Oireet

• Astman tyypillisiä oireita ovat yskä ja limaneritys, jotka liittyvät inflammaatioon, sekä hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, jotka aiheutuvat keuhkoputkien supistumisesta. Astmassa hengityksen vaikeus ja vinkuminen esiintyvät yleensä uloshengityksessä.
• Oireet alkavat useimmiten hengitysteiden virusinfektion, fyysisen rasituksen, kylmän ilman hengittämisen tai allergeenille altistumisen yhteydessä. Usein mukana on samanaikaisesti monta tekijää, kuten infektio, fyysinen rasitus ja stressi.
• Astmaoireille ovat tyypillisiä vaihtelevuus ja kohtausmaisuus. Oireita esiintyy herkästi öisin ja aamuisin.

Löydökset

• Astmassa oireiden kesto ja voimakkuus vaihtelevat. Lievää astmaa sairastava on suuren osan ajasta oireeton, ja keuhkofunktio (esim. spirometria) on normaali. Kliininen status on myös tällöin yleensä normaali.
  • Oireiden aikana keuhkoista kuuluu vinkunoita usein uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä (erityisesti lapsilla). Astmassa voi limaan liittyen kuulua myös rohinaa, mutta kurkkuvinkuna (stridor) ei liity astmaan.
  • Hengitysäänet tulee kuunnella myös nopeassa ja voimakkaassa uloshengityksessä, jolloin vinkunat korostuvat tai alkavat kuulua.
  • Vaikeassa ja pitkittyneessä astmakohtauksessa vinkunat voivat hävitä, hengitysäänet hiljentyä ja apuhengityslihakset olla käytössä. Syynä on pienten keuhkoputkien ahtautuminen, jonka vuoksi ilmaa salpautuu keuhkojen ääreisosiin. Tila on hengenvaarallinen.
• Astmaan liittyy melkein aina jonkinasteinen nuha ja joskus krooninen sinuiitti ja nenäpolypoosi, joten nuhaoireista tulee kysyä potilaalta ja hänen nenänsä tulee tutkia.

Keuhkofunktiotutkimukset

• Diagnoosi varmistetaan keuhkojen toimintakokeilla osoittamalla sileän lihaksen toimintahäiriöön liittyvä keuhkoputkien vaihteleva tai lääkityksellä laukeava ahtautuminen.
• Diagnoosin varmistamiseksi tehtävät keuhkojen toimintakokeet pyritään tekemään niin, että tutkimushetkellä ei ole käytössä keuhkojen toimintaan vaikuttavaa lääkitystä «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59. Jos potilas oireilee lääkityksestä huolimatta ja keuhkojen toimintakokeissa on astmaan sopiva löydös, voi siihen luottaa. Normaali keuhkojen toiminta lääkityksen aikana tai ilman ei varmuudella poissulje astmaa.
• Diagnoosiin riittää yksikin seuraavista kuudesta löydöksestä, jos tutkimus on tehty luotettavasti ja potilaan kokonaistila sopii astmaan.
  • 1. Kahden viikon PEF-seurannassa (ks. lisätietoa «Ohje astmapotilaan PEF-kotiseurantaan»1) on ainakin kolme kertaa vähintään 20 %:n ja 60 l/min:n vaihtelu ennen avaavaa lääkettä mitattujen aamu- ja ilta-arvojen välillä (vuorokausivaihtelu) «Drake S, Wang R, Healy L ym. Diagnosing Asthma wit...»60, «Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expirato...»61.
  • 2. Kahden viikon PEF-seurannassa on ainakin kolme kertaa vähintään 15 %:n ja 60 l/min:n bronkodilataatiovaste «Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expirato...»61.
    • Huom!: PEF-seurannassa ei pystytä valvomaan puhallusten teknistä laatua, eikä matalasta PEF-arvosta voida siksi varmuudella sanoa, johtuuko se astmasta ja keuhkoputkien ahtautumisesta vai esimerkiksi huonosta puhallustekniikasta tai kurkunpään toiminnallisesta ahtautumisesta. Ks. video «PEF-seurannan merkitys ja tulkinta (video)»4. PEF-seurantaan perustuvaan astmadiagnoosiin voi luottaa, jos oireet ovat astmalle tyypilliset ja hoitavalla astmalääkityksellä saadaan hyvä vaste. Jos oireet ovat epätyypilliset tai hoitovaste on huono, tulee diagnoosi selvittää muilla menetelmillä.
  • 3. Spirometriassa on merkitsevä bronkodilataatiovaste: FEV₁ tai FVC paranee vähintään 12 % ja 200 ml «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V ym. Interpretati...»62, «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59.
    • Spirometriatutkimuksessa keuhkoputkien ahtautumiseen sopii alentunut FEV₁/FVC, katso tarkemmin «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59.
    • Koska viiteväli on laaja, spirometriatulokset (esim. FEV₁) voivat olla viitealueella, mutta astmaan sopivaa vaihtelevuutta on osoitettavissa bronkodilataatiokokeessa.
    • Keuhkoputkien ahtautumiseen sopiva löydös spirometrian perusvaiheessa lisää astman todennäköisyyttä, mutta ei varmista diagnoosia. Tarvittaessa tehdään lisätutkimuksia tai hoitokoe.
  • 4. Suorat altistuskokeet: metakoliinialtistuksessa todetaan kohtalaisen voimakas tai voimakas hyperreaktiivisuus.
    • Metakoliinialtistuksessa 0,6 mg tai sitä pienempi kumulatiivinen annos keuhkoihin hengitettyä metakoliinikloridia aiheuttaa FEV₁-arvon vähintään 20 %:n pienenemisen (PD₂₀FEV₁ ≤ 0,6 mg) «Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hy...»63, «Juusela M, Poussa T, Kotaniemi J ym. Bronchial hyp...»64.
    • Alle 12-vuotiailla lapsilla tutkimustietoa diagnostisesta raja-arvosta on puutteellisesti, eikä menetelmää suositella taudinmääritykseen.
    • Hyperreaktiivisuuden puuttuminen (PD₂₀FEV₁ metakoliinille yli 2,6 mg) puhuu yleensä astmaa vastaan, joskin alkavassa astmassa hyperreaktiivisuutta ei aina todeta «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
    • Lievää hyperreaktiivisuutta esiintyy useissa hengityselinsairauksissa, tupakoitsijoilla ja hengitystieinfektion yhteydessä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Juusela M, Pallasaho P, Rönmark E ym. Dose-depende...»65.
    • Metakoliinialtistus tulee tehdä vakioidulla menetelmällä «Malmberg P, Karjalainen J, Tikkakoski A, Mäkelä M,...»66.
  • 5. Epäsuorat altistuskokeet: rasituskokeessa «Kliinisen rasituskokeen jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voidaan pitää merkittävänä muutoksena.»A, hiilidioksidivakioidussa kuivan ilman tehohengityksessä (eukapninen voluntaarinen hyperventilaatio eli EVH) «EVH-provokaation jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»C tai mannitolialtistuksessa «Mannitolialtistuksessa mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»B todetaan merkittävä keuhkoputkien supistuminen: FEV₁ pienenee provokaation jälkeen vähintään 15 % lähtöarvosta «Clinical exercise testing with reference to lung d...»67, «Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G ym. ERS technical...»68.
    • Jos FEV₁ pienenee lähtöarvosta 10–14 %, tulos on astman suhteen viitteellinen.
    • Altistuskokeet tulee tehdä vakioidulla menetelmällä. Rasituskokeessa on pyrittävä riittävään hengästymistä aiheuttavaan rasitustasoon «Koskela H, Tikkakoski A, Karjalainen J, Mäkelä M, ...»69.
    • Lapsilla EVH-testi onnistuu tyydyttävästi yleensä 10 vuoden iästä alkaen ja raja-arvon spesifisyys on hyvä «Burman J, Elenius V, Lukkarinen H ym. Cut-off valu...»70.
    • Lapsilla mannitolialtistus onnistuu tyydyttävästi 7 vuoden iästä alkaen ja raja-arvon spesifisyys on hyvä «Barben J, Kuehni CE, Strippoli MP ym. Mannitol dry...»71.
  • 6. Hoitokokeessa (inhaloitava kortikosteroidi keskisuurella annoksella ja mahdollisesti myös pitkävaikutteinen avaava lääke 8–12 viikon ajan tai poikkeustilanteessa akuutin pahenemisvaiheen yhteydessä prednisoloni 20–40 mg/vrk 5–7 vrk) todetaan selkeä keuhkofunktion paraneminen. Spirometriassa FEV₁ suurenee vähintään 15 % ja 200 ml, tai keskimääräinen PEF-arvo, jota verrataan 3–5 päivän jaksolta ennen hoitoa ja hoidon jälkeen, suurenee vähintään 20 % ja 60 l/min.
    • Oireinen astmapotilas reagoi yleensä lääkehoitoon ja eroaa terveestä, mutta hoitokoe ei aina erota astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan «Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic ...»72. Ks. tarkemmin kohta Erotusdiagnoosi «A1»2.
• Jos keuhkofunktiotutkimukset eivät ole mahdollisia potilaan puutteellisen toimintakyvyn vuoksi, diagnoosi ja hoidon vaste arvioidaan oirevasteen perusteella.
• Kaikkien keuhkofunktiotutkimusten tekemiseen liittyy monia virhelähteitä, ja tutkimusten laatuun tulisi kiinnittää erityistä huomiota tulkinnassa «Keuhkojen toimintakokeiden laadun arviointi astmaa tutkittaessa»8.

Allergian ja astman tulehdustyypin selvittäminen

• Astmadiagnoosi perustuu oireisiin ja vaihtelevan keuhkoputkiahtauman osoittamiseen. Kun astma on todettu, sen tulehduksellisen alatyypin selvittämiseksi tarvitaan allergian perusselvittelyt, veren eosinofiilimäärän mittaaminen ja joissain tapauksissa hengitystietulehduksen mittaus (FeNO-mittaus, ysköksen tulehdussolut tai limakalvobiopsia).
• Kaikilta astmapotilailta kysytään hengitystieallergiaan viittaavat oireet sekä kartoitetaan allerginen herkistyminen ihopistokokeilla tai allergeenispesifeillä IgE-vasta-aineilla (pölyerittely).
• Kaikilta astmapotilailta mitataan veren eosinofiilimäärä diagnoosivaiheessa, mahdollisten hoito-ongelmien selvittelyssä ja äkillisen pahenemisvaiheen yhteydessä mielellään ennen mahdollista suun kautta otettavaa kortikosteroidihoitoa (OCS). Suurentunut veren eosinofiilimäärä (B-Eos > 0,3 x 10⁹ solua/l) kertoo astman eosinofiilisesta tulehdustyypistä ja on tärkeä pahenemisvaiheiden riskitekijä «Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S ym. Inflamm...»73, «Couillard S, Laugerud A, Jabeen M ym. Derivation o...»74. Mahdollisen vaikean astman hoidon valinnassa on avuksi, jos aiempien pahenemisvaiheiden yhteydessä on kertynyt tietoa veren eosinofiilimäärästä ennen suun kautta otettavan kortikosteroidihoidon aloitusta (ks. kohta Astman hoito, taso 4 «A2»3).
• Erikoissairaanhoidossa suositellaan astman tulehdustyypin arvioinnissa käytettäväksi varsinkin aikuisilla myös uloshengitysilman typpioksidimittausta (FeNO-mittaus). Interleukiini-13 indusoi keuhkoputkien limakalvon NO-tuottoa, ja FeNO kertoo keuhkoputkiston limakalvon tyypin 2 tulehduksesta «Chibana K, Trudeau JB, Mustovich AT ym. IL-13 indu...»75.
  • Tupakointi pienentää FeNO-arvoa, eikä tupakoivien osalta ole riittävästi tutkimustietoa FeNO:n käytöstä astman tulehdustyypin tai hoitovasteen arvioimisessa «Ahovuo-Saloranta A, Csonka P, Lehtimäki L. Basic c...»76.
  • Hoitamattomassa astmassa aikuisilla FeNO alle 25 ppb puhuu eosinofiilistä tulehdusta vastaan ja FeNO yli 50 ppb viittaa aktiiviseen eosinofiiliseen tulehdukseen «Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC ym. An official ATS...»77 ja hyvään vasteeseen inhaloitavalle kortikosteroidihoidolle «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78.
  • Inhaloitavan kortikosteroidihoidon aikana matala FeNO on yhteydessä vähäisempään pahenemisvaiheriskiin, eikä potilas yleensä hyödy inhaloitavan kortikosteroidihoidon tehostamisesta, kun taas korkea FeNO on yhteydessä suurempaan pahenemisvaiheriskiin, ja potilas voi hyötyä inhaloitavan kortikosteroidiannoksen suurentamisesta «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78, «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79, «Busse WW, Wenzel SE, Casale TB ym. Baseline FeNO a...»80, «Couillard S, Laugerud A, Jabeen M ym. Derivation o...»74.
  • Inhaloitavan kortikosteroidiannoksen säätäminen FeNO-mittauksen perusteella oireiden tai keuhkofunktiomittausten sijaan tai lisäksi vähentää astman pahenemisvaiheita sekä lapsilla että aikuisilla vaikuttamatta astman oirehallintaan, keuhkojen toimintaan tai inhaloitavan kortikosteroidin keskimääräiseen annokseen. Tutkimusten heterogeenisyyden vuoksi parasta raja-arvoa ja tällaisesta toimintatavasta parhaiten hyötyvää potilastyyppiä ei tiedetä «Petsky HL, Kew KM, Turner C ym. Exhaled nitric oxi...»81, «Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Exhaled nitric oxide ...»82.
  • Vaikeassa astmassa FeNO yli 25 ppb hoidon aikana viittaa suotuisaan vasteeseen dupilumabi-hoidolle «Castro M, Corren J, Pavord ID ym. Dupilumab Effica...»83 ja FeNO yli 19,5 ppb saattaa viitata suotuisaan vasteeseen omalitsumabi-hoidolle «Hanania NA, Wenzel S, Rosén K ym. Exploring the ef...»84, mutta FeNO ei ole yhteydessä vasteeseen anti-IL5/IL-5R-hoidoille «Pavord ID, Korn S, Howarth P ym. Mepolizumab for s...»85.
  • Lapsilla tulisi käyttää pituuden mukaisia viitearvoja, kun arvioidaan, onko tulos poikkeava «Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitr...»86.
• Limakalvotulehdusta voidaan tarvittaessa arvioida yskösnäytteen tulehdussolujen tai keuhkoputken tähystyksessä otetun limakalvobiopsian avulla.

Kuvantaminen

• Astmadiagnoosia ei tehdä thoraxkuvan perusteella, mutta se on hyvä ottaa muiden syiden poissulkemiseksi. Pitkittyneen yskän syy voi olla paitsi astma myös muun muassa tuberkuloosi tai keuhkosyöpä.
• Erotusdiagnostiikkaan ja toisaalta astmaan usein liittyvän ylähengitystieongelman tutkimiseksi voidaan tarvita nenän sivuonteloiden natiivikuvausta tai tietokonekuvausta.

Diagnostiset tutkimukset runsasoireisella potilaalla

• Yleensä potilaalle tehdään ensin diagnostiset tutkimukset ja vasta sitten tarvittaessa aloitetaan hoitava astmalääkitys. Oireileva potilas tarvitsee lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin (oirelääke) jo tutkimusten ajaksi.
• Jos hankalat oireet estävät hoitavan lääkityksen lykkäämisen tutkimusten ajaksi, hoito aloitetaan heti inhaloitavilla lääkkeillä ja alkuun voidaan tarvita lyhyt kuuri kortikosteroiditabletteja.
  • Ennen hoidon aloitusta mitataan PEF tai FEV₁, mieluiten ennen beeta₂-agonistin ottamista ja sen jälkeen.
  • PEF-seuranta aloitetaan samanaikaisesti hoidon kanssa.
  • Jos PEF-arvot tai spirometria eivät parane hoidon aikana, tulos puhuu astmaa vastaan muttei sulje sitä varmuudella pois.
• Epäselvässä tilanteessa diagnostiset tutkimukset voidaan uusia, kun hoitavan lääkkeen käytössä on pidetty vähintään neljän viikon tauko. Jos potilas oireilee selvästi jo lyhyemmän lääketauon jälkeen, voi tutkimukset uusia ja positiiviseen löydökseen luottaa.

Erotusdiagnoosi

• Tärkeimpiä erotusdiagnostisia sairauksia ovat keuhkoahtaumatauti (COPD), krooninen keuhkoputkitulehdus, poskiontelotulehdus, sydän- ja verisuonisairaudet, toiminnallinen kurkunpään ahtautuminen, suurten ilmateiden kokoonpainumistaipumus (EDAC tai trakeobronkomalasia), uniapnea, hyperventilaatio-oireyhtymä ja paniikkihäiriö.
• Keuhkoahtaumatauti on Suomessa lähinnä tupakointiin liittyvä etenevä hengitysteiden ahtauma, joka ei palaudu kokonaan normaaliksi. Keuhkoahtaumataudin diagnoosi tehdään, jos tupakoivalla tai aiemmin tupakoineella potilaalla on tyypilliset oireet ja tautihistoria ja bronkodilataation jälkeen hänen FEV₁/FVC-suhteensa on alle 0,7 (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»6, «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»87).
  • Astman ja keuhkoahtaumataudin erotusdiagnostiikkaan eivät riitä pelkät keuhkofunktiomittaukset, vaan siinä pitää aina ottaa huomioon myös tupakointi- ja oirehistoria, liitännäissairaudet ja sukutausta (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»6), «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»87, R, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88.
  • Keuhkoahtaumataudin alkuvaiheessa hengenahdistus esiintyy yleensä vain rasituksessa, päivien välistä vaihtelua on vähemmän kuin astmassa eikä kohtausmaisia oireita tai lepo-oireita yleensä ole (lepo-oireita on vasta vaikeassa taudissa tai pahenemisvaiheessa). Astmassa oireita on enemmän öisin ja aamuisin.
  • Bronkodilataatiokokeella ei voida luotettavasti erottaa astmaa keuhkoahtaumataudista «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88, «Fingleton J, Weatherall M, Beasley R. Bronchodilat...»89, koska astmapotilailla ei näy bronkodilataatiovastetta joka mittauskerralla ja toisaalta noin 25–50 %:lla keuhkoahtaumapotilaista on merkitsevä bronkodilataatiovaste «Calverley PM, Burge PS, Spencer S ym. Bronchodilat...»90, «Tashkin DP, Celli B, Decramer M ym. Bronchodilator...»91, «Albert P, Agusti A, Edwards L ym. Bronchodilator r...»92.
  • Hoitokoe ei myöskään aina erota astmaa keuhkoahtaumataudista «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88.
    • Jos hoitokoe normalisoi keuhkojen toiminnan, kyseessä on astma eikä keuhkoahtaumatauti.
    • Astmaa sairastavalle voi hoidosta huolimatta kehittyä pysyvä obstruktio myös ilman keuhkoahtaumataudin tyypillisiä altisteita. Kyseessä ei ole keuhkoahtaumatauti, vaan astmaan liittyvä palautumaton obstruktio «Zhang L, He L, Gong J ym. Risk Factors Associated ...»93.
    • Jos potilas hyötyy kokeillusta lääkkeestä, sitä kannattaa jatkaa diagnoosista riippumatta.
• Aina ei ole mahdollista erottaa astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan, ja potilaalla voi myös olla molemmat sairaudet, mikä tulee ottaa hoidossa huomioon (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»6), «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»87, «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88.
• Toiminnalliseen kurkunpään ahtautumiseen (Inducible Laryngeal Obstruction, ILO) liittyy kohtausmainen hengenahdistus, jonka aiheuttaa kurkunpään ahtautuminen hengitettäessä «Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C ym. Inducible lar...»94.
  • Oireet, tavallisesti vinkuminen ja hengenahdistuksen tunne, painottuvat yleensä sisäänhengitykseen, mutta niitä voi esiintyä myös uloshengityksessä. Potilas kokee usein ahtauden tai kuristuksen tunnetta kaulalla.
  • Oireen tyypillisiä laukaisijoita ovat fyysinen rasitus, limakalvojen ärsytys (tuoksut, pölyt tai käryt) ja joskus psyykkiset tekijät.
  • Kurkunpään toiminnallista ahtautumista voi esiintyä ilman astmaa tai astman kanssa.
  • Toiminnallista kurkunpään ahtautumista epäillään, jos oireet ilmenevät lähinnä sisäänhengityksessä tai hoitovaste astmalääkitykselle on huono.
    • Huom. Kurkunpään ahtautuminen laskee PEF-arvoa, ja siksi toiminnallinen kurkunpään ahtautuminen voi aiheuttaa väärän positiivisen löydöksen PEF-seurannassa.
• Ks. potilasohje toiminnallisesta hengityshäiriöstä kärsivälle potilaalle «hoi06030i.pdf»6.

Ammattiastma

• Ammattiastmalla tarkoitetaan uuden astman kehittymistä tai aiemman vähäoireisen astman aktivoitumista johtuen herkistymisestä työssä esiintyvälle aineelle tai työssä tapahtuvasta kertaluonteisesta tai toistuvasta altistumisesta korkeille pitoisuuksille hengitysteitä ärsyttäviä aineita «Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR ym. The Occu...»54, «Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational as...»55, «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Explora...»56, «Vandenplas O, Suojalehto H, Cullinan P. Diagnosing...»95. Suomessa korvataan ammattitautina myös kosteusvauriomikrobialtistumiseen työssä liittyvä astma «Jaakkola JJ, Piipari R, Jaakkola MS. Occupation an...»57, ks. Ammattitaudit – Työterveyslaitos «https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/»2.
• Ammattiastman korvattavuudesta päättää vakuutusyhtiö. Suomessa korvataan ammattitautina 50–100 astmaa vuodessa.
• Ammattiastman ilmaantuvuus on Suomessa suurinta maanviljelijöillä ja eläintenhoitajilla, leipureilla, muilla elintarvikealan työntekijöillä, maalareilla, teollisuuden prosessinhoitajilla ja kemian alan työntekijöillä «Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D ym. Exposure to sub...»58, «Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S ym. Incidence ...»96.
• Jos epäillään altistumista astmaa aiheuttavalle aineelle työssä ja oireilu, PEF-työpaikkaseuranta tai muut tutkimustulokset viittaavat ammattiastmaan, potilas lähetetään keuhkosairauksien tai työlääketieteen poliklinikalle.
• Määräaikaistarkastukset altisteisessa työssä saattavat parantaa ammattiastman ennustetta «Tarlo SM, Liss GM, Yeung KS. Changes in rates and ...»97.

Herkistymisen kautta syntynyt ammattiastma

• Epäiltäessä ammattiastmaa tehdään astman diagnostiset tutkimukset (ks. kohta Diagnostiikka «A3»4).
• PEF-työpaikkaseuranta toteutetaan varhaisessa vaiheessa. Ks. tarkemmin «https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/ammattiastma/pef-seurannat/»3.
• PEF-työpaikkaseurannan avulla arvioidaan työn ja työaltisteiden vaikutusta astmaan «Ammattiastma»9. Astmadiagnoosia ei suositella asetettavaksi PEF-työpaikkaseurannan perusteella.
• Ammattiastma todetaan riittävän luotettavasti ilman altistuskoetta, kun seuraavat neljä kriteeriä täyttyvät: 1) Astma on todettu. 2) Taudinkuva sopii ammattiastmaan. 3) IgE-välitteinen herkistyminen työperäiselle altisteelle on selvästi osoitettu. 4) PEF-työpaikkaseurannan tulokset sopivat ammattiastmaan.
• Muissa tilanteissa diagnoosi varmistetaan hengitysteiden spesifisellä altistuskokeella «Vandenplas O, Suojalehto H, Cullinan P. Diagnosing...»95, «Suojalehto H, Malmberg P, Lindström I, Harju T, Ka...»98, «Vandenplas O, Suojalehto H, Aasen TB ym. Specific ...»99.

Muut ammattiastmat

• Ärsytyksen aiheuttaman ammattiastman (käytetty aiemmin nimeä RADS) aiheuttaa yksittäinen tai toistuva altistuminen korkeille pitoisuuksille hengitysteitä ärsyttäviä aineita, yleensä syövyttäville tai hapettaville kemikaaleille. Astmaoireet alkavat pian altistumisen jälkeen, yleensä viimeistään muutamien päivien tai viikkojen kuluessa «Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR ym. The Occu...»54, «Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational as...»55, «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Explora...»56, «Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airway...»100.

Työn pahentama astma

• Työn pahentamalla astmalla tarkoitetaan astman vaikeutumista työpaikan olosuhteiden vaikutuksesta, kun ammattiastma on osoitettu epätodennäköiseksi. Työn pahentamaa astmaa ei korvata ammattitautina.
• Työn pahentamia astmaoireita esiintyy joka viidennellä työssä käyvällä astmaa sairastavista «Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB ym. An off...»101, «Purokivi M, Sauni R, Hannu T, Harju T, Jaakkola M,...»102, «Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R ym. Preva...»103.
• Astman vaikeutuminen on liitetty seuraaviin altisteisiin: erilaiset pölyt, huurut, käryt, siivouskemikaalit, rakennuksen kosteus- ja homevauriot, astmaa aiheuttavat herkistävät altisteet, kylmät olosuhteet, fyysisesti raskas työ ja henkinen stressi «Le Moual N, Carsin AE, Siroux V ym. Occupational e...»104, «Kim JL, Henneberger PK, Lohman S ym. Impact of occ...»105.
• Ks. lisätietoa «Ammattiastma»9.

Hoidon tavoitteet

• Astman hoidon tavoitteena on ehkäistä yksilötasolla astman aiheuttamaa toimintakyvyn heikentymistä, työkyvyttömyyttä ja kuolemia.
• Kaikkien astmaa sairastavien kohdalla tavoitteena on oireettomuus, normaali keuhkojen toimintakyky ja pahenemisvaiheiden esto. Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää.
• Hoidossa on keskeistä
  • aloittaa uuden astman hoito säännöllisellä astmalääkityksellä
  • lisätä tai vähentää hoitoa taudin hallinnan mukaan: tavoitteena on aina hyvä hallinta
  • hoitaa pahenemisvaiheet heti ja estää pahenemisvaiheita ennalta.

Astman hallinta

• Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa. Astman hallinta koostuu nykyisestä oirehallinnasta ja tulevien astmaongelmien riskitekijöistä (taulukko «Astman hallinnan määrittäminen hoidon aikana. Astman hallinnan määrittämiseen kuuluvat oireiden ja huonon ennusteen riskitekijöiden kartoitus....»2).
• Astman oirehallintaa suositellaan seurattavaksi validoidulla oirekyselyllä, kuten astmatestillä.
• Astmaongelmien riskitekijät kartoitetaan muun muassa kysymällä aiemmat pahenemisvaiheet ja tarkistamalla lääkekäyttö.
• Seurantakäynnillä astman hallintaa huonontaviin tekijöihin ja pahenemisvaiheiden riskitekijöihin puututaan ja astmalääkitystä muutetaan tarvittaessa, jos astma ei ole hyvässä hallinnassa.
• Kaikkien potilaiden keuhkojen toimintaa pitäisi seurata spirometrialla ainakin 2–5 vuoden välein. Keuhkojen toimintaa tulisi seurata tiheämmin erityisesti, jos hallinta on huono tai potilaalla on riskitekijöitä pahenemisvaiheille. Lapsilla seurantaa tehdään yleensä vuosittain.
• Jos lääkityksen lisäys ei paranna astman hallintaa, lisäys lopetetaan. Tarpeetonta monilääkitystä pitää välttää.
• Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6–12 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Ks. kohta Lääkehoidon keventäminen «A4»5.
• Kaikkien astmaa sairastavien hoidossa pyritään hyvään astman hallintaan, mutta lääkityksen tehostamisessa ja jatkamisessa pitää aina arvioida hyödyt ja haitat. Osalla potilaista hyvään astman hallintaan ei päästä, jolloin on tyydyttävä siihen, että potilas selviytyy arkielämässään.

Astman systemaattinen selvittely huonon hoitovasteen tai huonon hallinnan yhteydessä

• Jos aloitetulla astmalääkityksellä ei saada hyvää vastetta tai astman hallinta on huono, tulee tehdä astman systemaattinen selvittely, johon kuuluvat seuraavat asiat:
  • Onko astmadiagnoosi luotettava?
    • Olivatko oireet alun perin astmaan sopivat? Onko potilaalla luotettava keuhkofunktiomittauksiin perustuva diagnoosi? Huomaa PEF-seurantaan perustuvan astmadiagnoosin epäluotettavuus epätyypillisten oireiden ja/tai huonon hoitovasteen yhteydessä.
  • Ovatko nykyiset oireet varmasti astman aiheuttamia?
    • Sopiiko oireilu sileän lihaksen supistumisesta johtuvaan keuhkoputkiahtaumaan, vai voivatko oireet olla toiminnallista hengityshäiriötä, kurkunpään toiminnallista ahtautumista, limakalvoherkkyyteen liittyvää yskää, infektio-oireita tai esimerkiksi sydänsairauteen liittyviä?
  • Onko potilas sitoutunut hoitavan lääkityksen käyttöön (varmista lääkeostot), osaako hän käyttää inhalaattoriaan oikein (tarkista tekniikka) ja onko käytössä riittävä astmalääkitys (ks. hoidon tasot alla)?
  • Onko astmaa pahentavat tekijät ja liitännäissairaudet huomioitu ja hoidettu?

Pahentavien tekijöiden välttäminen ja siedätyshoito

• Astmaa sairastavan potilaan tulee lopettaa tupakointi ja välttää tupakansavua. Ei-allergista astmaa sairastavien ei tarvitse välttää hengitettäviä allergeeneja.
• Allergisen potilaan on kiinnitettävä huomiota sisäympäristöön. Esimerkiksi eläinpölylle altistumisen loppuminen saattaa lieventää sairautta, joskin näyttö asiasta on niukkaa «Shirai T, Matsui T, Suzuki K ym. Effect of pet rem...»128, «Leas BF, D’Anci KE, Apter AJ, Bryant-Stephens T, S...»129.
• Sisäympäristössä kosteus- ja homevauriolle altistuminen lisää astmaa sairastavien hengitystieoireita. Korjausten vaikutusta astman paranemiseen tai lievittymiseen on tutkittu vain vähän, mutta kosteusvaurioiden korjaaminen saattaa lievittää oireilua «Sauni R, Verbeek JH, Uitti J ym. Remediating build...»130. Kosteusvaurioiden aikainen havaitseminen ja välitön korjaus kuuluvat kuitenkin oireilun ehkäisyyn.
• Pölypunkin määrä suomalaisissa kodeissa on yleensä vähäinen, mutta joskus pölypunkki voi kuitenkin olla merkittävä allergeeni. Mikäli epäillään jatkuvaa altistumista ja sen vaikutusta astman tasapainoon, voidaan tarvittaessa harkita kielenalussiedätystä voimakkaasti herkistyneelle potilaalle. Pölypunkkisiedätys voi parantaa astman hoitotasapainoa «Agache I, Laculiceanu A, Cojanu C ym. Advances in ...»131. Siedätyshoito ei ole astman ensisijaishoitoa, mutta sitä käytetään siitepölyallergioissa ja joskus eläinallergioissa, jos potilaalla on astman lisäksi allerginen rinokonjunktiviitti. Ks. Käypä hoito -suositus Siedätyshoito «Siedätyshoito»7, «Siedätyshoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»132.
• Tulehduskipulääkeyliherkillä potilailla tulee tulehduskipulääkkeitä välttää, mutta suurin osa astmapotilaista voi käyttää niitä normaalisti.
• Ulkoilman saasteet, kuten typpidioksidi, rikkidioksidi ja otsoni suurentavat astmakohtausten riskiä ja pahentavat hengitystieoireita «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Shin SW, Bae DJ, Park CS ym. Effects of air pollut...»133, «Liu Y, Pan J, Zhang H ym. Short-Term Exposure to A...»134. Yhdyskuntailman pienhiukkaset on yhdistetty lisääntyneeseen astman puhkeamisen riskiin. Niiden merkitys astmaoireilun kannalta on sen sijaan epäselvä «Ward DJ, Ayres JG. Particulate air pollution and p...»135, «Cai Y, Zijlema WL, Doiron D ym. Ambient air pollut...»136. Ilmansaasteita koskevat tutkimukset on yleensä tehty maissa, joiden yhdyskuntailma on saastuneempaa kuin Suomessa.
• Refluksitaudin hoito happosalpaajilla ei yleensä vaikuta astman hoitotasapainoon «Chan WW, Chiou E, Obstein KL ym. The efficacy of p...»47. Oireinen refluksitauti hoidetaan sama tavalla kuin muillakin.
• Jos ammattiastma on todettu, työntekijä suositellaan siirtämään tehtäviin, joissa altistuminen ammattiastman aiheuttajalle loppuu «Henneberger PK, Patel JR, de Groene GJ ym. Workpla...»137. Joissakin tapauksissa altistumisen määrää vähennetään oleellisesti, esimerkiksi maanviljelijät yleensä ottavat käyttöön motoroidun hengityssuojaimen altisteisessa työssä.

Lääkkeetön hoito

• Astmaa sairastavia kehotetaan ottamaan kausi-influenssa- ja COVID-19-rokotukset «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
• Tupakoinnin lopettaminen ja passiivisen tupakansavualtistuksen välttäminen parantavat astman hallintaa «Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD ym. Effects ...»138, «Rayens MK, Burkhart PV, Zhang M ym. Reduction in a...»139.
• Säännöllinen liikunta on terveyshyötyjen vuoksi suositeltavaa, ja aerobisella harjoittelulla saattaa olla pieni astmaoireita vähentävä ja keuhkofunktiota parantava vaikutus, mutta ei vaikutusta inflammaatioon «Hansen ESH, Pitzner-Fabricius A, Toennesen LL ym. ...»140.
• Fyysinen harjoittelu parantaa kardiorespiratorista suorituskykyä ja ilmeisesti lisää terveyteen liittyvää elämänlaatua ja astman hallintaa, mutta ei vaikuta keuhkojen toimintaan «Fyysinen harjoittelu parantaa kardiorespiratorista suorituskykyä ja ilmeisesti lisää terveyteen liittyvää elämänlaatua ja astman hallintaa, mutta ei vaikuta keuhkojen toimintaan.»B. Erittäin tavoitteellinen kestävyysurheiluharjoittelu (hiihto, uinti, kestävyysjuoksu) saattaa lisätä astmaoireiden riskiä, mutta oireet pysyvät tavallisesti lievinä «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Work is...»141.
• Obeeseilla astmaa sairastavilla 5–10 %:n painon lasku voi parantaa astman hallintaa ja elämänlaatua «Scott HA, Gibson PG, Garg ML ym. Dietary restricti...»142.
• Hengitysharjoitukset saattavat täydentää astman hoitoa ja vaikuttaa edullisesti koettuihin oireisiin ja elämänlaatuun, mutta ne eivät vähennä pahenemisvaiheita tai paranna keuhkojen toimintaa «Santino TA, Chaves GS, Freitas DA ym. Breathing ex...»143.

Astman lääkehoito aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla

• Kaikilla astmapotilailla tulee olla käytössään tarvittaessa otettava nopeasti keuhkoputkia avaava oirelääke oireiden helpottamiseksi. Se on yleensä nopeavaikutteinen (salbutamoli, terbutaliini) tai nopea- ja pitkävaikutteinen (formoteroli) beeta₂-agonisti «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito »2 tai inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmävalmiste. Myös lyhytvaikutteisia antikolinergejä voi käyttää astman oirelääkkeenä joko yksin tai yhdessä lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin kanssa.
• Oirelääkkeen säännöllinen tarve toistuviin astmaoireisiin on merkki huonosta astman hallinnasta, ja astman hoitoa tulee tällaisissa tapauksissa arvioida uudestaan. Oirelääkkeen tarpeen vähentäminen tai poistaminen on tärkeä hoidon onnistumisen ja tehon mittari.
• Sairauden vaikeuden mukaan voidaan käyttää erilaisia hoitavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito »2. Inhaloitavien kortikosteroidien suositellut annokset esitetään taulukossa «Inhaloitavien kortikosteroidien viitteelliset annokset jauheinhalaattoreista ja ponnekaasuaerosoleista yli 12-vuotiaille. ...»3.

Taso 1: Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys (ks. kuva «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito »2).

• Tämä ei ole uuden oireisen astman hoidon aloitus, vaan hoito aloitetaan tasolla 2 tai 3. Ainoana lääkkeenä tarvittaessa käytettävä oirelääkitys on tarkoitettu vain sellaisille potilaille, joilla on satunnaisia, päiväaikaisia oireita korkeintaan 2 kertaa kuukaudessa, joilla ei ole astman pahenemisvaiheita ja joiden keuhkojen toiminta on normaali. Jos oireita on useita kertoja kuukaudessa tai oireilu lisääntyy jaksoittain (esim. infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana), aloitetaan säännöllinen hoitava lääkitys kuuriluonteisena tai jatkuvana. Tarvittaessa otettava oirelääke voi olla lyhytvaikutteinen beeta₂-agonisti, lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin ja antikolinergin yhdistelmä tai tulehdusta rauhoittava oirelääke eli inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmä. Jos potilas saa herkästi haittoja beeta₂-agonisteista, oirelääke voi olla lyhytvaikutteinen antikolinergi.
  • Astmaa sairastavilla fyysinen aktiivisuus aiheuttaa usein yskää, vinkunaa ja hengitysvaikeutta, mikä merkitsee sitä, ettei sairaus ole hyvässä hallinnassa. Säännöllisen hoitavan lääkityksen aloittaminen tai tehostaminen vähentää rasituksen aiheuttamaa oireilua. Erillistä "rasitusastmaa" ei ole, rasituksessa ilmenevät oireet viittaavat sairauden aktiivisuuteen.
  • Pitkävaikutteisia beeta₂-agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon, koska yksinään käytettyinä ne lisäävät riskiä astman vaikeutumiseen ja astmakuolemaan «Cates CJ, Cates MJ, Lasserson TJ. Regular treatmen...»144, «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmete...»145. Pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin ja inhaloitavan kortikosteroidin yhteiskäytön ei ole todettu suurentavan kuoleman riskiä «Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM ym. Serious Asthma...»146.
  • Kansainvälisessä astman hoitosuosituksessa suositetaan satunnaisesti oireileville tason 1 lääkitystä tarvitseville astmaa sairastaville ensisijaisesti inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmää tarvittaessa otettuna «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
    • Tätä hoitoa ei ole tutkittu satunnaisesti oireilevilla tason 1 potilailla, vaan suositus on ekstrapoloitu säännöllistä hoitoa tarvitsevilla astmapotilailla tehdyistä tutkimuksista. Suositusta on perusteltu turvallisuusnäkökohdilla «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1: jos satunnaisesti oireileva vain oirelääkettä käyttävä astmapotilas ei oireiden lisääntyessä hakeudukaan hoitoon eikä säännöllistä hoitavaa lääkettä aloiteta, on hän vaikean pahenemisvaiheen vaarassa käyttäessään vain lyhytvaikutteista avaavaa verrattuna siihen, että oirelääke olisi inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmä.

Taso 2: Hallintaan tarvitaan säännöllinen lääkitys.

• Oireilevan potilaan hoito aloitetaan pääsääntöisesti tason 2, joskus tason 3 lääkityksellä.
• Inhaloitavasta kortikosteroidista käytetään yleensä pientä tai korkeintaan keskisuurta annosta. Suurin osa hyödyistä saavutetaan jo pienellä annoksella, ja haittojen riski kasvaa annoksen kasvaessa «Beasley R, Harper J, Bird G ym. Inhaled Corticoste...»147. Ohjeellisia annoksia ja annosvastaavuuksia esitetään taulukossa «Inhaloitavien kortikosteroidien viitteelliset annokset jauheinhalaattoreista ja ponnekaasuaerosoleista yli 12-vuotiaille. ...»3.
• Hoidon tehossa ei ole merkittävää eroa, aloitettiinpa hoito pienehköllä tai suuremmalla annoksella inhaloitavaa kortikosteroidia «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»148, «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
• Noin 3–12 kuukauden aikana etsitään pienin inhaloitavan kortikosteroidin annos, jolla astma pysyy hallinnassa.
• Jos hoitovasteesta ei nähdä merkkejä kuukauden kuluessa, tehdään edellä kuvattu astman systemaattinen selvittely. Tarvittaessa siirrytään tason 3 lääkitykseen.
• Leukotrieenisalpaaja (montelukasti) on toissijainen vaihtoehto lieväoireisen astman hoidon aloittamiseen «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Expert Panel Working Group of the National Heart, ...»149, «Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents com...»150, mutta aikuisilla sen teho ei aina ole riittävä. Yleensä keskisuuri annos inhaloitavaa kortikosteroidia on tehokkaampi kuin leukotrieenisalpaaja «Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents com...»150.
• Oirelääkettä käytetään tarvittaessa. Sen vähäinen tarve (korkeintaan 2 päivänä viikossa) kertoo hoidon onnistumisesta ja kasvava tarve huonosta astman hallinnasta.
• Vaikka Kansainvälisessä hoitosuosituksessa suositellaan ensisijaisena hoitona tasolla 2 tarvittaessa otettavaa inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmää säännöllisen pieniannoksisen inhaloitavan kortikosteroidihoidon sijaan «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, emme suosittele suomalaiseen käytäntöön ensisijaisesti tätä vaihtoehtoa. Syynä on, että tutkimuksia on kuitenkin kohtalaisen vähän ja oirehallinta sekä keuhkojen toiminta näytti olevan parempi säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidihoidon ryhmässä «O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED ym. Inhaled ...»151, «Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM ym. As-Needed Bu...»152.

Taso 3: Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä.

• Uuden astman hoito suositellaan aloitettavan pääsääntöisesi tason 2 lääkityksellä, mutta jos potilaalla on runsaat astmaoireet, hankala obstruktio tai huonon inhaloitavan kortikosteroidivasteen ennusmerkkejä (matala FeNO, tupakointi, huomattava ylipaino), voidaan hoito aloittaa tasolta 3 «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ ym. Addi...»153.
  • Hoidon aloituksessa ICS-LABA-yhdistelmällä saavutetaan nopeampi oirevaste ja keuhkofunktion paraneminen kuin pelkällä inhaloitavalla kortikosteroidihoidolla «Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ ym. Addi...»153.
  • Tupakointi «Polosa R, Thomson NC. Smoking and asthma: dangerou...»154, ylipaino «Pradeepan S, Garrison G, Dixon AE. Obesity in asth...»155 ja matala FeNO «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78 liittyvät huonompaan vasteeseen inhaloitaville kortikosteroidille.
• Jos potilas käyttää asianmukaisesti tason 2 lääkitystä mutta silti oireilee, hänen lääkitykseensä lisätään pienen tai keskisuuren inhaloitavan kortikosteroidin rinnalle jokin seuraavista lääkkeistä:
  • pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti
  • pitkävaikutteinen antikolinergi
  • leukotrieenisalpaaja.
• Lisälääkkeiden käyttö aloitetaan mieluiten yksi lääke kerrallaan siten, että vasteen perusteella lääkkeen käyttöä jatketaan tai se lopetetaan. Lääkkeitä voidaan myös yhdistellä.
• Tehokkain lisälääke on pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti, jota käytetään yhdessä inhaloitavan kortikosteroidin kanssa pääsääntöisesti yhdestä inhalaattorista (yhdistelmävalmiste). Yhdistelmä vähentää muun muassa suun kautta otettavaa kortikosteroidikuuria vaativia pahenemisvaiheita, oireita ja oirelääkkeen tarvetta ja parantaa keuhkojen toimintakokeiden tuloksia paremmin kuin samankokoinen annos «Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addit...»156 tai vähintään kaksinkertainen annos inhaloitavaa kortikosteroidia «Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addit...»156.
  • Budesonidia tai beklometasonia ja formoterolia (6 µg) sisältävää yhdistelmävalmistetta voidaan käyttää säännöllisesti aamuin illoin mutta myös oirelääkkeenä lyhytvaikutteisen oirelääkkeen sijasta. Yhden inhalaattorin hoitomalli on vähentänyt suun kautta otettavaa kortikosteroidikuuria vaativia astman pahenemisvaiheita tehokkaammin kuin säännöllisesti käytetyn pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin ja kortikosteroidin ja tarvittaessa otettavan lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin yhdistelmä. Sen sijaan kyseisellä hoitomallilla ei yleensä saada päivittäistä oireilua vähenemään enempää kuin perinteisellä hoitomallilla «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78, «Kew KM, Karner C, Mindus SM ym. Combination formot...»157, «Rogliani P, Ritondo BL, Ora J ym. SMART and as-nee...»158. Myös tässä hoitomallissa oireisiin otetut lääkeannokset ovat merkki tarpeesta arvioida säännöllisen peruslääkityksen (aamu- ja ilta-annokset) riittävyys.
• Pitkävaikutteisia antikolinergejä on tutkittu astmassa säännöllisinä lisälääkkeinä aikuisilla joko inhaloitavan kortikosteroidin tai inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin yhdistelmän rinnalla. Niillä on vähän haittavaikutuksia, ja ne ennen kaikkea parantavat keuhkofunktiota, mutta voivat myös vähentää pahenemisvaiheita ja parantaa oirehallintaa. Eniten tutkimusnäyttöä on tiotropiumista, mutta aikuisilla on tutkittu myös glykopyrroniumia ja aklidiniumia.
  • Inhaloitavasta kortikosteroidihoidosta huolimatta oireilevalla aikuisella potilaalla pitkävaikutteisen antikolinergin lisääminen hoitoon parantaa keuhkofunktiota ja vähentää pahenemisvaiheita, mutta sillä ei ole selvää vaikutusta oireisiin «Anderson DE, Kew KM, Boyter AC. Long-acting muscar...»159. Ei tiedetä, onko tällaisessa tilanteessa pitkävaikutteinen antikolinergi tehokkaampi kuin inhaloitavan kortikosteroidin annoksen lisääminen «Evans DJ, Kew KM, Anderson DE ym. Long-acting musc...»160. Pitkävaikutteinen antikolinergi näyttäisi kuitenkin olevan yhtä hyvä lisälääke kuin pitkävaikutteinen beeta-₂-agonisti «Kew KM, Evans DJ, Allison DE ym. Long-acting musca...»161, vaikka tutkimusnäyttö kokonaisuudessaan pitkävaikutteisesta beeta-₂-agonistista onkin vahvempi.
  • Pitkävaikutteisen antikolinergin lisääminen inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta-₂-agonistin rinnalle oireilevalla aikuisella parantaa keuhkofunktiota, mutta sen vaikutuksesta pahenemisvaiheisiin ja oirehallintaan on ristiriitaisia tuloksia «Kew KM, Dahri K. Long-acting muscarinic antagonist...»162, «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79, «Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P ym. Single inhaler ...»163, «Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR ym. Once-dail...»164. Ilmeisesti pitkävaikutteisen antikolinergin lisääminen inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin rinnalle on tehokkainta potilailla, joilla on aiemmasta hoidosta huolimatta obstruktio ja sen palautuvuutta «Singh D, Virchow JC, Canonica GW ym. Extrafine tri...»165, «Singh D, Virchow JC, Canonica GW ym. Determinants ...»166.
• Lisälääkkeenä voidaan käyttää myös suun kautta päivittäin otettavaa leukotrieenisalpaajaa.
  • Inhaloitavan pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin ja kortikosteroidin yhdistelmä kuitenkin vähentää tehokkaammin astman oireita, oirelääkkeen tarvetta ja pahenemisvaiheita kuin inhaloitavan kortikosteroidin ja leukotrieenisalpaajan yhdistelmä «Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Addition to i...»167.
• Astman hoitoa voidaan tehostaa suurentamalla inhaloitavan kortikosteroidin annosta, mutta sen vaikutus on yleensä vähäinen, jos annos on jo valmiiksi keskisuuri «Beasley R, Harper J, Bird G ym. Inhaled Corticoste...»147, «Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on...»168, «Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at differ...»169, «Adams N, Bestall J, Jones P. Beclomethasone at dif...»170, «Adams NP, Bestall JC, Jones P ym. Fluticasone at d...»171, «Bousquet J, Ben-Joseph R, Messonnier M ym. A meta-...»172. Vaikutus näkyy ensisijaisesti pahenemisvaiheiden, muttei välttämättä päivittäisen oireilun vähenemisenä «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79, «Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at differ...»169.
  • Suureen inhaloitavan kortikosteroidin annokseen on syytä siirtyä vain, jos keskisuuren inhaloitavan kortikosteroidin sisältävästä yhdistelmälääkityksestä huolimatta on edelleen pahenemisvaiheita ja aktiivinen eosinofiilinen tulehdus (FeNO yli 25 ppb ja/tai B-Eos yli 0,3 x 10⁹ solua/l) «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79.
  • Pitkäaikainen suurten inhaloitavien kortikosteroidiannosten käyttö lisää sekä paikallisten että systeemisten haittavaikutusten riskiä «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»148, «Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled c...»173, «Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses ...»174.
• Runsaasti oireilevalla potilaalla voidaan yhdistää eri tavoilla vaikuttavia astmalääkkeitä inhaloitavan kortikosteroidin rinnalle.

Taso 4: Vaikean astman erikoishoidot.

• Jos astmaa ei saada tason 3 lääkityksellä hallintaan, tarvitaan systemaattinen selvittely ja tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon.
• Tason 4 lääkehoitoa vaativa vaikea astma voidaan todeta, jos
  • vaikeahoitoisen astman systemaattinen selvittely on tehty vaikean astman diagnostiikkaan ja hoitoon perehtyneen erikoislääkärin toimesta
  • tason 3 lääkityksestä huolimatta potilaalla on huono oireiden hallinta ja/tai toistuvat pahenemisvaiheet (≥ 2 pahenemisvaihetta vuodessa, jotka vaativat suun kautta otettavan kortikosteroidi-kuurin tai ≥ 1 vaikea pahenemisvaihe vuodessa, joka vaatii sairaalahoitoa) «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1
• Vaikean astman yhteydessä tulee aina määrittää astman tulehdustyyppi, koska se vaikuttaa mahdollisten erikoishoitojen valintaan «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Lehtimäki L, Karjalainen J. Erikoissairaanhoidon r...»3.
  • Allerginen eosinofiilinen astma voidaan todeta, jos potilaalla on IgE-välitteinen herkistyminen ja altistuminen näille allergeeneille aiheuttaa astmaoireita.
  • Ei-allerginen eosinofiilinen astma voidaan todeta, jos allergisen astman kriteerit eivät täyty, mutta potilaalla on eosinofiiliseen limakalvotulehdukseen sopivat merkit
    • B-Eos yli 0,3 x 10⁹ solua/l, tai
    • FeNO yli 25 ppb inhaloitavan kortikosteroidihoidon aikana (tai yli 50 ppb ilman inhaloitavaa kortikosteroidihoitoa), tai
    • ysköksen eosinofiilimäärä vähintään 2 %, tai
    • keuhkoputken limakalvobiopsiassa eosinofiilinen tulehdus.
  • Neutrofiiliselle astmalle ei ole yleisesti hyväksyttyjä kriteereitä, mutta tunnusomaista sille on kohonnut ysköksen neutrofiilimäärä tai keuhkoputken limakalvobiopsiassa todettu neutrofilia.
  • Vähägranulosyyttinen astma voidaan todeta, jos astmadiagnoosi on luotettava eivätkä muiden yllä olevien tulehdustyyppien kriteerit täyty.
• Suun kautta otettava kortikosteroidi tehoaa vaikeaan allergiseen ja ei-allergiseen eosinofiiliseen astmaan, mutta toistuvia kuureja tai säännöllistä käyttöä tulee välttää lääkehaittojen vuoksi «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
• Vaikean astman biologisia lääkkeitä ovat «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Agache I, Beltran J, Akdis C ym. Efficacy and safe...»175
  • IgE-estäjä omalitsumabi, joka voidaan aloittaa vaikean allergisen astman hoitoon
    • vähentää pahenemisvaiheita, saattaa parantaa elämänlaatua, oireilua ja keuhkojen toimintaa
  • IL-5-estäjät mepolitsumabi ja reslitsumabi sekä IL-5-reseptorisalpaaja benralitsumabi, jotka voidaan aloittaa vaikean eosinofiilisen astman hoitoon
    • vähentävät pahenemisvaiheita ja suun kautta otettavan kortikosteroidin käyttöä, saattavat parantaa elämänlaatua, oireilua ja keuhkojen toimintaa
  • IL-4/13-reseptorisalpaaja dupilumabi, joka voidaan aloittaa vaikean tyypin 2 tulehdukseen liittyvän astman hoitoon
    • vähentää pahenemisvaiheita ja suun kautta otettavan kortikosteroidin käyttöä, saattaa parantaa elämänlaatua, oireilua ja keuhkojen toimintaa.
• Biologisten lääkkeiden aloitusindikaationa voidaan pitää rajoitetun korvausoikeuden kriteereitä «https://www.kela.fi/»4. Hoidollinen hyöty biologisista lääkkeistä on osoitettu tutkimuksissa myös korvausoikeuden kriteereitä lievemmin sairailla, mutta suositus perustuu arvioon hoitojen kustannusvaikuttavuudesta nykyisillä hinnoilla.
• Säännöllinen atsitromysiini 500 mg kolmena päivänä viikossa muun hoidon ohessa otettuna näyttää vähentävän astman pahenemisvaiheita «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M ym. Does main...»176.
  • Hoitovaste ei näytä liittyvän astman tulehdustyyppiin «Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M ym. Does main...»176, «Gibson PG, Yang IA, Upham JW ym. Effect of azithro...»177, mutta saattaa olla parempi, jos yskösnäytteessä on runsaasti Haemophilus-bakteeria «Taylor SL, Ivey KL, Gibson PG ym. Airway abundance...»178.
  • Jos atsitromysiinistä tulee haittavaikutuksia, voi kokeilla pienempää annosta 250 mg kolmena päivänä viikossa «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
  • Ennen atsitromysiinihoitoa suositellaan yskösnäytettä lyhyellä antibioottikuurilla hoidettavien bakteerien löytämiseksi ja atyyppisen mykobakteerin pois sulkemiseksi sekä EKG:ta ennen hoitoa ja hoidon aikana QT-ajan mittaamiseksi «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
• Bronkiaalisessa termoplastiassa keuhkoputkiston seinämään johdetaan radiotaajuusenergiaa keuhkoputken tähystyksen yhteydessä kolmen eri käsittelykerran aikana. Bronkiaalista termoplastiaa voi käyttää osalla vaikeaa astmaa sairastavista, ja hoito vähentää pahenemisvaiheita, mutta sillä ei ilmeisesti ole merkittävää vaikutusta keuhkojen toimintaan tai oirehallintaan «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Torrego A, Solà I, Munoz AM ym. Bronchial thermopl...»179.
  • Bronkiaalisen termoplastian suhteen suotuisinta astman alatyyppiä ei ole tutkittu, mutta käytännössä kriteerinä voidaan pitää toistuvia pahenemisvaiheita ja sileän lihaksen toimintahäiriötä lääkehoidosta huolimatta. Tutkimuksissa potilaiden FEV₁-arvo on ollut yli 60 % viitearvosta.

Kuva 2.

Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito.

Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi06030m.pdf»3

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Lääkehoidon keventäminen

• Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6–12 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Lääkitystä ei kannata vähentää ennen hankalinta vuodenaikaa (esim. allergiaa sairastavalla juuri ennen siitepölykautta tai pakkasessa oireilevalla ennen talvea).
• Lääkityksen vähentäminen tehdään kuvan «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito »2 mukaan siirtyen alemmalle tasolle. Tarkkaa tietoa siitä, missä järjestyksessä lääkeaineita kannattaa erilaisissa yhdistelmissä vähentää, ei ole. Lääkkeiden vähentämisjärjestys voi vaihdella, koska lääkeaineiden teho vaihtelee eri potilailla. Lääkemuutosten vaste tulee arvioida.
• Jos käytössä on keskisuuri tai suuri annos inhaloitavaa kortikosteroidia ja pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti, kannattaa lääkitystä yleensä keventää pienentämällä kortikosteroidiannosta «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Rogers L, Sugar EA, Blake K ym. Step-Down Therapy ...»180.
• Jos käytössä on pieni annos inhaloitavaa kortikosteroidia ja lisälääkkeitä, kannattaa lopettaa lisälääkkeitä yksi kerrallaan. Viimeiseksi käyttöön jäävä säännöllinen lääkeaine on inhaloitava kortikosteroidi.
• Jos hoitavana lääkkeenä on vain inhaloitava kortikosteroidi, lasketaan annosta. Jos annos on jo pieni, voidaan siirtyä kerran päivässä annosteluun illalla tai kokeilla lopettaa säännöllinen lääkitys. Voidaan kokeilla myös jaksoittaisen hoidon strategiaa, jolloin lääkitystä käytetään 2–4 viikon jaksoina oireiden alkaessa esimerkiksi hengitystieinfektion yhteydessä tai siitepölykautena. Kouluikäisillä lapsilla strategian toimivuudesta on näyttöä «Turpeinen M, Pelkonen AS, Selroos O ym. Continuous...»181, «Chong J, Haran C, Chauhan BF ym. Intermittent inha...»182. Vaarana on, että potilas tai tämän vanhemmat eivät aloita hoitoa ajoissa ja tautikontrolli kärsii. Säännöllisen kortikosteroidihoidon lopettamisen jälkeen noin puolelle potilaista astmaoireet ilmaantuvat melko pian uudelleen «Rogers L, Reibman J. Stepping down asthma treatmen...»183. Aikuisiällä alkavasta astmasta vain pieni osa menee remissioon niin, että säännöllinen hoitava lääkitys voitaisiin lopettaa «Tuomisto LE, Ilmarinen P, Niemelä O ym. A 12-year ...»184, «Honkamäki J, Piirilä P, Hisinger-Mölkänen H ym. As...»185, «Tuomisto LE, Ilmarinen P, Kankaanranta H. Prognosi...»186.
• Jos lääkityksen vähentäminen lisää oireita, palataan entiseen lääkitykseen ja hoidetaan pahenemisvaihe tarvittaessa suun kautta otettavalla kortikosteroidikuurilla.
• Pitkäaikaisen lääkityksen yksinkertaisuus on tavoiteltava asia. Se parantaa potilaan sitoutumista tarpeelliseen lääkekäyttöön.

Diagnostiikka

• Kaiken ikäisillä lapsilla diagnoosi perustuu oireisiin ja mahdollisuuksien mukaan keuhkojen toimintakokeisiin, joilla osoitetaan keuhkoputkien lääkityksellä korjautuva ahtautuminen tai supistumisherkkyyden lisääntyminen. Diagnoosia tukevat viitteet keuhkoputkien inflammaatiosta «Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S ym. European Resp...»217.
• Diagnoosia tehtäessä on tärkeää pohtia, kuinka suuri riski potilaalla on saada uusi oireiden vaikeutumisjakso. Riskiä suurentavat jommankumman vanhemman astma, lapsen oma atooppinen ihottuma, herkistyminen aeroallergeeneille ja runsas oireilu. Pikkulapsilla alttius rinoviruksen laukaisemaan hengityksen vinkunaan on havaittu merkittäväksi ja varhaiseksi astman riskitekijäksi «Jartti T, Smits HH, Bønnelykke K ym. Bronchiolitis...»38.
• Alle 2-vuotiaan lapsen uloshengitysvaikeuden diagnostiikan ja hoidon problematiikkaa on käsitelty Alahengitystieinfektiot (lapset) Käypä hoito -suosituksessa «Alahengitystieinfektiot (lapset)»8, «Alahengitystieinfektiot (lapset). Käypä hoito -suo...»218 ja tuoreessa katsausartikkelissa «Elenius V, Dunder T, Ruotsalainen M, Schultz R, Mä...»219.

Oireet

• Mitä pienempi lapsi on, sitä tavallisempia ovat limaneritystä ja tulehdusta seuraavan limakalvoturvotuksen aiheuttama uloshengitysvaikeus, hengityksen vinkuna ja yskä.
• Viruksen aiheuttama hengitystieinfektio on tärkein oireilun laukaisija.
• Lapsilla astma oireilee näkyvästi myös rasituksessa. Pieni lapsi yskii riehakkaissa leikeissä tai jopa itkiessään ja nauraessaan.
• Isommilla lapsilla myös altistuminen allergeeneille, kuten koivun siitepölylle tai eläimille, voi pahentaa astmaa tai aiheuttaa kohtauksen. Pitkäaikaisen hengitysteiden limakalvon tulehduksen vuoksi myös muut ärsykkeet, kuten infektiot, rasitus, kylmä ilma ja ilman epäpuhtaudet, voivat laukaista astmaoireilun.

Löydökset

• Kliinisessä tutkimuksessa ei useinkaan havaita astman löydöksiä, kun lapsi voi hyvin. Flunssan aikana yskä kuuluu, hengitysvaikeus näkyy ja keuhkojen kuuntelussa ilmenee poikkeavuuksia.
  • Oireilevan potilaan keuhkoista kuuluu usein bilateraalisia vinkunoita uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä. Hengitysäänet tulee kuunnella myös nopeassa uloshengityksessä. Usein on kuultavissa myös rohinoita.
  • Lapsen lievä astmakohtaus aiheuttaa hengityksen muuttumisen pinnallisemmaksi ja nopeammaksi. Uloshengityksen loppuvaiheessa voi kuulua hengityksen vinkunaa ja rohinaa. Vaikeassa hengenahdistuksessa lapsi on kalpea ja pahimmillaan huulet voivat sinertää. Mitä vaikeampi hengenahdistus on, sitä pidempään uloshengitys kestää sisäänhengitykseen nähden. Vinkunaa kuuluu usein sekä ulos- että sisäänhengityksessä. Kylkivälit tulevat näkyviin, ja lapsi käyttää voimakkaasti palleaa ja hengittää raskaasti.
  • Henkeä uhkaavassa astmakohtauksessa vinkunat saattavat hävitä ja hengitysäänet hiljentyä ja potilas käyttää apuhengityslihaksiaan.
• Astmaan liittyy usein allerginen nuha, joten nenä tulisi tutkia eturinoskopialla.
• Atooppinen ihottuma tulee huomioida ja kirjata, koska atooppista ihottumaa sairastavilla on muita suurempi astman riski.

Keuhkofunktiotutkimukset

• Yli 3-vuotiailla on aiheellista yrittää keuhkofunktion mittaamista. Oskillometria yhdistettynä bronkodilataatio- (salbutamoli 0,4 mg «Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S ym. European Resp...»217) tai ulkojuoksukokeeseen parantaa pienten lasten astmadiagnostiikan osuvuutta «Oskillometria yhdistettynä bronkodilataatio- tai ulkojuoksukokeeseen parantaa pienten lasten astmadiagnostiikan osuvuutta.»A.
• Jos oskillometrialla mitattu resistanssi (Rrs5) pienenee vähintään 40 % bronkodilataatiokokeessa ja/tai suurenee vähintään 40 % esimerkiksi juoksukokeessa, muutos on merkittävä «Oskillometrialla mitatun resistanssin (Rrs5) laskua vähintään noin 40 % bronkodilataatiokokeessa ja nousua vähintään noin 40 % keuhkoputkien provokaatiossa (esimerkiksi juoksukokeen yhteydessä) voidaan pitää merkittävänä muutoksena.»A, «King GG, Bates J, Berger KI ym. Technical standard...»220.
• Molemmissa kokeissa 35–39 %:n muutos on viitteellinen.
• Oskillometria on altis virheille. Vaikka mittaus ei vaadi lapselta suurta yhteistyökykyä, se edellyttää tutkimuksen suorittajalta perehtyneisyyttä ja kokemusta. Teknistä suoritusta ja arvojen tulkintaa auttaa perehtyminen oheisiin käytännön seikkoihin. Ks. lisätietoa «Oskillometrian käytännön suoritus ja tulkinta lapsilla astmaa tutkittaessa»13.
• Kouluikäisillä lapsilla oskillometrian viitearvoista ja soveltuvuudesta diagnostiikkaan on rajallisesti tutkimustietoa eikä yhteisesti hyväksyttyjä diagnostisia kriteereitä ole. Johdonmukaisuuden vuoksi astman taudinmäärityksen tulee kouluikäisillä perustua pääosin vain spirometriaan ja yli 12 vuoden ikäisillä PEF-seurantaan, jotka onnistuvat yleensä tyydyttävästi «Ohje astmapotilaan PEF-kotiseurantaan»1. Poikkeustapauksissa, jos spirometriatutkimukset eivät onnistu esimerkiksi kehitysvammaisuuden vuoksi, oskillometriamittauksia käytetään astmadiagnoosin tukena.
• Spirometriaa voidaan yrittää yli 5-vuotiailla lapsilla, mutta tutkimus onnistuu luotettavasti yleensä vasta kouluiässä «Beydon N, Davis SD, Lombardi E ym. An official Ame...»221.
• PEF-seurannan luotettavuus ei ole lapsilla yhtä hyvä kuin aikuisilla, ja sen käyttöä diagnostiikassa voidaan suositella vasta 12 vuoden iästä alkaen. Ks. video «PEF-seurannan merkitys ja tulkinta (video)»4.
• Spirometria tulee yhdistää bronkodilataatiokokeeseen (salbutamoli 0,4 mg «Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S ym. European Resp...»217), jossa FEV₁:n tai FVC:n paraneminen vähintään 12 % ja 200 ml on merkitsevä «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59.
• Lapsilla rasituskoe on usein herkin diagnostiikan väline ja vastetta mitataan joko oskillometrialla tai spirometrialla. Rasitusastmareaktio on merkitsevä, jos FEV₁ pienenee rasituksen jälkeen vähintään 15 % lähtöarvosta «Clinical exercise testing with reference to lung d...»67, «Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G ym. ERS technical...»68, «Kliinisen rasituskokeen jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voidaan pitää merkittävänä muutoksena.»A. Selkeistä astmaoireista kärsivällä lapsella voidaan 10–14 %:n pudotusta pitää viitteellisenä, ja sen perustella voidaan harkita hoitokoetta inhaloitavalla kortikosteroidilla. Oireisella lapsella, jolla rasituskokeen toteuttaminen ei onnistu tai tulos ei ole diagnostinen, voidaan käyttää muita epäsuoraa keuhkoputkien hyperreaktiviteettia mittaavia menetelmiä. Tällaisia ovat erikoissairaanhoidon mittauksiin perehtyneissä yksiköissä suoritettavat eukapninen voluntaarinen hyperventilaatio (10 vuoden iästä alkaen) «EVH-provokaation jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»C ja mannitolialtistus (7 vuoden iästä alkaen) «Mannitolialtistuksessa mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»B. Merkittäväksi astmaan sopivaksi reaktioksi voidaan katsoa 15 %:n pieneneminen FEV₁-arvossa altistuksen seurauksena, mutta oireisella lapsella voidaan pitää pienempääkin 10–14 %:n muutosta viitteellisenä ja harkita hoitokoetta inhaloitavalla kortikosteroidilla «Koskela H, Tikkakoski A, Karjalainen J, Mäkelä M, ...»69, «Koskela H, Tikkakoski A, Karjalainen J, Mäkelä M, ...»69.
• Uloshengitysilman typpioksidipitoisuus kuvastaa hengitysteiden eosinofiilista tulehdusta. Leikki- ja kouluikäisille lapsille on kotimaiset viitearvot, jotka riippuvat pituudesta. Arvot ovat sitä suuremmat, mitä pidempi lapsi on «Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitr...»86. Selkeästi suurentunut uloshengityksen typpioksidiarvo oireisella potilaalla viittaa astmaan, mutta astmadiagnoosia ei voida tehdä pelkän suurentuneen typpioksidipitoisuuden perusteella «Malmberg LP, Pelkonen AS, Haahtela T ym. Exhaled n...»222.
• Lapsella atopiaan saattaa liittyä suurentuneita typpioksidiarvoja, vaikkei hänellä olisi astmaa. Tulos viittaa kuitenkin alahengitysteiden subkliiniseen eosinofiiliseen inflammaatioon «Yao TC, Ou LS, Lee WI ym. Exhaled nitric oxide dis...»223. Lapsuusiän allergisessa (atooppisessa) astmassa uloshengityksen typpioksidipitoisuus on selvästi suurentunut, mutta ei-allergisessa astmassa se voi olla myös normaali «Malmberg LP, Pelkonen AS, Mattila PS ym. Exhaled n...»224. Myös mittauksenaikainen hengitystieinfektio nostaa typpioksidiarvoja.
• Lapsilla esiintyy usein lievää keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta, mutta yli 12-vuotiailla metakoliinialtistuksessa todettu kohtalaisen voimakas tai voimakas hyperreaktiivisuus tukee astmadiagnoosia.
  • Kun metakoliinialtistuksessa 0,6 mg tai pienempi kumulatiivinen annos pienentää FEV₁-arvoa vähintään 20 %, löydöstä voi pitää astmalle diagnostisena «Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hy...»63, «Malmberg P, Karjalainen J, Tikkakoski A, Mäkelä M,...»66.
  • Alle 12-vuotiailla lapsilla tutkimustietoa diagnostisesta raja-arvosta on puutteellisesti eikä menetelmää suositella taudinmääritykseen. Hyperreaktiivisuuden puuttuminen (PD20FEV₁>2,6 mg) kuitenkin tekee astman epätodennäköiseksi.

Laboratoriolöydökset

• Pikkulapsilla hengityksen toistuva vinkuminen on alkavan astman merkki ja se liittyy usein atooppisen ominaisuuteen (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pikkulapsen astmariskin arvioinnin kriteerit ....»4), minkä vuoksi alle 3-vuotiailta lapsilta määritetään herkistyminen aero- ja ruoka-allergeeneille joko ihopistokokeilla tai seerumin spesifisen IgE:n määrityksillä. IgE-määrityksissä voidaan käyttää seulakokeita, kuten pöly- tai ruokaerittelyä.
• Leikki- ja kouluikäisillä lapsilla tulee aina astmaa epäiltäessä määrittää IgE-vaste tyypillisille hengitystieallergeeneille joko seerumiin pölyerittelyllä tai ihopistokokeilla.
• Veren suurentunut eosinofiilimäärä kertoo suurentuneesta astmariskistä (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pikkulapsen astmariskin arvioinnin kriteerit ....»4). Eosinofiilit kannattaa määrittää sekä tautia epäiltäessä että myöhemmin hoidon aikana toistuvastikin, koska se auttaa taudin tulehduksellisen alatyypin määrityksessä. Ennen astmadiagnoosin tekemistä on syytä harkita thoraxkuvan ottamista erityisesti pieniltä lapsilta ja sellaisilta potilailta, joilla on epäselvä taudinkuva tai lääkevaste (taulukko «Astman kaltaisten oireiden erotusdiagnostiikka lapsilla....»5).
• Varsinkin imeväisikäisillä kiinnitetään erityistä huomiota erotusdiagnostiikkaan ja tehdään tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon (taulukko «Astman kaltaisten oireiden erotusdiagnostiikka lapsilla....»5).

Lasten astman diagnoosi

• Toistuvasta hengitysteiden vinkunasta ja ahtautumisesta kärsivien pikkulasten joukko on heterogeeninen, ja heillä on erilaisia astman ilmenemismuotoja (fenotyyppejä). Suurella osalla ei-atooppisista lapsista kyse on väistyvästä taipumuksesta, joka johtuu esimerkiksi keuhkoputkien läpimitan pienuudesta tai puutteellisesta puolustusvasteesta viruksille «Makrinioti H, Custovic A, Hasegawa K ym. The role ...»226. Keuhkoputkien läpimittaan vaikuttavia tekijöitä ei tunneta hyvin, mutta äidin tupakointi raskauden aikana lisää lapsen riskiä kokea hengitysteiden ahtautumista «Tager IB, Hanrahan JP, Tosteson TD ym. Lung functi...»227, mikä voi johtua muun muassa keuhkoputkien seinämien paksuuntumisesta «Elliot J, Vullermin P, Robinson P. Maternal cigare...»228, «Bossley CJ, Fleming L, Gupta A ym. Pediatric sever...»229, «de Blic J, Tillie-Leblond I, Emond S ym. High-reso...»230, «O'Reilly R, Ullmann N, Irving S ym. Increased airw...»231, «Jartti T, Gern JE. Role of viral infections in the...»232.
• Pikkulapsilla hoitokokeilu astmalääkkeillä voidaan aloittaa kliinisin perustein. Säännöllinen anti-inflammatorinen hoito aloitetaan, jos lapsella on vuoden aikana ollut vähintään kolme lääkärin toteamaa hengityksen vinkunajaksoa ja hänellä on taulukossa «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pikkulapsen astmariskin arvioinnin kriteerit ....»4 mainitut astman riskitekijät. Jos riskitekijöitä ei ole ja oireilu on lievää, tilannetta seurataan.
• Eniten inhaloitavasta kortikosteroidista vaikuttavat hyötyvän lapset, joilla on osoitetusti eosinofiliaa tai selkeä atooppinen taipumus «Fitzpatrick AM, Bacharier LB, Guilbert TW ym. Phen...»233.
• Jos oireita on tiheästi (vähintään 2 kohtausta 6 viikon aikana) tai ne ovat vaikeita (toistuvat sairaalajaksot), pidempi lääkehoitokokeilu on paikallaan atopiastatuksesta huolimatta «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5.
• Jos lapsi oireilee jatkuvasti jo ensimmäisen vinkunajakson jälkeen, hyötyy avaavasta lääkkeestä ja tarvitsee sitä yli kahtena päivänä viikossa yli kuukauden ajan, harkitaan säännöllisen anti-inflammatorisen hoidon aloittamista.
• Astmadiagnoosi tehdään viimeistään, jos anti-inflammatorisen lääkityksen tarve on yli kuusi kuukautta. Samalla tulee kirjata, onko kyseessä allerginen astma, jolloin potilaalla todetaan IgE-välitteinen herkistyminen (J45.0), vai ei-allerginen astma (J45.1), koska edellisessä vaikeiden kohtauksien ja taudin kroonistumisen riski on selvästi suurempi. Diagnoosiksi asetetaan määrittämätön astma (J45.9), jos herkistymisstatusta ei tiedetä. Akuuteissa astmakohtauksissa käytetään lisäksi diagnoosia J46.
• 3-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla pyritään osoittamaan keuhkofunktion poikkeavuus oskillometrian tai spirometrian avulla ennen säännöllisen hoidon aloitusta.
• Ks. alle 6-vuotiaan «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5 lapsen astman lääkehoidon porrastus.

Kuva 5.

0–5-vuotiaan lapsen astman hoito.

Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi06030k.pdf»1

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Lasten astman hoito

• Astman oireita hoidetaan tarvittaessa otettavalla keuhkoputkia avaavalla lääkkeellä (nopeavaikutteinen (salbutamoli, terbutaliini) tai nopea- ja pitkävaikutteinen (formoteroli) beeta₂-agonisti), mutta pelkän avaavan lääkkeen säännöllistä käyttöä ei suositella.
• Pitkäaikainen lapsuusiän astma kytkeytyy läheisesti atopiaan ja sukurasitteeseen, minkä vuoksi pikkulasten astman säännöllisen lääkityksen porrastuksessa käytetään kliinistä riski-indeksiä (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pikkulapsen astmariskin arvioinnin kriteerit ....»4) «Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL ym. A c...»234. Riski-indeksipositiivisille tai voimakkaasti oireileville lapsille aloitetaan herkemmin kolmen kuukauden hoitokokeilu säännöllisellä inhaloitavalla kortikosteroidilla, ja heillä hoitoa myös jatketaan pidempään (huom. tarvittaessa ympäristön allergeenien vähentäminen, mikäli vahvoja viitteitä oireita aiheuttavasta allergeenista).
• Suurella osalla ei-allergisia lapsia astmaoireet väistyvät ennen kouluikää «Martinez FD. Heterogeneity of the association betw...»235.
• Hoidon tarkoituksena on saada oireet hallintaan ja estää pahenemisvaiheita. Lasten astman luonnolliseen kulkuun ei voida vaikuttaa varhaisella inhaloidun kortikosteroidin aloituksella «Lasten astman luonnolliseen kulkuun ei voida vaikuttaa varhaisella inhaloidun kortikosteroidin aloituksella.»A.
• Ensisijainen tulehdusta hoitava lääke on inhaloitava kortikosteroidi kaikenikäisillä lapsilla «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analys...»236, «Simons FE. A comparison of beclomethasone, salmete...»237, «Smith AD, Taylor DR. Is exhaled nitric oxide measu...»238, «Smith AD, Cowan JO, Filsell S ym. Diagnosing asthm...»239, «Sorkness CA, Lemanske RF Jr, Mauger DT ym. Long-te...»240, «Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD ym. Character...»241, «National Heart Lung and Blood Institute. Expert Pa...»242. Inhaloitavien kortikosteroidien suositellut annokset lapsilla on esitetty taulukossa «Inhaloitavien kortikosteroidien viitteelliset annokset jauheinhalaattoreista ja ponnekaasuaerosoleista 6–11-vuotiaille....»6.
• Kolmen kuukauden hoitokokeilun aloittamisen kriteerit alle 3-vuotiailla, joilla ei ole ollut säännöllistä lääkitystä ja jotka hyötyvät keuhkoputkia avaavasta lääkkeestä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Expert Panel Working Group of the National Heart, ...»149: lapsella on ollut kolme uloshengitysvaikeuskohtausta (jotka ovat kestäneet pidempään kuin vuorokauden ja vaikuttaneet uneen) edeltäneen vuoden aikana, ja hänellä on positiivinen riski-indeksi (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pikkulapsen astmariskin arvioinnin kriteerit ....»4).
• Seuraavat astmariskistä riippumatta:
  • Oireet ovat jatkuvia, eli lapsi on tarvinnut avaavaa lääkettä useammin kuin kahdesti viikossa yli neljän viikon ajan.
  • Lapsella on ollut kaksi suun kautta otettavaa kortikosteroidikuuria alle kuuden kuukauden välein.
  • Pahenemisvaiheita (avaavan lääkkeen tarve 4 kertaa vuorokaudessa) on ollut tiheästi eli alle kuuden viikon välein.
• Säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidiannoksen rutiininomainen nosto esimerkiksi flunssien yhteydessä oireiden lisääntyessä ei vähennä pahenemisvaiheita tai suun kautta otettavan kortikosteroidin tarvetta lievää tai keskivaikeaa astmaa sairastavilla potilailla «Säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidiannoksen rutiinimainen nosto oireiden lisääntyessä ei vähennä pahenemisvaiheita tai suun kautta otettavan kortikosteroidihoidon tarvetta lievää tai keskivaikeaa astmaa sairastavilla potilailla.»A. Astman peruslääkehoitoa tehostetaan vain, jos epäillään inhaloitavan kortikosteroidiannoksen olevan pysyvässä hoidossa liian matala.
• Inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin yhdistelmää voidaan käyttää 4–11-vuotiaan lapsen hoidossa (Taso 3), jos hoitotasapainoa ei saavuteta inhaloitavalla kortikosteroidilla. Suurella osalla lapsista tämä on tehokkain vaihtoehto vähentämään astman pahenemisvaiheita ja parantamaan keuhkojen toimintaa «Lemanske RF Jr, Mauger DT, Sorkness CA ym. Step-up...»243, «Chauhan BF, Chartrand C, Ni Chroinin M ym. Additio...»244. Lääkevasteessa on kuitenkin suurta yksilöllistä vaihtelua, joten hoidon vastetta on tärkeä seurata.
• Inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin yhdistelmän käyttö 4–11-vuotiaille lapsille on turvallista «Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S ym. Safety of A...»207. Joustavan yhdistelmähoidon näyttö (budesonidi-formoteroli) tässä ikäryhmässä on toistaiseksi vähäinen. Amerikkalaisessa hoitosuosituksessa kuitenkin annetaan mahdollisuus tämän hoitostrategian käyttöön myös 6–11-vuotiailla «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Bisgaard H, Le Roux P, Bjåmer D ym. Budesonide/for...»245, «O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP ym. Budesonide/f...»246, «Expert Panel Working Group of the National Heart, ...»149.
• Hoito voidaan myös aloittaa inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin yhdistelmällä esimerkiksi siitepölyaikana voimakkaasti oireilevalle tai hankalasti obstruktiiviselle lapselle. Montelukasti voi hyödyttää lievää astmaa sairastavia lapsia, joilla allerginen nuha lisää oireilua «Krishnamoorthy M, Mohd Noor N, Mat Lazim N ym. Eff...»247, «Chauhan BF, Jeyaraman MM, Singh Mann A ym. Additio...»248.
• Mikäli lapsen oireilu edellyttää tason 3 lääkitystä, tulisi konsultoida lastenallergologia tai astman hoitoon perehtynyttä lastenlääkäriä.
• Tiotropiumia voidaan käyttää lastenallergologin tai lasten astman hoitoon perehtyneen lastenlääkärin toimesta ≥ 6-vuotiailla lapsilla inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin rinnalla, jos astmaa ei saada tasapainoon inhaloitavalla kortikosteroidilla, montelukastilla ja pitkävaikutteisella avaavalla lääkkeellä. Tiotropiumin lisääminen inhaloitavaan kortikosteroidihoitoon tai inhaloitavan kortikosteroidin, pitkävaikutteisen avaavan ja montelukastin yhdistelmähoitoon oireisessa astmassa parantaa keuhkojen toimintaa, vähentää oireita ja astman pahenemisvaiheita «Szefler SJ, Murphy K, Harper T 3rd ym. A phase III...»249, «Vogelberg C, Moroni-Zentgraf P, Leonaviciute-Klima...»250, «Vogelberg C, Engel M, Laki I ym. Tiotropium add-on...»251, «Szefler SJ, Vogelberg C, Bernstein JA ym. Tiotropi...»252.
• Kun lapsella on tason 3 maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta ollut vähintään kaksi pahenemisvaihetta tai yksi sairaalahoitoinen pahenemisvaihe vuoden aikana, tulisi adherenssin ja muiden hoitoon liittyvien tekijöiden poissulkemisen ja komorbiditeettien huomioimisen jälkeen harkita biologisia lääkkeitä asiaan perehtyneessä erikoissairaanhoidon yksikössä «Morris TS, Autry EB, Kuhn RJ. The Role of Biologic...»253, «Scotney E, Burchett S, Goddard T ym. Pediatric pro...»254.
• Biologisten lääkkeiden käyttö lasten vaikean astman hoidossa edellyttää huolellista diagnoosin ja fenotyypin tarkastelua:
  • Omalitsumabista on eniten kokemusta ja tutkimusnäyttöä vaikeaa astmaa sairastavilla yli 6-vuotiailla lapsilla. Tutkimusten mukaan se vähentää tehokkaasti jopa virusinfektioihin liittyviä pahenemisvaiheita allergista astmaa sairastavilla lapsilla. Käyttöä rajoittaa tiukka indikaatio, joka edellyttää ympärivuotiselle allergeenille herkistymistä ja alle 1500 U/l:n kokonais-IgE-pitoisuutta.
  • Mepolitsumabilla (anti-IL5-vasta-aine) on indikaatio vaikeaa astmaa sairastavien yli 6-vuotiaiden hoitoon. Sille myönnetään korvattavuus vain yli 12-vuotiailla, joilla on ollut vähintään neljä pahenemisvaihetta edeltävän vuoden aikana ja veren eosinofiilipitoisuus on ≥ 3 0,3 x 10⁹/l tai joilla on ollut vähintään kaksi pahenemisvaihetta edeltävän vuoden aikana säännöllisesti käytetystä suun kautta otettavasta kortikosteroidista huolimatta. Toistaiseksi pienten lasten osalta ei ole julkaistu muuta kuin farmakodynaaminen tutkimus, jonka mukaan lääke on pitkäkestoisestikin 52 viikon seurannassa turvallinen ja hyvin siedetty.
  • Dupilumabi on interleukiinien 4 ja 13 reseptoriin sitoutuva vasta-aine, joka on indisoitu vaikeaa astmaa sairastavien yli 6-vuotiaiden hoitoon, joiden tautiin liittyy veren kohonneen eosinofiilitason ja/tai kohonneen hengitysilman typpioksidiarvon (FeNO) perusteella määriteltävä tyypin 2 tulehdus. Vaikean astman indikaatiossa vaaditaan 6–11 vuotiailla keskisuuri inhaloitavan kortikosteroidin annos kun taas yli 12-vuotiailla annoksen tulee olla suuri. Korvattavuus myönnetään vain yli 12-vuotiaille. Dupilumabilla on saatu paitsi tehokas vaikutus pahenemisvaiheiden vähenemiseen myös kohtalainen keuhkojen toimintaa parantava vaikutus tyypin 2 tulehdusprofiilin vaikeaa astmaa sairastavilla lapsilla «Bacharier LB, Maspero JF, Katelaris CH ym. Dupilum...»255.
• Lasten astman lääkehoidon porrastus esitetään kuvissa «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5 ja «6–11-vuotiaan lapsen astman hoito »6 . Yli 12-vuotiaan lapsen hoidossa noudatetaan aikuisten linjoja «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito »2.
• Osalla potilaista päästään parempaan oireiden hallintaan, jos seurataan omaa parasta PEF-arvoa «National Heart, Lung, and Blood Institute. Nationa...»256, «Jartti T, Vanto T. Astmapotilaan on tärkeää tietää...»257.
• Uloshengityksen typpioksidin (FeNO) mittaamisen ennustearvo on heikko astman hoitotasapainon arvioinnissa johtuen sen suuresta vaihtelusta lasten lievän tai keskivaikean astman hoitovasteen seurannassa «McCormack MC, Aloe C, Curtin-Brosnan J ym. Guideli...»258, «Fielding S, Pijnenburg M, de Jongste JC ym. Change...»259. FeNO-ohjatulla astman lääkehoidolla päästään parempaan astman hallintaan, mutta se johtaa samalla lisääntyneeseen inhaloidun kortikosteroidin käyttöön «Wang X, Tan X, Li Q. Effectiveness of fractional e...»260.
• Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikan ja hoidon päävastuu on erikoissairaanhoidolla. Vain lasten astmaan perehtyneen erikoislääkärin tulee aloittaa astman säännöllinen hoito pikkulapselle.
• Seuranta järjestetään siten, että lapsi käy 6–12 kuukauden välein (tilanteen ja sairauden vaikeuden vaatiessa tarvittaessa tiheämminkin) seurantakäynnillä lasten astman hoitoon perehtyneellä erikoislääkärillä.
• Alle 12-vuotiaiden diagnostiset tutkimukset tulisi järjestää alueellisen hoidonporrastuksen mukaisesti erikoislääkärijohtoiselle vastaanotolle perusterveydenhuoltoon tai erikoissairaanhoitoon.
• Lastenallergologin konsultaatiota harkitaan erityistilanteissa:
  • lasta on vaikea saada oireettomaksi
  • perhe tarvitsee erityistä ohjausta hoidon toteuttamiseksi
  • lääkehoidon taso 3 (hoidon porrastus «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5, «6–11-vuotiaan lapsen astman hoito »6)
  • pikkulapsen säännöllisen lääkityksen tarve on kestänyt yli kolme kuukautta.
• Kun astman lääkehoito on aloitettu, on harvoin perusteita lopettaa sitä vuotta lyhyemmän jakson jälkeen. On kuitenkin tärkeää lopettaa tarpeettomat lääkkeet. Säännöllinen astmalääkitys voidaan lopettaa, kun lapsi tai nuori on ollut 6–12 kuukautta oireeton, keuhkojen toiminta on normaali ja siirrytään tarvittaessa käytettävään lääkitykseen. Jaksoittaisessa hoidossa astmalääkitystä käytetään yleensä 1–4 viikon jaksoina oireiden alkaessa esimerkiksi siitepölyaikana ja kliininen vointi ja keuhkojen toiminta tarkistetaan lääkkeettömässä vaiheessa.

Kuva 6.

6–11-vuotiaan lapsen astman hoito.

Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi06030l.pdf»2

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Aikuiset ja yli 12-vuotiaat

• Perusterveydenhuolto on päävastuussa aikuisten astman diagnostiikasta, hoidosta, seurannasta ja lääkityksen korvattavuuslausunnoista (B-lausunto). Hoitovastuu voidaan jakaa 12–18-vuotiailla paikallisen lasten ja nuorten erikoissairaanhoidon yksikön ja perusterveydenhuollon välille esimerkiksi paikallisilla hoitoketjuilla.
• Perusterveydenhuollossa tehdään perustutkimuksista PEF-seuranta, spirometria, thoraxin röntgenkuvaus, allergiaselvittelyt ja veren eosinofiilimäärän mittaus.
• Erikoissairaanhoidon konsultaation aiheita:
  • Diagnoosia ei saada varmistetuksi.
  • Oireet eivät vastaa odotetulla tavalla lääkehoitoon, vaikka astman hallintaa huonontavat tekijät (potilas ei käytä lääkkeitä tai ei osaa inhaloida, allerginen nuha on hoitamatta, tupakointi jatkuu, altistuminen allergeeneille jatkuu) on otettu huomioon.
  • Epäillään ammattiastmaa, tai on arvioitava pitkän aikavälin työkyky.
  • On arvioitava siedätyshoidon tarve.
  • Raskaana olevan potilaan astman hallinta on huonoa.
  • Astmaa ei saada riittävästi hallintaan lääkehoitotason 3 lääkityksellä.
  • Potilaalla on toistuvia suun kautta otettavia kortikosteroidikuureja (esim. yli 2 tai 3 vuodessa).
• Säännöllistä lääkitystä käyttävien astmaa sairastavien tulee käydä kontrollissa vuosittain.
• Jos astman hallinta on hyvä, käynnit voidaan järjestää sairaanhoitajalle tai lääkärille paikallisen työnjaon mukaisesti. Lääkärin arvio tulee kuitenkin tehdä vähintään 3–5 vuoden välein.
• Seurantakäynnin sisältö:
  • Astman hallinnan määrittäminen:
    • Kysytään astmaoireet käyttäen strukturoitua kyselyä, kuten astmatestiä tai vastaavaa.
    • Kysytään pahenemisvaiheet, suun kautta otetut kortikosteroidikuurit ja mahdolliset ensiapukäynnit.
    • Kartoitetaan huonon ennusteen merkit (ks. Taulukko «Astman hallinnan määrittäminen hoidon aikana. Astman hallinnan määrittämiseen kuuluvat oireiden ja huonon ennusteen riskitekijöiden kartoitus....»2).
    • Keuhkofunktion tutkimiseksi seurataan PEF-arvoja viikon ajan mielellään niin, että aamuin illoin tehdään nopeavaikutteisella beeta₂-agonistilla (esim. salbutamoli) keuhkoputkien avautumistesti. Toinen mahdollisuus on tehdä spirometria ja sen yhteydessä avautumistesti. Spirometria on hyvä tehdä kaikille 3–5 vuoden välein ja vuosittain niille, joiden astman hoidossa on ongelmia.
  • Tarkistetaan inhalaatiotekniikka.
  • Varmistetaan potilaan käyttämien lääkkeiden määrä kyselyllä ja tarvittaessa potilaan luvalla sähköisistä tietokannoista.
  • Tarkistetaan, että lääkityksen erityiskorvattavuus on voimassa.
  • Tarkistetaan omahoito-ohjeet ja määritetään potilaan hyvä PEF-taso.
  • Kysytään tupakoinnista ja tarvittaessa tarjotaan vierotushoitoa.
  • Jos astman hallinta ei ole hyvää, arvioidaan syyt (ks. edellä). Pahentaviin tekijöihin puututaan ja tarvittaessa tehostetaan lääkitystä. On syytä muistaa, että kaikissa tapauksissa diagnoosi ei ole helppo. Se saattaa varmistua vasta seurannassa tai olla alun perin väärä.
  • Jos astman hallinta on ollut hyvää vähintään kuusi kuukautta, harkitaan lääkehoidon vähentämistä, jos vähentämistä ei ole jo aiemmin kokeiltu.

Kouluikäiset lapset (7–11 vuotta)

• Perusterveydenhuollossa voidaan seurata ainakin välikontrolleissa niitä kouluikäisiä, joiden astman hallinta on hyvää. Muuten diagnostiikka ja hoito tapahtuvat pääosin erikoissairaanhoidossa.
• Kouluterveydenhuollon tarkastusten yhteydessä on hyvä arvioida myös astmatilanne, mutta kroonisten sairauksien seuranta ei varsinaisesti kuulu kouluterveydenhuoltoon. Kouluikäisten astmakontrollit toteutetaan aikuisille kuvatulla tavalla, joskin kontrolli toteutetaan tiheämmin, tavallisesti ½–2 vuoden välein astman tasapainosta riippuen ja spirometria tehdään yleensä 1–2 vuoden välein. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota kasvukäyrään.

Alle kouluikäiset lapset (0–6 vuotta)

• Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikka ja hoito kuuluvat pääosin erikoissairaanhoitoon. Ks. lähetekriteerit Sosiaali- ja terveysministeriön yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3520-4»5, «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. Sos...»261.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 29.3.2022 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Tuomas Erkinjuntti: Sivutoimet: Yleislääkäri, Lääkärikeskus Mehiläinen. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Bayer, GSK. Luottamustoimet: Suomen Lääkäriliitto, Kaarinan terveyskeskuksen luottamusmies.

Terttu Harju: Sivutoimet: Yksityislääkäri, Lääkärikeskus Mehiläinen. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Actelion, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis, Orion, Roche, Sanofi, Teva. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Chiesi.

Tuomas Jartti: Sivutoimet: Lastenlääkäri, lastenallergologi, Mehiläinen. Tutkimusrahoitus: Revenio. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Revenio. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Thermo Fisher Scientific, Novartis. Luottamustoimet: Suomen Lastenlääkäreiden Allergologiayhdistys, puheenjohtaja; Suomen Lastenlääkäriyhdistys, hallituksen tarkkailijajäsen. Ohjaushankkeet: Lahti Plan, 10-vuotinen alueellinen terveysohjelma.

Jussi Karjalainen: Sivutoimet: SUEK, erivapauslautakunnan jäsen. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: ALK, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Leo Pharma, MSD, Mundipharma, Novartis, Orion Pharma, Teva. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Orion Pharma, Sanofi Genzyme. Luottamustoimet: Allergiatutkimussäätiö, hallituksen jäsen. Ohjaushankkeet: THL, Kansallinen sisäilma ja terveys -ohjelma, asiantuntijaryhmän jäsen. Muut sidonnaisuudet: Novartis (kliininen lääketutkimus).

Paula Kauppi: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Fimea, Novartis, TEVA, GSK, TSR, Boehringer Ingelheim. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Novartis, AstraZeneca. Luottamustoimet: SKLY, hallituksen jäsen, rahastonhoitaja; Allergiatutkimussäätiö, hallituksen jäsen. Ohjaushankkeet: Allergiaohjelma 2008–2018, sihteeristön jäsen. Muut sidonnaisuudet: Best Practice, keuhkosairaudet, toimitus.

Jorma Komulainen: Sivutoimet: Konsultoiva lastenendokrinologi, Eksote; johtaja, Cochrane Finland. Luottamustoimet: Guidelines International Network Nordic, Steering group jäsen 2/2019 saakka; Väestöliitto, hallituksen jäsen; ITLA, hallituksen varajäsen. Ohjaushankkeet: STM, Palveluvalikoimaneuvosto, pysyvä asiantuntija, palvelutuotannon kehittämisryhmä, pysyvä asiantuntija, hoitoon pääsyn ja yhtenäisten hoidon kriteereiden työryhmä, jäsen; Kela, Sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta, jäsen vuoden 2018 loppuun saakka; THL, TOIMIA-ohjausryhmä, jäsen syksyyn 2019 saakka. Muut sidonnaisuudet: Kustannus Oy Duodecim, EBMeDS, toimituksen jäsen.

Lauri Lehtimäki: Sivutoimet: Ylilääkäri, Tays. Tutkimusrahoitus: Orion Pharma. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: ALK, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Circassia, Chiesi, GSK, Novartis, Mundipharma, Orion, Sanofi, Teva. Luottamustoimet: Käypä hoito -suositustyöryhmän jäsen, COPD. Muut sidonnaisuudet: Osakas, Ausculthing Oy.

Pekka Malmberg: Sivutoimet: Kliinisen fysiologian konsultaatiopalvelut, Mehiläinen. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Labquality oy, Timik oy, Novartis Finland, Orion Pharma. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Orion. Luottamustoimet: Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry, puheenjohtaja 2016–2018.

Antti Malmivaara: Luottamustoimet: European Academy of Rehabilitation Medicine; Cochrane Rehabilitation, Advisory Committee, Cochrane Back and Neck Review Group, Editorial Board; Sairaala ORTON, tieteellisen yksikön johtoryhmä. Ohjaushankkeet: STM, Palveluvalikoimaneuvoston Tules-jaos.

Mika Mäkelä: Sivutoimet: yksityislääkärin vastaanotto, Mehiläinen, aiemmin Pikkujätti. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: KAMU Health, Revenio, Novartis Finland, ALK, AstraZeneca. Luottamustoimet: KELA:n sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan jäsen; Sotilaslääketieteen keskuksen Tutkimus- ja kehitysosaston johtoryhmän neuvoa antava jäsen.

Anna Pelkonen: Sivutoimet: yksityislääkärin vastaanotto, Pikkujätti. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Orion Pharma. Luottamustoimet: Aluevaltuutettu, Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue; Allergiatutkimussäätiö, hallituksen jäsen.