Tobaksberoende

• Rekommendation: Man bör fråga om användningen av tobaks- och nikotinprodukter och bedöma beroendet av dem. Även bedömning av det psykiska beroendet hör till vårdplaneringen.
• Med tobaksberoende avses ett syndrom som består av fysiskt, psykiskt och socialt beroende orsakat av rökning, och syndromet klassificeras som en kronisk sjukdom «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus»1.
• De effekter som upplevs i början av rökningen, såsom en känsla av välbehag, förbättrad koncentrationsförmåga och kopplingen mellan rökning och sociala situationer, är givande och bidrar till att man lär sig röka. När rökningen och beroendet tilltar blir de ursprungligen positiva kognitiva effekterna de motsatta «Campos MW, Serebrisky D, Castaldelli-Maia JM. Smok...»37.
• Bedömning av tobaks- och nikotinberoende är en del av god vårdpraxis.
• Bedömningen av tobaks- och nikotinberoende förutsätter att man frågar om användningen. Alla patienter bör således tillfrågas om användningen av tobaks- och nikotinprodukter, om det inte finns uppdaterad information om detta i patientuppgifterna. Det är särskilt viktigt att fråga när patientens kliniska symtom kan bero på användning av tobaks- eller nikotinprodukter.
• Man bör diskutera användningen med dem som röker och använder nikotinprodukter minst en gång om året och samtidigt stöda dem att sluta användningen samt dokumentera användningen, beroende och överenskommen avvänjning.
• Informationen om rökning och användning av nikotinprodukter bör förmedlas mellan olika verksamhetsställen inom hälso- och sjukvården (t.ex. i remisser och epikriser).

Nikotinberoende och mätning av nikotinberoende

• Nikotinberoende uppstår genom en förändring i nikotinreceptorernas antal och funktion i det centrala nervsystemet, vilket leder till fysiska abstinenssymtom om användningen upphör. De beteendereglerande faktorerna vid nikotinberoende liknar dem man påträffar vid andra substansberoenden, och nikotinberoende uppfyller kriterierna för kemiskt beroende enligt den internationella psykiatriska klassificeringen «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus»1.
• Behandlingen av nikotinberoende bör grunda sig på en bedömning av hur allvarligt beroendet är, och för detta kan de nedan beskrivna beroendetesterna användas.
• Två allmänt använda mätare för nikotinberoende är Fagerströms test för nikotinberoende (FTND) «Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, ym. The F...»38 och en version av det som innehåller två frågor, Heaviness of Smoking Index (HSI) «Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, ym. Measu...»39. I tabell «Fagerströms test för nikotinberoende med två frågor (HSI) och klassificering av beroendegrad ...»2 presenteras frågorna och poängsättningen i Fagerströms kortare test (HSI).
• Fagerströms test för nikotinberoende och HSI lämpar sig särskilt för vuxna.
• Vid bedömningen av nikotinberoende hos ungdomar kan man använda testet Hooked On Nicotine Checklist, som utvecklats för ungdomar och är känsligare för de första tecknen på beroende «Nuorten tupakka- ja nikotiiniriippuvuus ja sen arviointi»11.
• Ett eget test har utvecklats för bedömning av snusberoende «Boyle RG, Jensen J, Hatsukami DK, ym. Measuring de...»40. Tester har utvecklats för att bedöma beroende av e-cigaretter, men inget av dessa tester har tills vidare etablerats eller översatts till finska.
• Ovannämnda tester kan också tillämpas för bedömning av beroende av e-cigaretter och andra nikotinprodukter, så länge de använda nikotinmängderna beaktas.

Psykiskt beroende

• Med psykiskt tobaksberoende avses det betingade beteende som förknippas med upprepad rökning «Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ 2004;328(7434):27...»41, «Taipale J. Vakiintunut väliaikaisratkaisu, addikti...»42.
• Rökningsbeteendet är förknippat med etablerade kontextbundna vanor. Kontexten kan vara en fysisk eller social situation, ett psykiskt tillstånd eller en serie handlingar där stimuli utlöser vanan automatiskt eller utan större reflektion. Sådana situationer kan till exempel vara bilkörning, avslutning av en måltid, att gå ut efter att man har varit inomhus, slutförandet av en uppgift samt vissa personers sällskap och starka känslotillstånd.
• Rökare upplever ofta att rökning har ett belönande element, såsom välbehag eller lugn, som uppmuntrar till upprepning och samtidigt stöder utvecklingen av automatisering (se bild «Uppkomst av vana och beroende»2). När automatiseringen är förknippad med psykiska och fysiska effekter ökar risken för att ett beroende skall uppstå «Taipale J. Vakiintunut väliaikaisratkaisu, addikti...»42.
• Vid ett psykiskt beroende har psykiska faktorer en central betydelse antingen som stimuli, belöning eller bådadera. Ett exempel på psykiskt beroende är oförmåga att lindra ångest på andra sätt än genom rökning.
• Typiskt för ett starkt psykiskt beroende är ett tvångsmässigt begär efter tobaksprodukter och oförmåga att avstå från att använda tobaks- och nikotinprodukter «Heloma A, Korhonen T, Patja K, Salminen O, Winell ...»43.
• Med socialt tobaksberoende avses ett psykiskt beroende där rökbeteendet är starkt kopplat till sociala situationer samt den känsla av samhörighet och gemenskap mellan rökare som dessa situationer ger upphov till. Socialt tobaksberoende stärker det övriga tobaksberoendet.
• När det gäller att stödja någon att sluta röka bör man alltid också utreda patientens psykiska beroende: Vilka är de viktigaste kontexterna och de återkommande stimuli som upprätthåller patientens rökning? Vad behöver patienten mest: ändra eller eliminera kontexten som ökar risken för rökning och de stimuli den omfattar, kontrollera sina egna reaktioner eller ändra belöningssystemet?
• Intensiteten i det psykiska beroendet kan bedömas baserat på antalet symtom och deras intensitet (tabell «Symtom på psykiskt tobaksberoende (källa ) ...»3), «Heloma A, Korhonen T, Patja K, Salminen O, Winell ...»43.

Bild 2.

Uppkomst av vana och beroende.

© Finska Läkarföreningen Duodecim

Multiberoende

• Rekommendation: Vid tobaksavvänjning bör man identifiera andra samtidiga beroenden och sträva efter att behandla dem samtidigt.
• Beroenden stärker varandra. Intag av kaffe eller andra produkter som innehåller koffein kan förstärka ett nikotinberoende på samma sätt som alkohol. Kaffe och alkohol kopplas till sena relapser av rökning (över 2 år efter att man har slutat röka) «Krall EA, Garvey AJ, Garcia RI. Smoking relapse af...»45.
• Missbruksproblem, i synnerhet alkoholism, är ofta förknippade med samtidigt nikotinberoende «Alkoholi ja tupakointi»12 (bild «Utveckling av tobaks- och nikotinberoende som en interaktion mellan av arvs- och miljöfaktorer»1).
• Användning av narkotika ökar risken för nikotinberoende. I synnerhet beroende av opioider och lugnande läkemedel är förknippat med samtidigt nikotinberoende «Goodwin RD, Sheffer CE, Chartrand H, ym. Drug use,...»46.
• Att sluta röka minskar risken för att återgå till att använda narkotika «Sullivan MA, Covey LS. Current perspectives on smo...»47.
• Samtidig avvänjning från tobak och droger verkar effektivera tobaksavvänjningen, och utgör inte ett hinder för att avvänjningen skall lyckas «Samanaikainen tupakasta ja päihteistä vieroitus ilmeisesti lisää tupakasta vieroittumista eikä se haittaa päihdevieroituksessa onnistumista.»B.

Positiva effekter av att sluta använda tobaks- och nikotinprodukter

• Rekommendation: Betona de positiva effekterna av att sluta använda tobaks- och nikotinprodukter.
• Det är alltid nyttigt att sluta röka. Fördelarna med att sluta visar sig snabbt:
  • Kolmonoxiden försvinner nästan helt ur kroppen inom ett dygn och nikotinet inom 2 dygn «Benowitz NL, Hukkanen J, Jacob P 3rd. Nicotine che...»48.
  • Lukt- och smaksinnet börjar förbättras inom några dagar «Abrams D, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein...»49.
  • Hosta och slembildning lindras inom 1–2 månader «Willemse BW, Postma DS, Timens W, ym. The impact o...»50.
  • Lungfunktionen förbättras avsevärt inom 2–3 månader «Willemse BW, Postma DS, Timens W, ym. The impact o...»50.
  • Att sluta röka är det enda sättet att förhindra utvecklingen av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) «Willemse BW, ten Hacken NH, Rutgers B, ym. Effect ...»51.
  • HDL-kolesterolkoncentrationen ökar snabbt efter rökstoppet. Eventuell viktökning i samband med rökstopp tar inte heller bort de positiva lipideffekterna «Berlin I. Endocrine and metabolic effects of smoki...»52.
  • Erektionsstörningar försvinner hos var fjärde person som slutat röka «Pourmand G, Alidaee MR, Rasuli S, ym. Do cigarette...»53.
  • Tandförlusten minskar, hälsotillståndet och terapisvaret i vävnaderna kring tänderna (parodontium) förbättras «Tupakoinnin lopettaneilla ientaskut paranevat paremmin ja luukadon eteneminen hidastuu verrattuna tupakoitsijoihin.»A och risken för förändringar i slemhinnan och muncancer minskar «WHO monograph on tobacco cessation and oral health...»16, «Warnakulasuriya S, Dietrich T, Bornstein MM, ym. O...»54, «Heikkinen AM, Meurman JH, Sorsa T. Tupakka, nuuska...»55.
• Att sluta röka minskar risken för flera sjukdomar hos personer i alla åldrar «Health Benefits of Stopping Smoking. Julkaisussa: ...»56, «United States Public Health Service Office of the ...»57:
  • Att sluta som 30-åring återställer den förväntade livslängden till nästan samma nivå som för icke-rökare, och att sluta som 50-åring minskar risken för förtida död till nästan hälften «Doll R, Peto R, Boreham J, ym. Mortality in relati...»58.
  • Risken att dö av kranskärlssjukdom halveras på ett år «Fagerström K. The epidemiology of smoking: health ...»59, «. Cigarette smoking and health. American Thoracic ...»60. Ett rökstopp på ett tjugotal år minskar risken för kranskärlssjukdom till nästan samma nivå som hos dem som aldrig har rökt.
  • Risken för lungcancer försvinner långsammare och påverkas av hur många år och hur mycket personen har rökt. Att sluta röka minskar risken för lungcancer, men risken återgår aldrig helt till samma nivå som för icke-rökare «Reitsma M, Kendrick P, Anderson J, ym. Reexamining...»61.
• Risken att utveckla livmoderhalscancer i samband med papillomvirusinfektion minskar «Gunnell AS, Tran TN, Torrång A, ym. Synergy betwee...»62, «Louvanto K. Outcames of cervical human papillomavi...»63.
• Att sluta röka minskar behovet av flera läkemedel «Tupakointi ja lääkeaineinteraktiot»4. Till exempel kan behovet av psykofarmaka och eventuella biverkningar av dessa minska.
• Att sluta använda tobaks- och nikotinprodukter minskar den upplevda stressen och förbättrar sömnens kvalitet och längd «Tupakoinnin ja nikotiinituotteiden vaikutus stressiin ja uneen»13.
• Avvänjning från tobaks- och nikotinprodukter underlättar också behandling av andra beroenden.
• Risken att börja röka minskar när användningen av e-cigaretter och nikotinprodukter upphör.

Abstinenssymtom

• De flesta får abstinenssymtom när de slutar använda tobaks- och nikotinprodukter «Tupakka- ja nikotiinituotteiden lopettamiseen liittyvät vieroitusoireet»14.
• Avvänjning från tobaks- och nikotinprodukter kan orsaka fysiologiska, psykologiska, beteenderelaterade och sociala effekter «Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use a...»64.
• De vanligaste abstinenssymtomen är «Tupakka- ja nikotiinituotteiden lopettamiseen liittyvät vieroitusoireet»14
  • irritation
  • illamående
  • otålighet
  • röksug
  • rastlöshet
  • koncentrationssvårigheter
  • sömnsvårigheter
  • huvudvärk
  • ökat sötsug och ökad aptit.
• Största delen av abstinenssymtomen beror på att nikotinhalten i kroppen minskar «Tupakka- ja nikotiinituotteiden lopettamiseen liittyvät vieroitusoireet»14.
• Många av de upplevt positiva effekterna av att använda tobaks- och nikotinprodukter (förbättrat minne, förbättrad koncentrationsförmåga) beror på att abstinenssymtomen har lindrats «Tupakka- ja nikotiinituotteiden lopettamiseen liittyvät vieroitusoireet»14.
• De fysiska abstinenssymtomen börjar 2–12 timmar efter avslutad användning, är som mest intensiva efter 1–3 dygn och varar i genomsnitt 3–4 veckor «Hughes JR, Higgins ST, Bickel WK. Nicotine withdra...»65, «Tupakka- ja nikotiinituotteiden lopettamiseen liittyvät vieroitusoireet»14.
• Det förekommer stora individuella skillnader i symtomens varaktighet som inte förklaras av antalet rökta cigaretter eller graden av nikotinberoende «Tupakka- ja nikotiinituotteiden lopettamiseen liittyvät vieroitusoireet»14.
• Kaffe kan förvärra abstinenssymtomen «Kofeiinituotteet ja tupakoinnin lopettamisen vieroitusoireet»15.

Viktökning

• Rekommendation: Beakta den sannolika viktökning som avvänjningen orsakar när avvänjningsbehandlingen planeras.
• Vid avvänjning är det skäl att förbereda sig på en eventuell viktökning. Vikten går i genomsnitt upp med 3–5 kg inom ett år efter att man har slutat röka. Det finns flera faktorer bakom viktökningen, men de viktigaste är att personen äter mer och får långsammare basalmetabolism «Tupakoinnin lopettaminen ja painon muutokset»16.
  • Kvinnor ökar mer i vikt än män. Oro för vikten kan försämra i synnerhet kvinnors motivation att sluta röka «Tupakoinnin lopettaminen ja painon muutokset»16.
  • Djurförsök har visat att nikotin har cerebrala effekter som dämpar ätandet «Mineur YS, Abizaid A, Rao Y, ym. Nicotine decrease...»66.
• Endast motion kan på lång sikt dämpa viktökningen hos den som avvänjer sig från tobak «Ainoastaan liikunta saattaa hillitä tupakasta vieroittujan painon nousua pitkällä aikavälillä.»C.
• Läkemedel som används vid avvänjning av tobak bromsar upp viktökningen, men deras positiva effekt försvinner inom ett år «Hartmann-Boyce J, Theodoulou A, Farley A, ym. Inte...»67.
• Om viktökningen är problematisk för en person som skall sluta röka, rekommenderas följande i handledningen av personen «Tupakoinnin lopettaminen ja painon muutokset»16:
  • Hälsofördelarna med att sluta röka i förhållande till riskerna med viktökning betonas.
  • Genomgång av metoder för att minska viktökningen:
    • För att minska viktökningen på lång sikt betonas betydelsen av motion och kost. Personen bör uppmuntras till att börja motionera eller motionera mera.
    • Hälsobyns egenvårdsprogram för vikthantering «https://www.terveyskyla.fi/sv/min-vardvag/egenvardsprogram»2.

Utredning av motivationen att sluta röka och avvänjningsintervention

• Fråga om patientens användning av tobaks- och nikotinprodukter och vad patienten själv anser om användningen och om att sluta. Skuldbelägg inte och moralisera inte. Uppmuntra till att sluta och dokumentera informationen om användningen. Redan en kort, några minuter lång intervention är till nytta «Lääkärin toteuttama muutaman minuutin interventio lisää tupakoinnin lopettamisen todennäköisyyttä. Intensiteetin lisääntyessä tupakoinnin lopettaneiden määrä lisääntyy jonkin verran.»A.
• Använd 5 A-verksamhetsmodellen «Motivoivan keskustelun soveltaminen tupakoinnin lopettamisen tukena»17 vid en intensivare intervention. I modellen betonas de viktiga delarna i avvänjningsdiskussionen.
  • Ask: Fråga minst en gång om året om användningen av tobak och andra nikotinprodukter, till exempel e-cigaretter, snus eller tobaksfria nikotinpåsar.
  • Advise: Berätta varför det är viktigt att sluta – helst med tanke på den sjukdom du behandlar nu. I stället för att ge order och kommendera bör du visa att du bryr dig om och är orolig för patienten.
  • Assess: Bedöm viljan att sluta och kom överens om att göra ett försök att sluta. Fråga vad patienten själv anser om sin användning av tobaks- och nikotinprodukter. Vilka tankar och tidigare erfarenheter har hen när det gäller att sluta?
  • Assist: Hjälp patienten att försöka sluta använda produkterna. Berätta att du finns där som hjälp och stöd – nu och i framtiden. Bedöm behovet av läkemedelsbehandling och diskutera det, hänvisa till gruppverksamhet, individuell avvänjning, avgiftsfri telefonrådgivning eller digitalt stöd.
  • Arrange: Arrangera uppföljningen. Kom överens om följande kontakt, helst en eller två veckor efter dagen då personen slutat. Dokumentera användningen av tobaks- och nikotinprodukter, användningens omfattning och varaktighet samt gör upp en plan för hur patienten bör sluta använda dem.
• Att sluta använda tobaks- och nikotinprodukter är en process som har en bestående förändring av levnadsvanorna som mål «Elämäntapamuutoksen ohjaus tupakasta vieroituksessa»18.
• Motivationen att sluta varierar vid olika tidpunkter.
• Identifiering av förändringsberedskapen underlättar orienteringen av avvänjningssamtalet «Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes ...»68, «Motivoivan keskustelun soveltaminen tupakoinnin lopettamisen tukena»17. Avvänjning bör erbjudas alla rökare, oberoende av deras förändringsberedskap «West R. Time for a change: putting the Transtheore...»69.
• Om patienten inte är villig att sluta kan ett motiverande samtal föras enligt 5 R-modellen, som tillhandahåller verktyg för att föra ett motiverande samtal som syftar till en djupare beteendeförändring «Keskustelu potilaan kanssa, joka ei ole nyt valmis lopettamaan tupakointia (5 R)»19.
• Sedvanlig diskussion och motiverande diskussion leder till samma avvänjningsresultat «Motivoiva keskustelu ei lisää tupakasta vieroittumista verrattuna tavanomaiseen lyhyeen vieroituskeskusteluun.»A.

Grupphandledning

• Rekommendation: Grupphandledning bör erbjudas alla när avvänjningsbehandlingen planeras.
• Grupphandledning nästan fördubblar chanserna att lyckas sluta röka «Kilpeläinen M, Sandström P, Vasankari T. Ryhmähoit...»70.
• Grupphandledning är lika effektivt som intensiv individuell handledning och effektivare än handledningsmaterial eller kort individuell handledning «Ryhmäohjaus on tupakasta vieroituksessa yhtä tehokas kuin intensiivinen yksilöohjaus ja tehokkaampi kuin opasmateriaali tai lyhyt yksilöohjaus.»A.
• Det finns ingen tydlig skillnad mellan olika grupphandledningsmetoder när det gäller att lyckas sluta röka «Eri ryhmänohjausmenetelmien välillä ei ilmeisesti ole eroa tupakoinnin lopettamisen onnistumisessa.»B.
• Ett välplanerat grupprogram är mångsidigt, flexibelt, framskrider stegvis och beaktar gruppens behov «Ryhmäohjauksen toteutus»20

Individuell handledning

• Rekommendation: Gör alltid en avvänjningsintervention när rökning har orsakat sjukdom eller när tobaks- och nikotinprodukter kan försämra patientens tillstånd. Kom överens om uppföljning om avvänjning inleds.
• Några minuters intervention från en läkare ökar sannolikheten för att en person skall sluta röka. Ökad intensitet leder till att antalet personer som slutar röka ökar i viss mån «Lääkärin toteuttama muutaman minuutin interventio lisää tupakoinnin lopettamisen todennäköisyyttä. Intensiteetin lisääntyessä tupakoinnin lopettaneiden määrä lisääntyy jonkin verran.»A.
• Avvänjningshandledningen gör att fler som använder avvänjningsläkemedel eller nikotinersättningsbehandling lyckas med tobaksavvänjningen jämfört med dem som får kort handledning eller skriftligt material «Vieroitusohjaus lisää vieroituslääkkeitä tai nikotiinikorvaushoitoa käyttävien onnistumista tupakasta vieroituksessa verrattuna lyhyeen ohjaukseen tai kirjallisen materiaalin hyödyntämiseen.»A.
• Det är bra att erbjuda alla rökare möjlighet till avvänjningssamtal, och det bör finnas beredskap för detta på alla mottagningar med vårdpersonal.
• Avvänjningshandledning av en skötare är effektivare än en enkel uppmaning om att sluta eller ett kort samtal «Hoitajan antama vieroitusohjaus on tehokkaampaa kuin pelkkä lopettamiskehotus tai lyhyt keskustelu.»A, «Tupakasta vieroituksen ohjaus- ja neuvontatyön vastuu ja toteuttaminen terveydenhuollon henkilöstöryhmissä»21.
• Avvänjningen från tobaksprodukter som genomförs av munvårdspersonal är uppenbarligen effektiv «Suun terveydenhuollon ammattihenkilöiden toteuttama tupakkatuotteista vieroitus on ilmeisesti tehokasta.»B.
• Tobaksavvänjning som genomförs av farmaceutisk personal vid ett apotek leder uppenbarligen till att fler slutar röka «Apteekin farmaseuttisen henkilökunnan toteuttama tupakasta vieroitus ilmeisesti lisää tupakoinnin lopettamista.»B. På apoteket bör man särskilt ge stöd för att behandling med avvänjningsläkemedel och nikotinersättning skall lyckas. På apoteket kan man söka råd och hjälp för att sluta röka «Tupakasta vieroitus apteekissa – toteuttamismuodot ja savuttomuusneuvontaa edistävät tekijät»22.
• Avvänjningssamtal kan leda till förbättrad tobaksavvänjning. En motiverande diskussion ökar inte avvänjningen jämfört med en vanlig kort avvänjningsdiskussion «Motivoiva keskustelu ei lisää tupakasta vieroittumista verrattuna tavanomaiseen lyhyeen vieroituskeskusteluun.»A.
• Avvänjningen blir mer framgångsrik om flera personer inom vårdpersonalen deltar i behandlingen «Kottke TE, Battista RN, DeFriese GH, ym. Attribute...»71.
• Avvänjningshandledning som ges per telefon är effektiv när handledningstillfällena är fler än ett «Puhelimitse annettava vieroitusohjaus on tehokasta, kun ohjauskertoja on useampia kuin yksi.»A.
• Avvänjningsinterventioner riktade till individer på arbetsplatserna är effektiva «Työpaikoilla toteutetut yksilöihin kohdistetut tupakasta vieroituksen interventiot ovat tehokkaita.»A.
• Patientens abstinenssymtom bör följas upp under behandlingen. Särskilt om abstinenssymtomen är kraftiga kan det behövas flera möten. Symtompoängsättning «Tupakasta vierotusoireiden seuranta»23 lämpar sig som ett verktyg för uppföljningen.

Avvänjningsläkemedel

Nikotinersättningsbehandling

• Med nikotinersättningsbehandling avses behandling som genomförs med nikotininnehållande läkemedelspreparat med försäljningstillstånd för vilka indikationen enligt produktresumén är behandling av tobaksberoende.
• Alla nikotinersättningspreparat har effekt vid tobaksavvänjning och ökar möjligheten att lyckas med cirka 1,5–2 gånger oberoende av övrigt avvänjningsstöd «Kaikki nikotiinikorvaushoitovalmisteet tehoavat tupakasta vieroituksessa ja lisäävät onnistumismahdollisuutta noin 1,5–2-kertaiseksi riippumatta muusta vieroitustuesta.»A.
• Det är bra att rekommendera nikotinersättningsbehandling för rökare som försöker sluta och som röker mer än 10 cigaretter per dag «Krupski L, Cummings KM, Hyland A, ym. Nicotine rep...»29, «Stead LF, Perera R, Bullen C, ym. Nicotine replace...»78.
• För rökare med ett starkt nikotinberoende är tuggummit innehållande 4 mg nikotin effektivare än tuggummit innehållande 2 mg «Theodoulou A, Chepkin SC, Ye W, ym. Different dose...»79, «Herrera N, Franco R, Herrera L, ym. Nicotine gum, ...»80, «Kornitzer M, Kittel F, Dramaix M, ym. A double bli...»81.
• Uppmärksamhet bör fästas vid att nikotinersättningsbehandlingen genomförs på rätt sätt «Nikotiinikorvaushoidon oikea käyttö tupakasta vieroituksen tukena»25.
• Nikotinersättningspreparat doseras med gradvis minskande dos.
• Behandlingsinledning med nikotinplåster 2 veckor före tidpunkten då patienten planerar att sluta röka kan förbättra resultaten «Nikotiinilaastarihoidon aloittaminen 2 viikkoa ennen suunniteltua lopettamispäivää saattaa parantaa onnistumistuloksia.»C.
• När nikotinet från tobak tillfälligt ersätts med nikotinersättningspreparat kan man undvika abstinenssymtom i samband med rökstopp eller åtminstone avsevärt lindra dem «Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction, ...»82.
• Vid korrekt användning av nikotinersättningspreparat är nikotinhalten i blodet alltid lägre än vid rökning. Det räcker för att lindra abstinenssymtomen men leder inte till de nikotinhaltstoppar som upprätthåller beroendet «Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction, ...»82.
• Intag av sura drycker (t.ex. juice) eller kaffe samtidigt som nikotinersättningspreparat (tuggummi, tabletter, pulverpåsar) kan försvaga absorptionen av nikotin från munnens slemhinnor. Man bör undvika att inta dessa drycker cirka 15 minuter före och under användningen av nikotinersättningspreparat «Henningfield JE, Radzius A, Cooper TM, ym. Drinkin...»83.
• En del patienter har nytta av en längre behandling och den kan fortsätta tryggt i åtminstone ett halvt år, om inte den normala behandlingstiden på 2–3 månader är tillräcklig för att avlägsna abstinenssymtomen «National Center for Chronic Disease Prevention and...»15, «Sims TH, Fiore MC. Pharmacotherapy for treating to...»84, «Lee PN, Fariss MW. A systematic review of possible...»85, «Smoking: harm reduction. NICE. Public health guide...»86. Det har inte observerats någon betydande skillnad i effekt mellan normal och mer långvarig behandling «Carpenter MJ, Jardin BF, Burris JL, ym. Clinical s...»87.
• När man vill komma ifrån långvarig användning av nikotintuggummi, minskar man dosen gradvis eller övergår till nikotinplåster «Pietilä K, Puska P. Nikotiinikorvaushoidon turvall...»88, eftersom långtidsanvändning av nikotinplåster inte har rapporterats.

Kombination av läkemedelsbehandlingar vid avvänjning

• En kombination av nikotinplåster och vareniklin kan förbättra resultatet vid tobaksavvänjning, men tillförlitlig forskningsevidens saknas «Nikotiinilaastarin lisääminen varenikliinihoitoon saattaa parantaa tupakasta vieroitustulosta, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D.
• En kombination av nikotinplåster med kortverkande nikotinersättningspreparat är effektivare än endast ett nikotinersättningspreparat «Nikotiinilaastarin yhdistäminen lyhytvaikutteiseen nikotiinikorvaushoito-valmisteeseen on tehokkaampaa kuin vain yhden nikotiinikorvaushoitovalmisteen käyttö.»A.
• Anvisningar för genomförande av kombinationsbehandling: «Esimerkkejä nikotiinikorvausyhdistelmähoidon toteuttamiseen»26. Avvänjningsresultaten för personer som är starkt nikotinberoende kan förbättras genom en kombination av nikotinersättningsbehandlingar «Hsia SL, Myers MG, Chen TC. Combination nicotine r...»89.
• Kombinationen av nikotinersättningsbehandling och bupropion förbättrar sannolikt inte behandlingsresultaten «Hajizadeh A, Howes S, Theodoulou A, ym. Antidepres...»90. Detsamma gäller en kombination med nortriptylin «Hajizadeh A, Howes S, Theodoulou A, ym. Antidepres...»90.

Unga

• Det är viktigt att föra användningen av tobaks- och nikotinprodukter på tal inte bara i förebyggande syfte utan också för att få unga att sluta använda tobaks- och nikotinprodukter tidigt.
  • Det händer att väldigt unga personer prövar i synnerhet nya nikotinprodukter som innehåller anmärkningsvärt mycket nikotin, och därför kan man bli tvungen att göra interventioner som syftar till att sluta använda tobaks- och nikotinprodukter även för barn.
  • En del unga kan visa tecken på beroende eller uppleva svårigheter att sluta redan efter en liten eller kortvarig nikotinexponering «Nuorten tupakka- ja nikotiiniriippuvuus ja sen arviointi»11.
• De som börjat använda tobaks- och nikotinprodukter uppmanas tydligt att sluta och informeras om tillgänglig avvänjningshandledning «Jenssen BP, Walley SC, Boykan R, ym. Protecting Ch...»103.
  • I avvänjningshandledningen för unga är det nödvändigt att konkretisera fördelarna med att sluta i den ungas nuvarande livssituation och beakta familjens och kamraternas inverkan, samanvändning av olika nikotinprodukter samt övriga utmaningar i den ungas välbefinnande. Unga behöver stöd och tjänster med låg tröskel «Nuorten tupakoinnin ja nikotiinituotteiden käytön lopettamisen tuki»27.
• I avvänjningshandledningen för unga som regelbundet använder tobaks- eller nikotinprodukter kan man använda samma läkemedelsfria behandlingsformer som i handledningen för vuxna, även om evidensen för effekten bland unga är svagare «Jenssen BP, Walley SC, Boykan R, ym. Protecting Ch...»103.
  • Grupphandledning kan förbättra resultaten för unga att sluta röka «Ryhmäohjaus saattaa lisätä nuorten tupakoinnin lopettamisessa onnistumista.»C.
  • Evidensen grundar sig i regel på undersökningar som genomförts med 14–20-åringar i skolan eller inom hälso- och sjukvården.
• Att kombinera nikotinersättningsbehandlingar eller avvänjningsläkemedel med avvänjningshandledning torde inte vara till nytta vid avvänjning av unga «Nikotiinikorvaushoitojen tai vieroituslääkkeiden yhdistäminen vieroitusohjaukseen ei liene hyödyllistä nuorten tupakasta vieroituksessa.»C, och avvänjningsstödet för unga bör alltid i första hand genomföras utan läkemedel.
  • För minderåriga som röker regelbundet och för vilka avvänjning inte har lyckats med behandlingar som syftar till beteendeförändringar och för vilka nikotinberoendet har konstaterats vara starkt kan man enligt individuell prövning använda nikotinersättningsbehandling (med läkarrecept). Då bör nyttan och riskerna med preparaten gås igenom noggrant och användningen stödas av regelbunden avvänjningshandledning och uppföljning. I Finland har nikotinersättningsbehandlingar och avvänjningsläkemedel ingen officiell indikation för tobaksavvänjning hos personer under 18 år.
  • Bland unga är det typiskt med snabb relaps och aktiv uppföljning behövs särskilt i början av nikotinersättningsbehandlingen.
  • Det har gjorts bara ett fåtal undersökningar om hur säkra nikotinersättningsbehandlingar och avvänjningsläkemedel är för unga personer, men i de rapporterade undersökningarna har de gett samma biverkningar som hos vuxna.

Äldre

• Att sluta röka förbättrar äldres hälsa, minskar risken för nya sjukdomar, förbättrar säkerheten att bo hemma när brandrisken minskar samt eliminerar att hemvårdare exponeras för tobaksrök.
• Evidens för tobaksavvänjningsresultat som presenteras i rekommendationen grundar sig på undersökningar som gjorts med material från rökande vuxna (över 18 år). Interventioner för tobaksavvänjning är uppenbarligen effektiva även för äldre personer «Jenssen BP, Walley SC, Boykan R, ym. Protecting Ch...»103, «Barnett PG, Wong W, Jeffers A, ym. Cost-effectiven...»105.
• För äldre personer kan alla avvänjningsbehandlingar som presenteras i rekommendationen användas med beaktande av deras kontraindikationer.
  • Mångsidiga interventioner (som omfattar rådgivning, material i olika former och uppföljning) verkar ge den bästa effekten «Zbikowski SM, Magnusson B, Pockey JR, ym. A review...»106.
  • Ett års beteendeterapi verkar vara kostnadseffektiv, vilket inte är fallet för ett års nikotinersättningsbehandling «Barnett PG, Wong W, Jeffers A, ym. Cost-effectiven...»105.

Infertilitetsvårdspatienter, gravida kvinnor och småbarnsföräldrar

• Rekommendation: Inom hälso- och sjukvården bör man aktivt verka för att ingen inom en familj som planerar en graviditet röker eller använder andra produkter som innehåller nikotin.
• Kvinnans och hennes partners användning av tobaks- och nikotinprodukter bör utredas redan på preventivrådgivningen och bägge bör uppmuntras till nikotinfrihet under graviditeten.
• Rökning försämrar både kvinnors och mäns fertilitet. Avvänjning bör ingå i behandlingen av infertilitet hos rökare «Vine MF. Smoking and male reproduction: a review. ...»107, «Higgins S. Smoking in pregnancy. Curr Opin Obstet ...»108, «Dechanet C, Anahory T, Mathieu Daude JC, ym. Effec...»109.
• Om modern röker fördubblas risken för plötslig oväntad spädbarnsdöd «Zhang K, Wang X. Maternal smoking and increased ri...»110.
• Avvänjningshandledning under graviditeten leder till att fler slutar röka och att antalet barn som föds med låg vikt och antalet nyfödda i behov av intensivvård minskar «Raskaudenaikainen vieroitusohjaus lisää tupakoinnin lopettamista ja vähentää pienipainoisina syntyneiden ja tehohoitoon joutuneiden vastasyntyneiden lasten määrää.»A. Tyngdpunkten i gravida kvinnors tobaks- och nikotinavvänjning bör ligga på läkemedelsfria interventioner.
  • Under graviditet bör man särskilt prioritera interventioner som syftar till att förändra beteendet «US Preventive Services Task Force, Krist AH, David...»111.
  • I gruppen gravida kvinnor verkar responser som baserar sig på mätningar och ekonomiska incitament kombinerade med avvänjningshandledning vara effektiva för att stödja personer att sluta röka «Chamberlain C, O'Mara-Eves A, Porter J, ym. Psycho...»112, «Notley C, Gentry S, Livingstone-Banks J, ym. Incen...»113.
    • De i undersökningar granskade mätningsresponserna har gällt fostrets hälsotillstånd eller halterna av skadliga ämnen från tobak i moderns kropp och baserat sig till exempel på observationer vid ultraljudsundersökning, kolmonoxidmätning eller kotininmätning i urinen.
    • De i undersökningar granskade ekonomiska incitamenten har gällt ersättningar som är bundna till rökfrihet, såsom förmånskuponger (vouchers).
• Nikotinersättningsbehandling (se tabell «Läkemedel som används vid avvänjningsbehandling...»4) kan leda till att fler slutar röka under graviditeten «Nikotiinikorvaushoito saattaa lisätä tupakoinnin lopettamista raskauden aikana.»C.
  • Med tanke på fosterutvecklingen är det säkrast att sluta röka utan att använda nikotinersättningsprodukter.
  • Nikotinersättningsbehandling kan användas för gravida rökare som röker mer än 10 cigaretter per dag (se punkten Nikotinersättningsbehandling «A3»4) och som inte på annat sätt har kunnat sluta röka under graviditetens första trimester och som är motiverade att sluta röka «Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use a...»64, «Dempsey DA, Benowitz NL. Risks and benefits of nic...»114, «Coleman T, Britton J, Thornton J. Nicotine replace...»115, «Ekblad M, Vähäkangas K. Kannattaako nikotiinikorva...»116.
  • Det verkar inte finnas skillnader mellan dem som använt nikotinersättningsbehandling och dem som fortsatt att röka (kontrollpersoner) i förekomsten av missfall, prematur födsel och medfödda missbildningar «Claire R, Chamberlain C, Davey MA, ym. Pharmacolog...»117.
• Det finns ingen belägg för andra medicinska behandlingar för att sluta röka under graviditeten «Claire R, Chamberlain C, Davey MA, ym. Pharmacolog...»117.
• Nikotinersättningsbehandling under amningstiden utsätter barnet för en mindre mängd nikotin än om modern röker «Ilett KF, Hale TW, Page-Sharp M, ym. Use of nicoti...»118.
  • Under amningstiden bör kortverkande preparat prioriteras «Dempsey DA, Benowitz NL. Risks and benefits of nic...»114.
• Avvänjningsbehandling bör också erbjudas småbarnsföräldrar för att förhindra att barn exponeras för tobaksrök «U.S. Department of Health and Human Services. The ...»119, «Pbert L, Farber H, Horn K, ym. State-of-the-art of...»120, «Behbod B, Sharma M, Baxi R, ym. Family and carer s...»121 och för att förebygga att barn och unga börjar röka. I synnerhet rökande föräldrar med barn som har astma och upprepade infektioner bör få avvänjningsbehandling «von Mutius E. Environmental factors influencing th...»122.

Personer med hjärt- och kärlsjukdomar

• Rekommendation: Varje rökare med artärsjukdom bör få tillräcklig avvänjningsbehandling. Tobaksavvänjningen för en patient som behöver sjukhusvård eller ett kärlingrepp bör inledas redan under sjukhusvistelsen och avvänjningen bör fortsätta efter utskrivningen.
• Rökning ökar risken för att dö av kärlsjukdom till och med femfaldigt «De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, ym. Eu...»123, «Syvänne M, Kesäniemi A, Kiilavuori K ym. Valtimosa...»124.
• Att sluta röka är det mest kostnadseffektiva sättet att minska prevalensen och dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar. Genom att avvänja personer med hjärt- och kärlsjukdomar från tobak kan dödligheten och antalet sjukhusvistelser minskas betydligt «Aboyans V, Thomas D, Lacroix P. The cardiologist a...»125, «Gallucci G, Tartarone A, Lerose R, ym. Cardiovascu...»126.
• Avvänjning från tobak är både primärprevention av hjärt- och kärlsjukdomar och sekundärprevention för den som redan insjuknat.
  • När rökningen upphör minskar dödligheten bland personer med kranskärlssjukdom med 36 procent och risken för hjärtinfarkt med 32 procent «Aboyans V, Thomas D, Lacroix P. The cardiologist a...»125.
  • Efter en hjärtinfarkt minskar rökstopp under de följande 6 månaderna risken för en ny hjärtinfarkt, hjärninfarkt eller död med 26 procent «Aboyans V, Thomas D, Lacroix P. The cardiologist a...»125.
  • Under 4,5 års uppföljning efter ballongdilatation minskade dödligheten bland dem som slutat röka med 30 procent jämfört med dem som fortsatte röka «Aboyans V, Thomas D, Lacroix P. The cardiologist a...»125.
• Vareniklin och bupropion är säkra att använda för personer med hjärt- och kärlsjukdomar och de är mer effektiva än placebo för personer med stabil hjärt- och kärlsjukdom «Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, ym. Efficacy and...»127, «Tonstad S, Farsang C, Klaene G, ym. Bupropion SR f...»128, «Rigotti NA, Thorndike AN, Regan S, ym. Bupropion f...»129.
• Produkter som används för nikotinavvänjning ökar inte förekomsten av hjärtincidenter och är trygga för personer med kranskärlssjukdom «Benowitz NL, Gourlay SG. Cardiovascular toxicity o...»130, «. Nicotine replacement therapy for patients with c...»131, «Meine TJ, Patel MR, Washam JB, ym. Safety and effe...»132.
• Nikotinersättningsbehandling är också säker i samband med en hjärtincident «Meine TJ, Patel MR, Washam JB, ym. Safety and effe...»132. Se punkten Nikotinersättningsbehandling «A3»4.

Personer med diabetes

• Rekommendation: Diabetes är redan i sig en så stor risk för hjärt- och kärlsjukdomar att man särskilt bör satsa på tobaksavvänjning bland personer med diabetes.
• Rökning ökar risken för typ 2-diabetes: bland rökare är den 30–40 procent större än bland icke-rökare «U.S. Department of Health and Human Services. The ...»119. För män som röker minst 20 cigaretter per dag är risken för typ 2-diabetes cirka 60 procent och bland kvinnor cirka 90 procent större än för icke-rökare «Patja K, Jousilahti P, Hu G, ym. Effects of smokin...»133. Att sluta röka minskar risken så att den efter 5–10 år motsvarar nivån för icke-rökare «Śliwińska-Mossoń M, Milnerowicz H. The impact of s...»134.
• Risken för hjärt- och kärlsjukdomar och därmed förknippad dödlighet hos en rökande patient med diabetes är betydligt större än hos icke-rökande personer med diabetes. Rökning har konstaterats höja risken för kranskärlssjukdom med 54 procent, risken för hjärtinfarkt med 52 procent och risken för stroke med 44 procent «Śliwińska-Mossoń M, Milnerowicz H. The impact of s...»134. Att sluta röka minskar dessa risker och överhuvudtaget risken för att kärlsjukdomar skall utvecklas hos patienter med diabetes.
• Risken för att utveckla diabetesnefropati är större hos rökande personer med diabetes «Jiang W, Wang J, Shen X, ym. Establishment and Val...»135. Rökning ökar också risken för diabetesretinopati «Cai X, Chen Y, Yang W, ym. The association of smok...»136.

Personer med KOL och astma

• Rekommendation: Personer med lungsjukdomar har stor nytta av avvänjning, varför de måste få stöd för avvänjning i samband med besök på mottagningen.
• Om KOL-patienter slutar röka fördröjs sjukdomens förlopp, symtomen och exacerbationerna avtar, behovet av sjukhusvård minskar och dödligheten minskar «Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, ym. Effects o...»137, «Godtfredsen NS, Lam TH, Hansel TT, ym. COPD-relate...»138, «Josephs L, Culliford D, Johnson M, ym. Improved ou...»139.
  • Att sluta röka är till nytta vid alla svårighetsgrader av KOL «Scanlon PD, Connett JE, Waller LA, ym. Smoking ces...»140.
  • Vid behandling av KOL-patienter framhävs läkemedelsbehandlingens betydelse «Keuhkoahtaumatautipotilaiden hoidossa lääkehoidon merkitys korostuu»A.
  • Bupropion och vareniklin är effektivare än placebo för personer med lindrig eller måttlig KOL «Tashkin D, Kanner R, Bailey W, ym. Smoking cessati...»141, «Tashkin DP, Rennard S, Hays JT, ym. Effects of var...»142.
• Rökande astmatiker har fler symtom och exacerbationer. Dessutom använder de mer kortverkande vidgande läkemedel och gör oftare jourbesök på grund av exacerbationer «Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and ...»143, «Polosa R, Russo C, Caponnetto P, ym. Greater sever...»144, «Shavit O, Swern A, Dong Q, ym. Impact of smoking o...»145, «Thomson NC. Asthma and smoking-induced airway dise...»146.
  • Lungfunktionen hos rökande astmatiker försämras snabbare än hos icke-rökande astmatiker «Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and ...»143.
  • Att sluta röka förbättrar lungfunktionen hos astmatiker «Jang AS, Park SW, Kim DJ, ym. Effects of smoking c...»147.

Cancerpatienter

• Rekommendation: Uppmuntran till att sluta röka och avvänjning är en viktig del av helhetsbehandling av cancer.
• Rökning är den främsta kända orsaken till cancer och den största orsaken till lungcancer samt cancer i struphuvudet och urinblåsan. Rökning ökar också risken för mun-, matstrups- och magcancer, cancer i bukspottskörteln, njurcancer, levercancer och livmoderhalscancer «WHO monograph on tobacco cessation and oral health...»16, «U.S. Department of Health and Human Services. The ...»119. Rökning försämrar cancerbehandlingsresultaten även när rökning inte är den främsta orsaken till cancern.
• Att sluta röka förbättrar prognosen för många cancerformer «U.S. Department of Health and Human Services. The ...»119, «Chellappan S. Smoking Cessation after Cancer Diagn...»148. Patienter som slutat röka löper mindre risk för biverkningar av behandlingarna, återfall av cancer, utveckling av sekundär cancer och dödsfall. Att sluta röka då en cancer konstateras kan minska risken att avlida med 30–40 procent «U.S. Department of Health and Human Services. The ...»119.
• Liksom vid andra operationer är riskerna för komplikationer vid canceroperationer större för rökare än för icke-rökare «U.S. Department of Health and Human Services. The ...»119, «Jyrkkiö S, Boström P, Minn, H. Tupakointi ja syöpä...»149. De som slutat röka återhämtar sig bättre från operationerna än de som fortsatt röka. Stöd för avvänjning före och efter en canceroperation bör ordnas på samma sätt som vid andra operationer. Relapser sker vanligtvis inom 1–6 månader efter operationen och därför bör man särskilt satsa på att stödja rökfrihet efter operationen.
• Risken för återfall av många cancerformer som behandlas med kurativ målsättning minskar betydligt efter att patienten slutat röka. Under uppföljningsbesöken bör man fråga om rökning, uppmuntra till att sluta röka och ge råd om avvänjning.
• Risken för svåra biverkningar av strålbehandling hos personer med cancer i huvud- och halsregionen eller livmoderhalscancer är betydligt större hos personer som fortsätter att röka än hos personer som slutat «Jyrkkiö S, Boström P, Minn, H. Tupakointi ja syöpä...»149, «Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, ym. Correlation ...»150. Rökning försämrar responsen på strålbehandling «Chen AM, Chen LM, Vaughan A, ym. Tobacco smoking d...»151, «Chellappan S. Smoking Cessation after Cancer Diagn...»148.
• Rökning kan påverka cancerläkemedlens metabolism, vilket kan försämra deras effekt «Rouhos A. Tupakoinnin ja lääkeaineiden yhteisvaiku...»152.
• Att sluta röka kan avsevärt förbättra symtomen hos cancerpatienter. Särskilt hos personer med hjärt- och lungsjukdomar minskar symtomen från luftvägarna och hjärtat. De som slutat röka har också klart mindre smärtor än de som fortsatt röka efter en cancerdiagnos «Jyrkkiö S, Boström P, Minn, H. Tupakointi ja syöpä...»149.
• Det är viktigt att diskutera vikten av att sluta röka med cancerpatienterna. De bör informeras om fördelarna med att sluta och erbjudas hjälp med att avvänja sig från tobak.

Psykiatriska patienter

• Rekommendation: Avvänjningstjänster för psykiatriska patienter kräver särskild uppmärksamhet. Avvänjningsbehandlingar kan genomföras med motsvarande metoder som för friska, men sjukdomens karaktär och den medicinering som används bör beaktas i det individuella genomförandet av behandlingen.
• Rökning är 2–4 gånger vanligare bland personer med psykisk sjukdom än bland friska «Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, ym. Smoking and ...»36, «Hickman NJ 3rd, Delucchi KL, Prochaska JJ. A popul...»153, «Smith PH, Mazure CM, McKee SA. Smoking and mental ...»154, «Lawrence D, Mitrou F, Zubrick SR. Smoking and ment...»155. I västvärlden röker upp till 80 procent av dem som lider av schizofreni «Lohr JB, Flynn K. Smoking and schizophrenia. Schiz...»156, «Li Y, Cao XL, Zhong BL, ym. Smoking in male patien...»157, «Cao XL, Li Y, Zhong BL, ym. Current cigarette smok...»158, «Keltner NL, Grant JS. Smoke, smoke, smoke that cig...»159 och 30–45 procent av dem som lider av depression «Heffner JL, Strawn JR, DelBello MP, ym. The co-occ...»160. Rökningen bland psykiskt sjuka har förblivit oförändrad även om rökningen bland den övriga befolkningen har minskat «Cook BL, Wayne GF, Kafali EN, ym. Trends in smokin...»161.
• Personer med svår psykisk störning dör 10–20 år tidigare än den övriga befolkningen «Westman J, Eriksson SV, Gissler M, ym. Increased c...»162. Den förtida dödligheten beror huvudsakligen på sjukdomar orsakade av tobak «Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, ym. Smoking and ...»36 «Parks J, Svendsen D, Singer P, Foti M. Morbidity a...»163.
• Uppföljningen av avvänjningsbehandlingen av psykiatriska patienter bör ordnas så att behandlingens effekt och inverkan på den psykiska hälsan eller psykofarmaka kan kontrolleras «Rüther T, Bobes J, De Hert M, ym. EPA guidance on ...»164. Avvänjning av mentalvårdspatienter bör också ordnas i samband med psykiatrisk sjukhusvård.
• Avvänjning från tobak förbättrar den psykiska hälsan «Tupakasta vieroitus parantaa mielenterveyttä.»A. Att sluta röka minskar till exempel depression, ångest och stress samt förbättrar sinnesstämningen. Patienter med depressions- och affektiva symtom fick betydande nytta av att sluta röka «Taylor G, McNeill A, Girling A, ym. Change in ment...»165.
• Personer som lider av depression eller tidigare haft depression har nytta av depressionsläkemedel eller psykisk behandling under avvänjningen «Masennusta sairastavat ja aikaisemmin masennuksen sairastaneet hyötyvät masennuslääkkeistä tai psyykkisestä hoidosta vieroitushoidon aikana.»A.
• Vareniklin, bupropion och nikotinersättningsbehandling är effektiva och säkra vid tobaksavvänjning för psykiatriska patienter «Varenikliini, bupropioni ja nikotiinikorvaushoito ovat tehokkaita ja turvallisia psykiatristen potilaiden tupakasta vieroituksessa.»A. Behandlingstiden bör vara minst 12 veckor, men att fortsätta behandlingen i upp till ett år stöder rökfriheten «Evins AE, Cather C. Effective Cessation Strategies...»166, «Cather C, Pachas GN, Cieslak KM, ym. Achieving Smo...»167. Depressionssymtom hos personer med somatiska kroniska sjukdomar kan försvåra avvänjningen «Pitkäaikaissairaiden masennusoireet voivat huonontaa tupakasta vieroituksen onnistumista.»B.

Multiberoende

• Rekommendation: Behandling av rusmedelsberoende bör kombineras med behandling av tobaks- och nikotinberoende.
• Det är vanligt att personer med alkohol- och drogberoende röker. Enligt en engelsk studie rökte 48,7 procent av över 100 000 personer som genomgick drogavvänjning. Rökning var vanligast bland opioidanvändare (61,7 %) «Hayhurst KP, Jones A, Cairns D, ym. Tobacco Smokin...»168. I en amerikansk hälsoundersökning rökte 37,8 procent av över 800 000 personer som överkonsumerade alkohol «Weinberger AH, Pacek LR, Giovenco D, ym. Cigarette...»169.
• Behandlingen av rusmedelsberoende bör kombineras med behandling av tobaks- och nikotinberoende, eftersom det underlättar behandlingen av rusmedelsberoendet.
• Beroendeframkallande ämnen verkar i samma riktning i hjärnan, vilket innebär att det med tanke på behandlingen är fråga om samma beroendesjukdom. I regel ger behandling av endast ett beroende inte full effekt.
• Samtidig avvänjning från tobak och droger effektiverar uppenbarligen tobaksavvänjningen, och utgör inte ett hinder för att avvänjningen skall lyckas «Samanaikainen tupakasta ja päihteistä vieroitus ilmeisesti lisää tupakasta vieroittumista eikä se haittaa päihdevieroituksessa onnistumista.»B. Cannabisanvändare slutar röka ungefär hälften så sällan som de som inte använder cannabis «Weinberger AH, Pacek LR, Wall MM, ym. Cigarette sm...»170. Bland opioidberoende motsvarar procenten som slutar röka endast en tredjedel av procenten som slutar bland personer som inte använder opioider «Parker MA, Weinberger AH, Villanti AC. Quit ratios...»171.
• Möjligheten till missbruk av bupropion (genom inhalering eller injicering) bör beaktas i avvänjningsbehandlingen för missbrukare.
• Vid enheter för missbruksavvänjning bör man också stödja tobaksavvänjning bland personalen, eftersom rökning bland de anställda ökar patienternas rökning och minskar det stöd som ges för tobaksavvänjning «Guydish J, Le T, Hosakote S, ym. Tobacco use among...»172.

Munsjukdomar

• Rekommendation: Munvårdsspersonalen bör delta i avvänjningen av patienter som använder tobaks- och nikotinprodukter. En avvänjningsintervention är särskilt viktig bland unga och patienter som har konstaterats ha periodontala sjukdomar eller sjukdomar i munnens slemhinna på grund av tobaks- och nikotinprodukter.
• Användning av tobaksprodukter och i synnerhet samtidig användning av tobaksprodukter och alkohol ökar risken för muncancer och därmed förknippad dödlighet «Siddiqi K, Shah S, Abbas SM, ym. Global burden of ...»173. Rökning ökar risken för leukoplakier och muncancer «Tupakointi lisää leukoplakioiden ja suusyövän vaaraa.»A. Svenskt snus torde inte ha någon inverkan på risken för muncancer «Swedish snuff use may increase the risk of death, but not the risk of oral cancer.»C.
• Rökning ökar risken för parodontit och tandförlust «Tupakointi ilmeisesti lisää tupakoivien nuorten (15–25-vuotiaiden) alveoliluukadon riskiä, heiltä löytyy enemmän parodontiittiin liittyviä patogeenejä, ja heillä todetaan enemmän parodontiittia kuin samanikäisillä nuorilla, jotka eivät tupakoi.»B, «Tupakointi huonontaa merkittävästi parodontiumin terveydentilaa, lisää alveoliluukatoa, heikentää parodontiumin paranemista ja suurentaa hampaiden menettäminen riskiä.»A, «Parodontiitin etenemistä ja hampaiden menetystä ylläpitohoidon aikana ennustavat potilaan tupakointi, epäsäännöllinen ylläpitohoidossa käynti, parodontiitin vaikeusaste alkutilanteessa ja jäännöstaskujen määrä ylläpitohoidon aikana.»A och försämrar prognosen för tandimplantat «Atieh MA, Alsabeeha NH, Faggion CM Jr, ym. The fre...»174, «Dreyer H, Grischke J, Tiede C, ym. Epidemiology an...»175.
• De som använder e-cigaretter har större benägenhet för karies «Vemulapalli A, Mandapati SR, Kotha A, ym. Associat...»176.
• Avvänjningen från tobaksprodukter som genomförs av munvårdspersonal är uppenbarligen effektiv «Suun terveydenhuollon ammattihenkilöiden toteuttama tupakkatuotteista vieroitus on ilmeisesti tehokasta.»B och kostnadseffektiv «Feldman I, Helgason AR, Johansson P, ym. Cost-effe...»177. En intervention är särskilt viktig när patienten har sjukdomar i munnens slemhinna (gingivarecession, leukoplaki, muncancer) eller sjukdomar i fästvävnaden (parodontit eller periimplantit) eller när man planerar att sätta in tandimplantat.
• Tobaksavvänjning är effektiv för patienter med cancer i huvud- och halsregionen «Klemp I, Steffenssen M, Bakholdt V, ym. Counseling...»178.
• Att sluta röka har positiv inverkan på munhälsan. Det förbättrar till exempel behandlingsresultatet och prognosen för parodontit «Tupakoinnin lopettaneilla ientaskut paranevat paremmin ja luukadon eteneminen hidastuu verrattuna tupakoitsijoihin.»A.
• Vid undersökningar av munnen och hälsoundersökningar bör alla patienter tillfrågas om rökning och användning av andra tobaks- och nikotinprodukter och uppmanas att sluta använda dem. I förebyggandet av munsjukdomar är intervention särskilt viktig bland unga.
• Det har utarbetats en verksamhetsmodell för avvänjning från tobaks- och nikotinprodukter inom munhälsovården «Tupakka- ja nikotiinituotteista vieroitus suun terveydenhuollossa»28.

Kirurgi- och sjukhuspatienter

• Rekommendation: En sjukhusvistelse kan möjliggöra tobaksavvänjning. Behandling som syftar till att sluta röka bör alltid inledas direkt när sjukdomar som orsakas av tobak uppkommer.
• Rökning ökar avsevärt operationskomplikationer, såsom sårinfektioner, hjärt- och lungproblem under och efter operationer samt långsammare sårläkning «Kyrö A, Koljonen V. Tupakasta vieroituksen vaikutu...»179.
• Att sluta röka före en operation har konstaterats minska alla komplikationer med 30–40 procent jämfört med om man fortsätter röka «Mills E, Eyawo O, Lockhart I, ym. Smoking cessatio...»180, «Liu D, Zhu L, Yang C. The effect of preoperative s...»181.
• Det är nyttigt och säkert att sluta röka strax före en operation, men den bästa nyttan för att minska risken för komplikationer fås om patienten slutar röka 1–2 månader före operationen «Wong J, Lam DP, Abrishami A, ym. Short-term preope...»182.
• Preoperativ tobaksavvänjning minskar operationskomplikationerna och förbättrar möjligheterna för en bestående rökfrihet «Preoperatiivinen tupakasta vieroitus vähentää leikkauskomplikaatioita ja auttaa pysyvään tupakoimattomuuteen.»A.
• Tobaksavvänjning som inletts under en sjukhusvistelse är effektiv «Sairaalahoidon aikana käynnistyneet tupakasta vieroitukset ovat tehokkaita.»A.
• En förestående operation har konstaterats vara en viktig motivationsfaktor för att sluta röka. I och med detta fördubblas sannolikheten för att lyckas. Redan när en operation planeras eller patienten remitteras till operationsbedömning bör man uppmuntra patienten att sluta röka och ordna det stöd för avvänjningen som behövs, inklusive eventuella läkemedelsbehandlingar. Avvänjningsprocessen och stödet för att sluta röka bör fortsätta på sjukhuset efter operationen och efter utskrivningen från sjukhuset.
• Samarbetet mellan primärvården och den specialiserade sjukvården är centralt och de regionala modellerna för att vara rökfri/nikotinfri inför en operation samt vårdkedjorna bör utvecklas och upprätthållas «Grönholm A, Karhunen-Enckell U, Liira H. Tupakasta...»183.
• Undersökningar visar att man i Finland bör öka användningen av verksamhetsmodeller där man inför elektiva operationer kräver rökfrihet/nikotinfrihet och aktivt stöder avvänjning.

Användare av snus, nikotinpåsar, e-cigaretter och nya tobaks- och nikotinprodukter

• I rökfria tobaksprodukter suger man i sig, tuggar eller har tobaken mot slemhinnorna i näsan eller munhålan. Den mest kända produkten i Finland är svenskt snus.
• Nikotinpåsar (nikotinsnus) är produkter som påminner om snus. Nikotinpåsarna innehåller inte delar av tobaksväxter utan kemiskt framställt pulver som innehåller nikotin. I pulvret ingår ofta smakämnen, varav mentol är det vanligaste. Det vita nikotinpulvret är förpackat på ett sätt som påminner om snus och påsarna används på samma sätt som snus under överläppen «Nikotiinipussit»29.
• Alla rökfria tobaks- och nikotinprodukter orsakar beroende.
• Avvänjningsbehandlingar som syftar till förändrat beteende är effektiva hos vuxna, men inte hos unga «Nethan ST, Sinha DN, Sharma S, ym. Behavioral Inte...»184.
• Tillförlitligt belägg gällande nyttan av vareniklin vid snusavvänjning saknas «Luotettava näyttö varenikliinin hyödystä nuuskasta vieroituksessa puuttuu.»D. Bupropion eller nikotinersättningsbehandlingar är inte heller till nytta vid snusavvänjning «Ebbert JO, Elrashidi MY, Stead LF. Interventions f...»185.
• Det finns tills vidare lite forskning om metoder som fungerar för att sluta använda e-cigaretter och forskningen har fokuserat på olika mobila hjälpmetoder. Att erbjuda individuellt stöd tillsammans med dessa metoder kan hjälpa personer att sluta «Amin S, Pokhrel P, Elwir T, ym. A systematic revie...»186.
• Vid avvänjning från nikotinprodukter kan i regel samma metoder tillämpas som vid avvänjning från tobak «Solimini R, Ruokolainen O, Cselko Z, ym. Good Prac...»187.

Ekonomisk information

• Se jämförelsen av effekt, kostnader och behandlingsrespons för avvänjningshandledning och avvänjningsläkemedel vid tobaksavvänjning «hoi40020a.pdf»1(PDF) och mer information «The number needed to treat (NNT) and cost per responder for behavioural interventions for smoking cessation»31, «The number needed to treat (NNT) and cost per responder for pharmacological interventions for smoking cessation»32 samt en video om hur man läser tabellen «Hoitovasteen kustannukset Käypä hoito -suosituksissa: näin luen taulukoita (video)»33.
• Även om cirka 30 samtal (NNT 30) behövs för lyckad avvänjning med hjälp av några minuters avvänjningssamtal med en läkare, är samtal den mest kostnadseffektiva avvänjningsbehandlingen.
• Med både grupphandleding och vareniklinbehandling lyckas avvänjningen för en av 12–14 patienter. Om en lyckad avvänjning uppnås efter ett kort samtal med en läkare är kostnaderna dock endast cirka en tredjedel av kostnaderna jämfört med en lyckad avvänjning som uppnås genom grupphandledning och vareniklinbehandling.

Avvänjningsplan

• Rekommendation: Gör alltid upp en individuell avvänjningsplan tillsammans med patienten och dokumentera den i vårdplanen.
• Vårdpersonalens stöd till en person som genomgår avvänjning från tobak grundar sig på identifiering av personens behov. Bra verktyg är samtal med läkare «Lääkärin toteuttama muutaman minuutin interventio lisää tupakoinnin lopettamisen todennäköisyyttä. Intensiteetin lisääntyessä tupakoinnin lopettaneiden määrä lisääntyy jonkin verran.»A och sjukskötare «Hoitajan antama vieroitusohjaus on tehokkaampaa kuin pelkkä lopettamiskehotus tai lyhyt keskustelu.»A på mottagningen «Keskustelu potilaan kanssa, joka ei ole nyt valmis lopettamaan tupakointia (5 R)»19 samt kartläggning av tobaks- och nikotinberoende «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus»1, «Nuorten tupakka- ja nikotiiniriippuvuus ja sen arviointi»11.
• I avvänjningsplanen dokumenteras det man har kommit överens om i avvänjningshandledningen, såsom
  • tidtabell för avvänjningen, möten och handledning «Ryhmäohjaus on tupakasta vieroituksessa yhtä tehokas kuin intensiivinen yksilöohjaus ja tehokkaampi kuin opasmateriaali tai lyhyt yksilöohjaus.»A, «Lääkärin toteuttama muutaman minuutin interventio lisää tupakoinnin lopettamisen todennäköisyyttä. Intensiteetin lisääntyessä tupakoinnin lopettaneiden määrä lisääntyy jonkin verran.»A, «Hoitajan antama vieroitusohjaus on tehokkaampaa kuin pelkkä lopettamiskehotus tai lyhyt keskustelu.»A, «Puhelimitse annettava vieroitusohjaus on tehokasta, kun ohjauskertoja on useampia kuin yksi.»A, «Suun terveydenhuollon ammattihenkilöiden toteuttama tupakkatuotteista vieroitus on ilmeisesti tehokasta.»B
  • läkemedel som används «Varenikliini on tehokkain lääke vieroitushoitoon.»A, «Bupropioni on tehokas vieroituslääke tupakoinnin lopettamisessa.»A, «Kaikki nikotiinikorvaushoitovalmisteet tehoavat tupakasta vieroituksessa ja lisäävät onnistumismahdollisuutta noin 1,5–2-kertaiseksi riippumatta muusta vieroitustuesta.»A, «Nikotiinilaastarin yhdistäminen lyhytvaikutteiseen nikotiinikorvaushoito-valmisteeseen on tehokkaampaa kuin vain yhden nikotiinikorvaushoitovalmisteen käyttö.»A.
• När avvänjningsplanen görs upp är det bra att tala om tidigare försök att sluta, relapser, och att förutse nödvändigt förebyggande av relaps «Varenikliini- tai nikotiinikorvaushoito saattavat auttaa relapsin estossa.»C.
• Det finns få forskningsrön om betydelsen av en avvänjningsplan. Avvänjningsplanering som patienten själv genomför verkar dock hjälpa om patienten med hjälp av den på ett mångsidigt sätt är förberedd på svårigheter i anslutning till avvänjningen (t.ex. abstinenssymtom, röksug, relapser) «de Vries H, Eggers SM, Bolman C. The role of actio...»188.
• Redan en kortfattad plan konkretiserar de överenskomna avvänjningsstegen för både den som skall sluta och för teamet som behandlar personen. Exempel på en avvänjningsplan som dokumenterats i vårdplanen: «Terveys- ja hoitosuunnitelmaesimerkki tupakasta vieroituksessa»34.

Förhindrande av relaps

• Med förhindrande av relapser avses en behandling som pågår längre än en normal behandling och som syftar till att förbli rökfri och förhindra relaps. Med det avses också behandlingar som kortvarigt stöder personer som börjat röka på nytt och personer som har enstaka återfall.
• Behandling med vareniklin eller nikotinersättning kan hjälpa till att förhindra relaps «Varenikliini- tai nikotiinikorvaushoito saattavat auttaa relapsin estossa.»C.
• Det är bra att kalla dem som slutar röka till ett uppföljningsbesök 1–2 veckor efter att avvänjningsbehandlingen inleddes för att möjliggöra en individuell bedömning av behovet av att förhindra relaps.
• Rökfrihet hos en patient som får sjukhusvård stöds genom dagliga avvänjningssamtal.
• Relapser föregås av att den som slutar röka vacklar i tron på sin förmåga att sluta röka «Kirchner TR, Shiffman S, Wileyto EP. Relapse dynam...»202, «Shiffman S. Reflections on smoking relapse researc...»203. Rökarens tro på sin egen förmåga bör stärkas och rökaren bör uppmuntras att söka metoder som stöder tilliten till den egna förmågan.
• Man bör berätta för rökaren att även relapser är en del av processen med att sluta röka och att man inte skall skämmas för dem eller vara rädd för att misslyckas.
• Rökare bör uppmuntras att utarbeta förebyggande verksamhetsmodeller för situationer där frestelsen att börja röka på nytt är stor. Man kan tillsammans med rökaren gå igenom orsakerna till en relaps och göra upp en plan för hur man kan undvika relapser i framtiden.
• Rökare bör informeras om nikotinabstinenssymtom och om deras karaktär och varaktighet samt om eventuell läkemedelsbehandling av abstinenssymtomen, identifiering av situationer där risk för relaps föreligger samt åtgärder efter ett enskilt återfall. Rökare bör också informeras om psykiskt beroende och om att röksuget är långvarigt.

Enheten för tobaks- och nikotinavvänjning

• Rekommendation: I alla välfärdsområden inrättas en avvänjningsenhet eller grupp som ansvarar för avvänjningen och ansvarspersoner utnämns som stöder avvänjningen från tobaks- och nikotinprodukter i regionen.
• Avvänjningsenheterna eller grupperna som ansvarar för avvänjningen fungerar som samordningscentraler för avvänjningen från tobaks- och nikotinprodukter. De upprätthåller information om avvänjningstjänsterna och personalens utbildning i regionen, planerar och utvecklar åtgärder mot användningen av tobaks- och nikotinprodukter och erbjuder multiprofessionella avvänjningstjänster som stöd för avvänjningstjänsterna på basnivå (primärvården och företagshälsovården).
• Den ansvariga instansen samarbetar och utnyttjar strukturerna för förebyggande rusmedelsarbete samt främjande av välfärd och hälsa.

Utveckling av avvänjningskompetens

• Rekommendation: Personalens avvänjningskompetens bör utvecklas och verksamhetssätten förenhetligas.
• Avvänjning bör erbjudas alla rökare, sålunda bör alla inom vårdpersonalen kunna identifiera rökningsvanor, inleda avvänjning och vid behov hänvisa patienterna till fortsatt behandling «Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobac...»193.
• När avvänjningen organiseras bör man se till att personalen har tillräcklig sakkunskap, eftersom personalens kompetens främjar genomförandet av interventionerna och ökar deras effekt.
  • I Finland har läkarnas och tandläkarnas aktivitet gällande avvänjning varit obetydlig, och de upplever att det finns brister i deras avvänjningskompetens «Keto J, Jokelainen J, Timonen M, ym. Physicians di...»207, «Grönholm A, Litkey D, Jokelainen J, ym. Finnish De...»208.
  • Utbildning ökar viljan att erbjuda avvänjningshandledning «Gordon JS, Mahabee-Gittens EM, Andrews JA, ym. A r...»209, «Flemming K, Graham H, McCaughan D, ym. Health prof...»210.
  • Om man själv röker kan viljan att erbjuda patienter avvänjningshandledning minska «Duaso MJ, Bakhshi S, Mujika A, ym. Nurses' smoking...»211.
• Individuell handledning av en handledare som specialiserat sig på avvänjning är effektivare än enbart en uppmaning om att sluta, sedvanlig behandling eller egenvård – både med och utan läkemedelsbehandling «Vieroitukseen erikoistuneen ohjaajan antama yksilöohjaus on tehokkaampaa kuin pelkkä lopettamiskehotus, tavanomainen hoito tai itsehoito – sekä ilman lääkehoitoa että lääkehoidon kanssa.»A.
• Kunskap om handledningsmetoder som stöder livsstilsförändring främjar genomförandet av avvänjningen «Elämäntapamuutoksen ohjaus tupakasta vieroituksessa»18.
• Även på mottagningar med hög arbetstakt bör man föra användning av tobaks- och nikotinprodukter och avvänjning på tal, eftersom det medför hälsofördelar för individer och minskar samhällets kostnader «Maciosek MV, LaFrance AB, Dehmer SP, ym. Health Be...»212.
• Systematiska verksamhetsmodeller för avvänjningshandledning som innehåller utbildning och dokumentering av handledningen ökar den avvänjningshandledning som yrkesutbildade personer genomför «Katz DA, Holman J, Johnson S, ym. Implementing smo...»213.