Guilleminault ynnä muut kuvasivat «Guilleminault C, Eldridge FL, Dement WC. Insomnia ...»1 vuonna 1973 Science-lehdessä oireyhtymän, jonka oireina olivat unettomuus ja samanaikainen uniapnea. Tällä tutkijat tarkoittivat lähinnä uniapneaoireyhtymää. He kuvasivat kirjoituksessaan kolmea unettomuudesta kärsivää miespotilasta, joilla he totesivat unenaikaisia apneoita, joihin liittyi merkittävä happikyllästeisyyden lasku. Uniapnea oli huonosti tunnettu tuohon aikaan eikä unettomuudesta kärsiviltä ollut tutkittu systemaattisesti unenaikaista hengitystä unirekisteröintien yhteydessä, mikä selittänee sen, ettei oireyhtymää ollut havaittu aiemmin. Toisaalta 1970-luvun jälkeen tutkimuksissa keskityttiin paljon lähinnä uniapneoihin eikä samanaikaista unettomuutta useinkaan huomioitu. Uniapnean yhtenä tärkeimpänä oireena on huonolaatuinen yöuni ilman, että kyseessä katsotaan olevan unettomuushäiriö. COMISAsta puhuttaessa tulee erottaa unettomuushäiriö ja uniapnea (oireinen uniapneaoireyhtymä) unettomuusoireiden esiintymisestä samanaikaisesti uniapneoiden kanssa. On yleistä, että uniapneapotilas nukkuu usein huonosti öisin, eikä kyseessä ole tällöin välttämättä kliinisesti merkittävän unettomuushäiriön ja uniapnean samanaikainen ilmentymä. Huonolaatuinen yöuni kuuluu osana uniapneaan, kuten jo varhaisimmissa uniapneaa koskevissa julkaisuissa on kuvattu «Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep a...»2. Myös Guilleminaultin ynnä muiden alkuperäisjulkaisussa «Guilleminault C, Eldridge FL, Dement WC. Insomnia ...»1, «Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep a...»2 diagnoosina oli uniapnea. Sen sijaan uniapneasta riippumaton unettomuushäiriö (F51.0) samanaikaisesti uniapnean kanssa on harvinaisempaa. Merkittävässä osassa niin sanottuja COMISA-tutkimuksia on käsitelty unettomuusoireita, jotka liittyvät unenaikaiseen hengityshäiriöön. Vastaavalla tavalla on huomioitava uniapneoiden esiintyminen. Useissa tutkimuksissa uniapneaksi on määritelty vain AHI ≥ 5 ilman, että kyseessä olisi uniapneaoireyhtymä (OSAS), jossa unenaikaiset ylähengitysteiden ahtautumisesta johtuvat uniapneat selittäisivät ensisijaisesti henkilön kliinisen oirekuvan.
Systemaattisessa vuonna 2019 julkaistussa katsauksessa ja meta-analyysissä «Zhang Y, Ren R, Lei F ym. Worldwide and regional p...»3 käytiin läpi 37 eri tutkimusta, joissa oli selvitetty uniapnean kanssa ilmenevän komorbidin unettomuuden yleisyyttä. Meta-analyysiin sisällytettyjen tutkimusten laatu oli vaihteleva. Yhteenvedossa päädyttiin seuraaviin unettomuuden ja unettomuusoireiden prevalenssilukuihin: unettomuushäiriö 38 %, mikä tahansa unettomuusoire 36 %, nukahtamisvaikeus 18 %, unessa pysymisen vaikeus (katkonainen yöuni) 42 % ja liian varhainen aamuyön herääminen 21 %. Vastaavasti tutkijat selvittivät unettomuuden esiintymistä suhteessa AHIn perusteella luokiteltuun uniapnean vaikeusasteeseen. Unettomuuden prevalenssit olivat seuraavat: 35 % (AHI ≥ 5) ja 29 % (AHI ≥ 15). Unettomuuden esiintymisessä ilmeni myös tilastollisesti merkitseviä maantieteellisiä eroja muun muassa Euroopan, Amerikan ja Aasian välillä, jotka saattavat selittyä ikä-, sukupuoli- ja BMI-jakaumien eroilla eri tutkimuksissa. Unettomuus vaikutti olevan harvinaisempaa itäisen Aasian maissa kuin Euroopassa ja Amerikassa «Zhang Y, Ren R, Lei F ym. Worldwide and regional p...»3. Katsauksessa mukana olleiden tutkimuksen heikkoutena oli laadun vaihtelevuus ja myös joidenkin aineistojen pieni koko.
Eurooppalaiseen ESADA-kohorttiin perustuvassa tutkimuksessa «Saaresranta T, Hedner J, Bonsignore MR ym. Clinica...»4 unettomuusoireita ilman päiväväsymystä esiintyi 6 555 uniapneapotilaasta (AHI ≥ 5) kaikkiaan 29,8 %:lla. Lisäksi 23,7 %:lla potilaista esiintyi samanaikaisesti sekä päiväväsymystä että unettomuutta. Ainoastaan 5,6 %:lla oli lääkäri diagnosoinut unettomuuden eli unettomuushäiriön. Kardiovaskulaarista komorbiditeettia esiintyi eniten (56,8 %) niillä potilailla, joilla oli myös unettomuusoireita, vaikka AHI oli heillä pienempi kuin potilailla, joilla ei ollut unettomuusoireita. Tämän tutkimuksen mukaan diagnosoitua unettomuutta (unettomuushäiriö) esiintyi siis noin 6 %:lla uniapneapotilaista. Useassa aiemmassa meta-analyysissä huomioidussa tutkimuksessa oli lähtökohtana ollut joko väestö tai unettomuudella oli tarkoitettu unettomuusoireita, ei unettomuushäiriötä, jolloin oli päädytty yli 30 %:n esiintyvyyslukuihin, kuten tässä ESADA-tutkimuksessa «Saaresranta T, Hedner J, Bonsignore MR ym. Clinica...»4, jossa siis käsiteltiin myös lähinnä unettomuusoireita.
Sleep Heart Health Study (N = 5 803) -aineistoon pohjautuvassa tutkimuksessa «Lechat B, Appleton S, Melaku YA ym. The associatio...»5 selvitettiin komorbidin unettomuuden ja uniapnean (COMISA) yhteyttä kardiovaskulaaristen sairauksien vallitsevuuteen ja ilmaantuvuuteen 11 vuoden seuranta-aikana. Unettomuus määriteltiin tutkittavien ilmoittamiksi vaikeuksiksi nukahtaa tai pysyä unessa siten, että henkilöllä oli samanaikaisesti myös päiväaikaisia toimintakykyä haittaavia oireita. Uniapnea määriteltiin AHIn perusteella (AHI ≥ 15), eli uniapneaksi luokiteltiin AHIn perusteella määritetty keskivaikea tai vaikea uniapnea. COMISAsta oli kyse, kun molemmat ilmenivät samanaikaisesti. Tutkimuksessa oli yhteensä 4 160 henkilöä. Esiintymisluvuiksi saatiin: uniapnea tai unettomuus 53,2 %; ainoastaan unettomuus 3,1 %; ainoastaan uniapnea 39,9 % ja COMISA 1,9 %. COMISA assosioitui lisääntyneeseen kardiovaskulaarisairauksien esiintymiseen seuranta-ajan alussa (OR 1,75; 95 % luottamusväli 1,14–2,67). COMISA (HR 2,00; 95 % luottamusväli 1,33–2,99) ja myös uniapnea ilman unettomuutta (HR 1,50; 95 % luottamusväli 1,33–2,98) lisäsivät kardiovaskulaarisairauksien ilmaantuvuutta vakioimattomissa malleissa. Kun malleissa huomioitiin ikä, sukupuoli, etnisyys, sosiaalinen asema ja koulutustaso, uniapnean (AHI ≥ 15) vaikutus ei ollut enää tilastollisesti merkitsevä (HR 1,05; 95 % luottamusväli 0,91–1,21]), mutta COMISA säilyi lähes merkitsevänä riskitekijänä (HR 1,50; 95 % luottamusväli 1,00–2,23). Uniapnea ilman unettomuutta (HR 0,99; 95 % luottamusväli 0,86–1,15) ja COMISA (HR 1,38; 95 % luottamusväli 0,92–2,07) eivät olleet tilastollisesti merkitseviä riskitekijöitä kardiovaskulaarisairauksien ilmaantumiselle, kun malleissa huomiotiin edellisten lisäksi myös BMI ja tupakointi. Samanlaisia tuloksia saatiin myös, vaikka unettomuus määriteltiin ilman päiväaikaisia haittoja. Tässä tutkimuksessa COMISAlla tarkoitettiin uniapnean ja unettomuushäiriön (diagnosoitu unettomuus) yhdistelmää. Näin ollen esiintymislukuja ei voi verrata suoraan tutkimuksiin «Saaresranta T, Hedner J, Bonsignore MR ym. Clinica...»4, «Bjorvatn B, Lehmann S, Gulati S ym. Prevalence of ...»6, joissa on käsitelty unettomuusoireiden esiintymistä uniapneapotilailla.
Vuonna 2010 Luyster ynnä muut päätyivät aiemman kirjallisuuden pohjalta siihen, että 39–58 % uniapneapotilaista raportoi samanaikaisia unettomuusoireita ja 29–67 % unettomuuspotilaista täyttää uniapnean minimikriteerit (AHI ≥ 5) «Luyster FS, Buysse DJ, Strollo PJ Jr. Comorbid ins...»7.
Yhdysvalloissa kysyttiin uniapnea- ja unettomuusoireita 801:ltä yleislääkärin vastaanotolle hakeutuneelta aikuiselta potilaalta, joilla ei ollut diagnosoitu aiemmin mitään unihäiriötä «Krakow B, Ulibarri VA, Romero EA ym. A two-year pr...»8. Osallistujista 82,4 % valitti vähintään yhtä unettomuusoiretta ja 36,1 %:lla oli unettomuutta, kun kriteerinä pidettiin unettomuuden vaikeutta mittaavan ISIn arvoa > 7, mitä pidetään lievän unettomuuden rajana. Kliinisesti merkittävää unettomuutta (ISI ≥ 15) esiintyi 15,2 %:lla. Yhteenvetona heidän aineistossaan 11,2 %:lla oli samanaikaista lievää tai vaikeampaa unettomuutta (ISI > 7) ja vähintään kaksi uniapneaan viittaava oiretta. Vastanneista 6 %:lla oli samanaikaisesti ISI ≥ 15 ja vähintään kaksi mahdolliseen uniapneaan viittaavaa oiretta, kuten kuorsausta tai epäiltyjä hengityskatkoja nukkuessa. Tutkijat korostavat, että on tärkeätä erottaa unettomuusoireet ja uniapneaan viittaavat oireet kliinisesti merkittävän unettomuuden ja uniapnean yhdistelmästä, josta he käyttävät termiä "kompleksi unettomuus" «Krakow B, Ulibarri VA, Romero EA ym. A two-year pr...»8.
Sweetman ynnä muut tekivät Australiassa internetkyselyyn perustuvan kyselytutkimuksen «Sweetman A, Melaku YA, Lack L ym. Prevalence and a...»9 uniapneasta ja unettomuudesta. Kyselyyn vastasi kaikkiaan 2 044 satunnaisesti valittua aikuista. Erilaisia oireita tarkasteltaessa todettiin, että 39,4 %:lla (806) oli ainoastaan unettomuusoireita, 5,5 %:lla (113) ainoastaan uniapneaan viittaavia oireita ja 11 %:lla (225) COMISAan viittaavia oireita. 44 %:lla (900) vastanneista ei ollut minkään unihäiriön oireita. Tutkijat selvittivät myös eri unihäiriöiden esiintymistä käyttäen ICSD-3-luokitusta. Tuloksena diagnosoidun unettomuushäiriön esiintyvyys oli 13,3 %, diagnosoidun uniapnean esiintyvyys 5,3 % ja COMISAn esiintyvyys 1,5 %. COMISA tarkoitti sitä, että henkilöllä oli diagnosoitu sekä unettomuus että uniapnea. Osallistujista 79,9 %:lla (1 633) ei ollut diagnosoitu unettomuushäiriötä eikä uniapneaa «Luyster FS, Buysse DJ, Strollo PJ Jr. Comorbid ins...»7. Pitkäkestoinen unettomuushäiriö oli yleisempää henkilöillä, joilla lääkäri oli diagnosoinut uniapnean (22,3 %) kuin henkilöillä, joilla ei ollut diagnosoitu uniapneaa (14,3 %; P = 0,01). Vastaavasti lääkärin diagnosoima uniapnea oli yleisempää vastanneilla, jotka raportoivat pitkäkestoista unettomuutta (10,2 %) kuin niillä, joilla ei ollut pitkäkestoista unettomuutta (6,2 %; P = 0,01). Verrattuna "unettomiin ilman uniapneaa" -ryhmään ja "uniapneaan ilman unettomuutta" -ryhmään samanaikaista unettomuutta ja uniapneaa valittavat olivat a) vanhempia, b) lihavampia, c) heidän elämänlaatunsa oli huonompi ja d) heillä oli ollut enemmän uneliaisuuteen liittyviä liikenneonnettomuuksia tai läheltä piti -tilanteita. COMISA-ryhmään kuuluvilla oli myös muita ryhmiä enemmän kardiovaskulaarisia, mielenterveyden ja tuki- ja liikuntaelinsairauksien komorbiditeetteja sekä muita komorbiditeetteja «Sweetman A, Melaku YA, Lack L ym. Prevalence and a...»9.
Aiempaa «Saaresranta T, Hedner J, Bonsignore MR ym. Clinica...»4 tuoreemmassa ESADA-tietokantaan pohjautuvassa tutkimuksessa vuodelta 2019 «Anttalainen U, Grote L, Fietze I ym. Insomnia symp...»10 tarkasteltiin uniapneapotilaiden unettomuusoireiden yhteyttä kardiovaskulaarisairastuvuuteen. Tiedot perustuivat kaikkiaan 19 556 potilaaseen, jotka oli lähetetty tutkimuksiin uniapneaepäilyn takia (70,1 % miehiä ja 29,9 % naisia). Aineisto jaettiin neljään ryhmään: 1) EDS-ryhmä (päiväaikainen uneliaisuus, mutta ei unettomuusoireita), 2) EDS/insomnia-ryhmä (päiväaikaista uneliaisuutta ja unettomuusoireita), 3) non-EDS/non-insomnia (ei päiväaikaista uneliaisuutta eikä unettomuusoireita) ja 4) insomnia-ryhmä (unettomuusoireita, mutta ei päiväaikaista uneliaisuutta). Unettomuusoireiden ("unettomuus") luokittelu perustui subjektiivisesti raportoituun unen pituuteen, nukahtamisviiveeseen, diagnosoituun uniapneaan tai väsyttävien lääkkeiden käyttöön. Unilääkekäytöksi laskettiin ATC-luokka N05, johon kuuluvat psykoottisten sairauksien hoidossa käytettävät antipsykootit, anksiolyytit, varsinaiset unilääkkeet ja muut sedatiiviset keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet. Myös melatoniini kuuluu ATC-pääluokkaan N05. Antidepressanttien (ATC N06) käyttäjiä ei sisällytetty unettomuusryhmään, paitsi jos heillä oli muita unettomuusoireita. Aineisto jaettiin myös osallistuneiden tutkimuskeskusten mukaan pohjoiseen (Norja, Ruotsi, Suomi), länteen (Irlanti ja Iso-Britannia), keskiosiin (Belgia, Ranska, Saksa, Korsika, Sardinia), itään (Latvia, Liettua, Puola, Slovakia, Tšekki) ja etelään (Espanja, Israel, Italia, Kreikka, Kroatia, Portugali, Turkki). Naisten osuus potilaista oli suurin Pohjoismaissa. Nuorimmat ja lihavimmat potilaat olivat lännessä. Välimeren maissa oli diagnosoitu AHIn perusteella arvioituna vaikeammasta uniapneasta kärsiviä potilaita (AHI 36,0 ± 27,3), ja Pohjoismaissa oli uniapneapotilaiksi diagnosoitu myös sellaisia, joiden AHI oli pieni (AHI 15,6 ± 19,2). Kuten kirjoittajat toteavat, erot voivat selittyä myös erilaisista uniapnean diagnostisista käytännöistä eri keskusten välillä. Tätä tukee se, että myös päiväaikaisia oireita oli vähemmän Pohjoismaissa (17,8 %) kuin lännessä (25,4 %). Puhdasta "unettomuutta" ilman päiväaikaisia oireita esiintyi eniten pohjoisessa (36,5 %) ja vähiten lännessä (23 %). Joko samanaikaisia unettomuusoireita tai päiväaikaisia oireita ja unettomuusoireita esiintyi eniten etelässä (63,8 %) ja pohjoisessa (61,7 %), ja vähiten keskiosissa (52,4 %) ja lännessä (52,9 %). Kardiovaskulaarisairauksia esiintyi enemmän niillä uniapneapotilailla, joilla oli samanaikaisesti unettomuusoireita (51,7 %:lla) ja hypoksemiaa kuin niillä, jotka valittivat vain päiväaikaista väsymystä (43,9 %:lla). Myös muiden sairauksien esiintyvyys oli suurinta unettomuusoireita raportoivilla uniapneapotilailla «Anttalainen U, Grote L, Fietze I ym. Insomnia symp...»10.
Uniapnean esiintymisen todennäköisyyttä 2 591 unettomuudesta kärsivillä potilailla «Duarte RLM, Magalhães-da-Silveira FJ, Oliveira-E-S...»11 selvitettiin neljällä uniapnean seulontaan käytettävällä kyselyllä (No-apnea, STOP-Bang, NoSAS ja ESS). Kaikille tutkittaville tehtiin myös yöpolygrafia uniapnean diagnosoimiseksi. Kaikkiaan 76,3 %:lla oli AHI ≥ 5, 53,1 %:lla AHI ≥ 15 ja 32,6 %:lla AHI ≥ 30. Tutkimuksen varsinaisena tarkoituksena oli arvioida seulontakyselyjen toimivuutta «Duarte RLM, Magalhães-da-Silveira FJ, Oliveira-E-S...»11. ESS:n avulla ei pystytty arvioimaan luotettavasti uniapnean todennäköisyyttä. Sen sijaan muiden kolmen kyselyn ROC-käyrän alle jäävä pinta-ala (AUC) oli yli 70 %. STOP-Bang-kysely antoi parhaat tulokset. Siinä AUC oli yli 88 % riippumatta AHIn kriteeristä. Vaikka tutkimuksessa siis selvitettiin lähinnä uniapnean seulontatestien toimivuutta, voidaan tuloksista todeta, että yli 50 %:lla unettomista oli AHI ≥ 15. Valitettavasti tutkimuksesta ei käy ilmi unettomuuden vaikeusaste, sillä esimerkiksi ISI-asteikkoa ei ollut käytetty. Näin ollen tutkimuksen perusteella ei voi päätellä luotettavasti komorbidin unettomuushäiriön ja uniapnean esiintymistä.
Yhteenvetona keskimäärin 30–50 %:lla uniapneapotilaista esiintyy samanaikaisesti joitakin unettomuusoireita. Tämä tukee myös alkuperäisiä havaintoja siitä, että unettomuusoireet ovat yleisiä uniapneapotilailla «Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep a...»2. Vastaavasti 30–40 %:lla unettomuusoireita valittavista aikuisista on AHI ≥ 5. Unettomuushäiriön diagnoosin saaneista uniapneaa esiintyy jopa yli 10 %:lla, ja uniapneadiagnoosin saaneista jopa yli 22 %:lla on myös unettomuusoireita. Diagnosoidun COMISAn (unettomuushäiriö ja diagnosoitu oireinen uniapnea) prevalenssi on vaihdellut 1,5 %:n ja 6 %:n välillä.
Uniapneapotilaan huonolaatuinen yöuni ja muut unettomuusoireet samoin kuin samanaikainen unettomuushäiriö ja uniapnea (COMISA) näyttävät olevan merkitseviä kardiovaskulaaristen sairauksien riskitekijöitä, mutta uniapnean ja unettomuuden itsenäinen vaikutus vähenee, kun merkittävä lihavuus, verenpainetauti ja diabetes huomioidaan. Tutkimusten mukaan keskivaikea uniapnea (15 ≤ AHI < 30) ilman huonolaatuista yöunta ei vaikuta olevan tilastollisesti merkitsevä kardiovaskulaarisairauksien riskitekijä, kun huomioidaan samanaikaisesti muita riskitekijöitä ja sekoittavia tekijöitä. Sen sijaan aiemmin on saatu selvää näyttöä siitä, että vaikea hoitamaton uniapnea (AHI ≥ 30) vaikuttaa lisäävän tilastollisesti merkitsevästi kardiovaskulaarisairastuvuuden ja kardiovaskulaarikuolleisuuden riskiä «Young T, Finn L, Peppard PE ym. Sleep disordered b...»12, «Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E ym. Long-term card...»13, vaikka mahdollista samanaikaista unettomuutta ei huomioida.