Psykososiaalisten hoitojen kuvaus ja periaatteet syömishäiriön yhteydessä

Perhepohjainen hoito / perheterapia, FBT

(englanniksi Family Based Therapy, FBT)

• Perhepsykoterapeuttinen hoitomalli, jossa sairastuneen perhe nähdään tärkeänä toipumisen resurssina ja luotetaan vanhempien kykyyn palauttaa potilaan riittävä ravitsemustila perheterapeutin tuella.
• Perhepohjaisessa hoidossa perhe nähdään voimavarana, ei hoidon kohteena. Syömishäiriö yhdellä perheenjäsenellä koskettaa koko perhettä ja sen kaikkia jäseniä; perheenjäseniä tuetaan taistelemaan syömishäiriötä vastaan yhdessä.
• Tavoitteena on perheen voimaannuttaminen taistelemaan yhdessä syömishäiriötä vastaan. Syömishäiriö ulkoistetaan yhteiseksi "viholliseksi", jota vastaan koko perhe muodostaa yhteisen rintamalinjan.
• Terapeutti toimii asiantuntijana ja fasilitaattorina, joka auttaa vanhempia toteuttamaan hoidon. Tärkeä osa hoitomallia on ohjattu perheateria, jossa terapeutti ohjaa vanhempia toimimaan paremmin lapsensa tukena.
• FBT on manualisoitu hoitomalli, jonka kesto on yleensä 6–12 kuukautta ja 20 kertaa. FBT:ssä on kolme vaihetta:
  • 1. Aluksi keskitytään helpottamaan vanhempien syyllisyyttä ja lisäämään heidän tietojaan ja ymmärrystään sairaudesta. Vanhempia rohkaistaan itse ottamaan vastuuta ravitsemuskuntoutuksen toteuttamisesta.
  • 2. Kun ravitsemustila on korjaantunut, vastuu siirtyy vähitellen takaisin nuorelle ja voidaan alkaa työstää myös nuoruusikään liittyviä teemoja.
  • 3. Lopuksi perhettä tuetaan takaisin normaaliin perhe-elämään, elämään ilman syömishäiriön vaikutusta.
• Lähteet: «Fisher CA, Skocic S, Rutherford KA, ym. Family the...»1, «le Grange D. Family therapy for adolescent anorexi...»2, «Lock J, Le Grange D. Treatment Manual for Anorexia...»3

Kognitiivis-behavioraalinen terapia, KBT

(englanniksi Cognitive Behavioral Therapy, CBT; Enhanced Cognitive Behavioral Therapy, CBT-E)

• KBT on alun perin masennuksen hoitoon kehitetty hoitomenetelmä, jonka perusajatuksena on, että ajatukset, tunteet ja käyttäytyminen liittyvät toisiinsa. Muokkaamalla ajatuksia joustavampaan suuntaan myös tunnekokemus muuttuu. Käyttäytymisen muutos sen sijaan onnistuu kokeilemalla ja harjoittelemalla konkreettisesti uudenlaisia toimintatapoja.
• Syömishäiriöstä kärsivällä on haitallisia uskomuksia ja ajatuksia, jotka aikaansaavat ja ylläpitävät syömishäiriön oireita. Kielteiset ajatuskierteet ylläpitävät häiriintynyttä syömiskäyttäytymistä. KBT perustuu näiden haitallisten uskomusten ja ajatusmallien korvaamiseen vaihtoehtoisilla, toipumista tukevilla uusilla ajatusmalleilla.
• KBT:n tavoitteena on normalisoida sairastuneen syömiskäyttäytymistä, muokata syömishäiriöön liittyviä ja sitä ylläpitäviä kielteisiä ajatuskierteitä ja ydinuskomuksia sekä opettaa potilaalle parempia ahdistuksen hallinta- ja selviytymiskeinoja ja uusia ongelmanratkaisutaitoja.
• Syömishäiriöoireiden ohella KBT:ssa käsitellään myös syömishäiriötä ylläpitäviä tekijöitä, kuten perfektionismia, heikkoa itsetuntoa, ihmissuhdevaikeuksia, itsekontrollia. Tärkeää on saavuttaa potilaan kanssa yhteinen ymmärrys syömishäiriöstä ja saada potilas osallistumaan omaan hoitoonsa.
• Perinteisestä KBT:sta kehitelty, erityisesti syömishäiriöiden hoitoon suunnattu versio (CBT-E), johon on lisätty myös interpersoonallisen terapian osio ihmissuhdevaikeuksista ja dialektisen käyttäytymisterapian osio tunnetason vaikeuksista.
• CBT-E koostuu 20–40 viikoittaisesta tapaamisesta (40 kertaa merkittävästi alipainoisille potilaille), jotka voidaan tarvittaessa aloittaa 2 kertaa viikossa.
  • Ensimmäisessä vaiheessa potilaalle tarjotaan psykoedukaatiota (muun muassa täsmäsyöminen, laihduttamisen haitat, vajaaravitsemuksen riskit, kompensaatiokäyttäytymisen ja painon kontrolloimisen haitat jne.). Potilasta kannustetaan itsehavainnointiin ja oireiden ja syömishäiriökäyttäymiseen liittyvien tekijöiden tunnistamiseen.
  • Toisessa vaiheessa keskitytään enemmän ongelmanratkaisutaitojen opettelemiseen, kognitiiviseen uudelleenmuotoiluun, terveempien selviytymiskeinojen opettelemiseen sekä dysfunktionaalisten ajatusten ja uskomusten tunnistamiseen ja muokkaamiseen.
  • Viimeisessä vaiheessa keskitytään ylläpitämään saavutettuja hyötyjä ja ennaltaehkäisemään takapakkeja.
• Lähteet: «Fairburn CG. Cognitive behavior therapy and eating...»4, «Waller G, Cordery H, Corstorphine E ym. Cognitive ...»5, «Agras WS, Fitzsimmons-Craft EE, Wilfley DE. Evolut...»6

Psykodynaaminen psykoterapia

(englanniksi Psychodynamic Psychotherapy / Focal Psychodynamic Therapy, FPT)

• Psykodynaamisessa psykoterapiassa pyritään tunnistamaan ja muokkaamaan syömishäiriöön sairastuneen varhaisissa vuorovaikutuskokemuksissa syntyneitä ja tiedostamattomalla tasolla nykyiseen kokemusmaailmaan vaikuttavia psyykkisiä ilmiöitä.
• Eletty elämä, menneisyys ja yksilöllinen kehityshistoria vaikuttavat ihmisen nykyiseen kokemusmaailmaan. Psyykkisten vaikeuksien nähdään liittyvän lapsuuden, nuoruuden ja ajankohtaisen vaiheen kokemuksiin. Syömishäiriön katsotaan olevan seurausta sisäisen psyykkisen tasapainon järkkymisestä.
• Terapian tavoitteena on pyrkiä ymmärtämään, selvittämään ja ratkaisemaan elämänhistorian aikana syntyneitä ongelmia, jotka altistavat syömishäiriölle. Hoito auttaa ymmärtämään syömishäiriöön sairastuneen yksilöllisten kokemistapojen syitä, syventämään itseymmärrystä, löytämään omia yksilöllisiä voimavaroja ja mahdollisuuksia kokea uudella tavalla.
• Psykodynaamisessa psykoterapiassa käytetään hyväksi psykoanalyyttiseen hoitoon kuuluvia interventioita ja tekniikoita sekä muun muassa tunteensiirron eli transferenssin aktiivista tutkimista.
• Syömishäiriöiden hoitoon käytetään usein fokusoitua psykodynaamista psykoterapiaa (FPT)
  • FPT koostuu tyypillisesti 40–50 tapaamisesta, aluksi 2 kertaa viikossa ja sitten viikoittain ja terapian loppua kohden harvemmin.
  • Ensimmäisessä vaiheessa (noin 4–6 viikkoa) keskitytään terapeuttisen allianssin rakentamiseen, itsetuntoon, arvoihin sekä auttamaan potilasta ilmaisemaan omia ajatuksia ja uskomuksia liittyen syömishäiriöön ja itseensä.
  • Seuraavassa vaiheessa keskitytään enemmän syömishäiriöön ja sen oireisiin, oireiden noidankehiin sekä syömishäiriökäyttäytymisen ja tunteiden välisiin yhteyksiin.
  • Viimeisessä vaiheessa keskitytään siihen, miten potilas voi hyödyntää terapiassa tapahtuneita oivalluksia jokapäiväisessä elämässään.
• Lähteet: «Abbate-Daga G, Marzola E, Amianto F, ym. A compreh...»7, «Zerbe KJ. The crucial role of psychodynamic unders...»8, «Zerbe KJ. Psychodynamic therapy for eating disorde...»9

Interpersonaalinen terapia, IPT

(englanniksi Interpersonal Psychotherapy, IPT)

• IPT on alun perin masennuksen hoitoon kehitetty lyhytkestoinen ja käytännönläheinen fokusoitu psykoterapeuttinen hoitomuoto.
• Terapian kohde ei ole ensisijaisesti syömishäiriö itsessään, vaan laajemmin ihmissuhteet. Syömishäiriö nähdään ennemmin interpersonaalisena eli ihmisten välisiin vuorovaikutussuhteisiin liittyvänä ilmiönä kuin ainoastaan syömishäiriöön sairastuneen sisäisinä psyykkisinä ongelmina.
• Tavoitteena on ristiriitojen ratkaiseminen ja ihmissuhteiden palkitsevuuden parantaminen opettamalla potilas kohtaamaan arkielämän sosiaalisen vuorovaikutuksen haasteet muutoin kuin turvautumalla syömishäiriön oireisiin.
• Terapeuttinen työskentely kohdistetaan tyypillisesti yhteen neljästä interpersonaalisesta ongelma-alueesta.
  • 1) Rooliristiriidassa sairastuneeseen kohdistuu ristiriitaisia odotuksia hänen omasta roolistaan.
  • 2) Roolin muutos viittaa vaikeuksiin sopeutua elämänmuutokseen ja sen myötä uusiin rooleihin.
  • 3) Suru liittyy elämäntilanteeseen, jossa on luopumista menneestä tai läheisestä, esimerkiksi jos läheisen kuoleman suruprosessi on jumiutunut.
  • 4) Elämäntapahtumien puute viittaa perustavanlaatuisiin vaikeuksiin solmia läheisiä ihmissuhteita ja ylläpitää niitä.
• IPT eroaa useimmista muista psykoterapioista käytännönläheisyydessään: terapian painopiste on keskeisesti sairastuneen käytännön elämässä vaikuttavat ihmissuhteet, niissä ilmenevät ristiriidat ja niihin liittyvät tunteet ja ajatukset.
  • Alkuvaiheessa (ensimmäiset 1–5 tapaamista) keskitytään muodostamaan käsitys potilaan ihmissuhteista ja oireiden historiasta sekä asetetaan hoidolle tavoitteet.
  • Keskivaiheessa (noin 8–10 tapaamista) keskitytään oireiden muuttamiseen ja ongelma-alueiden työstämiseen sekä työskennellään kohti terapian tavoitteita.
  • Loppuvaiheessa (2–5 tapaamista) päätetään yhteistyö ja suunnitellaan tulevaisuutta terapian jälkeen.
• Lähteet: «Sullivan HS (toim). The interpersonal theory of ps...»10, «Murphy R, Straebler S, Basden S, ym. Interpersonal...»11, «Apple RF. Interpersonal therapy for bulimia nervos...»12, «Miniati M, Callari A, Maglio A, ym. Interpersonal ...»13, «Lipsitz JD, Markowitz JC. Mechanisms of change in ...»14, «Karam AM, Fitzsimmons-Craft EE, Tanofsky-Kraff M, ...»15

Kognitiivinen remediaatio, CRT

(englanniksi Cognitive Remediation Therapy, CRT)

• Syömishäiriötä sairastavilla on usein neuropsykologisia vaikeuksia, jotka osaltaan ovat altistaneet sairastumiselle sekä ylläpitävät syömishäiriötä.
• Kognitiivinen remediaatio on kognitiivista kuntoutusta, jossa harjoitellaan erilaisia kognitiivisia taitoja.
• Harjoiteltavia taitoja voivat olla muun muassa joustavuus, sentraalinen koherenssi, toiminnanohjaustaidot ja sosiaalinen kognitio.
• Potilaalle laaditaan harjoitusohjelma, jossa keskitytään niiden kognitiivisten taitojen harjoitteluun, joissa hänellä on todettu olevan vaikeuksia.
• Taitojen toistuvan harjoittelun ajatellaan muovaavan aivoja, minkä myötä uusia neuraalisia reittejä voi syntyä niin, että opeteltavat taidot yleistyvät myös arkeen.
• Tavoitteena on, että taitojen yleistymisen myötä syömishäiriöoireet vähenisivät ja arjen toimintakyky kohentuisi.
• Kognitiivinen remediaatio on käytännössä melko samantyyppistä kuin neuropsykologinen kuntoutus.
• Lähteet: «Danner UN, Dingemans AE, Steinglass J. Cognitive r...»16, «Saure E, Ålgars M, Laasonen M, ym. Cognitive Behav...»17

Kolmannen aallon psykoterapiat:

Dialektinen käyttäytymisterapia, DKT

(englanniksi Dialectical Behavior Therapy, DBT)

• DKT on alun perin epävakaan persoonallisuushäiriön hoitoon kehitetty psykoterapiamenetelmä, jossa yhdistyvät erilaiset terapeuttiset menetelmät. Sen tavoite on lisätä hyväksyvyyttä ja saada aikaan muutosta sairastuneen käyttäytymisessä.
• Tunteiden säätelyn vaikeudet ovat syömishäiriön keskiössä. Syömishäiriön ajatellaan olevan yritys muokata tai hallita epämiellyttäviä, hallitsemattomalta tuntuvia tunteita. Syömishäiriön oireiden, erityisesti ahmimis-tyhjentäytymisoireen ajatellaan tuovan hetkellistä helpotusta negatiivisista affekteista, jolloin kyseinen oire vahvistuu.
• Terapeuttinen työskentely keskittyy tunnesäätelyn vaikeuksien parantamiseen: paremmat tunnesäätelytaidot vähentävät tarvetta turvautua syömishäiriön oireisiin.
• Terapian tavoitteena on opettaa potilaalle erilaisia taitoja, esimerkiksi tunteiden parempaa hallintaa, vuorovaikutustaitoja ja tietoisen läsnäolon taitoja, joiden avulla potilas voi korvata syömishäiriötä ylläpitävät käyttäytymismallinsa.
• DKT perustuu siihen, että pyritään sekä kehittämään että vahvistamaan syömishäiriöön sairastuneen hyväksyvää asennetta todellisuutta ja itseään kohtaan samalla, kun toisaalta motivoidaan muutokseen ja kehitetään kykyä muuttaa sitä, mikä on muutettavissa.
• Terapian avulla syömishäiriöön sairastunut voi samanaikaisesti nähdä kahden toisensa kanssa ristiriidassa olevan seikan voivan vaikuttaa toimintaansa; esimerkiksi syömishäiriöstä kärsivä näkee syömishäiriön sekä epämiellyttävänä, kärsimystä tuovana, että toisaalta kokee saavansa helpotusta oireestaan.
• DKT:lle ominaisia piirteitä ovat fokusoidun taitovalmennuksen lisäksi mahdollisuus soittaa psykoterapeutille käyntien välillä.
• Lähteet: «Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialectical behavior...»18, «Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Dialectical behavi...»19

Radikaalisti avoin dialektinen käyttäytymisterapia, RO-DKT

(englanniksi Radically Open Dialectical Behavior Therapy, RO DBT)

• Rajoittavat syömishäiriöt ovat usein yhteydessä ylikontrolloivaan selviytymisstrategiaan, muun muassa perfektionismiin ja joustamattomuuteen. Myös tunneilmaisujen ylikontrollia ilmenee, mikä voi johtaa yksinäisyyteen ja eristäytymiseen.
• RO-DKT perustuu ajatukseen, että työstämällä ylikontrolloivaa selviytymisstrategiaa ja vähentämällä haitallista ylikontrollia voidaan lievittää syömishäiriöoireita.
• Perinteinen DKT keskittyy maladaptiiviseen alisäätelyyn liittyviin ongelmiin, ja RO-DKT keskittyy maladaptiiviseen ylisäätelyyn liittyviin ongelmiin.
• Terapian tavoitteena on vähentää liiallista ylikontrollia sekä lisätä joustavuutta, sosiaalista yhteyttä ja parantaa sosiaalisen viestinnän signalointia.
• Kuten perinteinenkin DKT, RO-DKT usein toteutetaan ryhmä- ja yksilötapaamisten yhdistelmänä.
• Lähteet: «Baudinet J, Simic M, Griffiths H, ym. Targeting ma...»20, «Ben-Porath D, Duthu F, Luo T, ym. Dialectical beha...»21, «Hall KD, Astrachan-Fletcher E, Simic M ym. The Rad...»22, «Lynch TR, Gray KL, Hempel RJ, ym. Radically open-d...»23

Skeematerapia

(englanniksi Schema Therapy)

• Kielteiset elämäntapahtumat aiheuttavat maladaptiivisia, sopeutumista haittaavia skeemoja (vahvoja ja pitkäkestoisia tunteita, kognitioita ja kehollisia kokemuksia, jotka suuntaavat tiedonkäsittelyä).
• Skeematerapiassa tutkitaan ja muokataan näitä skeemoja, jotka saavat ihmisen toimimaan itselleen haitallisella tavalla.
• Terapeuttinen työskentely kohdistuu skeemojen tunnistamiseen ja tiedostamiseen, jonka jälkeen skeemoja pyritään muokkaamaan ja haastamaan. Skeemojen muuttamisen kautta pyritään vähentämään syömishäiriön oireita.
• Terapiassa yhdistyy kognitiiviset, käyttäytymisterapeuttiset ja tunnetyöskentelyn menetelmät. Terapiassa käytetään muun muassa mielikuvaharjoituksia, jotka auttavat aktivoimaan vaikeita tunnekokemuksia, jolloin niitä voidaan tutkia ja työstää.
• Skeematerapiassa tunteiden aktivoituminen on edellytys muutoksen aikaansaamiseksi.
• Lähteet: «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy. ...»24, «Simpson SG, Smith E (toim.) Schema therapy for eat...»25, «McIntosh VVW, Jordan J, Carter JD, ym. Psychothera...»26, «Simpson SG, Morrow E, van Vreeswijk M, ym. Group s...»27

Myötätuntosuuntautunut terapia

(englanniksi Compassion Focused Therapy, CFT)

• Syömishäiriöstä kärsivillä on paljon itsekriittisyyttä ja häpeää ja nämä johtavat kielteisiin kokemuksiin. Syömishäiriön oireiden (esimerkiksi syömisen rajoittaminen, ahmiminen ja tyhjentäytyminen) ajatellaan helpottavan näitä kokemuksia.
• Myötätuntosuuntautuneessa terapiassa työskentely kohdistuu pelkoihin, joiden ajatellaan olevan itsekriittisyyden ja häpeän taustalla, niiden merkityksen ymmärtämiseen ja ennen kaikkea myötätuntoisen suhtautumistavan löytämiseen.
• Itsemyötätuntoisen suhtautumistavan oppiminen ja vahvistaminen vähentää tarvetta turvautua syömishäiriön oireisiin.
• Lähde: «Gale C, Gilbert P, Read N, ym. An evaluation of th...»28

Hyväksymis- ja omistautumisterapia, HOT

(englanniksi Acceptance and Commitment Therapy, ACT)

• Syömishäiriössä psykologinen joustavuus on vähäistä. Syömishäiriön oireet ovat keino välttää tai reagoida erilaisiin hankaliin kokemuksiin (esimerkiksi mielialan vaihtelut, vuorovaikutussuhteiden konfliktit).
• Terapiassa pyritään lisäämään potilaan psykologista joustavuutta (muun muassa kykyä olla läsnä tässä hetkessä ja hyväksyä omat mielen sisäiset kokemukset). Potilasta opetetaan myös suhtautumaan ohimenevinä ilmiöinä erilaisiin kokemuksiin (esimerkiksi ajatuksiin ja tunteisiin), jotta niihin ei tarvitse reagoida syömishäiriöoireiden avulla.
• Tärkeää on työskentely potilaan omien arvojen äärellä. Potilasta opetetaan kirkastamaan arvojaan ja kannustetaan sitoutumaan toimintaan, joka vastaa näitä arvoja.
• Lähteet: «Hayes SC. Acceptance and Commitment Therapy, Relat...»29, «Juarascio A, Shaw J, Forman E, ym. Acceptance and ...»30

Mindfulness-pohjaiset interventiot

(englanniksi Mindfulness-Based Interventions, MBI; Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR; Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT)

• Syömishäiriöissä suhtautuminen omiin kokemuksiin on arvottava ja kriittinen ja omiin ajatuksiin suhtaudutaan totuudellisina. Syömishäiriön oireet tarjoavat ikään kuin keinon välttyä omilta sisäisiltä kokemuksilta tai mahdollisuuden paeta niitä.
• Mindfulness-pohjaisissa terapioissa ja interventioissa pyritään lisäämään keskittynyttä, tarkoituksenmukaista tietoisuutta nykyhetkestä ja kykyä suhtautua omiin kokemuksiin avoimesti ja arvottamattomasti. Kun omiin sisäisiin kokemuksiin voi suhtautua ohimenevinä ilmiöinä, tarve paeta niitä syömishäiriön oireisiin vähenee.
• Interventiot ovat muun muassa meditaatioita, kehon havainnoimisharjoituksia ja mindfulness-harjoituksia.
• Lähteet: «Hayes SC, Villatte M, Levin M, ym. Open, aware, an...»31, «Kristeller J, Wolever RQ, Sheets V. Mindfulness-ba...»32