Valtakunnallisten lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen periaatteiden mukaan lasten ja nuorten kuntoutuksen toteutuksen "tulisi edistää toimintatapoja ja rakenteita, jotka mahdollistavat yhteisöllisen kuntoutuksen" (STM, 118) «https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/164488/STM_2022_17_J.pdf?sequence=1&isAllowed=y»1. Yhteisöllisen kuntoutuksen periaatetta noudattaen on Kanadassa kehitetty tutkimusperustainen Partnering for Change -malli (P4C), joka on portaittainen monitoimijuuteen perustuva tuen malli, jossa toimintaterapia on liitetty osaksi koulun arkea. Yhteisöllisen kuntoutuksen periaatteen lisäksi mallin portaittaisuus on varsin yhtenevä Suomen varhaiskasvatuksen esi- ja alkuopetuksen kolmiportaisen mallin kanssa. Yhteneväisyys Suomen perusopetuksen kanssa löytyy myös P4C-mallin taustalla olevasta Response to Intervention (RTI) -ajattelusta, jossa tuen vaikuttavuuden arvioinnin perusteella tuen intensiteetti lisääntyy siirryttäessä portaalta toiselle samalla, kun tukea saavien oppilaiden määrä vähenee. RTI:stä on kolmiportaisen tuen mallia täydentämään kehitetty suomalaiseen koulujärjestelmään soveltuva tukivastemalli. Voidaankin ajatella, että useiden yhtymäkohtien vuoksi P4C-malli voisi soveltua myös Suomessa kokeiltavaksi yhteisöllisen kuntoutuksen malliksi. Ohessa lyhyt esittely mallin periaatteista ja tavoitteista. Lopussa myös lyhyet esittelyt P4C-mallista tehdystä tutkimuksesta. Lisäksi aiheesta kiinnostuneille on koottu lista mallia esittelevistä artikkeleista ja verkkosivuista.
P4C-mallin esittely
P4C-malli on alkujaan kanadalainen toimintaterapiaan kehitetty malli, jossa lapsen tai nuoren tuen tarpeisiin pyritään vastaamaan portaittaisesti «https://www.partneringforchange.ca/img/P4C-2015.pdf»2. Mallin kantavana ajatuksena on tutkimusperustaisuus yhdistyneenä lapsen tai nuoren tuen tarpeisiin vastaamiseen. Alkujaan malli on kehitetty tukemaan lapsia, joilla on kehityksellinen koordinaatiohäiriö (DCD). Mallin mukaan toimintaterapeutin asiantuntemus jalkautuu kouluihin, jossa toimintaterapeutti tekee yhteistyötä koulun henkilökunnan ja perheiden kanssa. Terapeutit tarjoavat tukea koko koululle ja auttavat näin luomaan osallistumista ja oppimista tukevan ympäristön. Malli on kehitetty yhteistyössä tutkijoiden, koulu- ja terveydenhuoltopalveluiden, terapeuttien ja perheiden kanssa. Yhteistyö katsotaankin muutoksen avaimeksi (Partnering for Change, P4C). Mallin pääperiaatteet, eli neljä C-kirjainta, muodostuvat valmiuksien kehittämisestä yhteistyön ja ohjauksen keinoin luonnollisessa ympäristössä (building capacity through collaboration and coaching in context).
Mallin tavoitteena on luoda kaikkien oppilaiden osallisuutta lisäävä oppimisympäristö (kuva «P4C-malli»1). Keskeistä on yhteistyön luominen ja tietämyksen jakaminen, jotta voidaan yhdessä suunnitella ympäristöjä tukemaan kaikkien lasten motorista kehittymistä heidän motorisista taidoistaan riippumatta (kuva «P4C-malli»1, yleiset palvelut), eriyttää opetusta lasten taitojen mukaan (kuva «P4C-malli»1, kohdennetut palvelut) ja mukauttaa tehtäviä (kuva «P4C-malli»1, yksilölliset palvelut) oppilaille, joiden osallistuminen vaatii normaalista poikkeavia toimia.
Terapian kohdentuminen kouluihin mahdollistaa suuremman joukon tuen tarpeeseen vastaamisen. Lisäksi terapeutit voivat lisätä tarjoamansa palvelun intensiteettiä ohjatessaan opettajia tai huoltajia yksittäisen oppilaan monimutkaisempiin tuen tarpeisiin vastaamisessa. Mallilla siis pyritään lisäämään koulun kykyä kohdata tarpeet yhteistyön ja ohjauksen keinoin.
Mallin tavoitteena on
P4C-malli on käännetty ja julkaistu kirjoittajien luvalla. © Missiuna, Pollock, Campbell, Levac & Whalen, CanChild, McMaster University, 2016
Tutkimuksia P4C-mallista
Toistaiseksi tehdyt tutkimukset mallin vaikuttavuudesta ja soveltuvuudesta sijoittuvat koulukontekstiin ja ovat pitkälti mallin kehittäjäryhmän tekemiä. Laajempaa kansainvälistä näyttöä niiden vaikuttavuudesta ei ole saatavilla. Joitakin kokeiluja mallin käytöstä Suomessa on tehty lähinnä varhaiskasvatusympäristöissä. Näistä kokeiluista on tuotettu muutamia opinnäytetöitä. Viitetiedot kiinnostuneille löytyvät lopun lisälukemistokohdasta. Ohessa tiivistetysti kuuden kansainvälisen tutkimuksen lyhyet esittelyt ja niissä esille tulleet näkökulmat.
Camdenin ym. tutkimuksen «Camden C, Campbell W, Missiuna C, ym. Implementing...»1 tarkoituksena oli selvittää P4C:n käyttöönottoa ja sovellettavuutta kahdessa Quebecin alueen peruskoulussa (P4C-Q) Kanadassa. Aikaisempaa kokemusta ja tutkimusta mallin toimivuudesta oli vain Ontarion alueelta. Tutkimuksessa selvitettiin terapiakäytänteitä ja niiden vaikutuksia, toteutukseen vaikuttavia tekijöitä ja suosituksia. Toimintaterapeutit (n = 2) täyttivät tutkimuksen aikana päiväkirjoja. Päivittäiset päiväkirjamerkinnät osoittivat, että suurin osa terapia-ajasta käytettiin toimintojen kohdentamiseen koko luokkahuoneen tasolla ja yhteistyössä opettajien kanssa. Huoltajat, opettajat ja koulun rehtorit (n = 11) osallistuivat puolistrukturoituihin haastatteluihin. Haastattelut havainnollistavat, kuinka terapeuttien valmentava työote vaikutti esimerkiksi opettajien valmiuksien ja osaamisen lisääntymiseen ja lapsilla toimintakyvyn paranemiseen. Tutkijoiden mukaan yksi keskeinen osa mallin toimivuutta, kuten alkuperäisessäkin P4C-mallissa, on opettajien, vanhempien ja koulun sidosryhmien tarpeiden tunnistaminen ennen intervention aloittamista. Yhteenvetona voidaan todeta, että yhteistyösuhteiden rakentaminen on avainasemassa tämän mallin täytäntöönpanossa ja toimivuudessa.
Cambellin ym. tutkimuksessa «Campbell WN, Missiuna CA, Rivard LM, ym. "Support ...»2 haluttiin selvittää toimintaterapeuttien kokemuksia P4C-mallista ja sen eroista perinteisesti toteutettuun terapiaan verrattuna. Aineisto kerättiin puolistrukturoiduilla haastatteluilla, joihin osallistui toimintaterapeutteja (n = 7), jotka olivat toteuttaneet mallia 10 koulussa Kanadan Ontariossa. Temaattisen analyysin avulla aineistosta nousi viisi teemaa: kasvun vuosi, yhteisöksi tuleminen, P4C:n keskeiset sisällöt, tasapainottaminen ja vaikuttavien palveluiden tarjoaminen. Nämä teemat kuvasivat terapeuttien henkilökohtaista ja ammatillista kasvua, heidän kokemiaan mallin keskeisiä asioita ja haasteita. Monitoimijuuteen pohjautuvalla P4C-mallilla on tämän tutkimuksen perusteella mahdollisuus muuttaa perinteistä toimintaterapiaa kouluissa ja poistaa yhteistyön esteitä. P4C-malli voi myös paremmin vastata niiden lasten tarpeisiin, joilla on kehityksellinen koordinaatiohäiriö.
Missiunan ym. tutkimuksen «Missiuna C, Pollock N, Campbell W ym. Using an inn...»3 tarkoituksena oli kuvata perinteisen toimintaterapian lähetteen kautta tunnistettuja lapsia ja verrata heitä lapsiin, jotka toimintaterapeutit olivat tunnistaneet P4C-mallin avulla opetustilanteita luokissa havainnoimalla ja dynaamisen suorituskyvyn analyysin perusteella. P4C-mallin 2-vuotiseen arviointitutkimukseen osallistui 246 lasta. Heidän huoltajansa täyttivät kyselyn, johon sisältyi muun muassa kehityksellisen koordinaatiohäiriön tunnistamiseen tarkoitettu kysely, Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ) sekä vaikeudet ja vahvuudet (SDQ) -kysely. Lasten huoltajat täyttivät myös SDQ-kyselyn ja lisäksi School Function Assessment -kyselyn. Lapset testattiin standardoidulla motoriikkatestillä (Movement Assessment Battery for Children-2). Toimintaterapeutteja työskenteli yhteensä 40 koulussa, ja jokaisessa koulussa oli yhden päivän ajan toimintaterapeutti. Tutkimuksen tuloksena voidaan todeta, että P4C-mallin avulla lapset tunnistettiin nuorempina (jonotuslistan kautta keski-ikä 8,81 v (5–12 v) ja koulun kautta 7,52 v (3–14 v)) ja tyttöjä oli enemmän koulun kautta tunnistetuissa lapsissa (24,8 %) kuin perinteisen jonotuslistan kautta tunnistetuista lapsista (16,6 %). Toimintaterapeutit tunnistivat P4C-mallin avulla lapsia, joilla oli yhtä suuria vaikeuksia kuin toimintaterapian jonotuslistan lapsilla. Yhteenvetona todettakoon, että toimintaterapeutit voivat tämän tutkimuksen perusteella tunnistaa kouluissa tukea tarvitsevat lapset ilman muodollisia arviointeja, lähetteitä ja terapiapalveluihin jonottamista.
Kennedyn ym. tutkimuksen «Kennedy JN, Missiuna CA, Pollock NA ym. Making con...»4 tarkoituksena oli kuvata asioita, joiden terapeutit kokevat vaikuttavan perhe-terapeuttisuhteiden kehittymiseen Partnering for Change -ohjelmassa, ja tutkia terapeuttien ideoita yhteistyösuhteiden parantamiseksi. Tutkimukseen osallistuneet P4C-mallin käyttöön koulutetut toimintaterapeutit (n = 15) osallistuivat fokusryhmäkeskusteluihin. Haastatteluissa tuli esille useita asioita, jotka ryhmiteltiin kahteen eri teemaan: asiat, jotka vaikuttivat perheen ja terapeutin välisen suhteen kehittymiseen, sekä kehittämisehdotukset perheen ja terapeutin välisen suhteen parantamiseksi. Terapeutit toivat esille keskenään kilpailevat vaatimukset (esim. keskittyminen koulun kanssa tehtävään yhteistyöhön), jotka vaikuttivat suhteen rakentumiseen. Myös ajan puute saattoi vaikeuttaa suhteen rakentumista. Positiiviseksi koettiin palveluiden yhteneväisyys ja saatavuus: perheiden saatavilla oltiin läpi vuoden tiettyinä samoina pysyvinä aikoina. Toisaalta keskittyminen koko kouluun saattoi tehdä yhteistyöstä perheiden kanssa haastavaa niiden lasten osalta, joilla oli enemmän tuen tarvetta. Koulun koolla oli myös merkitystä saavutettavuuteen. Kehittämisehdotuksina terapeutit mainitsivat perheiden paremman tiedottamisen saatavilla olevasta palvelusta sekä oman sitoutumisen parantamisen perheiden kanssa työskentelyyn. Terapeutit kuitenkin uskoivat, että yhteistyöhön sitouttamiseen oli hyödyllistä panostaa ja käyttää aikaa. Yhteistyön koulujen ja opettajien kanssa katsottiin hyödyttävän myös yhteistyötä perheiden kanssa. Esimerkiksi yhteisen kielen puuttuminen vaikeutti yhteistyötä vanhempien kanssa. Perheiden kanssa yhdessä tehtävien erilaisten toimintojen, kuten kesäleirit, arveltiin auttavan yhteistyösuhteen luomisessa. Yhteiset kohtaamiset lisäävät kasvokkaisia tapaamisia ja luovat tilaisuuksia tuoda esille toimintaterapian merkitystä. Toisaalta tietoisuuden lisäämisen merkitys nousi keskusteluissa esille.
Pollockin ym. tutkimuksen «Pollock NA, Dix L, Whalen SS, ym. Supporting occup...»5 tarkoituksena oli kuvata sellaisen monitahoisen ammatillisen ohjelman kehittämistä ja arviointia, jonka tarkoituksena oli tukea toimintaterapeutteja P4C-mallin käyttöönotossa. P4C-mallissa korostuu valmiuksien rakentaminen yhteistyössä opettajien kanssa toimintaterapeutin ohjauksessa koulukontekstissa. Tutkimukseen osallistui 22 terapeuttia, joiden uskomuksia ja tietoja DCD:stä sekä P4C-mallin toteuttamiseen vaadittavia taitoja kartoitettiin kyselyllä ennen 2-vuotisen ohjelman käynnistymistä, ensimmäisen koulutusvuoden jälkeen ja kolmannen kerran ohjelman päätyttyä. Lisäksi koulutuksen jälkeen terapeuteilta kysyttiin, kuinka hyödyllisinä he olivat kokeneet koulutuksen P4C-mallin käyttöönottamiseksi. Samalla kerättiin ehdotuksia koulutusohjelman kehittämistä varten. Ryhmähaastattelut tehtiin kunkin koulutusvuoden keväällä. Haastatteluilla kerättiin tietoa P4C-mallista ja asioista, jotka vaikuttivat sen käyttöönottoon ja käyttämiseen. Lisäksi kerättiin tietoa koulutusohjelmasta ja siitä, kuinka se lisäsi terapeuttien kykyä ottaa malli käyttöön. Koulutus sisälsi verkkokoulutusta, työpajoja, mentorointia ja kuukausittaisia tapaamisia. Koulutukseen osallistujat toteuttivat koulutuksen aikana P4C-mallia omassa työssään. Toimintaterapeuttien taidot ja tiedot kehittyivät koulutuksen ja sen aikana käyttöön otetun P4C-mallin myötä. Osallistujat myös kokivat koulutuksen tarpeelliseksi. Erityisesti korostettiin koulutuksen aikaisen jatkuvan mentoroinnin ja vertaistuen merkitystä oppimiselle. Uusien mallien käyttöönotto vaatiikin myös ammattilaisilta kouluttautumista.
Wilsonin ja Harrisin tutkimuksen «Wilson AL, Harris SR. Collaborative Occupational T...»6 tarkoituksena oli selvittää opettajien (N = 11) kokemuksia yhteistoimintaan perustuvasta P4C-mallista. Fokusryhmäkeskustelujen ja yksilöhaastatteluiden perusteella aineistosta löytyi grounded-teoreettisella lähestymistavalla neljä teemaa: yhteistyön lisääntyminen toimintaterapeutin kanssa, oppiminen ja riskien ottaminen, rajallisen ajan ja resurssien hyödyntäminen sekä toimintaterapian vastaaminen opettajien tarpeisiin. Opettajat antoivat hyvin positiivista palautetta P4C-mallin yhteistyötä lisäävästä vaikutuksesta. Malli toi toimintaterapeutin osaksi kouluyhteisöä. Opettajat arvostivat mallin tuomaa yhteistyösuhteen rakentamista sekä pitivät tärkeänä sitä, että toimintaterapia oli osa luokkatyöskentelyä. Lisäksi opettajien mielestä toimintaterapialla oli enemmän vaikutusta kuin aiemmin. Toimintaterapeutit toimivat yhdessä luokan kanssa, jolloin heidän ehdottamansa toimintastrategiat oppilaan toimintakyvyn parantamiseksi kohdentuivat paremmin. Läheinen yhteistyösuhde loi opettajille uusia oppimiskokemuksia, mikä lisäsi luottamusta ja reagoimista tuen tarpeeseen. Yhteistyö myös nopeutti uusien strategioiden käyttöönottoa ja yhdenmukaisti käytänteitä. Työskentely luokassa tehosti myös ajan- ja resurssien käyttöä.
Lisätietoa P4C-mallista ks. «Missiuna C, Hecimovich C. Partnering for Change Im...»7, «Campbell W, Camden C, Missiuna C. Reflections on u...»8, «Campbell W, Kennedy J, Pollock N ym. Screening chi...»9, «Campbell W, Missiuna C, Dix L, ym. Partnering for ...»10, «Missiuna C, Pollock N, Campbell W ym. Partnering f...»11, «Missiuna CA, Pollock NA, Levac DE, ym. Partnering ...»12, «P4C-malli. https://www.partneringforchange.ca/what...»13 ja «CanChild/McMaster University. https://www.canchild...»14 ja muista toimintaterapian ja fysioterapian toteuttamisen malleista koulu- ja varhaiskasvatuskontekstissa ks. «Hutton E. Occupational therapy in mainstream prima...»15, «Simmons-Carlsson C, Hocking C, Wright-St Clair V. ...»16 ja «Heinijoki H. Ammattilaisten ja vanhempien käsityks...»17.