Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance (CO-OP) -interventio kehityksellisessä koordinaatiohäiriössä (DCD)

Tausta

Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance (CO-OP) -interventio on suorituskykyyn perustuva lasten ja nuorten tehtäväsuuntautunut interventio, jota on kehitetty Kanadassa 1990-luvun alusta lähtien «Missiuna C, Mandich AD, Polatajko HJ, ym. Cognitiv...»1, «Gantman Kraversky D. Cognitive Orientation to Dail...»2. Intervention tavoitteena on taitojen hankkiminen sitoutumalla merkitykselliseen toimintaan haasteista huolimatta. Se on alun perin kehitetty lapsille, joilla on DCD, mutta se on laajentunut myös muiden ryhmien käyttöön.

CO-OP yhdistää kognitiivisia, käyttäytymis- ja kasvatustieteellisiä lähestymistapoja, jotka perustuvat motorisen oppimisen periaatteisiin «Missiuna C, Mandich AD, Polatajko HJ, ym. Cognitiv...»1. CO-OP-intervention ydin on vahvistaa lapsen metakognitiivisia strategioita eli auttaa lasta tai nuorta tunnistamaan, kehittämään ja käyttämään yleisiä ongelmanratkaisustrategioita päivittäisten toimintojen suorittamisessa. CO-OP-interventio perustuu näiden strategioiden harjoitteluun ja vahvistamiseen sisäisen puheen mallittamisen ja harjoittelun kautta. Sen taustalla on Meichenbaumin ja Goodmanin «Meichenbaum DH, Goodman J. Training impulsive chil...»3 kehittämä itsesäätelyn vahvistamisen malli, joka perustuu Vygotskin ja Lurian ajatteluun itseohjauksen eli kontrollin vaiheittaisesta sisäistämisestä. Vahvistamisessa käytetään keinoina aikuisen mallittamista, sanallistamista ja vaiheittain etenevää strategiaharjoittelua. Mallissa edetään lapsen luontaisia sisäisen puheen kehittymisen vaiheita mukaillen. Harjoittelun vaiheet ovat seuraavat:

• terapeutin antama sanallinen ohje ja malli
• lapsi toimii terapeutin ääneen puhuttujen ohjeiden mukaan
• lapsi ohjaa itseään ääneen puhuen
• lapsi ohjaa itseään kuiskaten
• lapsi ohjaa itseään sisäisen puheen (eli ajattelun) avulla.

Näiden itseohjaustaitojen oppiminen vaatii paljon toistoja. Tärkeää on myös siirtovaikutuksen aikaansaamiseksi varioida harjoitteita ja harjoitella taitoja erilaisissa ympäristöissä sekä keskustella ja pohtia taitojen siirtämisestä arjen tilanteisiin.

Sisältö

CO-OP-interventiossa terapeutit korostavat vuorovaikutusta lapsen ja hänen lähipiirinsä kanssa sekä ympäristötekijöitä, jotka edistävät lapsen osallistumista päivittäisiin toimintoihin «Polatajko HJ, Mandich AD, Miller LT, ym. Cognitive...»4. CO-OP keskittyy lapsen kehon toimintoihin, suorituksiin ja osallistumiseen, jotka ovat hänelle sekä perheelle merkityksekkäitä ja tarkoituksenmukaisia yksilöllisessä kontekstissa. Terapeutin, huoltajien ja opettajan välisen yhteistyön ja lapsen toiminnallisen suoriutumisen dynaamisen toiminnan analyysin avulla lapsen huoltajat, hoitajat ja opettajat oppivat tunnistamaan toimia, jotka auttavat yleistämään ja siirtämään kognitiivisia strategioita ja taitoja arkeen ja uusiin tilanteisiin.

CO-OP-menetelmän avulla lapsen tai nuoren odotetaan saavuttavan seuraavia asioita: dynaaminen toiminnan itsearviointi, taitojen ja kognitiivisten strategioiden oppiminen ja käyttäminen, metakognition kehittyminen ja luottamuksen lisääntyminen omiin kykyihin «Missiuna C, Mandich AD, Polatajko HJ, ym. Cognitiv...»1. Koska CO-OP-menetelmässä opetellaan yleisesti strategioiden käyttöä ja ongelmanratkaisutaitoja tiettyjen toiminnallisten taitojen sijaan, henkilö pystyy jatkossa soveltamaan oppimiaan strategioita uusissa tilanteissa ja uusien taitojen harjoittelussa omassa arjessaan.

Tavoitteet ja toteutus

Lähestymistapaa voidaan käyttää yksilö- tai ryhmäterapiassa.

CO-OP-interventio koostuu 12:sta 50–60 minuutin pituisesta terapiakerrasta kerran tai kahdesti viikossa «Meichenbaum DH, Goodman J. Training impulsive chil...»3. Interventio toteutetaan strukturoituna lukuun ottamatta kahta ensimmäistä ja viimeistä tapaamista. Terapiakertaan sisältyvät orientaatio terapiasessioon, kotitehtävien tarkastelu, kognitiivisten strategioiden harjoittelu ja soveltaminen, keskustelu toimintojen yleistämisestä ja siirtämisestä muihin tilanteisiin sekä kotitehtävien antaminen seuraavaksi kerraksi.

Terapian alkaessa lasta tai useimmiten lasta ja hänen huoltajiaan tai opettajaa pyydetään nimeämään toiminnat, joiden halutaan kehittyvän. Tyypillisesti nimetään kolme päätavoitetta (esimerkiksi kirjoittaminen, kengännauhojen solmiminen, luistelu jne.). Yksilölliset tavoitteet lisäävät motivaatiota, yleistämistä ja opitun siirtämistä sekä luottamusta omaan suoriutumiseen. Lapsen suorituskyvyn ongelmien tunnistamisen ja intervention tavoitteiden muotoilun tukena voidaan käyttää siihen tarkoitettuja mittareita, kuten Canadian Occupational Performance Measure (COPM) «Law M, Baptiste S, McColl M, ym. The Canadian occu...»5. Muita hyödyllisiä tavoitteiden asettelua helpottavia kuvitettuja välineitä ovat muun muassa the Perceived Efficacy and Goal Setting System (PEGS) «Gantman Kraversky D. Cognitive Orientation to Dail...»2, Pediatric Activity Card Sort (PACS) ja Child Occupational Self-Assessment (COSA) «Keller J, Kielhofner G. Psychometric characteristi...»6. Lapsi ja opettaja tai vanhemmat tarkastelevat tavoitteita usein eri näkökulmasta. Tällöin kummankin tavoitteen saavuttamiseksi tarvitaan yhteisymmärrystä. «Polatajko HJ, Mandich AD, Missiuna C, ym. Cognitiv...»7

Intervention toteutuksessa terapeutti ottaa heti alussa käyttöön kognitiiviset strategiat, joita CO-OP-interventiossa on kahdenlaisia: yleisiä (eksekutiivinen tai metakognitiivinen) ja tehtäväspesifejä.

• Yleinen kognitiivinen strategia noudattaa rakennetta tavoite–suunnittele–toteuta–tarkista ja tukee ongelmanratkaisua. Tätä strategiaa käytetään koko terapian ajan ja erilaisissa tilanteissa. Ensimmäisten terapiakertojen aikana strategia vaiheineen esitellään lapselle ja sen käyttöä mallitetaan ja opetetaan hänelle. Jokainen myöhempi terapiakerta perustuu tähän yleiseen strategiaan. Intervention edetessä terapeutti rohkaisee lasta puhumaan suorituksen vaiheiden toteutuksen, kannustamaan ja ohjaamaan itseään sekä käymään läpi seuraavat asiat: mitä haluan tehdä (tavoite), miten aion tehdä sen (suunnitelma), tee se (toteuta) ja miten suunnitelmani toteutui (tarkista).
• Tehtäväspesifit strategiat ovat tehtäväkohtaisia tai tehtävän osaan liittyviä ja tukevat tietyn taidon hankkimista tietyssä kontekstissa. Esimerkiksi pyöräilyä harjoiteltaessa mietitään ensin lapsen kanssa siihen soveltuvat strategiat ja ratkaisut, joita ohjataan sanallisesti esimerkiksi seuraavasti: laitan jalan maahan, ennen kuin nousen satulaan, sitten tarkistan, että etupyörä osoittaa kulkusuuntaan, katson eteenpäin ajaessani. Tavoitteena on, että lapsi ymmärtää tehtäväkohtaisen strategian merkityksen ja osaa käyttää sitä itsenäisesti taidon oppimisessa ohjaten itseään puheella ilman terapeuttia.
• Terapeutti tukee lapsen strategioiden harjoittelua tekemällä jäsentäviä kysymyksiä (kuten: mitä aiot tehdä seuraavaksi, miten korjaat sen) ja antamalla palautetta suorituksen aikana ja sen jälkeen. Työskentely kohti itsenäisyyttä tapahtuu kysymysten avulla, joiden tavoitteena on opettaa tunnistamaan suorituksen ongelmakohtia, korjaamaan niitä sekä löytää uusia strategioita – tai hioa jo olemassa olevia.

Yksi terapeutin keskeisistä tehtävistä CO-OP-lähestymistavassa on varmistaa lapsen aktiivinen osallistuminen prosessiin, jossa toimintojen hauskuus tai leikillisyys, kiinnostuksen kohteet ja mieltymykset ovat tärkeitä. Harjoitellun taidon yleistymistä ja siirtovaikutusta tuetaan terapiassa pohtimalla jokaisella kerralla, millaisissa tilanteissa ja miten sitä voisi käyttää esimerkiksi kotona tai kouluympäristössä. Kun lapsi on saavuttanut tarvittavat taidot suorittaakseen sovittuihin kolmeen päätavoitteiseen liittyvää toimintaa, CO-OP:n painopiste siirtyy näiden toimintojen yleistämiseen terapiaympäristön ulkopuolelle (kotiin, kouluun ja muuhun arkeen). Tärkeintä terapiaprosessin onnistumisessa on se, kuinka hyvin lapsi oppii käyttämään ja soveltamaan harjoittelemiaan kognitiivisia strategioita ja taitoja jokapäiväisessä elämässä kohtaamissaan uusissa toiminnoissa.

Terapeutit voivat myös ohjata vanhempia käyttämään CO-OP-keinoja arjessa. Vanhempia, huoltajia ja opettajia kannustetaan seuraamaan mahdollisimman monta CO-OP-terapiakertaa, jotta he voivat auttaa lasta yleistämään oppimaansa ​intervention päättymisen jälkeen. Terapeutin riittävällä tuella ja ohjauksella vanhemmat opettelevat analysoimaan lapsen suorituskyvyn haasteita ja osaavat siten ohjata lastaan löytämään ja käyttämään sopivia kognitiivisia strategioita.

Huomioitavaa CO-OP-lähestymistavan käytössä

• Lapsella tai nuorella tulee olla riittävä kognitiivinen kyky, jotta hän voi hyötyä CO-OP:n ongelmanratkaisukeskeisestä lähestymistavasta.
• Lapsella tai nuorella tulee olla riittävät kielelliset taidot, jotta hän pystyy ohjaamaan itseään sanallisesti sekä keskustelemaan suorituksestaan terapeutin kanssa.
• Lapsen tai nuoren tulee pystyä valitsemaan toimintoja, joita hän haluaisi oppia tai joissa hän haluaisi parantaa suorituskykyään.
• Lisätietoa CO-OP:n käytön edellytyksistä ks. «https://icancoop.myshopify.com/pages/co-op-i-introduction»1.

CO-OP-lähestymistavan käyttöön edellytetään koulutusta, jotta terapeutilla on riittävä kyky arvioida kognitiivisia strategioita ja tarvittaessa muokata harjoittelun painopistettä ja sisältöjä lapsen iän, taitotason ja samanaikaishäiriöiden (etenkin toiminnanohjauksen ja kielellisten vaikeuksien) mukaan. Sertifioituja CO-OP-koulutettuja terapeutteja ei Suomessa tätä Käypä hoito -suositusta kirjoitettaessa ole. CO-OP-lähestymistavasta löytyy kuitenkin kirjallisuutta ja materiaalia, joiden avulla sitä voidaan hyödyntää ja soveltaa jo toimintaterapiassa. Esimerkiksi Canadian Occupational Performance Measuresta (COPM) ja The Child Occupational Self Assessmentista (COSA) on saatavana suomenkielinen käännös.