Symtom

• Typiska symtom på astma är inflammationsrelaterad hosta och slemutsöndring samt andnöd och vinande andning på grund av bronkkonstriktion. Vid astma förekommer andningssvårigheterna och den vinande andningen i allmänhet vid utandning.
• Symtomen uppkommer oftast i samband med en respiratorisk virusinfektion, fysisk ansträngning, inandning av kall luft eller exponering för något allergen. Ofta samverkar flera faktorer, t.ex. infektion, fysisk ansträngning och stress.
• Typiskt för astmasymtomen är att de varierar och kommer anfallsvis. Symtomen tenderar att förekomma nattetid och på morgonen.

Fynd

• Varaktigheten och intensiteten av astmasymtomen varierar. En person med lindrig astma är för det mesta symtomfri och lungfunktionen är normal; detta gäller t.ex. spirometrifyndet. Den kliniska statusen är då också vanligtvis normal.
  • Under pågående symtom hörs vinande från lungorna, ofta vid utandning och ibland även vid inandning (särskilt hos barn). Också rossel kan höras vid slembildning, men stridor hör inte till astma.
  • Andningsljuden bör auskulteras också då patienten gör en snabb och kraftig utandning, vilket accentuerar eller framkallar vinandet.
  • Om astmaanfallet är svårt och långvarigt, kan vinandet försvinna, andningsljuden avta och de sekundära (accessoriska) andningsmusklerna vara i användning. Detta beror på förträngning i de små luftrören vilket leder till luftretention (luftfälla) i de perifera delarna av lungorna. Tillståndet är livsfarligt.
• Astma är nästan alltid förknippad med någon grad av snuva och ibland med kronisk sinuit och näspolypos. Därför är det skäl att fråga patienten om eventuella symtom på snuva och att undersöka patientens näsa.

Lungfunktionsundersökningar

• Diagnosen fastställs med lungfunktionstester som visar en varierande eller med läkemedelsanvändning reversibel förträngning av luftvägarna som relaterar till en störning i den glatta bronkmuskulaturens funktion.
• Lungfunktionstest som genomförs för att fastställa diagnosen görs då patienten inte använder medicinering som påverkar lungfunktionen «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59. Om patienten har symtom trots medicinering och om ett fynd som tyder på astma konstateras i lungfunktionstesterna, är testresultatet tillförlitligt. Normal lungfunktion under eller utan medicinering utesluter inte astma med säkerhet.
• För att fastställa diagnosen räcker ett av följande sex fynd, om undersökningen gjorts på ett tillförlitligt sätt och om patientens tillstånd tyder på astma.
  • 1. Under två veckors PEF-uppföljning (se tilläggsinformation «Ohje astmapotilaan PEF-kotiseurantaan»5) förekommer åtminstone tre gånger en variation i PEF-värdet på minst 20 % och 60 l/min mellan morgon och kväll, då mätningen gjorts innan patienten tagit bronkdilaterande medicin (dygnsvariation) «Drake S, Wang R, Healy L ym. Diagnosing Asthma wit...»60, «Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expirato...»61.
  • 2. Under två veckors PEF-uppföljning förekommer åtminstone tre gånger ett bronkdilatationssvar på minst 15 % och 60 l/min «Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expirato...»61.
    • Obs! Under PEF-uppföljningen kan man inte kontrollera den tekniska kvaliteten på blåsningarna och därför kan man inte med säkerhet bedöma om ett lågt PEF-värde beror på astma och förträngning av luftrören eller exempelvis på dålig blåsteknik eller funktionell förträngning av struphuvudet. Se video «PEF-seurannan merkitys ja tulkinta (video)»1. Man kan lita på en astmadiagnos som grundar sig på uppföljning av PEF-värdet om symtomen är typiska för astma och om antiinflammatorisk astmamedicineringen ger god respons. Om symtomen inte är typiska eller om läkemedelsresponsen är dålig, ska diagnosen utredas med andra metoder.
  • 3. Spirometri visar signifikant svar på administration av bronkdilatator: FEV₁ eller FVC förbättras minst med 12 % och 200 ml «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V ym. Interpretati...»62, «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59.
    • nedsatt FEV₁/FVC i spirometri tyder på förträngning av luftrören, se närmare «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59.
    • Eftersom referensintervallet är brett, kan spirometriresultaten (t.ex. FEV₁) ligga inom referensområdet, men variationer som tyder på astma kan påvisas med bronkdilatationstest.
    • Om startvärdet i spirometriundersökningen tyder på förträngning av luftrören, ökar sannolikheten för astma men bekräftar inte diagnosen. Vid behov görs ytterligare undersökningar eller ett behandlingstest.
  • 4. Direkta exponeringsprov: vid metakolinexponering konstateras rätt kraftig eller kraftig hyperreaktivitet.
    • Exponering för en inhalerad kumulativ dos av metakolinklorid på 0,6 mg eller mindre orsakar en minskning av FEV₁-värdet på minst 20 % (PD₂₀FEV₁ ≤ 0,6 mg) «Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hy...»63, «Juusela M, Poussa T, Kotaniemi J ym. Bronchial hyp...»64.
    • För barn under 12 år finns det inte tillräckligt med forskningsresultat för fastställande av ett bestämt diagnostiskt gränsvärde, och metoden rekommenderas därför inte för diagnostik.
    • Utebliven hyperreaktivitet (PD₂₀FEV₁ för metakolin över 2,6 mg) talar i allmänhet mot astma, men hyperreaktivitet konstateras inte alltid vid begynnande astma «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
    • Lindrig hyperreaktivitet förekommer i samband med flera respiratoriska sjukdomar, hos rökare och vid luftvägsinfektioner «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Juusela M, Pallasaho P, Rönmark E ym. Dose-depende...»65.
    • Metakolinexponeringen ska utföras på ett standardiserat sätt «Malmberg P, Karjalainen J, Tikkakoski A, Mäkelä M,...»66.
  • 5. Indirekta exponeringsprov: vid belastningstest «Kliinisen rasituskokeen jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voidaan pitää merkittävänä muutoksena.»A, vid koldioxidstandardiserad intensiv andning av torr luft (eukapnisk volontär hyperventilation, EVH) «EVH-provokaation jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»C eller vid mannitolexponering «Mannitolialtistuksessa mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»B konstateras betydande bronkkonstriktion: FEV₁ minskar efter provokationen med minst 15 % av utgångsvärdet «Clinical exercise testing with reference to lung d...»67, «Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G ym. ERS technical...»68.
    • Om FEV₁ sjunker med 10–14 % från utgångsvärdet är resultatet riktgivande för astma.
    • Exponeringsproven bör göras med en standardiserad metod. I belastningsprovet ska man sträva efter en tillräcklig ansträngningsnivå som orsakar andfåddhet «Koskela H, Tikkakoski A, Karjalainen J, Mäkelä M, ...»69.
    • Hos barn lyckas EVH-testet i allmänhet nöjaktigt från 10 års ålder och gränsvärdet har hög specificitet «Burman J, Elenius V, Lukkarinen H ym. Cut-off valu...»70.
    • Hos barn lyckas mannitolexponeringen nöjaktigt från 7 års ålder och gränsvärdet har hög specificitet «Barben J, Kuehni CE, Strippoli MP ym. Mannitol dry...»71.
  • 6. I behandlingstestet (medelhög dos av inhalationskortikosteroid med eventuellt tillägg långverkande bronkdilaterande läkemedel i 8–12 veckor eller, i undantagsfall, prednisolon 20–40 mg/dygn i 5–7 dygn i samband med akut skov) konstateras en tydlig förbättring av lungfunktionen. I spirometrin ökar FEV₁ med minst 15 % och 200 ml, eller det genomsnittliga PEF-värdet ökar med minst 20 % och 60 l/min då värdena 3–5 dagar före behandlingen jämförs med värdena efter behandlingen.
    • En symtomatisk astmapatient reagerar i allmänhet på läkemedelsbehandling och skiljer sig från en frisk person, men behandlingstestet särskiljer inte alltid mellan astma och KOL «Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic ...»72. Se närmare information under Differentialdiagnos «A1»2.
• Om lungfunktionsundersökningar inte är möjliga på grund av patientens bristfälliga funktionsförmåga, bedöms diagnosen och terapisvaret utifrån symtomsvaret.
• Alla lungfunktionsundersökningar är förknippade med ett flertal felkällor, och vid tolkningen av resultaten bör man fästa särskild uppmärksamhet vid undersökningarnas kvalitet «Keuhkojen toimintakokeiden laadun arviointi astmaa tutkittaessa»6.

Utredning av inflammationstyp vid allergi och astma

• Astmadiagnosen grundar sig på symtom och på påvisande av varierande luftvägsobstruktion. Sedan astma har konstaterats utreds dess inflammatoriska subtyp. För detta behövs grundläggande utredningar av allergi, mätning av eosinofiltalet i blodet och i vissa fall utredning av luftvägsinflammation (FeNO-mätning, inflammationsceller i sputum eller slemhinnebiopsi).
• Alla astmapatienter tillfrågas om symtom som tyder på respiratorisk allergi, och allergisk sensibilisering kartläggs genom pricktest eller bestämning av allergenspecifika IgE-antikroppar (dammspecifikation).
• Hos alla astmapatienter mäts eosinofiltalet i blodet i diagnosskedet, vid utredning av eventuella behandlingsproblem och i samband med försämringsskov, gärna före eventuell oral kortikosteroidbehandling (OCS). Ett förhöjt eosinofiltal i blodet (B-Eos > 0,3 x 10⁹ celler/l) belyser den eosinofila inflammationstypen för astma och är en viktig riskfaktor för skov «Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S ym. Inflamm...»73, «Couillard S, Laugerud A, Jabeen M ym. Derivation o...»74. Vid val av behandling av eventuell svår astma är det till hjälp om det i samband med tidigare skov insamlats information om eosinofilhalten i blodet innan oral kortikosteroidbehandling inletts (se punkt Behandling av astma, nivå 4 «A2»3).
• Inom specialsjukvården rekommenderas även kväveoxidmätning i utandningsluften (FeNO-mätning) för bedömning av inflammationstyp vid astma, särskilt hos vuxna. Interleukin-13 inducerar nämligen NO-produktion i bronkslemhinnan, och FeNO-värdet relaterar till eventuell förekomst av typ 2-inflammation i bronkslemhinnan «Chibana K, Trudeau JB, Mustovich AT ym. IL-13 indu...»75.
  • Rökning minskar FeNO-värdet och för rökare finns det inte tillräckliga forskningsdata om användningen av FeNO för bedömning av inflammationstypen eller terapisvaret vid astma «Ahovuo-Saloranta A, Csonka P, Lehtimäki L. Basic c...»76.
  • Vid obehandlad astma talar en FeNO-halt under 25 ppb mot eosinofil inflammation, medan ett FeNO-värde över 50 ppb tyder på aktiv eosinofil inflammation «Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC ym. An official ATS...»77 och på ett gott terapisvar på inhalationskortikosteroidbehandling «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78.
  • Under behandling med inhalationskortikosteroid antyder en låg FeNO-halt mindre risk för försämringsskov och då har patienten i allmänhet ingen nytta av en effektivisering av inhalationskortikosteroidbehandlingen, medan en hög FeNO-halt står i samband med en högre risk för försämringsskov och då kan patienten ha nytta av en högre dos av inhalationskortikosteroid «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78, «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79, «Busse WW, Wenzel SE, Casale TB ym. Baseline FeNO a...»80, «Couillard S, Laugerud A, Jabeen M ym. Derivation o...»74.
  • Justering av inhalationskortikosteroiddosen utifrån resultatet av FeNO-mätningen snarare än symtomen eller lungfunktionsmätningarna reducerar dessutom förekomsten av försämringsskov både hos barn och vuxna utan att påverka symtomkontrollen, lungfunktionen eller den genomsnittliga dosen av inhalationskortikosteroid. Forskningsresultaten är dock så heterogena att det optimala gränsvärdet för FeNO är okänt och inte heller vet man vilken eller vilka patienttyper får största nyttan av o.a. tillvägagångssätt «Petsky HL, Kew KM, Turner C ym. Exhaled nitric oxi...»81, «Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Exhaled nitric oxide ...»82.
  • Om FeNO är över 25 ppb trots pågående behandling hos patienter med svår astma, tyder detta på ett gynnsamt svar på behandling med dupilumab «Castro M, Corren J, Pavord ID ym. Dupilumab Effica...»83 medan FeNO över 19,5 ppb kan tyda på ett gynnsamt svar på behandling med omalizumab «Hanania NA, Wenzel S, Rosén K ym. Exploring the ef...»84. FeNO-värdet har inget samband med svaret på behandlingar med anti-IL5/IL-5R «Pavord ID, Korn S, Howarth P ym. Mepolizumab for s...»85.
  • Hos barn bör längdbaserade referensvärden användas vid bedömning av huruvida resultatet är avvikande «Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitr...»86.
• Vid behov kan slemhinneinflammationen bedömas genom analys av inflammationscellerna i sputum eller av slemhinnebiopsi som erhållits vid bronkoskopi.

Bilddiagnostik

• Diagnosen astma görs inte utifrån en lungröntgenbild, men lungröntgen är indicerad för att utesluta andra orsaker till patientens symtom. Långvarig hosta kan förutom astma bero bl.a. på tuberkulos eller lungcancer.
• För differentialdiagnostik och för att utreda de vanliga problemen som förekommer i övre luftvägarna hos astmapatienter, kan nativröntgen eller datortomografi av näsans bihålor vara indicerad.

Diagnostiska undersökningar hos patienter med rikliga symtom

• Vanligtvis genomgår patienten initialt diagnostiska undersökningar och först därefter inleds underhållsbehandlingen med inflammationshämmande astmamedicineringen om detta är påkallat. En patient med symtom behöver en kortverkande beta₂-agonist (symtomlindrande läkemedel) redan under undersökningarna.
• Om patienten har besvärliga symtom som förhindrar senareläggning av underhållsmedicineringen tills undersökningarna slutförts, inleds behandlingen genast med inhalerbara läkemedel. Initialt kan en kort kur med kortikosteroidtabletter vara indicerad.
  • Innan behandlingen inleds, mäts PEF eller FEV₁, helst före och efter inhalation av beta₂-agonist.
  • PEF-uppföljningen inleds samtidigt med behandlingen.
  • Om PEF-värdet eller spirometriresultatet inte förbättras under behandlingen, talar detta mot astma men utesluter inte astma med säkerhet.
• I oklara situationer kan de diagnostiska undersökningarna upprepas efter en paus i underhållsbehandlingen på minst fyra veckor. Men om patienten får tydliga symtom redan efter en kortare läkemedelspaus kan undersökningarna upprepas och ett positivt fynd anses då vara tillförlitligt.

Differentialdiagnos

• Bland de viktigaste differentialdiagnostiska sjukdomarna finns kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), kronisk bronkit, bihåleinflammation, hjärt- och kärlsjukdomar, funktionell förträngning i struphuvudet, benägenhet för kollaps i de stora luftvägarna (EDAC eller trakeobronkomalaci), sömnapné, hyperventilationssyndrom och paniksyndrom.
• I Finland betraktas KOL som en progressiv, endast delvis reversibel luftvägsförträngning relaterad till tobaksrökning. Diagnosen KOL ställs om en patient som röker eller som har rökt uppvisar typiska symtom, har en typisk sjukdomshistoria och uppvisar efter bronkdilatation en FEV₁/FVC-kvot under 0,7 (se God medicinsk praxis-rekommendationen Kroniskt obstruktiv lungsjukdom «Kroniskt obstruktiv lungsjukdom»4, «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»87).
  • För differentialdiagnostik av astma och KOL räcker det inte enbart med lungfunktionsmätningar, utan man måste alltid också beakta patientens rök- och symtomanamnes, associerade sjukdomar och släkthistoria (se God medicinsk praxis-rekommendationen Kroniskt obstruktiv lungsjukdom «Kroniskt obstruktiv lungsjukdom»4), «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»87, «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88.
  • Under initialskedet av KOL förekommer andnöd i allmänhet endast vid ansträngning, symtomvariationen mellan olika dagar är mindre än vid astma och det finns i allmänhet inga anfallsliknande symtom eller symtom vid vila (symtom vid vila förekommer först då KOL-sjukdomen är svår eller vid KOL-exacerbationer). Vid astma är symtomen mer uttalade nattetid och på morgonen.
  • Ett bronkdilatationstest särskiljer inte på ett tillförlitligt sätt astma från KOL «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88, «Fingleton J, Weatherall M, Beasley R. Bronchodilat...»89, eftersom astmapatienterna får ibland ingen bronkdilatationsrespons och å andra sidan får cirka 25–50 % av KOL-patienterna ett signifikant bronkdilatationssvar «Calverley PM, Burge PS, Spencer S ym. Bronchodilat...»90, «Tashkin DP, Celli B, Decramer M ym. Bronchodilator...»91, «Albert P, Agusti A, Edwards L ym. Bronchodilator r...»92.
  • Behandlingstestet särskiljer inte heller alltid astma från KOL «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88.
    • Om behandlingstestet normaliserar lungfunktionen är det fråga om astma och inte KOL.
    • En astmapatient kan trots behandling och utan att ha utsatts för de typiska faktorer som ligger bakom KOL få permanent bronkobstruktion. Här är det inte fråga om KOL, utan om irreversibel astmarelaterad bronkobstruktion «Zhang L, He L, Gong J ym. Risk Factors Associated ...»93.
    • Om patienten har nytta av läkemedlet som användes i behandlingstestet, är det skäl att fortsätta med det, oberoende av diagnos.
• Det är inte alltid möjligt att skilja mellan astma och KOL och patienten kan också ha båda sjukdomarna, vilket bör beaktas i behandlingen (se God medicinsk praxis-rekommendationen Kroniskt obstruktiv lungsjukdom «Kroniskt obstruktiv lungsjukdom»4), «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»87, «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88.
• Funktionell struphuvudsförträngning (Inducible Laryngeal Obstruction, ILO) är förknippad med paroxysmal andnöd på grund av förträngning i struphuvudet vid andning «Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C ym. Inducible lar...»94.
  • Symtomen, vanligtvis vinande andningsljud och känsla av andnöd, förekommer företrädesvis under inandningen, men de kan också förekomma under utandningen. Patienten upplever ofta en känsla av trånghet eller strypning på halsen.
  • Typiska utlösande faktorer är fysisk ansträngning, slemhinneirritation (dofter, damm eller os) och, ibland, psykiska faktorer.
  • Funktionell struphuvudsförträngning kan förekomma utan astma eller med astma.
  • Funktionell struphuvudsförträngning misstänks om symtomen framträder närmast vid inandning eller om terapisvaret på astmamedicinering är dåligt.
    • Obs! Förträngning i struphuvudet sänker PEF-värdet och därför kan funktionell förträngning av struphuvudet orsaka ett felaktigt positivt fynd vid PEF-uppföljning.
• Se patientanvisningen för patienter med funktionell andningsstörning «hoi06030i.pdf»1.

Yrkesastma

• Med yrkesastma avses antingen att ny astma utvecklas eller att tidigare lindrig astma aktiveras på grund av sensibilisering för ett ämne som förekommer i arbetet eller engångs- eller upprepad exponering i arbetet för höga koncentrationer av ämnen som irriterar luftvägarna «Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR ym. The Occu...»54, «Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational as...»55, «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Explora...»56, «Vandenplas O, Suojalehto H, Cullinan P. Diagnosing...»95. I Finland ersätts också astma i samband med exponering för mikrober som härstammar från fuktskador i arbetet som yrkessjukdom «Jaakkola JJ, Piipari R, Jaakkola MS. Occupation an...»57, se Yrkessjukdomar – Arbetshälsoinstitutet «https://www.ttl.fi/sv/teman/arbetshalsa/yrkessjukdomar»1.
• Försäkringsbolaget beslutar om ersättning för yrkesastma. I Finland ersätts 50–100 fall av astma per år som yrkessjukdom.
• I Finland är incidensen av yrkesastma störst bland jordbrukare och djurskötare, bagare, andra arbetstagare inom livsmedelsbranschen, målare, processoperatörer inom industrin och arbetstagare inom den kemiska branschen «Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D ym. Exposure to sub...»58, «Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S ym. Incidence ...»96.
• Patienten remitteras till en poliklinik för lungsjukdomar eller arbetsmedicin om en misstanke vaknat att hen exponerats för astmaframkallande ämnen i arbetet och ifall att symtomen, PEF-uppföljningen på arbetsplatsen eller andra undersökningsresultat tyder på yrkesastma.
• Regelbundna hälsokontroller i arbete där arbetstagare exponeras för astmaprovocerande faktorer kan förbättra prognosen för yrkesastma «Tarlo SM, Liss GM, Yeung KS. Changes in rates and ...»97.

Yrkesastma orsakad av sensibilisering

• Vid misstanke om yrkesastma genomförs de diagnostiska undersökningarna för astma (se punkten Diagnostik «A3»4).
• Uppföljning av PEF-värdet på arbetsplatsen ska genomföras i ett tidigt skede. Se närmare «https://www.ttl.fi/sv/teman/arbetshalsa/yrkessjukdomar/yrkesastma/pef-uppfoljning»2 .
• Utgående från resultatet av uppföljning av PEF-värdet på arbetsplatsen bedöms hur arbetet och exponeringen i arbetet påverkar astman «Ammattiastma»7. Astmadiagnosen ska helst inte göras utifrån uppföljningen av PEF-värdet på arbetsplatsen.
• Diagnosen yrkesastma kan fastställas tillräckligt tillförlitligt utan behov för exponeringsprov då följande fyra kriterier uppfylls 1) Astma har konstaterats. 2) Sjukdomsbilden tyder på yrkesastma. 3) IgE-medierad sensibilisering för arbetsrelaterad exponering är tydligt påvisad. 4) Resultaten av uppföljning av PEF-värdet på arbetsplatsen tyder på yrkesastma.
• I övriga situationer bekräftas diagnosen yrkesastma med ett specifikt exponeringstest för luftvägarna «Vandenplas O, Suojalehto H, Cullinan P. Diagnosing...»95, «Suojalehto H, Malmberg P, Lindström I, Harju T, Ka...»98, «Vandenplas O, Suojalehto H, Aasen TB ym. Specific ...»99.

Andra orsaker till yrkesastma

• Yrkesastma orsakad av irritation (tidigare kallad RADS) orsakas av engångs- eller upprepad exponering för höga koncentrationer av ämnen som irriterar luftvägarna, i allmänhet av frätande eller oxiderande kemikalier. Astmasymtomen debuterar strax efter exponeringen, vanligtvis senast inom några dagar eller veckor «Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR ym. The Occu...»54, «Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational as...»55, «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Explora...»56, «Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airway...»100.

Astma som förvärras i arbetsmiljön

• Astma som förvärras i arbetsmiljön betyder astma som försvåras på grund av förhållandena på arbetsplatsen sedan yrkesastma har konstaterats vara osannolik. Astma som förvärras i arbetsmiljön ersätts inte som yrkessjukdom.
• Var femte yrkesverksam person med astma upplever en försämring av sina symtom i arbetsmiljön «Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB ym. An off...»101, «Purokivi M, Sauni R, Hannu T, Harju T, Jaakkola M,...»102, «Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R ym. Preva...»103.
• Försämring av astmasymtom har associerats med följande agenser: olika damm, ångor, os, städkemikalier, fukt- och mögelskador i byggnaden, sensibiliserande agenser som orsakar astma, kalla förhållanden, fysiskt tungt arbete och psykisk stress «Le Moual N, Carsin AE, Siroux V ym. Occupational e...»104, «Kim JL, Henneberger PK, Lohman S ym. Impact of occ...»105.
• Mer information «Ammattiastma»7.

Syfte för behandlingen av astma

• Syftet med behandlingen av astma är att på individuell nivå förebygga nedsatt funktionsförmåga, arbetsoförmåga och dödsfall på grund av astma.
• Målet för alla astmapatienter är symtomfrihet, normal lungfunktion och förebyggande av skov. Patienten ska endast använda de läkemedel som behandlingen av sjukdomen förutsätter.
• Centralt för behandlingen är att
  • inleda behandling av ny astma med regelbunden astmamedicinering
  • öka eller minska behandlingen enligt sjukdomskontrollen: målet är alltid god astmakontroll
  • behandla försämringsskov utan dröjsmål och förebygga dem.

Astmakontroll

• Astmabehandlingen baseras på kontinuerlig bedömning av astmakontrollen. Astmakontrollen omfattar den aktuella symtomkontrollen och riskfaktorerna som är kopplade till framtida astmaproblem (tabell «Bedömning av astmakontrollen under pågående behandling omfattar kartläggning av symtomen och riskfaktorerna som associeras med sämre prognos....»2).
• Astmasymtomkontrollen bör följas upp med hjälp av en validerad symtomenkät, t.ex. Astmatestet.
• Riskfaktorerna för eventuella astmaproblem kartläggs bl.a. genom att utreda tidigare försämringsskov och kontrollera läkemedelsanvändningen.
• Under uppföljningsbesöken ligger fokus på att behandla faktorer som försämrar astmakontrollen och på att förebygga försämringsskov genom att hantera relevanta riskfaktorer. Astmamedicineringen ändras vid behov, om astman inte är under god kontroll.
• Lungfunktionen hos alla patienter följs upp med spirometri minst med 2–5 års intervall. Lungfunktionen följs upp med tätare intervaller, särskilt vid dålig astmakontroll eller när patienten har riskfaktorer för försämringsskov. Uppföljningen av barn sker i allmänhet årligen.
• Om en ökning av medicineringen inte förbättrar astmakontrollen återgår man till föregående dosering. Onödig polyfarmaci undviks.
• Om astmakontrollen varit god under en längre tid (t.ex. 6–12 månader), prövas en minskning av medicineringen. Se punkten Lättare läkemedelsbehandling «A4»5.
• Vid behandling av alla astmapatienter strävar man efter god astmakontroll, men om det gäller att effektivisera och fortsätta medicineringen, är det alltid viktigt att avväga för- och nackdelarna. Hos en del patienter kan god astmakontroll inte uppnås, och då får man nöja sig med att patienten klarar sin vardag.

Systematisk utredning av astma vid dåligt terapisvar eller dålig kontroll

• Om den påbörjade astmamedicineringen inte ger ett gott behandlingssvar eller om astmakontrollen är fortgående dålig, utförs en systematisk astmautredning som omfattar följande:
  • Är astmadiagnosen tillförlitlig?
    • Tydde symtomen ursprungligen på astma? Har patienten en tillförlitlig diagnos som grundar sig på lungfunktionsmätningar? Observera att en astmadiagnos som grundar sig på PEF-uppföljning inte är tillförlitlig om patienten har atypiska symtom och/eller dåligt terapisvar.
  • Är de nuvarande symtomen med säkerhet orsakade av astma?
    • Är symtomen förenliga med luftrörsförträngning på grund av sammandragning av glatt bronkmuskulatur, eller kan symtomen bero på funktionella andningsstörningar, funktionell förträngning i struphuvudet, hosta på grund av slemhinnekänslighet, infektionssymtom eller exempelvis hjärtsjukdom?
  • Har patienten accepterat att ta sin underhållsmedicin enligt ordination (kontrollera läkemedelsinköpen), kan patienten använda sin inhalator rätt (kontrollera tekniken) och använder patienten tillräckligt med astmamedicin (se behandlingsnivåerna nedan)?
  • Har faktorerna som förvärrar astman och associerade sjukdomar beaktats och behandlats?

Undvikande av försämringsfaktorer (triggers) och hyposensibilisering

• Astmapatienterna ska sluta röka och undvika tobaksrök. Personer med icke-allergisk astma behöver inte undvika inandningsbara allergener.
• Allergiska patienter ska fästa uppmärksamhet vid inomhusmiljön. Om exempelvis exponering för djurdamm upphör, kan sjukdomen lindras, men evidensen som talar för på detta är knapp «Shirai T, Matsui T, Suzuki K ym. Effect of pet rem...»128, «Leas BF, D’Anci KE, Apter AJ, Bryant-Stephens T, S...»129.
• Exponering för fukt- och mögelskador i inomhusmiljön ökar luftvägssymtomen hos personer med astma. Inverkan av bostadsrenoveringar på läkning eller lindring av astmasjukdomen har endast undersökts i begränsad omfattning, men reparation av fuktskador kan lindra symtomen «Sauni R, Verbeek JH, Uitti J ym. Remediating build...»130. Att upptäcka och åtgärda fuktskador utan dröjsmål är dock en väsentlig del av symtompreventionen.
• Mängden dammkvalster i finländska hem är i allmänhet liten, men ibland kan dammkvalster utgöra ett betydande allergen. Om man misstänker kontinuerlig exponering och att exponeringsfaktorn inverkar på astmabalansen, kan sublingual hyposensibilisering övervägas. Dammkvalsterhyposensibilisering kan förbättra astmabalansen «Agache I, Laculiceanu A, Cojanu C ym. Advances in ...»131. Allmänt taget är hyposensibilisering inte den primära behandlingen av astma, men används för behandling av pollenallergier, och ibland djurallergier, om patienten förutom astma också har allergisk rhinokonjunktivit. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Hyposensibilisering «Hyposensibilisering»5, «Siedätyshoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»132.
• Patienter som är överkänsliga mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) ska undvika dem, men de flesta astmapatienterna kan använda dem normalt.
• Föroreningar i utomhusluften, t.ex. kvävedioxid, svaveldioxid och ozon, ökar risken för astmaanfall och förvärrar luftvägssymtomen «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Shin SW, Bae DJ, Park CS ym. Effects of air pollut...»133, «Liu Y, Pan J, Zhang H ym. Short-Term Exposure to A...»134. Små partiklar i omgivningsluften har associerats med ökad risk för astma, men deras betydelse för astmasymtomen är däremot oklar «Ward DJ, Ayres JG. Particulate air pollution and p...»135, «Cai Y, Zijlema WL, Doiron D ym. Ambient air pollut...»136. Undersökningar av luftföroreningar har i allmänhet gjorts i länder där omgivningsluften är mer förorenad än i Finland.
• Behandling av refluxsjukdom med protonpumpshämmare påverkar i allmänhet inte astmans behandlingsbalans «Chan WW, Chiou E, Obstein KL ym. The efficacy of p...»47. Symtomgivande refluxsjukdom hos astmatiker behandlas på samma sätt som hos andra.
• Vid konstaterad yrkesastma bör arbetstagaren omplaceras till arbetsuppgifter där exponeringen för det utlösande ämnet helt upphör «Henneberger PK, Patel JR, de Groene GJ ym. Workpla...»137. I vissa fall kan exponeringen reduceras väsentligt; exempelvis jordbrukare tar i allmänhet i bruk motoriserat andningsskydd i arbete som medför exponering.

Läkemedelsfri behandling

• Personer med astma uppmanas att vaccinera sig mot säsongsinfluensa och Covid-19 «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
• Rökstopp och undvikande av passiv exponering för tobaksrök förbättrar astmakontrollen «Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS ym. Long-term in...»225.
• Regelbunden motion rekommenderas på grund av hälsofördelarna: aerobisk träning kan lindra astmasymtomen en aning och förbättra lungfunktionen, medan inflammationen inte påverkas «Hansen ESH, Pitzner-Fabricius A, Toennesen LL ym. ...»140.
• Fysisk träning förbättrar den kardiorespiratoriska prestationsförmågan och tycks förbättra livskvaliteten och astmakontrollen, men påverkar inte lungfunktionen «Fyysinen harjoittelu parantaa kardiorespiratorista suorituskykyä ja ilmeisesti lisää terveyteen liittyvää elämänlaatua ja astman hallintaa, mutta ei vaikuta keuhkojen toimintaan.»B. Astmatiker som ägnar sig åt intensiv uthållighetsträning (skidning, simning, uthållighetslöpning) kan få ökade astmasymtom, men symtomen förblir vanligtvis lindriga «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Work is...»141.
• Hos obesa personer kan en viktminskning på 5–10 % förbättra astmakontrollen och livskvaliteten «Scott HA, Gibson PG, Garg ML ym. Dietary restricti...»142.
• Andningsövningar kan komplettera behandlingen av astma och ha en gynnsam inverkan på subjektiva symtom och livskvalitet, men andningsövningar minskar inte förekomsten av försämringsskov och förbättrar inte heller lungfunktionen «Santino TA, Chaves GS, Freitas DA ym. Breathing ex...»143.

Läkemedelsbehandling av astma hos vuxna och barn över 12 år

• För att lindra symtomen ska alla astmapatienter ha vid behov tillgång till ett bronkdilaterande symtomlindrande läkemedel som vidgar luftrören snabbt. Det gäller oftast en snabbverkande (salbutamol, terbutalin) eller snabb- och långverkande (formoterol) beta₂-agonist «Behandling av astma hos vuxna och ungdomar på minst 12 år»2 eller en kombination av inhalerbar kortikosteroid och formoterol. Kortverkande antikolinergika kan också användas som symtomlindrande läkemedel vid astma, antingen ensamt eller tillsammans med en kortverkande beta₂-agonist.
• Om behovet av symtomlindrande läkemedel mot upprepade astmasymtom blir regelbundet, är detta ett tecken på dålig astmakontroll. I sådana fall ska astmabehandlingen utvärderas på nytt. Då en minskning eller seponering av symtomlindrande astmamedicin lyckas, är detta är en viktig indikator på framgångsrik och effektiv behandling.
• Beroende på sjukdomens svårighetsgrad, kan olika astmamediciner användas ensamt eller i kombination för underhållsbehandling av astmasjukdomen «Behandling av astma hos vuxna och ungdomar på minst 12 år»2. De rekommenderade doserna för inhalationskortikosteroider presenteras i tabell «Riktgivande doser av inhalationskortikosteroider från pulverinhalatorer och drivgasaerosoler till personer över 12 år. ...»3.

Nivå 1: Sporadisk användning av bronkdilaterande läkemedel räcker till för att hålla astman under kontroll (se bild «Behandling av astma hos vuxna och ungdomar på minst 12 år»2).

• Denna nivå betyder inte att behandlingen av ny, symtomgivande astma skulle påbörjas från denna nivå. Behandlingen av astma inleds på nivå 2 eller 3. Symtomlindrande medicinering som används vid behov som enda läkemedel lämpar sig endast för patienter med normal lungfunktion och sporadiska symtom dagtid högst 2 gånger per månad och som inte har astmatiska försämringsskov. Om symtom förekommer flera gånger i månaden eller om de ökar periodvis (t.ex. i samband med infektioner eller under pollensäsongen), påbörjas regelbunden underhållsmedicinering för viss tid eller kontinuerligt. Det symtomlindrande läkemedlet som tas vid behov kan utgöras av en kortverkande beta₂-agonist, en kombination av kortverkande beta₂-agonist och antikolinergikum eller ett symtomlindrande, inflammationsdämpande läkemedel, alltså en kombination av inhalationskortikosteroid och formoterol. Om patientens biverkningströskel för beta₂-agonister är låg, kan ett kortverkande antikolinergikum vara lämpligt symtomlindrande läkemedel.
  • Hos astmapatienter orsakar fysiska aktiviteter ofta hosta, vinande och andningssvårigheter, vilket innebär att sjukdomen inte är under god kontroll. Insättning eller effektivisering av regelbunden underhållsmedicinering minskar symtomen vid ansträngning. Det finns ingen separat "ansträngningsastma", utan symtom som framträder vid ansträngning tyder helt enkelt på att sjukdomen är aktiv.
  • Långverkande beta₂-agonister ska inte användas som enda läkemedel för behandling av astma. Om de används som monoterapi, ökar risken för att astman försvåras och för astmadöd «Cates CJ, Cates MJ, Lasserson TJ. Regular treatmen...»144, «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmete...»145. Samtidig användning av långverkande beta₂-agonist och inhalationskortikosteroid har inte konstaterats öka risken för dödsfall «Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM ym. Serious Asthma...»146.
  • Den internationella vårdrekommendationen för astma rekommenderar en kombination av inhalationskortikosteroid och formoterol att tas av astmapatienter vid behov om symtomen är sporadiska och om medicineringen varit på nivå 1 «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
    • Denna behandling har inte undersökts hos patienter på nivå 1 med sporadiska symtom, utan rekommendationen har extrapolerats från studier som gjorts med astmapatienter på regelbunden behandling. Grunden till rekommendationen ligger i följande säkerhetssynpunkt «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1: om en astmapatient, som endast använder symtomlindrande läkemedel och som har sporadiska symtom, inte uppsöker vård när symtomen ökar och om en regelbunden underhållsmedicinering då inte inleds, löper patienten stor risk för försämringsskov om hen använder endast kortverkande bronkdilatorer för symtomlindring och inte en kombination av inhalationskortikosteroid och formoterol för symtomlindring.

Nivå 2: Regelbunden medicinering behövs för kontroll av astma.

• För symtomatiska patienter inleds behandlingen i regel med medicinering på nivå 2, ibland på nivå 3.
• Dosen av inhalationskortikosteroid är vanligen liten eller högst medelhög. De största fördelarna uppnås redan med en liten dos och risken för biverkningar ökar när dosen ökar «Beasley R, Harper J, Bird G ym. Inhaled Corticoste...»147. Riktgivande doser och dosmotsvarigheter presenteras i tabell «Riktgivande doser av inhalationskortikosteroider från pulverinhalatorer och drivgasaerosoler till personer över 12 år. ...»3.
• Det finns ingen betydande skillnad i behandlingseffekt om behandlingen inleds med en mindre eller större dos av inhalationskortikosteroid «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»148, «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
• Under cirka 3–12 månader eftersträvas den lägsta möjliga dosen av inhalationskortikosteroid som upprätthåller astmakontrollen.
• Om inga tecken på terapisvar ses inom en månad, utförs den systematiska astmautredningen ovan. Vid behov övergår man till medicinering på nivå 3.
• Leukotrienblockerare (montelukast) är ett andrahandsalternativ då behandlingen av lindrig astma inleds «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Expert Panel Working Group of the National Heart, ...»149, «Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents com...»150, men hos vuxna är effekten av montelukast inte alltid tillräcklig. I allmänhet är en medelhög dos av inhalationskortikosteroid effektivare än en leukotrienblockerare «Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents com...»150.
• Symtomlindrande läkemedel används vid behov. Om behovet är litet (högst 2 dagar i veckan), tyder detta på adekvat behandlingen, medan ett ökat behov tyder på dålig astmakontroll.
• Trots att den internationella vårdrekommendationen på nivå 2 rekommenderar primärt behandling med en kombination av inhalationskortikosteroid och formoterol vid behov och inte regelbunden inhalationskortikosteroidbehandling i låg dos «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, rekommenderar vi inte detta som förstahandsalternativ i finsk praxis. Orsaken är att det trots allt finns förhållandevis få studier som belyser denna fråga och både symtomkontrollen och lungfunktionen föreföll bättre i gruppen som tog regelbunden inhalationskortikosteroid «O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED ym. Inhaled ...»151, «Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM ym. As-Needed Bu...»152.

Nivå 3: Tilläggsbehandling utöver antiinflammatoriska astmaläkemedel behövs för kontroll av astma.

• Enligt rekommendationen inleds behandlingen av en patient med ny astma i regel med medicinering på nivå 2, men om astmasymtomen är uttalade, om hen har besvärlig obstruktion eller om terapisvaret på inhalationskortikosteroider ser ut att bli svagt (lågt FeNO, rökning, betydande övervikt) kan behandlingen inledas från nivå 3 «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ ym. Addi...»153.
  • Vi behandlingsstart ger kombinationen ICS+LABA snabbare symtomlindring och snabbare förbättring i lungfunktionen än enbart inhalationskortikosteroidbehandling «Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ ym. Addi...»153.
  • Rökning «Polosa R, Thomson NC. Smoking and asthma: dangerou...»154, övervikt «Pradeepan S, Garrison G, Dixon AE. Obesity in asth...»155 och lågt FeNO «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78 förknippas med sämre respons på inhalationskortikosteroider.
• Om patienten använder medicinering på adekvat sätt på nivå 2 men ändå uppvisar symtom, kompletteras medicineringen (utöver den lilla eller medelhöga dosen av inhalationskortikosteroid) med ett av följande läkemedel:
  • långverkande beta₂-agonist
  • långverkande antikolinergikum
  • leukotrienblockerare.
• Användningen av kompletterande astmamedicin inleds helst med ett läkemedel åt gången, och sedan fortsätter eller avslutas behandlingen beroende på hur patienten svarar på läkemedlet. Läkemedel kan också kombineras.
• Det effektivaste tilläggsläkemedlet är lämplig långverkande beta₂-agonist som tillsammans med inhalationskortikosteroid i regel administreras med samma inhalator (kombinationspreparat). Kombinationen minskar bl.a. förekomsten av försämringsskov som kräver oral kortikosteroidbehandling, symtom och behovet av symtomlindrande läkemedel. Kombinationen förbättrar också resultaten av lungfunktionstesterna i högre grad än samma dos «Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addit...»156 eller minst dubbel dos av inhalerad kortikosteroid «Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addit...»156.
  • Ett kombinationspreparat som innehåller budesonid eller beklometason och formoterol (6 μg) kan användas regelbundet morgon och kväll eller som symtomlindrande läkemedel i stället för kortverkande symtomlindrande läkemedel. Behandlingsmodellen med en enda inhalator har visat sig mer effektiv i att minska antalet försämringsskov som kräver oral kortikosteroidbehandling jämfört med en kombination av långverkande beta₂-agonist och kortikosteroid som tas regelbundet plus kortverkande beta₂-agonist som tas vid behov. Däremot minskar den aktuella behandlingsmodellen generellt inte de dagliga symtomen mer effektivt än den traditionella behandlingsmodellen «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78, «Kew KM, Karner C, Mindus SM ym. Combination formot...»157, «Rogliani P, Ritondo BL, Ora J ym. SMART and as-nee...»158. Också i denna behandlingsmodell är läkemedelsdoserna som patienten tar för symtomlindring ett mått på behovet att utvärdera huruvida den regelbundna basmedicineringen (morgon- och kvällsdoser) räcker till eller inte.
• Långverkande antikolinergika som regelbunden tilläggsmedicinering har undersökts för behandling av vuxenastma antingen utöver inhalationskortikosteroid eller utöver en kombination av inhalationskortikosteroid plus långverkande beta₂-agonist. Biverkningarna har varit ringa och framför allt har lungfunktionen förbättrats. Försämringsskoven kan minska i antal och symtomkontrollen kan bli bättre. Det finns mest forskningsevidens för tiotropium, men hos vuxna har man också undersökt glykopyrronium och aklidinium.
  • Trots användningen av inhalationskortikosteroid hos vuxenpatienter med symtom förbättrar tillägg av ett långverkande antikolinergikum lungfunktionen och minskar antalet skov, men någon tydlig effekt på symtomen ses inte «Anderson DE, Kew KM, Boyter AC. Long-acting muscar...»159. Det är oklart om tillägg av ett långverkande antikolinergikum är effektivare i en sådan situation än en ökning av dosen inhalationskortikosteroid «Evans DJ, Kew KM, Anderson DE ym. Long-acting musc...»160. Det förefaller dock som om ett långverkande antikolinergikum skulle vara ett lika bra tilläggsläkemedel som en långverkande beta₂-agonist «Kew KM, Evans DJ, Allison DE ym. Long-acting musca...»161, men den övergripande forskningsevidensen är starkare för långverkande beta₂-agonister.
  • Tillägg av ett långverkande antikolinergikum, utöver en inhalationskortikosteroid och en långverkande beta₂-agonist, hos symtomatiska vuxenpatienter med astma förbättrar lungfunktionen, men resultaten är motstridiga när gäller inverkan på försämringsskoven och symtomkontrollen «Kew KM, Dahri K. Long-acting muscarinic antagonist...»162, «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79, «Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P ym. Single inhaler ...»163, «Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR ym. Once-dail...»164. Tillägg av ett långverkande antikolinergikum, utöver inhalationskortikosteroid och långverkande beta₂-agonist, ger sannolikt störst effekt hos patienter som trots tidigare behandling har kvarstående obstruktion och reversibel luftvägsobstruktion «Singh D, Virchow JC, Canonica GW ym. Extrafine tri...»165, «Singh D, Virchow JC, Canonica GW ym. Determinants ...»166.
• Som tilläggsläkemedel kan man också använda leukotrienblockerare som tas oralt dagligen.
  • Kombinationen av långverkande inhalationsbeta₂-agonist och inhalationskortikosteroid minskar dock effektivare astmasymtomen, behovet av symtomlindrande läkemedel och förekomsten av försämringsskov än kombinationen inhalationskortikosteroid plus leukotrienblockerare «Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Addition to i...»167.
• Behandlingen av astma kan effektiviseras genom ökning av inhalationskortikosteroiddosen, men effekten är i allmänhet liten om dosen redan är medelhög «Beasley R, Harper J, Bird G ym. Inhaled Corticoste...»147, «Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on...»168, «Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at differ...»169, «Adams N, Bestall J, Jones P. Beclomethasone at dif...»170, «Adams NP, Bestall JC, Jones P ym. Fluticasone at d...»171, «Bousquet J, Ben-Joseph R, Messonnier M ym. A meta-...»172. Effekten syns i första hand som minskad incidens av försämringsskov, men inte nödvändigtvis i den dagliga symtomgivningen «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79, «Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at differ...»169.
  • En övergång till en hög dos av inhalationskortikosteroid bör ske endast om patienten trots kombinationsbehandling med en medelhög inhalationskortikosteroiddos fortfarande upplever försämringsskov och aktiv eosinofil inflammation (FeNO över 25 ppb och/eller B-Eos över 0,3 x 10⁹ celler/l) «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79.
  • Långvarig användning av höga doser av inhalationskortikosteroid ökar risken för både lokala och systemiska biverkningar «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»148, «Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled c...»173, «Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses ...»174.
• Hos multisymtomatiska patienter kan inhalationskortikosteroid kombineras med astmaläkemedel som har olika verkningsmekanismer.

Nivå 4: Specialbehandling vid svår astma.

• Om astman inte kan kontrolleras med medicinering på nivå 3, är en systematisk utredning indicerad. Vid behov remitteras patienten till specialsjukvården.
• I följande fall är det fråga om svår astma som kräver läkemedelsbehandling på nivå 4:
  • en specialist som är insatt i diagnostik och behandling av svår astma har gjort en systematisk utredning för svårbehandlad astma
  • trots medicinering på nivå 3 har patienten dålig symtomkontroll och/eller upprepade försämringsskov (≥ 2 skov per år som kräver oral kortikosteroidbehandling eller ≥ 1 svåra skov per år som kräver sjukhusvård) «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1
• I samband med svår astma ska inflammationstypen för astma alltid fastställas, eftersom den påverkar valet av eventuella specialbehandlingar «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Lehtimäki L, Karjalainen J. Erikoissairaanhoidon r...»3.
  • Allergisk eosinofil astma kan konstateras om patienten har IgE-medierad sensibilisering och exponering för dessa allergener orsakar astmasymtom.
  • Icke-allergisk eosinofil astma kan konstateras om kriterierna för allergisk astma inte uppfylls, men patienten har fynd som tyder på eosinofil slemhinneinflammation
    • B-Eos över 0,3 x 10⁹ celler/l, eller
    • FeNO över 25 ppb under behandling med inhalationskortikosteroid (eller över 50 ppb utan behandling med inhalationskortikosteroid), eller
    • eosinofilkoncentrationen i sputumprov är minst 2 %, eller
    • eosinofil inflammation konstateras i biopsi från luftrörsslemhinnan.
  • Det finns inga allmänt godkända kriterier för neutrofil astma, men karakteristiskt för den är ökat neutrofiltal i sputumprov eller neutrofili i biopsi från luftrörsslemhinnan.
  • Paucigranulocytär astma kan konstateras om astmadiagnosen är tillförlitlig och kriterierna för ovannämnda andra inflammationstyper inte uppfylls.
• Orala kortikosteroider är effektiva vid svår allergisk och icke-allergisk eosinofil astma, men upprepade kurer eller regelbunden användning bör undvikas på grund av läkemedelsbiverkningar «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
• Följande biologiska läkemedel används för behandling av svår astma «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Agache I, Beltran J, Akdis C ym. Efficacy and safe...»175:
  • IgE-hämmaren omalizumab som kan insättas för behandling av svår allergisk astma
    • minskar förekomsten av skov och kan förbättra livskvaliteten, symtomen och lungfunktionen
  • IL-5-hämmaren mepolizumab och reslizumab samt IL-5-receptorblockeraren benralizumab som kan insättas för behandling av svår eosinofil astma
    • minskar förekomsten av skov och behovet av oral kortikosteroid och kan förbättra livskvaliteten, symtomen och lungfunktionen
  • IL-4/13-receptorblockeraren dupilumab som kan påbörjas för behandling av astma vid svår typ 2-inflammation
    • minskar skov och behovet av oral kortikosteroid och kan förbättra livskvaliteten, symtomen och lungfunktionen.
• Kriterierna för begränsad rätt till ersättning för biologiska läkemedel ( «https://www.kela.fi/»3) kan också anses utgöra en indikation för insättning av dessa läkemedel. Den terapeutiska nyttan av biologiska läkemedel har också påvisats i studier med patienter som haft lindrigare tillstånd än vad som ersättningskriterierna anger, men rekommendationen baseras på en uppskattning av kostnadseffektivitet med aktuella priser.
• Regelbunden användning av 500 mg azitromycin tre dagar i veckan utöver övrig behandling förefaller att minska förekomsten av astmaskov «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M ym. Does main...»176.
  • Terapisvaret verkar inte ha något samband med den astmatiska inflammationstypen «Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M ym. Does main...»176, «Gibson PG, Yang IA, Upham JW ym. Effect of azithro...»177, men terapisvaret kan vara bättre om sputumprovet innehåller rikligt med Haemophilus-bakterier «Taylor SL, Ivey KL, Gibson PG ym. Airway abundance...»178.
  • Om azitromycin 500 mg ger biverkningar, kan en lägre dos på 250 mg tre dagar i veckan prövas «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
  • Innan azitromycinbehandlingen påbörjas, rekommenderas sputumprov för att identifiera bakterier som elimineras av en kort antibiotikakur och för att utesluta atypisk mykobakterie. Dessutom rekommenderas EKG före och under behandlingen för att kontrollera QT-tiden «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
• I bronkiell termoplastik leds radiofrekvensenergi till bronkväggen under bronkoskopi vid tre olika behandlingstillfällen. Bronkiell termoplastik kan användas för att behandla en del patienter med svår astma. Behandlingen minskar förekomsten av skov, men den har uppenbarligen ingen betydande effekt på lungfunktion eller symtomkontroll «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Torrego A, Solà I, Munoz AM ym. Bronchial thermopl...»179.
  • Den subtyp av astma som är bäst lämpad för behandling med bronkiell termoplastik har inte identifierats, men i praktiken kan kriteriet för denna behandling anses vara upprepade försämringsskov och funktionsstörningar i den glatta bronkmuskulaturen trots läkemedelsbehandling. I undersökningar har patienternas FEV₁-värde varit över 60 % av referensvärdet.

Bild 2.

Behandling av astma hos vuxna och ungdomar på minst 12 år. Öppna schemats PDF-version via denna länk «hoi06030m_sv.pdf»2

Nedtrappning av medicineringen

• Om astmakontrollen har varit god under en längre tid (t.ex. 6–12 månader), prövas nedtrappning av medicineringen. Det är inte ändamålsenligt att reducera medicineringen före den besvärligaste årstiden (t.ex. strax före pollensäsongen för personer med allergi eller under vintern för personer som får symtom i kallt väder).
• Medicineringen reduceras enligt bild «Behandling av astma hos vuxna och ungdomar på minst 12 år»2 genom att övergå till en lägre behandlingsnivå. Det finns ingen exakt information om i vilken ordning läkemedlen bör trappas ner i olika kombinationer. Ordningen för nedtrappningen kan variera, eftersom läkemedelseffekten varierar mellan olika patienter. Responsen på läkemedelsförändringarna bör bedömas.
• Om patienten använder en medelhög eller hög dos av inhalationskortikosteroid och av en långverkande beta₂-agonist, är det vanligtvis bäst att börja minskningen av medicineringen med kortikosteroiddosen «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Rogers L, Sugar EA, Blake K ym. Step-Down Therapy ...»180.
• Om patienten använder en liten dos av inhalationskortikosteroid och ett tilläggsläkemedel, är det bra att seponera tilläggsläkemedlen ett i taget. Det sista läkemedlet i regelbunden användning ska bli inhalationskortikosteroiden.
• Om endast inhalationskortikosteroid används som inflammationshämmande läkemedel, reduceras dosen. Om dosen redan är liten, kan man övergå från dosering två gånger per dag till dosering en gång per dag (på kvällen) eller försöka seponera den regelbundna medicineringen. Man kan också pröva en strategi med periodisk behandling: medicinering används i perioder på 2–4 veckor efter symtomdebut, t.ex. i samband med en luftvägsinfektion eller under pollensäsongen. Det finns bevis på att strategin fungerar hos barn i skolåldern «Turpeinen M, Pelkonen AS, Selroos O ym. Continuous...»181, «Chong J, Haran C, Chauhan BF ym. Intermittent inha...»182. Risken är att patienten eller vårdnadshavaren inte inleder behandlingen i tid och att sjukdomskontrollen lider. Efter att den regelbundna kortikosteroidbehandlingen avslutats återkommer astmasymtomen ganska snabbt hos cirka hälften av patienterna «Rogers L, Reibman J. Stepping down asthma treatmen...»183. Endast en liten del av astman hos vuxenpatienterna går i remission så att regelbunden inflammationshämmande medicinering kan avslutas «Tuomisto LE, Ilmarinen P, Niemelä O ym. A 12-year ...»184, «Honkamäki J, Piirilä P, Hisinger-Mölkänen H ym. As...»185, «Tuomisto LE, Ilmarinen P, Kankaanranta H. Prognosi...»186.
• Om en minskning av medicineringen leder till en ökning av symtomen, återupptas den tidigare medicineringen och vid behov behandlas skov dessutom med en oral kortikosteroidkur.
• Enkelhet i långvarig medicinering bör eftersträvas. Enkel medicinering förbättrar patientens behandlingsföljsamhet vad gäller den nödvändiga medicineringen.

Diagnostik

• Oberoende av åldern grundar sig astmadiagnosen hos barn på symtomen och, i mån av möjlighet, på lungfunktionstest som visar reversibel förträngning i luftrören eller en ökad bronkiell hyperreaktivitet. Tecken på bronkiell inflammation stöder diagnosen «Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S ym. European Resp...»217.
• Under den diagnostiska utredningen är det viktigt att överväga hur stor risken är att patienten får ett nytt försämringsskov. Risken ökar om någondera föräldern har astma, om barnet har atopiskt eksem, om hen är sensibiliserad mot aeroallergener och om symtomen är rikliga. Hos småbarn har man konstaterat att benägenheten för vinande andning i samband med rhinovirusinfektion är en betydande och tidig riskfaktor för astma «Jartti T, Smits HH, Bønnelykke K ym. Bronchiolitis...»38.
• Problematiken kring diagnostik och behandling av utandningssvårigheter hos barn under 2 år behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Nedre luftvägsinfektioner (hos barn) «Nedre luftvägsinfektioner (hos barn)»6, «Alahengitystieinfektiot (lapset). Käypä hoito -suo...»218 och i en färsk översiktsartikel «Elenius V, Dunder T, Ruotsalainen M, Schultz R, Mä...»219.

Symtom

• Ju mindre barnet är, desto vanligare är det med utandningssvårigheter, vinande andning och hosta till följd av slemhinnesvullnaden som följer på inflammation och slemutsöndring.
• En luftvägsinfektion orsakad av virus är den viktigaste utlösaren av symtom.
• Hos barn ger astma uppenbara symtom också vid ansträngning. Ett litet barn hostar under vilda lekar eller t.o.m. när barnet gråter och skrattar.
• Hos större barn kan också exponering för allergener, såsom björkpollen eller djur, försvåra astman eller orsaka ett anfall. På grund av långvarig slemhinneinflammation i luftvägarna kan också andra retfaktorer, såsom infektioner, ansträngning, kall luft och luftföroreningar, utlösa astmasymtom.

Fynd

• När barnet mår väl, framkommer det sällan fynd som skulle tala för astma under en klinisk undersökning. Under en förkylning kan man däremot höra hostan, se andningssvårigheten och identifiera avvikelser i lungauskultationen.
  • Hos en patient med symtom kan man ofta höra vinande ljud från båda lungorna vid utandning och ibland även vid inandning. Andningsljuden bör auskulteras också vid snabb utandning. Ofta hörs också rossel.
  • Under ett lindrigt astmaanfall hos barn blir andningen ytligare och snabbare. I slutet av utandningen kan vinande andning och rossel höras. Då andnöden är svår, är barnet blekt och i värsta fall kan läpparna bli cyanotiska (blåna). Ju svårare andnöden är, desto längre varar utandningen i förhållande till inandningen. Vinande hörs ofta både vid utandning och inandning. Interkostalrummen blir synliga och barnet använder diafragmat kraftigt och andas tungt.
  • Vid livshotande astmaanfall kan vinandet försvinna, andningsljuden avta och patienten använda sina accessoriska andningsmuskler.
• Astma är ofta förknippad med allergisk snuva, så näsan bör undersökas med anterior rhinoskopi.
• Atopiskt eksem kan förekomma och i så fall dokumenteras, eftersom personer med atopiskt eksem löper ökad risk för astma.

Lungfunktionsundersökningar

• Hos barn över 3 år är det skäl att försöka mäta lungfunktionen. Oscillometri i kombination med bronkdilatationsprov (salbutamol 0,4 mg «Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S ym. European Resp...»217) eller utomhuslöptest förbättrar precisionen för astmadiagnostiken hos små barn «Oskillometria yhdistettynä bronkodilataatio- tai ulkojuoksukokeeseen parantaa pienten lasten astmadiagnostiikan osuvuutta.»A.
• Om resistansen som uppmätts med oscillometri (Rrs5) minskar med 40 % eller mera i bronkdilatationsprovet och/eller om resistansen ökar med 40 % eller mera t.ex. i löptestet, är förändringen betydande «Oskillometrialla mitatun resistanssin (Rrs5) laskua vähintään noin 40 % bronkodilataatiokokeessa ja nousua vähintään noin 40 % keuhkoputkien provokaatiossa (esimerkiksi juoksukokeen yhteydessä) voidaan pitää merkittävänä muutoksena.»A, «King GG, Bates J, Berger KI ym. Technical standard...»220.
• I båda proven är en förändring på 35–39 % riktgivande.
• Oscillometri är känslig för fel. Trots att mätningen inte kräver stor samarbetsförmåga av barnet, förutsätter den förtrogenhet och erfarenhet av den som utför undersökningen. Genom att bekanta sig med de praktiska aspekterna nedan blir det lättare att tolka mätvärdena och att förstå det tekniska utförandet. Mer information «Oskillometrian käytännön suoritus ja tulkinta lapsilla astmaa tutkittaessa»13.
• För barn i skolåldern finns det endast begränsat med forskningsdata om referensvärdena och lämpligheten av oscillometri för diagnostik och gemensamt godkända diagnostiska kriterier saknas. För att få konsekventa resultat ska astmadiagnosen hos barn i skolåldern i regel grunda sig endast på spirometri och hos barn över 12 år på PEF-uppföljning. Dessa mätningar lyckas i allmänhet tillfredsställande «Ohje astmapotilaan PEF-kotiseurantaan»5. Om spirometriundersökningarna i undantagsfall inte lyckas, t.ex. på grund av barnets utvecklingsmässiga funktionsnedsättning, används oscillometrimätningar som stöd för astmadiagnosen.
• Spirometri kan utprovas hos barn över 5 år, men undersökningen lyckas i allmänhet tillförlitligt först då barnet nått skolåldern «Beydon N, Davis SD, Lombardi E ym. An official Ame...»221.
• Tillförlitligheten av PEF-uppföljning är inte lika hög hos barn som hos vuxna och dess användning i diagnostiken kan rekommenderas först från 12 års ålder. Se videon «PEF-seurannan merkitys ja tulkinta (video)»1.
• Spirometri kombineras med bronkdilatationstest (salbutamol 0,4 mg «Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S ym. European Resp...»217), där en förbättring av FEV₁ eller FVC med minst 12 % och 200 ml är signifikant «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59.
• Hos barn är belastningsprovet ofta det känsligaste diagnostikverktyget, och responsen mäts antingen oscillometriskt eller spirometriskt. Vid testning för belastningsastma är reaktionen signifikant om FEV₁ efter ansträngning minskar med 15 % eller mer från utgångsvärdet «Clinical exercise testing with reference to lung d...»67, «Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G ym. ERS technical...»68, «Kliinisen rasituskokeen jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voidaan pitää merkittävänä muutoksena.»A. Hos barn med tydliga astmasymtom kan en minskning på 10–14 % anses vara riktgivande och utifrån detta kan behandlingsförsök med inhalationskortikosteroid övervägas. Om belastningsprov inte kan utföras hos ett barn med symtom, eller om resultatet av provet inte är diagnostiskt, kan andra indirekta metoder som mäter bronkiell hyperreaktivitet användas, t.ex. eukapnisk volontär hyperventilationstest (från 10 års ålder) «EVH-provokaation jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»C och exponering för mannitol (från 7 års ålder) «Mannitolialtistuksessa mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»B. Dessa testningar genomförs vid enheter som är förtrogna med mätningar inom specialsjukvården. En minskning av FEV₁ med 15 % till följd av exponering kan anses vara en betydande reaktion och en reaktion som tyder på astma, Hos ett barn med symtom kan en mindre förändring (på 10–14 %) anses vara riktgivande och ett behandlingstest med inhalationskortikosteroid kan övervägas «Koskela H, Tikkakoski A, Karjalainen J, Mäkelä M, ...»69.
• Kväveoxidhalten i utandningsluften avspeglar graden av eosinofil inflammation i luftvägarna. För barn i lek- och skolåldern finns inhemska längdkorrigerade referensvärden. Värdena är större ju längre barnet är «Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitr...»86. Ett klart förhöjt kväveoxidvärde i utandningsluften hos en patient med symtom tyder visserligen på astma, men diagnosen astma kan inte ställas enbart på basis av en förhöjd kväveoxidhalt «Malmberg LP, Pelkonen AS, Haahtela T ym. Exhaled n...»222.
• Atopi hos barn kan vara förknippad med förhöjda kväveoxidvärden även om barnet inte har astma. Höjda kväveoxidvärden tyder dock på subklinisk eosinofil inflammation i de nedre luftvägarna «Yao TC, Ou LS, Lee WI ym. Exhaled nitric oxide dis...»223. Vid allergisk (atopisk) astma hos barn är kväveoxidhalten i utandningsluften klart förhöjd, och vid icke-allergisk astma kan den också vara normal «Malmberg LP, Pelkonen AS, Mattila PS ym. Exhaled n...»224. En pågående luftvägsinfektion under mätningen höjer kväveoxidvärdena.
• Hos barn förekommer ofta lindrig hyperreaktivitet i luftrören. Hos personer över 12 år stöder en måttligt kraftig eller kraftig hyperreaktivitet efter exponering för metakolin diagnosen astma.
  • När en kumulativ metakolindos på 0,6 mg eller mindre vid exponeringstest sänker FEV₁ med minst 20 %, kan fyndet anses diagnostiskt för astma «Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hy...»63, «Malmberg P, Karjalainen J, Tikkakoski A, Mäkelä M,...»66.
  • Hos barn under 12 år finns det inte tillräckligt med forskningsrön om det diagnostiska gränsvärdet och metoden rekommenderas inte för diagnostik. Om dock ingen hyperreaktivitet (PD20FEV₁>2,6 mg) föreligger, är astma osannolik.

Laboratoriefynd

• Hos småbarn är återkommande vinande andning ett tecken på begynnande astma och ofta förknippat med en atopisk diates (tabell «Kriterier för bedömning av astmarisken hos småbarn med återkommande vinande andning ....»4). Därför fastställs sensibiliseringen mot aero- och matallergener hos barn under 3 år antingen genom pricktester eller genom bestämning av specifika IgE i serum. Screeningtest kan användas vid IgE-bestämningar, såsom damm eller matallergener.
• Hos barn i lek- och skolåldern ska man vid misstanke om astma alltid bestämma IgE-svaret för typiska luftvägsallergener antingen med serumprov och dammspecifikation eller med pricktest.
• Ett förhöjt eosinofiltal i blodprov vittnar om att risken för astma är förhöjd (tabell «Kriterier för bedömning av astmarisken hos småbarn med återkommande vinande andning ....»4). Det är bra att bestämma eosinofiltalet både vid misstanke om sjukdom och senare under pågående behandling, eftersom det hjälper till att fastställa sjukdomens inflammatoriska subtyp. Innan astmadiagnosen ställs, är det skäl att överväga att ta en lungröntgenbild särskilt av små barn och sådana patienter som har en oklar sjukdomsbild eller läkemedelsrespons (tabell «Differentialdiagnostik av astmaliknande symtom hos barn....»5).
• Särskilt hos spädbarn fäster man särskild uppmärksamhet vid differentialdiagnostiken och utfärdar vid behov remiss till specialsjukvården (tabell «Differentialdiagnostik av astmaliknande symtom hos barn....»5).

Diagnosen av astma hos barn

• Småbarn med återkommande vinande andning och förträngning i luftvägarna utgör en heterogen patientgrupp och astmafenotypen varierar. För en stor del av icke-atopiska barn är det fråga om en övergående egenskap som beror t.ex. på att luftrörens diameter är liten eller att immunförsvaret mot virus är bristfälligt «Makrinioti H, Custovic A, Hasegawa K ym. The role ...»226. Faktorer som påverkar luftrörens diameter är mindre välkända, men moderns rökning under graviditeten ökar barnets risk för luftvägsobstruktion «Tager IB, Hanrahan JP, Tosteson TD ym. Lung functi...»227, vilket kunde bl.a. bero på förtjockning av bronkväggarna «Elliot J, Vullermin P, Robinson P. Maternal cigare...»228, «Bossley CJ, Fleming L, Gupta A ym. Pediatric sever...»229, «de Blic J, Tillie-Leblond I, Emond S ym. High-reso...»230, «O'Reilly R, Ullmann N, Irving S ym. Increased airw...»231, «Jartti T, Gern JE. Role of viral infections in the...»232.
• Hos småbarn kan försök med astmaläkemedel inledas på kliniska grunder. Regelbunden antiinflammatorisk behandling inleds om barnet under ett år haft minst tre episoder av vinande andning som konstaterats av läkare och har dessutom de riskfaktorer för astma som nämns i tabell «Kriterier för bedömning av astmarisken hos småbarn med återkommande vinande andning ....»4. Om det inte finns några riskfaktorer och om symtomen är lindriga, följs situationen upp.
• Barn med påvisad eosinofili eller tydlig atopisk diates verkar får mest nytta av inhalationskortikosteroider «Fitzpatrick AM, Bacharier LB, Guilbert TW ym. Phen...»233.
• Om symtomen är frekventa (minst 2 anfall under 6 veckor) eller svåra (upprepade sjukhusperioder), är en längre prövning av läkemedelsbehandling indicerad oavsett barnets atopistatus «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5 .
• Om barnet har kontinuerliga symtom redan efter den första episoden med vinande andning och drar nytta av bronkdilaterade läkemedel och behöver bronkdilaterande läkemedel oftare än två dagar i veckan i över en månads tid, övervägs inledning av regelbunden antiinflammatorisk behandling.
• Astmadiagnosen görs senast om behovet av antiinflammatorisk medicinering varar i längre tid än sex månader. Samtidigt ska journalhandlingarna innehålla en anteckning om det är fråga om allergisk astma, dvs. IgE-medierad sensibilisering (J45.0) eller icke-allergisk astma (J45.1), eftersom risken för svåra anfall och kronisk sjukdom är klart större i det förstnämnda fallet. Diagnosen blir ospecificerad astma (J45.9), om sensibiliseringsstatus inte är känd. Vid akuta astmaanfall används dessutom diagnosen J46.
• Hos barn från 3 års ålder försöker man påvisa avvikelser i lungfunktionen med hjälp av oscillometri eller spirometri innan regelbunden behandling påbörjas.
• Se nivåstrukturering av läkemedelsbehandling av astma hos barn under 6 år «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5 .

Bild 5.

0–5-vuotiaan lapsen astman hoito.

Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi06030k.pdf»6

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Behandling av astma hos barn

• Astmasymtomen behandlas med ett bronkdilaterande läkemedel som tas vid behov (snabbverkande (salbutamol, terbutalin) eller snabb- och långverkande (formoterol) beta₂-agonist), men regelbunden användning av enbart öppnande läkemedel rekommenderas inte.
• Långvarig astma i barndomen är nära kopplad till atopi och ärftlig belastning, och därför används ett kliniskt riskindex för nivåstrukturering av den regelbundna medicineringen av astma hos småbarn (tabell «Kriterier för bedömning av astmarisken hos småbarn med återkommande vinande andning ....»4) «Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL ym. A c...»234. För barn som har ett positivt riskindex eller har kraftiga symtom inleds med låg tröskel ett tremånaders behandlingstest med regelbunden inhalationskortikosteroid och behandlingen fortsätter också längre för dessa patienter. (Obs.: vid behov reduceras förekomsten av allergener i omgivningen, om det finns starka indicier på det allergen som orsakar symtomen).
• En stor del av icke-allergiska barn blir av med astmasymtomen före skolåldern «Martinez FD. Heterogeneity of the association betw...»235.
• Syftet med behandlingen är att få symtomen under kontroll och att förhindra skov. Det naturliga förloppet av astma hos barn kan inte påverkas genom tidig inledning av behandling med inhalationskortikosteroid «Lasten astman luonnolliseen kulkuun ei voida vaikuttaa varhaisella inhaloidun kortikosteroidin aloituksella.»A.
• Det primära antiinflammatoriska läkemedlet hos barn i alla åldrar är en inhalationskortikosteroid «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analys...»236, «Simons FE. A comparison of beclomethasone, salmete...»237, «Smith AD, Taylor DR. Is exhaled nitric oxide measu...»238, «Smith AD, Cowan JO, Filsell S ym. Diagnosing asthm...»239, «Sorkness CA, Lemanske RF Jr, Mauger DT ym. Long-te...»240, «Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD ym. Character...»241, «National Heart Lung and Blood Institute. Expert Pa...»242. De rekommenderade doserna för barn presenteras i tabell «Referensdoser för inhalationskortikosteroider för barn 6–11 år: pulverinhalatorer och drivgasaerosoler. ...»6.
• Kriterier för att inleda ett tremånaders behandlingstest för hos barn under 3 år som inte har använt regelbunden medicinering och som dragit nytta av bronkdilaterande läkemedel är följande «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Expert Panel Working Group of the National Heart, ...»149: barnet har haft tre anfall av utandningssvårighet (som har pågått längre än ett dygn och som påverkat sömnen) under det föregående året och har ett positivt riskindex (tabell «Kriterier för bedömning av astmarisken hos småbarn med återkommande vinande andning ....»4).
• Följande kriterier indicerar behandling med inhalationskortikosteroid oavsett astmarisken:
  • Symtomen är kontinuerliga, dvs. barnet har behövt bronkdilaterande läkemedel oftare än två gånger i veckan i över fyra veckor.
  • Barnet har haft två orala kortikosteroidkurer med mindre än sex månaders intervall.
  • Frekventa försämringsskov (oftare än med sex veckors intervall) då behovet av bronkdilaterande läkemedel uppgått till 4 gånger per dygn.
• En rutinmässig ökning av dosen av regelbunden inhalationskortikosteroid t.ex. i samband med förkylningar och symtomökning minskar varken förekomsten av försämringsskov eller behovet av oral kortikosteroid hos patienter med lindrig eller medelsvår astma «Säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidiannoksen rutiinimainen nosto oireiden lisääntyessä ei vähennä pahenemisvaiheita tai suun kautta otettavan kortikosteroidihoidon tarvetta lievää tai keskivaikeaa astmaa sairastavilla potilailla.»A. Basmedicineringen ska effektiviseras endast om man misstänker att den inhalerade dosen av kortikosteroid är alltför låg vid kontinuerlig behandling.
• Kombinationen inhalationskortikosteroid och långverkande beta₂-agonist kan användas för behandling av barn mellan 4 och 11 år (nivå 3) om den terapeutiska balansen inte uppnås med inhalationskortikosteroid enbart. Hos en stor del av barnen är detta det effektivaste alternativet, då det gäller att minska astmaskov och förbättra lungfunktionen «Lemanske RF Jr, Mauger DT, Sorkness CA ym. Step-up...»243, «Chauhan BF, Chartrand C, Ni Chroinin M ym. Additio...»244. De individuella variationerna i läkemedelsresponsen varierar dock kraftigt och därför är det viktigt att följa upp terapisvaret.
• Kombinationen inhalationskortikosteroid med långverkande beta₂-agonist för barn i åldern 4–11 år är trygg «Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S ym. Safety of A...»207. Evidensen för flexibel kombinationsbehandling (budesonid-formoterol) i denna åldersgrupp är tills vidare knapp. I den amerikanska vårdrekommendationen ges dock möjlighet att tillämpa denna vårdstrategi också hos 6–11-åringar «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Bisgaard H, Le Roux P, Bjåmer D ym. Budesonide/for...»245, «O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP ym. Budesonide/f...»246, «Expert Panel Working Group of the National Heart, ...»149.
• Behandlingen kan också inledas med en kombination av inhalationskortikosteroid och långverkande beta₂-agonist, om barnet har t.ex. kraftiga symtom under pollensäsongen eller svår obstruktion. Montelukast kan vara till nytta för barn som har lindrig astma och vars symtom förvärras på grund av allergisk snuva «Krishnamoorthy M, Mohd Noor N, Mat Lazim N ym. Eff...»247, «Chauhan BF, Jeyaraman MM, Singh Mann A ym. Additio...»248.
• Om barnets symtom förutsätter medicinering på nivå 3 ska en barnallergolog eller barnläkare som är insatt i astmabehandling konsulteras.
• Tiotropium kan ordineras av barnallergolog eller barnläkare som är insatt i behandlingen av astma hos barn i åldern 6 år och äldre utöver inhalerbar kortikosteroid och långverkande beta₂-agonist, om astman inte kontrolleras av inhalationskortikosteroid, montelukast och långverkande bronkdilatator. Tillsättning av tiotropium till behandling med inhalationskortikosteroid eller till kombinationsbehandling med inhalationskortikosteroid, långverkande bronkdilaterande läkemedel och montelukast för symtomatisk astma förbättrar barnets lungfunktion och lindrar symtomen och reducerar förekomsten av astmaskov «Szefler SJ, Murphy K, Harper T 3rd ym. A phase III...»249, «Vogelberg C, Moroni-Zentgraf P, Leonaviciute-Klima...»250, «Vogelberg C, Engel M, Laki I ym. Tiotropium add-on...»251, «Szefler SJ, Vogelberg C, Bernstein JA ym. Tiotropi...»252.
• Om barnet, trots maximal medicinering på nivå 3, under det senaste året haft minst två försämringsskov eller ett skov som krävt sjukhusvård, bör behandling med biologiska läkemedel övervägas. Detta ska ske vid en specialiserad enhet inom sjukvården med kompetens inom området. Innan sådan behandling inleds ska faktorer som bristande följsamhet och andra behandlingsrelaterade orsaker ha uteslutits, och hänsyn tas till eventuell samsjuklighet (komorbiditet) «Morris TS, Autry EB, Kuhn RJ. The Role of Biologic...»253, «Scotney E, Burchett S, Goddard T ym. Pediatric pro...»254.
• Användning av biologiska läkemedel vid behandling av svår astma hos barn förutsätter en noggrann genomgång av diagnosen samt identifiering av astmans fenotyp:
  • Det finns mest erfarenhet och forskningsrön kring användningen av omalizumab för behandling av barn över 6 år med svår astma. Forskning visar att omalizumab minskar förekomsten av försämringsskov t.o.m. i samband med virusinfektioner hos barn med allergisk astma. Användningen begränsas av en strikt indikation som förutsätter sensibilisering mot ett allergen som förekommer året runt samt en total IgE-halt under 1500 U/l.
  • Mepolizumab (anti-IL5-antikropp) är indicerat för behandling av personer över 6 år med svår astma. Ersättning beviljas endast för personer över 12 år som har haft minst fyra försämringsskov under föregående år och vars eosinofiltal i blodet är ≥ 3 0,3 x 10⁹/l, eller som har haft minst två försämringsskov under föregående år trots regelbunden användning av oral kortikosteroid. Beträffande småbarn, har endast en farmakodynamisk studie med mepolizumab publicerats och enligt den är läkemedlet även under långvarig uppföljning (52 veckor) säkert och vältolererat.
  • Dupilumab är ett antikroppspreparat som binder till interleukin-4 och interleukin-13 receptorn och som är indicerat för behandling av patienter äldre än 6 år med svår astma kopplad till typ 2-inflammation, vilket identifieras genom förhöjda nivåer av eosinofiler i blodet och/eller förhöjda halter av kväveoxid (FeNO) i utandningsluften. Indikationen svår astma förutsätter användning en medelhög dos av inhalationskortikosteroid hos 6–11-åringar, medan för barn över 12 år är kravet hög dos. Ersättning beviljas endast personer över 12 år. Förutom att effektivt minska förekomsten av försämringsskov, förbättrar dupilumab även lungfunktionen i måttlig grad hos barn med svår astma med typ 2-inflammationsprofil «Bacharier LB, Maspero JF, Katelaris CH ym. Dupilum...»255.
• Nivåstruktureringen av läkemedelsbehandlingen av astma hos barn presenteras i bilderna «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5 och «6–11-vuotiaan lapsen astman hoito »6 . I vården av barn över 12 år följs vårdlinjerna för vuxna «Behandling av astma hos vuxna och ungdomar på minst 12 år»2 .
• Hos en del patienter kan man uppnå bättre symtomkontroll om man följer upp det bästa personliga PEF-värdet «National Heart, Lung, and Blood Institute. Nationa...»256, «Jartti T, Vanto T. Astmapotilaan on tärkeää tietää...»257.
• Kväveoxidvärdet (FeNO) i utandningsluften har, på grund av stor variation i uppföljningen av terapisvaret, endast ett svagt prognostiskt värde för bedömning av behandlingsbalansen hos barn med lindrig eller medelsvår astma «McCormack MC, Aloe C, Curtin-Brosnan J ym. Guideli...»258, «Fielding S, Pijnenburg M, de Jongste JC ym. Change...»259. FeNO-styrd läkemedelsbehandling av astma ger bättre astmakontroll, men leder samtidigt till ökad användning av inhalationskortikosteroider «Wang X, Tan X, Li Q. Effectiveness of fractional e...»260.
• Huvudansvaret för diagnostik och behandling av astma hos barn under skolåldern ligger hos specialsjukvården. Regelbunden behandling av astma hos småbarn ska inledas endast av specialistläkare som är insatt i astma hos barn.
• Uppföljningen ordnas så att barnet med 6–12 månaders intervall (eller oftare om situationen och sjukdomens svårighetsgrad så kräver) besöker en specialist som är insatt i behandling av astma hos barn.
• Diagnostiken för barn under 12 år bör ordnas enligt den regionala nivåstruktureringen av vården vid en specialistläkarledd mottagning inom primärvården eller specialsjukvården.
• Konsultation med barnallergolog övervägs i specialsituationer:
  • det är svårt att uppnå symtomfrihet hos barnet
  • familjen behöver särskild handledning för att genomföra behandlingen
  • läkemedelsbehandling på nivå 3 (nivåstrukturerad vård «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5 , «6–11-vuotiaan lapsen astman hoito »6 )
  • småbarnet har behövt regelbunden medicinering i mer än tre månader
• Sedan läkemedelsbehandling av astma inletts. finns det sällan skäl att avsluta den efter en kortare period än ett år. Det är dock viktigt att seponera onödiga läkemedel. Regelbunden astmamedicinering kan frångås när barnet eller den unga varit symtomfri i 6–12 månader, om lungfunktionen är normal och om vid behovsmedicinering införs. Då det gäller periodisk behandling används astmamedicinering vanligtvis i perioder på 1–4 veckor sedan symtomen debuterat, t.ex. under pollensäsongen. Det kliniska tillståndet och lungfunktionen kontrolleras under en läkemedelsfri period.

Bild 6.

6–11-vuotiaan lapsen astman hoito.

Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi06030l.pdf»7

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Vuxna och personer över 12 år

• Primärvården har huvudansvaret för diagnostiken, behandlingen och uppföljningen av astma hos vuxna och för utlåtanden om läkemedelsersättning (B-utlåtande). Vårdansvaret för barn och ungdomar i åldern 12–18 år kan fördelas mellan den lokala pediatriska specialsjukvårdsenheten och primärvården t.ex. genom lokala vårdkedjor.
• Av grundundersökningarna ansvarar primärvården för PEF-uppföljning, spirometri, lungröntgenbild, allergiutredningar och bestämning av eosinofiltalet i blodet.
• Indikationer för konsultation inom specialsjukvården:
  • Diagnosen kan inte bekräftas.
  • Symtomen svarar inte på läkemedelsbehandlingen på förväntat sätt, trots att man beaktat omständigheterna som försämrar astmakontrollen (patienten använder inte läkemedlen eller kan inte inhalationstekniken, obehandlad allergisk snuva, fortsatt rökning, fortsatt exponeringen för allergener).
  • Man misstänker yrkesastma eller arbetsförmågan måste bedömas på lång sikt.
  • Bedömning av behovet för hyposensibilisering.
  • Patienten är gravid och har dålig astmakontroll.
  • Astman kan inte kontrolleras tillräckligt väl med medicinering på nivå 3.
  • Patienten behöver upprepade orala kortikosteroidkurer (t.ex. mer än 2 eller 3 kurer under ett år).
• Astmapatienter med regelbunden medicinering bör gå på kontroll årligen.
• Om astmakontrollen är god, kan kontrollbesöken ske hos sjukskötare eller läkare enligt den lokala arbetsfördelningen. Läkarbedömning utförs dock minst med 3–5 års intervall.
• Uppföljningsbesökets (kontrollbesökets) innehåll:
  • Fastställande av astmakontrollen:
    • Patienten tillfrågas om sina astmasymtom med hjälp av en strukturerad enkät, t.ex. Astmatestet eller motsvarande.
    • Patienten tillfrågas om försämringsskov, orala kortikosteroidkurer och eventuella akutbesök.
    • Tecknen på dålig prognos kartläggs (se tabell «Bedömning av astmakontrollen under pågående behandling omfattar kartläggning av symtomen och riskfaktorerna som associeras med sämre prognos....»2).
    • För undersökning av lungfunktionen uppföljs PEF-värdena gärna under en hel vecka: morgon och kväll gör patienten ett bronkdilatationstest med en snabbverkande beta₂-agonist (t.ex. salbutamol). En annan möjlighet är att patienten genomgår spirometri och i samband med spirometrin administreras lämplig bronkdilatator. Spirometri bör vanligen utföras med 3–5 års intervall, men om patienten har problem med astmabehandlingen, görs spirometri årligen.
  • Inhalationstekniken kontrolleras.
  • Mängden läkemedel som patienten använt kontrolleras genom att fråga eller vid behov med patientens tillstånd genom anteckningarna i de elektroniska databaserna.
  • Ersättningsstatus för läkemedlen kontrolleras.
  • Anvisningarna för egenvård kontrolleras och en för patienten god PEF-nivå fastställs.
  • Rökningsstatus utreds och vid behov erbjuds avvänjningsbehandling.
  • Om astmakontrollen är otillfredsställande, bedöms orsakerna (se ovan). Försämringsfaktorerna åtgärdas och medicineringen effektiviseras vid behov. Det är bra att minnas att det ingalunda alltid är lätt att ställa rätt diagnos. Diagnosen kan eventuellt fastställas först under uppföljning. Diagnosen kan ha varit fel från början.
  • Om astmakontrollen varit god i minst sex månader, kan en minskning av medicineringen övervägas, om detta inte prövats redan tidigare.

Barn i skolåldern (7–11 år)

• Inom primärvården kan man åtminstone under mellankontrollerna följa upp de barn i skolåldern som har god astmakontroll. I övrigt sker diagnostiken och vården huvudsakligen inom specialsjukvården.
• I samband med undersökningarna inom skolhälsovården är det också bra att bedöma astmastatusen, men uppföljningen av kroniska sjukdomar hör strängt taget inte till skolhälsovården. Astmakontrollerna för barn i skolåldern genomförs på samma sätt som för vuxna men oftare, vanligtvis med ½–2 års intervall, beroende på astmabalansen. Spirometri görs vanligtvis med 1–2 års intervall. Tillväxtkurvan kontrolleras.

Barn under skolåldern (0–6 år)

• Diagnostik och behandling av astma hos barn under skolåldern hör i huvudsak till specialsjukvården. Se remitteringskriterierna i Social- och hälsovårdsministeriets publikation Enhetliga grunder för icke-brådskande vård. «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3520-4»4, «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. Sos...»261.