Toiminnanohjauksella viitataan itsesäätelyjärjestelmään kuuluviin tahdonalaisen toiminnan prosesseihin, joiden avulla yksilö säätelee ajatuksiaan, tunteitaan ja toimintaansa. Toiminnanohjaus mahdollistaa päämääräsuuntautuneen toiminnan, sillä sen avulla yksilö pystyy asettamaan toiminnalleen tavoitteita, suunnittelemaan, aloittamaan, valvomaan ja mukauttamaan toimintaansa eri tilanteissa. Toiminnanohjauksen perustoimintoja ovat inhibitio, työmuisti ja kognitiivinen joustavuus «Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ, ym. The unity a...»1, «Miyake A, Friedman NP. The Nature and Organization...»2.
Toiminnanohjaus kehittyy pitkään aikuisuuteen asti ja edellyttää eri aivoalueiden häiriötöntä yhteistoimintaa. Se liitetään ensisijaisesti aivojen etuotsalohkojen ja frontosubkortikaalisten piirien toimintaan. Varhaislapsuudessa ja ennen kouluikää alkavat kehittyä toiminnanohjauksen perustoiminnot, jotka luovat perustan myöhemmin kehittyvälle monimutkaisemmalle, korkeamman tason toiminnanohjaukselle, kuten suunnittelulle, organisoinnille, strategioiden käytölle sekä ongelmanratkaisukyvylle «Diamond A. Executive functions. Annu Rev Psychol 2...»3, «Nigg JT. Annual Research Review: On the relations ...»4.
Kanadalaisten Lachambren ym. «Lachambre C, Proteau-Lemieux M, Lepage JF, ym. Att...»5 systemaattisessa katsauksessa tarkasteltiin tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen vaikeuksia lapsilla, joilla on DCD. Kirjallisuushaku tehtiin PubMed-/Medline- ja PsycINFO-tietokannoista aikaväliltä 1980–2020. Tutkimusten sisäänottokriteerit olivat 1) alle 17 vuoden ikä, 2) terveydenhuollon ammattilaisen antama DCD-diagnoosi tai MABC:n testipistemäärä heikoimman 5 persentiilin sisällä tai DSM (IV, IV-TR, 5) -kriteerien mukaan todettu motorinen vaikeus ja MABC:n kokonaispistemäärä heikoimman 15 persentiilin sisällä. 3) Tutkimuksesta suljettiin pois muut sairaudet, jotka voivat vaikuttaa motoriikkaan. 4) Toiminnanohjausta oli mitattu yhdellä tai useammalla tarkkaavuuden tai toiminnanohjauksen testillä ja vertaamalla suoriutumista normatiiviseen dataan tai verrokkiryhmään, johon kuului tavanomaisesti kehittyneitä verrokkeja. 5) Tutkimus oli julkaistu englannin tai ranskan kielellä vertaisarvioiduissa lehdissä. Katsaukseen valikoitui kirjallisuushaun ja artikkeleiden lähdeviitteiden perusteella 41 empiiristä sisäänottokriteerit täyttävää alkuperäistutkimusta. Kaksi tutkijaa arvioi itsenäisesti tutkimusten laadun Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scalen ja PRISMA-ohjeistuksen perusteella laadituilla kriteereillä, ja 7 tutkimuksen laadusta tutkijat kävivät konsensuskeskustelun. Tutkimuksista 18 arvioitiin käytettyjen kriteerien perusteella korkeatasoiseksi, 21 keskitasoiseksi ja 2 heikkotasoiseksi.
Katsaukseen sisältyneissä 41 tutkimuksessa oli yhteensä 2 766 iältään 3–17-vuotiasta (ka. = 9,46) tutkittavaa. Heistä 1 097:llä oli DCD ja mahdollisia liitännäishäiriöitä. Lisäksi 16 tutkittavalla oli ennenaikaisuuteen liittyvä dyspraksia ja 106:lla motorisia vaikeuksia (MD, motor difficulties, ei DCD). Tutkittaviin kuului myös 51 verrokkia, joilla oli jokin muu kehityshäiriö, sekä 1 213 tavanomaisesti kehittynyttä verrokkia. Tutkimuksista 21:ssä oli kontrolloitu älykkyysosamäärä, kun taas lopuissa 20:ssä sitä ei ollut kontrolloitu.
Katsaukseen sisältyneissä tutkimuksissa arvioitiin 9:ää toiminnanohjauksen osa-aluetta, joista 3 liittyi tarkkaavuuteen (vireystila ja tarkkaavuuden ylläpito, valikoiva ja jaettu tarkkaavuus) ja 6 toiminnanohjaukseen (inhibitorinen kontrolli, työmuisti, suunnittelu, kognitiivinen joustavuus, sujuvuus sekä yleinen toiminnanohjaus). Mikään tutkimuksista, jotka arvioivat organisointikykyä, itsesäätelyä tai tavoitteen asettamista, ei täyttänyt katsauksen sisäänottokriteereitä.
Lapsilla, joilla oli DCD, todettiin merkittäviä vaikeuksia usealla toiminnanohjauksen osa-alueella: inhibitorisessa kontrollissa, kielellisessä ja visuaalisessa työmuistissa, suunnittelussa, ei-kielellisessä sujuvuudessa ja yleisessä toiminnanohjauksessa. Tarkkaavuuden osa-alueilla ja kielellisessä sujuvuudessa ei todettu vaikeuksia. Tutkijat toteavat katsauksen tulosten perusteella vaikeuksien painottuvan ei-kielellisiin tai visuospatiaalisiin toimintoihin. Toiminnanohjauksessa ei todettu eroja DCD- ja MD-ryhmän välillä. Muut samanaikaiset kognitiiviset häiriöt eivät näyttäneet myötävaikuttavan toiminnanohjauksen vaikeuksiin lukuun ottamatta kielellisiä työmuistivaikeuksia.
Kommentti: Katsaukseen sisältyneiden tutkimusten aineistot olivat osittain pieniä ja tutkittavat useimmiten 8–12-vuotiaita. Samanaikaishäiriöitä ei suljettu pois, ja niiden määrittelytapa vaihteli tutkimuksittain eikä kaikissa katsaukseen sisältyneissä tutkimuksissa niitä välttämättä raportoitu lainkaan. Neuropsykologisten tutkimusten laadun arviointiin ei löydetty eikä laadittu mittaria.
Kansainvälisen tutkijaryhmän (Australia, Belgia, Etelä-Afrikka, Hollanti, Iso-Britannia, Ruotsi, Saksa, Tsekki) «Subara-Zukic E, Cole MH, McGuckian TB, ym. Behavio...»6 systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa tarkasteltiin kehityksellisen koordinaatiohäiriön neurokognitiivisia taustatekijöitä. Kirjallisuushaku tehtiin Medline Complete-, APA PsycINFO-, APA PsycArticles-, Psychology and Behavioral Sciences-, CINAHL Complete-, Scopus-, Embase- ja Web of Science -tietokannoista aikaväliltä 9/2016–1.4.2021. Katsaukseen sisällytettiin tutkimukset, joissa tutkittavilla (ei ikärajaa) oli DSM-5-kriteerien mukaisesti diagnosoitu DCD, ja tutkimukset, joissa tutkittavat täyttivät todennäköisen DCD:n (pDCD) kriteerit eli tutkittavilla oli heikot motoriset taidot suhteessa samanikäisiin standardoidun testin perusteella ja opettajan tai vanhemman vahvistamat motoriset vaikeudet. DCD-ryhmiä oli vertailtu tavanomaisesti kehittyneisiin verrokkeihin (TDC). Tutkimukset, joissa tutkittavilla oli DCD:n rinnalla samanaikaishäiriöitä, suljettiin pois. Meta-analyysiä varten laskettiin efektikoot (ES, Cohenin d) jokaiselle DCD–TDC-vertailulle. DCD-ryhmässä tutkittavien mediaani-ikä oli 9,8 vuotta ja verrokkiryhmässä 10 vuotta.
Systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin sisältyi 100 tutkimusta, joista 64 % oli arvioitu korkealaatuisiksi. Tutkimuksista 21 tarkasteli toiminnanohjausta ja älykkyyttä ja 2:ssa oli tutkittavina aikuisia. Tutkimuksista 15 oli arvioitu korkealaatuisiksi, 4 laadultaan kohtalaisiksi ja 2 heikkolaatuisiksi. Toiminnanohjauksen osa-alueista tarkasteltiin inhibitorista kontrollia, työmuistia, joustavuutta sekä emotionaaliseen säätelyyn (kuten palkkion tai mielihyvän viivästämiseen) osallistuvia niin sanottuja kuumia toiminnanohjausprosesseja sekä älykkyysosamäärää. Toiminnanohjauksen ja älykkyyden kokonaisefektikoko (overall effect) oli kohtalainen (d = 0,49; 95 % luottamusväli 0,40–0,59).
Toiminnanohjauksen efektikoot vaihtelivat kohtalaisista suuriin inhibitorisen kontrollin, työmuistin ja joustavuuden (set shifting) osalta, mutta eivät olleet merkitseviä niin sanottujen kuumien toiminnanohjaustaitojen osalta. Inhibitorisen kontrollin osa-alueista efektikoot olivat suurimmat häirinnän kontrollin (d = 0,80; 95 % luottamusväli 0,55–1,04) ja toiminnan hillitsemisen (d = 0,67; 95 % luottamusväli 0,45–0,89) osalta. Työmuistitoiminnoista efektikoko oli suuri visuaalisen (d = 0,79; 95 % luottamusväli 0,55–1,02) ja kohtalainen kielellisen (d = 0,57; 95 % luottamusväli 0,26–0,89) prosessoinnin osalta. Joustavuuden osalta efektikoko oli suuri (d = 0,61; 95 % luottamusväli 0,39–0,83).
Systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin tulokset osoittivat toiminnanohjauksen ja kognitiivis-motorisen integraation ongelmia lapsilla, joilla on DCD. Kehityksellisen koordinaatiohäiriön kliininen oirekuva ulottuu motorisen systeemin lisäksi muihin toimintoihin ja hankaloittaa oppimista ja psykososiaalista sopeutumista.
Kommentti: Lachambren katsauksessa oli 5 samaa tutkimusta kuin Subara-Zukicin meta-analyysissa. Alkuperäistutkimuksissa oli selkeitä puutteita osallistujien vertaistamisen, otoskoon, DSM-5-kriteerien käytön ja samanaikaishäiriöiden raportoinnissa. Molempien systemaattisten katsausten ja meta-analyysin tulokset vahvistavat kuitenkin ajatusta toiminnanohjauksen vaikeuksien esiintymisestä lapsilla, joilla on DCD. Toiminnanohjauksen osa-alueista vaikeudet painottuvat etenkin inhibitoriseen kontrolliin ja työmuistiin sekä suunnitteluun, toimintamallin vaihtamiseen ja sujuvuuteen.