussa lievää lihasvapinaa ja sydämentykytystä. Etenkin suuria annoksia käytettäessä on kuvattu myös hypokalemiaa «van den Berg BT, Louwerse RT, Luiken GJ ym. Hypoka...»159 ja hyperglykemiaa «Dawson KP, Penna AC, Manglick P. Acute asthma, sal...»160. Pitkävaikutteisia beeta₂-agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon, koska ilman samanaikaista inhaloitavaa kortisonia ne suurentavat astman vaikeutumisen ja astmakuoleman riskiä «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with formote...»111, «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmete...»112, «Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM ym. Meta-anal...»113, «Salpeter SR, Wall AJ, Buckley NS. Long-acting beta...»114.
Meta-analyysissä astmaatikoilla on todettu terveisiin verrattuna noin kaksinkertainen kariesriski sekä maitohampaiden (OR 2.73, 95 % CI 1.61–4.64) että pysyvien hampaiden (OR 2.04, 95 % CI 1.44–2.89) osalta «Alavaikko S, Jaakkola MS, Tjäderhane L ym. Asthma ...»161. Yhteyden syy on osin epäselvä, mutta luultavasti kyseessä on inhalaatiolääkityksen haittavaikutus:
- Kaikki inhaloitavat lääkkeet (kortisonit, beeta₂-agonistit ja kromonit) laskevat suun pH:ta «Tootla R, Toumba KJ, Duggal MS. An evaluation of t...»162.
- Inhaloitavat beeta₂-agonistit myös vähentävät syljen eritystä ja lisäävät Streptococcus mutans -bakteerien määrää «Ryberg M, Möller C, Ericson T. Effect of beta 2-ad...»163.
- Inhaloitavan kortisonin ja pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin yhdistelmä vähentää syljen eritystä ja lisää plakin muodostusta jo kuukauden käytön aikana «Sag C, Ozden FO, Acikgoz G ym. The effects of comb...»164.
- Suu on suositeltavaa huuhdella aina kaikenlaisen inhalaatiolääkkeen ottamisen jälkeen.
Teofylliinin tavallisimpia haittoja ovat pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja sydämen rytmihäiriöt «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Barnes PJ. Theophylline: new perspectives for an o...»165.
Leukotrieenisalpaajat ovat hyvin siedettyjä, eikä niillä yleensä ole enempää haittavaikutuksia kuin lumeella. On epäilty, että leukotrieenisalpaajiin voisi liittyä suurentunut riski saada psykiatrisia haittoja «Schumock GT, Lee TA, Joo MJ ym. Association betwee...»166 tai Churg-Strauss -oireyhtymä «Scadding GW, Scadding GK. Recent advances in antil...»167, mutta tarkkaa tutkimustietoa tästä ei ole. Tsafirlukasti voi suurentaa maksa-arvoja «Reques FG, Rodriguez JL. Tolerability of leukotrie...»168.

Astmapotilaille usein sopimattomat lääkkeet

Tulehduskipulääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo ja ibuprofeeni, voivat aiheuttaa astmaoireiden lisääntymistä tai jopa hengenvaarallisen kohtauksen noin 5 %:lle astmaatikoista (aspiriini-intoleranssi). Astmaa sairastavilla lapsilla särky- ja kuumelääkkeiden käyttö aiheuttaa harvoin ongelmia.
Epäselektiiviset beetasalpaajat, myös silmätipat, voivat pahentaa astmaa. Hyvässä hoitotasapainossa oleva astmaatikko sietää tavallisesti beeta₁-selektiivisiä beetasalpaajia.
Kolinergiset silmätipat aiheuttavat harvoin ongelmia.
Kodeiini, morfiini ja pankuroni vapauttavat histamiinia ja aiheuttavat joskus keuhkoputkien ahtautumista.

Astman pahenemisvaihe

Tavallisin syy astman pahenemiseen on hengitysteiden virusinfektio, ja sen tavallisin aiheuttaja on rinovirus. Paheneminen on yleensä lievää: yskä ja limannousu, aamuöinen oireilu ja mahdollisesti rasitusoireilu lisääntyvät, ja PEF-arvot hieman huononevat. Tällöin hoidoksi riittää lääkityksen lisääminen viikoksi tai kahdeksi omahoito-ohjeiden mukaan. Allergeeneille altistuminen, hoidon laiminlyönti ja omahoito-ohjeiden puuttuminen ovat muita tavallisia pahenemisen syitä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
Lievä paheneminen voi muutamassa päivässä edetä vaikeaksi, mutta yleensä lisääntynyt oireilu vain jatkuu joitakin viikkoja ja sitten vähitellen korjautuu. Joskus astma pahenee voimakkaasti muutamassa tunnissa tai päivässä ja uhkaa henkeä. Astmaan kuolee Suomessa edelleen kymmeniä ihmisiä vuodessa.
Tilanteen vaikeutta usein aliarvioidaan, vaikka potilas kertoisi, että oireet herättävät hänet öisin ja että hänen beeta₂-agonistin tarpeensa on lisääntynyt ja hänen PEF-arvonsa ovat huonontuneet.
Nopea arvio potilaan hengitysvaikeudesta saadaan tarkkailemalla yleisvointia, hengityksen vaivalloisuutta ja hengitystaajuutta.
Lievän pahenemisvaiheen aikana keuhkojen auskultaatiossa kuullaan tavallisesti vinkunoita.
Tilanteen vaikeutuessa potilaan on hengenahdistuksen vuoksi vaikea puhua kokonaisia lauseita. Potilaan uloshengitys on pidentynyt, ja hän käyttää apuhengityslihaksiaan.
Henkeä uhkaavassa tilanteessa hengitysäänet hiljentyvät, vinkunat jopa katoavat ja hengitys on pinnallista. Potilas voi olla syanoottinen ja sekava, ja hänen PEF-arvonsa on alle 30 % normaalista tai aiemmasta parhaasta arvosta. Myös sydämen hidaslyöntisyyttä ja verenpaineen laskua voi ilmetä.
Tärkeimmät alkututkimukset ovat PEF-mittaus (5–6 vuoden iästä lähtien), hengitystaajuuden ja sykkeen mittaus sekä happikyllästeisyyden määritys pulssioksimetrilla ennen hapen antoa «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1. Valtimoverikaasunäyte otetaan, jos tilanne on vaikea tai potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti tai muu sairaus, joka altistaa hengitysvajaukselle ja hyperkapnialle.
Suurentunut valtimoveren hiilidioksidiosapaine (PaCO₂ > 6.0 kPa) viittaa vaikeaan pahenemisvaiheeseen, samoin selvästi alentuneet PaO₂ (< 8 kPa) ja pH «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1. Muita tutkimuksia ovat pieni verenkuva, CRP- ja kaliummittaukset, EKG ja keuhkojen ja nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus, ja ne tehdään tarvittaessa ensihoidon käynnistyttyä.
Alkututkimusten jälkeen annetaan happea maskilla tai happiviiksillä ja tavoitellaan normaalia happisaturaatiota (SpO₂ 94–98 %) «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158. Jos potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti, tyydytään pienempään happikyllästeisyyteen (SpO₂ 88–92 %) hiilidioksidin kertymisvaaran vuoksi «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»53.
Happihoidon aikana annetaan inhaloitavaa beeta₂-agonistia yksinään tai yhdessä antikolinergin kanssa «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158. Ensisijainen annostelutapa on käyttää ponnekaasuaerosolia ja tilanjatketta. Vaikeassa tilanteessa sen sijaan käytetään nebulisaattoria «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158, «Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (sp...»169.
Hoitoon liitetään systeeminen kortisoni. Se pyritään ensisijaisesti ottamaan suun kautta (prednisolonia aikuisille esim. 40 mg/vrk), mutta jos potilas ei voi niellä tai oksentelee, se voidaan tarvittaessa antaa myös laskimonsisäisesti «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158, «Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for ...»170.
Laskimonsisäinen teofylliini ei yleensä tuo lisähyötyä, ja se voi aiheuttaa haittoja, jos sen pitoisuus seerumissa kasvaa suureksi «Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intr...»171.
Laskimoon annettu magnesiumsulfaatti (2 g:n infuusio 20 minuutin aikana) voi olla hyödyksi vaikeassa pahenemisvaiheessa, ja sitä harkitaan potilaille, joilla muu hoito ei auta riittävästi tai tilanne on henkeä uhkaava «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158, «Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C ym. Magnesium sul...»172.
Hoidon tehoa arvioidaan seuraamalla kliinistä vastetta aluksi 15–30 minuutin välein ja PEF-arvoja 2–6 kertaa päivässä.
Aikuisille määrätään kotiin säännöllinen astmalääkitys ja kortisonitabletteja, esimerkiksi prednisolonia 20–40 mg/vrk 1–2 viikon ajaksi «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158, «Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for ...»170.
Lapsilla pahenemisvaiheessa voidaan harkita esimerkiksi prednisolonia 1–2 mg/kg/vrk kahteen annokseen jaettuna (korkeintaan 60 mg; alle 3-vuotiaille 3 vuorokaudeksi ja yli 3-vuotiaille 3–5 vuorokaudeksi).
Toistuviin systeemisiin kortisonikuureihin liittyy haittavaikutuksia. Lapsilla jo yli 3 kortisonikuuria vuodessa voi aiheuttaa kasvun hidastumista, lisämunuaisten lamaa ja luustomuutoksia «de Benedictis FM, Bush A. Corticosteroids in respi...»173. Jokaisen pahenemisvaiheeseen annetun systeemisen kortisonikuurin jälkeen pitää arvioida peruslääkityksen sopivuus ja mahdolliset astman hallintaa huonontavat tekijät. Tarvittaessa potilas lähetetään erikoislääkärin tai astman hoitoon perehtyneen lääkärin vastaanotolle konsultaatioon.
Yli 12-vuotiaiden vaikeutuneen astman hoito esitetään kaaviossa «12 vuotta täyttäneen vaikeutuneen astman hoito»3 ja alle 12-vuotiaiden kaaviossa «Alle 12-vuotiaan vaikeutuneen astman hoito»4.

Kuva 3.

12 vuotta täyttäneen vaikeutuneen astman hoito.

Kuva 4.

Alle 12-vuotiaan vaikeutuneen astman hoito.

Kaavio 3.

Kaavio 4.

Lasten astma