Autismikirjon häiriön kuntoutukseen on kehitetty useita eri lähestymistapoja, joista
seuraavassa esitellään käyttäytymisperustaisia kuntoutusmalleja (Behavioral Interventions),
kehityksellisiä vuorovaikutukseen kohdentuvia kuntoutusmalleja (developmental relationship-focused
interventions), kahta edellistä yhdistäviä luonnollisia käyttäytymisperustaisia kuntoutusmalleja
(naturalistic developmental behavioral interventions, NDBI) sekä TEACCH-mallia (Treatment
and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children). Eri lähestymistavoilla
on useita yhteisiä elementtejä: kaikki muun muassa korostavat kuntoutuksen yksilöllistä
suunnittelua. Samoin vanhempien ohjaus on nykyisin osa kaikkia lähestymistapoja «Rojas-Torres LP, Alonso-Esteban Y, Alcantud-Marín ...»1.
- Käyttäytymisperustaiset kuntoutusmallit «Schreibman L, Dawson G, Stahmer AC ym. Naturalisti...»2
- Sovellettu käyttäytymisanalyysi (ABA) on ihmisen käyttäytymistä ja oppimisen lainalaisuuksia
tutkiva tieteenala, jonka pohjalta on kehitetty muun muassa erilaisia kuntoutus- ja
terapiamuotoja. Autismikuntoutukseen kehitettyjä sovelluksia kutsutaan käyttäytymisperustaisiksi
kuntoutusmalleiksi.
- Toteutetaan tyypillisimmin aikuisjohtoisesti kahdenkeskisessä tilanteessa, mutta myös
lapsen oppimien taitojen yleistämistä arkeen korostetaan.
- Opeteltavat taidot pilkotaan pienemmiksi osataidoiksi, joita lähdetään systemaattisesti
opettamaan.
- Lasta motivoidaan oppimaan palkkioiden, kuten kehujen sekä mieleisen tekemisen ja
lelujen avulla.
- Lasta autetaan ja ohjataan onnistumaan vihjeiden avulla. Vihje voi olla tarpeen mukaan
esimerkiksi kädestä pitäen ohjaus, mallin antaminen tai kuvallinen tai sanallinen
ohje.
- Lapsen edistymistä kirjataan ylös tarkasti.
- Käyttäytymisperustaisiin kuntoutusmalleihin sisältyy kokonaiskuntoutusmalleja (esim.
EIBI, Early Intensive Behavioral Intervention), tiettyyn taitoalueiseen kohdistuvia
kapea-alaisempia malleja (esim. PECS, Picture Exchange Communication System) sekä
erilaisia tekniikoita (esim. DTT, Discrete Trial Training, eli suora opettaminen,
palkkiojärjestelmät, ketjuttaminen, mallin antaminen).
- Kehitykselliset vuorovaikutukseen kohdentuvat kuntoutusmallit «Fuentes J, Hervás A, Howlin P ym. ESCAP practice g...»3, «Hyman SL, Levy SE, Myers SM ym. Executive Summary:...»4
- Korostavat vuorovaikutuksen merkitystä kommunikaation, tunteiden säätelyn ja sosiaalisten
taitojen kehittymiselle.
- Pyrkivät edistämään lapsen ja hänen kanssaan toimivien aikuisten välistä sosiaalista
kommunikaatiota.
- Lapsen kanssa toimivia aikuisia ohjataan huomioimaan lapsen kommunikaatioaloitteet
ja vastaamaan niihin herkästi.
- Tavoitteissa edetään tyypillisen sosiaalisen kommunikaation ja kielen kehitysvaiheiden
mukaisesti.
- Toteutus pääasiassa arjen luonnollisissa leikkitilanteissa.
- Kohderyhmänä ovat pääasiassa alle kouluikäiset lapset.
- Esimerkiksi PACT (Pediatric Autism Communication Therapy), DIR/Floortime (Developmental,
Individual-differences, and Relationship-based model), Hanen More than Words -ohjelma.
- Etenkin vaikeasti kehitysvammaisten, mutta myös autististen henkilöiden vuorovaikutussuhteiden
vahvistamiseen ja varhaisten vuorovaikutustaitojen opettamiseen voidaan käyttää voimauttavan
vuorovaikutuksen toimintamallia «Nind M, Hewett D. Voimauttava vuorovaikutus. Opas ...»5. Ryhmätason tutkimusnäyttöä menetelmän vaikuttavuudesta vuorovaikutustaitoihin autistisilla
henkilöillä ei kuitenkaan vielä ole «Hutchinson N, Bodicoat A. The Effectiveness of Int...»6. Autististen lasten käyttäytymisen ongelmiin menetelmällä ei ole tämänhetkisen tutkimustiedon
valossa ryhmätasolla vaikutusta «Tee A, Reed P. Controlled study of the impact on c...»7.
- Luonnolliset käyttäytymisperustaiset kuntoutusmallit «Schreibman L, Dawson G, Stahmer AC ym. Naturalisti...»2
- NDBI (Naturalistic Developmental Behavioural Interventions) -mallit yhdistävät käyttäytymisperustaisia
kuntoutusmalleja ja kehityksellisiä vuorovaikutukseen kohdentuvia kuntoutusmalleja.
- Keskeistä on taitojen harjoittelu käyttäytymisperustaisten periaatteiden mukaisesti
lapsen luonnollisissa ympäristöissä (koti, päiväkoti, leikkipuisto ym.), luonnollisissa
tilanteissa (esim. leikkihetket, ruokailu- ja pukemistilanteet) osana lapsen normaalia
arkea.
- Lapsen aloitteiden ja mielenkiinnon kohteiden huomioiminen on keskeistä.
- Lasta ohjataan positiivisen vahvistamisen keinoin luonnollisia palkkioita hyödyntämällä.
- Etenemisessä huomioidaan lapsen tyypillinen kehityskulku.
- Sisältää kokonaiskuntoutusmalleja (esim. ESDM, Early Start Denver Model) sekä kapea-alaisempia
malleja (esim. PRT, Pivotal Response Treatment; JASPER, Joint Attention, Symbolic
Play, Engagement, and Regulation; Project imPACT).
- TEACCH-malli «Mesibov GB, Shea V. The TEACCH program in the era ...»8
- Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children
(TEACCH) on Yhdysvalloissa Pohjois-Carolinan yliopistossa kehitetty autismin kuntoutusohjelma.
- TEACCHin opetusmenetelmänä on strukturoitu opettaminen. Strukturoidussa opetuksessa
hyödynnetään autististen henkilöiden tyypillistä vahvuutta eli sitä, että heidän näönvaraisen
havaitsemisen ja tiedonkäsittelyn taitonsa ovat yleensä heidän kielellisiä taitojaan
vahvemmat. Ympäristöä, aikaa ja toimintaa jäsennetään eli strukturoidaan oppimista
ja itsenäistä toimintaa edistävällä tavalla «Strukturointi ja sen merkitys autismikirjon henkilöille»1.
- Keskeistä on myös tiivis yhteistyö vanhempien ja ammattihenkilöiden välillä, autismikirjon
henkilön mielenkiinnon kohteiden hyödyntäminen oppimaan motivoimisessa (esim. palkkioina
ja tehtävien aiheina) sekä spontaanin kommunikaation tukeminen kuvatukea hyödyntäen.
Vuonna 2022 Lancetissa julkaistu kansainvälinen konsensusartikkeli «Lord C, Charman T, Havdahl A ym. The Lancet Commis...»9 painottaa, että autismikirjon häiriöiden heterogeenisyyden takia ei ole olemassa
mitään yhtä interventiota, joka olisi tehokas tai edes tarpeellinen kaikille autismikirjon
häiriön diagnoosin saaneille. Kuntoutuksen yksilöllinen suunnittelu ja toteutus on
siten olennaista; lisäksi on huomioitava, että tietyn yksilön tarpeet eri ikäkausina
voivat olla erilaiset «Hyman SL, Levy SE, Myers SM ym. Executive Summary:...»4. Eri kuntoutusmalleja keskenään vertailevaa tutkimusta on tehty vasta hyvin vähän
«Lord C, Charman T, Havdahl A ym. The Lancet Commis...»9.
Laajassa meta-analyysissä «Sandbank M, Bottema-Beutel K, Crowley S ym. Projec...»10, johon otettiin mukaan kaikki siihen mennessä alle 8-vuotiailla autismikirjon häiriön
diagnoosin saaneilla lapsilla tehdyt kuntoutustutkimukset, todettiin tieteellisesti
korkeatasoisimman ja laadukkaimman tutkimusnäytön koskevan leikkitaitojen ja sosiaalisen
kommunikaation taitojen kuntoutusta luonnollisilla käyttäytymisperustaisilla kuntoutusmalleilla
sekä sosiaalisen kommunikaation taitojen kuntoutusta kehityksellisillä vuorovaikutukseen
kohdentuvilla kuntoutusmalleilla.
Sovellettuun käyttäytymisanalyysiin (ABA) ja siihen perustuviin käyttäytymisperustaisiin
kuntoutusmalleihin on kohdistunut kritiikkiä, mutta myös väärinymmärryksiä. ABA:a
kritisoivat katsovat, että sitä koskeva näyttö on paljolti puutteellista ja epäuskottavaa,
ja että siihen liittyy ratkaisemattomia eettisiä ongelmia. Jotkut taas kokevat, että
ABA-pohjaisten kuntoutusmallien hyväksyttävyys ja uskottavuus riippuvat siitä, mitä
niillä tavoitellaan, sekä missä kontekstissa ja miten niitä tarkalleen ottaen toteutetaan.
ABA-pohjaisten ohjelmien kritiikki on kohdistunut erillisten taitojen opettamiseen
"mekaanisesti" irrallaan luonnollisesta kontekstista. Yksittäisen taidon opettaminen
on saattanut vaikuttaa lapsen pakottamiselta. Ohjelmien intensiivisyyden vaatimusta
on myös kritisoitu. Suomessa autismikuntoutuksessa hyödynnetään lähinnä uudempia sovelluksia
(kuten PECS) sekä luonnollisia kehityksellisesti eteneviä käyttäytymisperustaisia
kuntoutusohjelmia (NDBI). Edellä mainittu kritiikki ei päde näihin menetelmiin, joissa
kuntoutus toteutetaan lapsen luonnollisessa ympäristössä, motivaatioperustaisesti
ja lapsen yksilöllistä kehitystä seuraten, yhteistyössä vanhempien ja lähiympäristön
kanssa. Käyttäytymisperustaisten kuntoutusmallien käyttö, kuten muukin autismikuntoutus,
vaatii kuntouttajalta syvää ymmärrystä autismikirjosta ja vuorovaikutuksellista herkkyyttä.
Suomessa autismikirjon häiriön kuntoutuksessa on ollut tyypillistä yksilöllisesti
suunniteltu, lapsen arjessa toteutuva, eri lähestymistapoja yhdistävä kuntouttava
toiminta. Esitellyistä lähestymistavoista TEACCH-malli tuotiin Suomeen 1990-luvun
alussa, ja etenkin siihen pohjautuvan strukturoidun opetuksen ja ohjauksen keinot
ovat Suomessa laajalti käytössä niin varhaiskasvatuksessa, kouluissa ja jatko-opintopaikoissa
kuin työtoiminnassa ja asumisyksiköissäkin. Ensimmäisiä kokeiluja käyttäytymisperustaisesta
kuntoutuksesta tehtiin Suomessa 1990-luvun alussa; sen nykyaikaisista sovelluksista
(ml. NDBI-kuntoutusmallit) on ollut Suomessa tarjolla useita koulutuksia. Näitä koulutuksia
ovat käyneet muun muassa puhe- ja toimintaterapeutit sekä varhaiskasvatuksen erityisopettajat,
jotka hyödyntävät ja soveltavat kyseisiä kuntoutusmalleja työssään oman alansa erityisosaamiseen
yhdistettynä. Varhaiskasvatuksen ja koulujen työntekijöiden koulutus ja työnohjaus
on olennaisen tärkeää, jotta he voivat hyödyntää työssään ja työotteessaan näyttöön
perustuvia toimintatapoja. Suomessa autismikuntoutus on yhdistelmä useista eri kuntoutusmenetelmistä
ja -malleista, ja sitä mukautetaan yksilöllisesti autismikirjon henkilön ja hänen
läheistensä tarpeiden sekä kuntouttajan oman viitekehyksen ja terapiamuodon mukaan.
