Sopivatko intravitreaaliset kortikosteroidit diabeettisen makulaturvotuksen hoitoon?
Ensimmäisessä tutkimuksessa selvitettiin, onko intravitreaalinen deksametasoni -implantti tehokas ja turvallinen diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa «Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, ym. Three-year, r...»1.
Kyseessä oli RCT-tutkimus, jossa oli rinnakkain kaksi identtistä satunnaistettua, sokkoutettua, lumekontrolloitua, kolmannen vaiheen tutkimusta. Tutkimukseen osallistui 1 048 potilasta 131 sairaalasta 22 maasta, joilla keskeinen DME, BCVA 20/50-20/200 ja keskeisen retinan paksuus (CRT) ≥ 300 µm, jaettiin kolmeen yhtä suureen ryhmään, joissa annettiin joko deksametasoni-implantti 0,7 mg, deksametasoni-implantti 0,35 mg tai lumeimplantti. Seuranta-aika oli 3 vuotta. Uusintahoito annettiin, jos potilaalla oli keskeistä jäännösturvotusta ja CRT oli yli 225 µm. Uusi implantti voitiin laittaa aikaisintaan 6 kuukautta edellisen jälkeen. Seurantakäynnit olivat 1,5 kuukauden välein ensimmäisenä vuotena ja sen jälkeen 3 kuukauden välein. Lisäksi turvakontrollit 1, 7 ja 21 päivää implantin injektoimisen jälkeen. Potilas poistettiin tutkimuksesta, jos hänelle jouduttiin antamaan jotain muuta hoitoa makulaturvotukseen tai näöntarkkuus oli huonontunut lähtötilanteesta ≥ 15 kirjainta 2 peräkkäisellä käynnillä.
Tutkimuksen lopussa mukana oli 64,1 % potilaista deksametasoni 0,7 mg -ryhmässä, 66,3 % deksametasoni 0,35 mg -ryhmässä ja 43,4 % lumeryhmässä. Deksametasoni 0,7 mg ja 0,35 mg osoittautuivat tilastollisesti paremmiksi lumelääkkeeseen verrattuna sekä toiminnallisesti että anatomisesti. BCVA parani ≥ 15 kirjainta 22,2 % (deksametasoni 0,7 mg -ryhmä), 18,4 % (deksametasoni 0,35 mg) ja 12 % (lumeryhmä). Keskimääräinen BCVA:n muutos oli 3,5 kirjainta, 3,6 kirjainta ja 2,0 kirjainta vastaavasti. CTR-muutos oli -111,1 µm, -107,9 µm ja -41,9 µm vastaavasti.
Kaihia kehittyi 67,9 %:lle, 64,1 %:lle ja 20,4 %:lle vastaavasti. Molemmissa deksametasoniryhmissä BCVA:n muutos lähtötilanteeseen verrattuna oli suurempaa ensimmäisten 15 kuukauden aikana. Sen jälkeen kaihin kehittyminen tasoitti BCVA:n suurenemista.
Silmänpaineen nousua ≥ 25 mmHg todettiin 32,0 %:lla, 27,4 %:lla ja 4,3 %:lla vastaavasti ja ≥ 35 mmHg 6,6 %:lla, 5,2 %:lla ja 0,9 %:lla. Jos silmänpaine nousi, se palasi lähtötasolle 6 kuukauteen mennessä. Silmänpaineen nousu hoitui pääasiassa seurannalla tai lääkkeillä, ja vain yhteensä 2 potilaalle (0,3 %) deksametasoniryhmissä tehtiin trabekulektomia.
Lasiaisverenvuotoa todettiin 6,9 %:lla (deksametasoni 0,7 mg), 13,1 %:lla (deksametasoni 0,35 mg) ja 7,1 %:lla (lume). Verkkokalvoirtaumaa todettiin 0,6 %:lla, 0 %:lla ja 0,6 %:lla vastaavasti ryhmittäin. Tutkimusaikana todettiin yksi endoftalmiitti deksametasoni 0,7 mg -implantin injektoimisen jälkeen (yhteensä 2 928 deksametasoni-implanttia koko tutkimuksen aikana).
Yhteenveto: Todettiin, että deksametasoni-implantti on toiminnallisesti ja anatomisesti tehokas hoito diabeettiseen makulaturvotukseen ja haittavaikutukset (yleisimpinä kaihin kehittyminen ja silmänpaineen nousu) ovat hyväksyttävällä tasolla. Silmänpaineen nousu on lyhytaikaista (alle 6 kuukautta) ja hoituu pääosin lääkkeillä, eikä paineen nousu kumuloidu toistuvien hoitojen myötä.
Kommentti: Kyseessä on RCT-tutkimus, joka oli hyvin tehty. Otanta oli tarpeeksi suuri ja seuranta-aika pitkä. Ryhmät olivat keskenään samanlaisia, tutkimus oli lumekontrolloitu ja satunnaistettu. Sekä potilaat että tutkijat olivat sokkoutettuja. Potilaat olivat samankaltaisia kuin Suomen silmäklinikoissa.
Toisessa RCT-tutkimuksessa selvitettiin, onko intravitreaalinen deksametasoni yhtä hyvä tai parempi kuin bevasitsumabi diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa «Gillies MC, Lim LL, Campain A, ym. A randomized cl...»2.
Tutkimuksessa oli mukana 88 silmää 61 potilalta, joilla oli keskeinen diabeettinen makulaturvotus vähintään 3 kuukauden ajan. 42 silmää hoidettiin bevasitsumabilla neljän viikon välein ja 46 silmää deksametasoni-implantilla 16 viikon välein, molemmat pro re nata (hoito annettiin, jos CRT > 300 µm tai visus alle 79 kirjainta). Kaikki potilaat tutkittiin neljän viikon välein ja seuranta-aika oli 48–50 viikkoa. Ensisijainen lopputulosmuuttuja oli BCVA:n paraneminen 10 kirjainta tai enemmän. Toissijainen lopputulosmuuttuja oli keskimääräinen BCVA:n muutos, keskimääräinen CMT, keskimääräinen CMT:n muutos ja annettujen hoitojen määrä.
92 % potilaista pysyi seurannan loppuun asti molemmissa ryhmissä. Ryhmät olivat keskenään samanlaisia. Potilaat ja hoitavat lääkärit eivät olleet sokkoutettuja.
Bevasitsumabiryhmässä BCVA parani ≥ 10 kirjainta 40 %:lla ja deksametasoniryhmässä 41 %:lla. Keskimääräinen visusparannus (BCVA) oli 8,9 kirjainta bevasitsumabiryhmässä ja 5,6 kirjainta deksametasoniryhmässä, ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. CMT:n muutos oli -122 µm bevasitsumabiryhmässä ja -187 µm deksametasoniryhmässä, ero oli tilastollisesti merkitsevä. Injektioiden määrä bevasitsumabiryhmässä oli 8,6 ja deksametasoniryhmässä 2,7 (12 kuukauden aikana).
IOP:n nousua vähintään 5 mmHg lähtötilanteesta oli 46 %:lla deksametasoniryhmässä ja 19 %:lla bevasitsumabiryhmässä. Paineen nousu hoidettiin seurannalla tai painetipoilla. Yhteen silmään molemmissa ryhmässä tehtiin SLT.
Kaihi lisääntyi vähintään kaksi astetta lähtötasosta 13 %:lla deksametasoniryhmässä ja 4,8 %:lla bevasitsumabiryhmässä.
Yhteenveto: Anatomiset tulokset olivat merkitsevästi parempia deksametasoniryhmässä, mutta kaihin kehittymisen vuoksi näöntarkkuuden muutoksessa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa seurannan lopussa. Deksametasoniryhmän potilaat saivat selvästi vähemmän injektioita. Sivuvaikutukset olivat siedettäviä.
Kommentti: Tutkimus oli hyvin tehty. Ryhmät olivat keskenään samanlaisia, mutta otanta oli kohtalaisen pieni. Molempia ryhmiä seurattiin samalla frekvenssillä. Potilaat ja hoitavat lääkärit eivät olleet sokkoutettuja. Potilaat olivat samankaltaista kuin Suomen silmäklinikoissa.
Kolmannessa tutkimuksessa selvitettiin paineen nousua intravitreaaliseen deksametasoni-implanttiin liittyen «Malclès A, Dot C, Voirin N, ym. SAFETY OF INTRAVIT...»3.
Kyseeessä oli takautuva, havainnoiva, kontrolloimaton tutkimus, jossa 421 silmää 361 potilaalta, joillaa oli makulaturvotusta leikkauksen jälkeen tai laskimotukokseen, diabeettiseen makulopatiaan, uveiittiin tai muuhun etiologiaan liittyen. Katsottiin, nouseeko paine yli 25 mmHg:iin tai yli 10 yksikköä lähtötilanteesta. Yhteensä 1 000 deksametasoni-implanttia, keskimääräinen seuranta-aika 16,8 kuukautta ja yhteen silmään tuli keskimäärin 2,4 implanttia. Paine nousi yli 25 mmHg:iin tai yli 10 yksikköä lähtötilanteesta 28,5 %:lla. Vain 6 %:lla paine nousi yli 35 mmHg:iin. 31 %:lle aloitettiin painelääkitys. Vain kolmeen silmään tehtiin filtroivaa kirurgiaa, ja näillä potilailla oli glaukoomadiagnoosi jo ennen hoitoa. Paineen nousun riskitekijöiksi todettiin nuori ikä (alle 60 vuotta), miessukupuoli, tyypin 1 diabetes, 2–3 lääkettä vaativa glaukooma, edeltävä laskimotukos tai uveiitti. Uusintahoito 3–4 kuukauden kuluttua ei suurentanut riskiä. Paineen nousu todettiin useimmiten (51 %:lla) 2 kuukautta deksametasoniimplantin injektoimisen jälkeen.
Diabeetinen makulaturvotus (DME) -silmissä (128 silmää) paineen nousua oli muita ryhmiä vähemmän, 17 %:lla. Lisäksi keskimääräinen paineen nousu ensimmäisen deksametasoniimplantin jälkeen oli vähäisempää DME-silmissä, +2,5 mmHg vs. +4,7 mmHg verkkokalvon laskimotukos (RVO) -silmissä ja +5,5 mmHg uveiittisilmissä.
Yhteenveto: Todettiin, että deksametasoniimplantilla hoidettaessa paineen nousu -jaksot olivat pääasiassa ohimeneviä ja hoituivat topikaalisilla lääkkeillä (97 %:lla). Paineen nousu oli vähäisempää kuin muilla kortisonivalmisteilla aiemmissa tutkimuksissa (triamsinoloniasetonidi 4 mg, OHT 40 %:lla ja fluosinoloniasetonidi 190 µg, painelääkitys 38 %:lle ja filtroiva kirurgia 4,8 %:lle). Diabeteettista makulaturvotusta hoidettaessa paine nousi selvästi harvemmin kuin esimerkiksi uveiitti- tai laskimotukospotilailla. Tiheästi (3–4 kuukauden välein) toistuva hoito ei suurenna paineen nousun riskiä.
Kommentti: Kyseessä ei ollut RCT-tutkimus, mutta se oli hyvin tehty ja otanta oli riittävän suuri. Potilaat olivat kutakuinkin samankaltaisia kuin Suomen silmäklinikoissa. Harhaa voi aiheutua siitä, että 96 %:lla diabeetikoista oli tyypin 2 diabetes.
Neljännessä tutkimuksessa selvitettiin, onko intravitreaalinen deksametasoni-implantti yhdistettynä makulalaseriin parempi kuin pelkkä makulalaser diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa «Callanan DG, Gupta S, Boyer DS, ym. Dexamethasone ...»4.
Kyseessä oli satunnaistettu ja kontrolloitu monikeskustutkimus, jossa seuranta-aika oli yksi vuosi. Mukana oli 253 silmää, joissa oli visusta heikentävä keskeinen DME (BCVA 34–70 ETDRS-kirjainta ja CRT ≥ 275 µm). Potilaat satunnaistettiin saamaan joko 0,7 mg deksametasoni-implantin ja makulalaserin kuukauden kuluttua (yhdistelmähoito) tai lumeimplantin ja makulalaserin kuukauden kuluttua. Potilaille oli mahdollista antaa tarvittaessa lisälaseria kolme kertaa tai uusintaimplantti (deksametasoni tai lume) kerran seurannan aikana. Yli 10 kirjaimen (ETDRS) visusparannus (BCVA) vuoden kohdalla oli samaa luokkaa molemmissa ryhmissä, mutta kuukauden (P < 0,001) ja 9 kuukauden (P = 0,007) kohdalla oli merkitsevä ero yhdistelmähoitoryhmän hyväksi. Potilailla, joilla oli angiografialla todettu diffuusi DME, ero oli merkitsevä kaikissa mittauskohdissa aina 9 kuukauteen asti yhdistelmähoitoryhmän hyväksi (enimmillään 7,9 vs. 2,3 kirjainta). Angiografiassa näkyvä tihkuminen (tihkuvan alueen pinta-ala) väheni merkitsevästi enemmän yhdistelmähoitoryhmässä vuoden seurantaan asti (P ≤ 0,041).
Silmänpaineen nousua oli enemmän yhdistelmähoitoryhmässä. 16,8 %:lla IOP nousi ≥ 25 mmHg ja 4 %:lla ≥ 35 mmHg. 15,9 %:lle yhdistelmäryhmässä ja 1,6 %:lle lumeryhmässä aloitettiin silmänpainelääkitys. Painetta alentavia operatiivisia toimenpiteitä ei tarvittu. Kaihia kehittyi 22,2 %:lle yhdistelmähoitoryhmässä ja 9,5 %:lle lumeryhmässä.
Kaihileikkaus tehtiin 4 potilaalle yhdistelmähoitoryhmässä ja 5 potilaalle lumeryhmässä.
Yhteenveto: Merkitsevää visuseroa vuoden kohdalla ei todettu, mutta visus parani nopeammin, oli parempi 1 ja 9 kuukauden kohdalla ja angiografiassa todettu suonten tihkuminen väheni enemmän yhdistelmähoitoryhmässä. Kaihia kehittyi enemmän yhdistelmähoitoryhmässä, ja tämä saattaa huonontaa ryhmän visusta vuoden kohdalla. Potilailla, joilla oli todettu angiografiassa diffuusia tihkumista, yhdistelmähoidolla saatiin merkitsevästi parempi visus. Silmänpaineen nousua oli enemmän yhdistelmähoitoryhmässä.
Kommentti: Kyseessä oli RCT-tutkimus, joka oli satunnaistettu ja sokkoutettu ja jonka otanta oli riittävän suuri. Potilaat olivat kutakuinkin samankaltaisia kuin Suomen silmäklinikoissa. Seuranta-aika oli kohtalaisen lyhyt. Huono puoli oli se, että deksametasoni-implantti voitiin uusia vain kerran vuoden aikana ja kaihin vaikutusta visukseen ei ollut huomioitu.
Viidennessä ja kuudennessa tutkimuksessa selvitettiin, onko intravitreaalinen, pitkävaikutteinen fluosinoloni-implantti tehokas ja turvallinen diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa «Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, ym. Long-term...»5, «Augustin AJ, Bopp S, Fechner M, ym. Three-year res...»6.
Kyseessä oli kaksi rinnakkaista, satunnaistettua, lumekontrolloitua, sokkoutettua monikeskustutkimusta «Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, ym. Long-term...»5. Mukana oli 956 tutkittavaa, joilla oli keskeinen, näöntarkkuutta heikentävä (visus 20/50–20/400) diabeettinen makulaturvotus (CMT ≥ 250 µm), jota oli hoidettu aikaisemmin vähintään yhdellä makulalaserilla. Potilaat satunnaistettiin saamaan lume-implantin, fluosinoli-implantin 0,2 µg/päivä tai fluosinoli-implantin 0,5 µg/päivä. Seurantakäynnit olivat 1 viikon, 6 viikon ja 3 kuukauden kohdalla implantin laittamisesta ja sen jälkeen 3 kuukauden välein. Lisähoitona voitiin antaa makulalaseria tietyin kriteerein, ja uusintahoito voitiin antaa vuoden jälkeen tarvittaessa.
Kahden vuoden kohdalla näöntarkkuuden parantumista yli 15 kirjainta oli 28 %:lla fluosinoloniryhmissä ja 16 %:lla lumeryhmässä. Näöntarkkuus parani nopeasti hoidon jälkeen fluosinolonilla hoidetuilla. Viikolla 6 parannusta oli keskimäärin 6 kirjainta fluosinolonilla hoidettujen ryhmissä ja alle 3 kirjainta lumeryhmässä. Kahden vuoden kohdalla parannusta oli 4,4 kirjainta 0,2 µg -ryhmässä, 5,4 kirjainta 0,5 µg -ryhmässä ja 1,7 kirjainta lumeryhmässä. Ennen hoitoa kaihileikattujen näöntarkkuus parani keskimäärin 7 kirjainta 2 vuoden kohdalla.
Keskeisen makulan paksuus väheni nopeasti hoidon jälkeen molemmissa fluosinoloniryhmissä. Paksuus oli 6 viikon kohdalla alle 350 µm fluosinoloniryhmissä ja 450 µm lumeryhmässä. Kahden vuoden kohdalla fluosinoloniryhmissä paksuus oli 318 µm ja lumeryhmässä 340 µm (merkitsevä ero).
Pelastavaa lisähoitoa resistenttiin makulaturvotukseen annettiin merkitsevästi enemmän lumeryhmässä. Lisähoitoa laserilla ei saanut 63,3 % 0,2 µg -ryhmässä, 64,8 % 0,5 µg -ryhmässä ja 41,1 % lumeryhmässä. Uusintahoitojen määrissä ei ollut eroja ryhmien välillä.
Fluosinoloniryhmissä kehittyi merkitsevästi enemmän kaihia. Kaihileikkaus tehtiin 41,4 %:lle 0,2 µg -ryhmässä, 50,9 %:lle 0,5 µg -ryhmässä ja 7 %:lle lumeryhmässä.
Silmänpaineen nousua oli merkitsevästi enemmän fluosinoloniryhmissä. Silmänpaineen nousua tai glaukooma todettiin 4,8 %:lla 0,2 µg -ryhmässä, 5,6 %:lla 0,5 µg -ryhmässä ja 0,5 %:lla lumeryhmässä. Lasertrabekuloplastia tehtiin 0,8 %:lle 0,2 µg -ryhmässä, 2,3 %:lle 0,5 µg -ryhmässä ja 0 %:lle lumeryhmässä. Filtroiva glaukoomaleikkaus tehtiin vastaavasti 3,7 %:lle, 8,1 %:lle ja 0,5 %:lle.
Yhteenveto: Intravitreaalinen fluosinoloni-implantti paransi näöntarkkuutta ja vähensi makulaturvotusta paremmin verrattuna lumelääkkeeseen. Silmänpaineen nousu oli kuitenkin selvästi yleisempää ja voimakkaampaa fluosinolonilla hoidetuilla ja filtroivaa glaukoomakirurgiaa jouduttiin tekemään selvästi useammalle kuin esimerkiksi MEAD-tutkimuksessa (deksametasoni-implantti 0,3 %) tai Protocol B -tutkimuksessa (triamsinoloni-injektio 1,5 %).
Kuuden tutkimus oli takautuva real world -julkaisu intravitreaalisen fluosinoloni-implantin tehosta diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa «Augustin AJ, Bopp S, Fechner M, ym. Three-year res...»6. Tutkimukseen otettiin potilaat, joilla oli uusiva tai hoitoresistentti diabeettinen makulaturvotus ensilinjan hoitojen (lähinnä anti-VEGF-injektiot) jälkeen. 81 silmää 63 potilaalta 16 silmäklinikasta Saksassa, seuranta-aika kolme vuotta.
DME oli todettu keskimäärin 3,8 vuotta sitten, ja sitä oli hoidettu vuoden sisällä: 92,5 % oli saanut makulalaseria, 97,5 % oli saanut intravitreaalisia hoitoja (91,1 % ranibitsumabia, 44,3 % bevasitsumabia ja 41,7 % triamsinolonia), ja 48 %:lle oli tehty vitrektomia. 38,5 % oli saanut kolmen hoidon yhdistelmää (laser, anti-VEGF ja kortisoni). 75,3 %:lle oli jo tehty kaihileikkaus. 22,2 % potilaista käytti silmänpainelääkitystä jo ennen fluosinoloni-implanttia.
Lähtövisus BRVA (best-recorded visual acuity) oli 49 kirjainta (ETDRS), se parani +5,5 kirjainta yhdeksään kuukauteen mennessä (P ≤ 0,005), ja tulos pysyi 30 kuukauteen saakka (P ≤ 0,05). Keskeisen makulan paksuus (CMT) oli lähtötilanteessa 502 µm, pienentyi 338 µm:iin vuoden kohdalla (P ≤ 0,0001), ja tulos pysyi kolmeen vuoteen asti (318 µm; P ≤ 0,0001).
Seurannan aikana 30,9 %:lle annettiin lisähoitoa anti-VEGF-injektioilla tai intravitreaalisella deksametasoni-implantilla. 17,3 % sai laserhoitoa (makulalaser tai panfotokoagulaatio). 4 %:lle annettiin uusi fluosinoloni-implantti seuranta-aikana.
Silmänpaine (IOP) nousi IOP ≥ 30 mmHg 12,3 %:lla jossain kohdassa seurannan aikana, ja 22,2 %:lla silmänpaine nousi ≥ 10 mmHg lähtötilanteeseen verrattuna. 27,2 %:lla oli silmänpainelääkitys seurannan lopussa (22,2 %:lla jo lähtötilanteessa). 3,7 %:lle jouduttiin tekemään glaukoomakirurgiaa. Yhdeltä potilaalta poistettiin implantti vitrektomiassa paineen nousun vuoksi. 17:lla oli oma mykiö lähtötilanteessa. Viidelle tehtiin kaihileikkaus seurannan aikana.
Yhteenveto: Fluosinoloni-implantilla saatiin hyvä anatominen ja toiminnallinen vaste. Paineen nousua ei tullut prosentuaalisesti niin paljon kuin FAME-tutkimuksessa, mutta paineleikkauksia jouduttiin tekemään 3,7 % ja lisäksi yksi vitrektomia tehtiin paineen nousun vuoksi.
Kommentti: Potilaat olivat raskaasti hoidettuja jo ennen fluosinoloni-implantin saamista, ja siihen nähden visusparannus ja makulaturvotuksen väheneminen ovat huomionarvoisia. Lisähoitoja kuitenkin tarvittiin kohtalaisen usein, ja paineleikkausten tarve on suurehko. Potilaat vastaavat hyvin niitä potilaita, joiden kohdalla Suomessa yleensä harkitaan fluosinoloni-implantin käyttöä. Seuranta-aika oli tarpeeksi pitkä. Tutkimus oli takautuva, eikä se siten ollut sokkoutettu eikä siinä ollut verrokkiryhmää.
Seitsemännessä tutkimuksessa selvitettiin, onko intravitreaalinen triamsinoloni parempi kuin makulalaser diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A ...»7.
Kyseessä oli satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa oli 840 silmää 693 potilaalta, joilla keskeinen DME ja visus 20/40–20/320. Potilaat satunnaistettiin saamaan paikallis- tai grid-laseria tai 1 mg tai 4 mg intravitreaalista triamsinolonia. Hoito uusittiin tarvittaessa 4 kuukauden välein.
Kahden vuoden seurannan lopussa BCVA oli merkitsevästi parempi laserryhmässä (+1 kirjainta lähtötilanteesta) verrattuna kumpaankin triamsinoloniryhmään (-2 kirjainta 1 mg -ryhmä, -3 kirjainta 4 mg -ryhmä). Kaihileikattujen silmien osalta tulokset olivat vastaavasti +2 kirjainta (laser), +2 kirjainta (1 mg) ja -1 kirjain (4 mg). Keskeisen makulan paksuus väheni merkitsevästi enemmän laserryhmässä (139 µm) verrattuna triamsinoloniryhmiin (86 µm 1 mg -ryhmässä ja 77 µm 4 mg -ryhmässä).
Suurimmalle osalle triamsinoloniryhmässä oli kehittynyt kaihi. Kaihileikkaus tehtiin 51 %:lle triamsinoloni 4 mg -ryhmässä, 23 %:lle 1 mg -ryhmässä ja 13 %:lle laserryhmässä kahden vuoden aikana.
40 %:lle triamsinoloni 4 mg -ryhmässä ja 20 %:lle 1 mg -ryhmässä oli tullut silmänpaineen nousua (IOP:n nousu yli 10 mmHg alkuperäisestä, IOP:n nousu yli 30 mmHg:iin, painelääkityksen tarve tai glaukoomadiagnoosi), laserryhmässä 10 %:lle (merkitsevä ero). IOP nousi yli tason 30 mmHg 53 %:lla, 22 %:lla ja 3 %:lla vastaavasti. Glaukoomakirurgiaa tarvittiin 1,5 %:lle, 0 %:lle ja 0 %:lle vastaavasti.
85–90 % potilaista pysyi mukana kahden vuoden seurannan ajan.
Yhteenveto: Tutkimuksessa todettiin, että intravitreaalinen triamsinoloni ei ole laserhoitoa parempi diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa. Triamsinolonilla hoidetuilla oli runsaasti silmänpaineen nousua, ja merkittävällä osalla paine nousi jopa yli tason 30 mmHg. Suurelle osalle triamsinolonilla hoidetuista kehittyi kaihi. Triamsinolonilla saatuihin huonompiin anatomisiin tuloksiin voi vaikuttaa se, että paineen nousun vuoksi uusintainjektioita ei pystytty antamaan tarpeeksi usein.
Kommentti: Kyseessä on RCT-tutkimus, joka oli hyvin tehty. Otanta oli tarpeeksi suuri ja seuranta-aika pitkä. Ryhmät olivat keskenään samanlaisia, ja tutkimus oli satunnaistettu. Sekä potilaat että tutkijat olivat sokkoutettuja. Potilaat olivat samankaltaisia kuin Suomen silmäklinikoissa.
Kahdeksannessa tutkimuksessa selvitettiin, onko intravitreaalinen ranibitsumabi tai triamsinoloni yhdistettynä laseriin parempi kuin pelkkä laserhoito hoidettaessa diabeettista makulaturvotusta «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, El...»8.
Kyseessä oli satunnaistettu, kontrolloitu kliininen monikeskustutkimus. Mukana oli 854 silmää 691 potilaalta, joilla oli keskeinen DME ja visus 20/32–20/320. Potilaat satunnaistettiin saamaan ranibitsumabia ja välitöntä laseria, ranibitsumabia ja viivästettyä laseria, 4 mg triamsinolonia ja välitöntä laseria tai lumetta ja välitöntä laseria. Ensin annettiin injektiot 4 viikon välein, 16. viikosta lähtien PRN-tyyppisesti. Lumeryhmä sai vuoden jälkeen ranibitsumabia.
Vuoden kohdalla BCVA:n muutos lähtötasosta oli merkitsevästi suurempi ranibitsumabi ja laser -ryhmissä (+9 kirjainta ± 11, P < 0,001) verrattuna lumelääke ja laser -ryhmään (+3 ± 13), mutta triamsinoloniryhmän (+4 ± 13, P = 0,31) ja lume ja laser -ryhmän välillä ei ollut merkitsevää eroa. Kaihileikattujen potilaiden kohdalla triamsinoloniryhmän ja ranibitsumabiryhmien välillä ei ollut eroa näöntarkkuuden muutoksessa. Kahden vuoden kohdalla tulokset olivat vastaavat. Sekä ranibitsumabiryhmissä että triamsinoloniryhmässä injektioiden tarve väheni toisena vuonna.
Keskeisen makulan paksuuden vähentyminen oli yhtä suurta triamsinoloni ja välitön laser -ryhmässä kuin molemmissa ranibitsumabiryhmissä, mutta suurempaa kuin lumelääke ja laser -ryhmässä.
IOP nousi kahden vuoden seurannassa (IOP:n nousu yli 10 mmHg alkuperäisestä, IOP:n nousu yli 30 mmHg:iin tai painelääkityksen tarve) triamsinoliniryhmässä 50 %:lla ja ranibitsumabiryhmissä 9 %:lla (merkitsevä ero). Kaihileikkaus tehtiin 59 %:lle triamsinoloniryhmässä, 14 %:lle laserryhmässä ja 14 %:lle ranibitsumabiryhmissä (merkitsevästi enemmän triamsinoloniryhmässä). Ryhmien välillä ei ollut eroa kardiovaskulaaritapahtumien määrissä.
Yhteenveto: Näöntarkkuuden suhteen ranibitsumabi yhdistettynä välittömään tai viivästettyyn laseriin osoittautui paremmaksi kuin pelkkä laser. Kaihileikatuilla myös triamsinoloni paransi näöntarkkuutta paremmin kuin laser. Sekä triamsinoloni että ranibitsumabi yhdistettynä laseriin tehosivat paremmin makulaturvotukseen verrattuna laserhoitoon, mutta triamsinoloniin liittyi suurentunut silmänpaineen nousun ja kaihin kehittymisen riski.
Kommentti: Tutkimus oli hyvin tehty. Ryhmät olivat keskenään samanlaisia, otanta oli riittävän suuri ja potilaat pysyivät seurannassa kohtalaisen hyvin (94–96 % vuoden, 57 % kahden vuoden kohdalla). Ryhmiä seurattiin samalla frekvenssillä, ja potilaat ja hoitavat lääkärit olivat sokkoutettuja. Potilaat olivat samankaltaisia kuin Suomen silmäklinikoissa.