Syömisen välttämis- ja rajoittamishäiriö (ARFID) ja hoitointerventiot

ARFIDin oirekuva

• ARFID on ICD 11:ssä uusi syömishäiriödiagnoosi, joka tuli ensimmäistä kertaa mukaan DSM-5-tautiluokitukseen vuonna 2013 «American Psychiatric Association (APA). Diagnostic...»1.
• ARFID-diagnoosi perustuu ravitsemustilan, terveydentilan ja oireilun taustan huolelliseen selvittämiseen.
• Diagnostisia haastatteluita (PARDI) ja oirekyselyitä (muun muassa NIAS, EDY-Q) voidaan hyödyntää ARFIDin erityispiirteiden tunnistamisessa.
• ARFIDissa on keskeistä pitkään jatkunut vaikeus tyydyttää energian tai ravintoaineiden riittävä saanti, mistä aiheutuu ravitsemustilan, kasvun tai painonkehityksen häiriintymistä ja/tai huomattavaa psykososiaalista haittaa.
• ARFID-oireilun ilmeneminen ja etiologia ovat hyvin heterogeenisiä.
• ARFIDissa syömisen rajoittamisen taustalla on useimmiten yksi tai useampia seuraavista taustavaikuttajista:
  • Valikoiva syöminen ja sensorinen herkkyys eli aistiherkkyys ruoan ominaisuuksille, esimerkiksi maulle, hajulle tai koostumukselle.
  • Syömisen negatiivisten seurauksien pelko, joka voi olla vaikkapa ruokaan tukehtumisen, oksentamisen tai allergisen reaktion pelko. Tämä saattaa liittyä esimerkiksi aiemmin koettuun syömiseen liittyvään traumaattiseen kokemukseen tai johonkin syömiseen vaikuttaneeseen sairauteen.
  • Kiinnostuksen puute syömistä kohtaan, vähäinen ruokahalu tai näläntunteen puute. Tämä ilmenee usein pieninä annoskokoina, harvoina syömiskertoina tai siinä, että ei syödä näläntunteesta huolimatta. Saattaa myös olla, että henkilö, jolla on ARFID, ei koe nautintoa syömisestä.
• Kun ARFID-oireilu tunnistetaan, tulee henkilön ja hänen läheistensä saada psykoedukaatiota, tukea ja apua.

ARFIDin psykososiaalisia hoitointerventioita

• Tutkimusnäyttöä ARFIDin hoidosta on vielä hyvin rajallisesti. Hoitointerventioissa tutkittavien määrä on ollut varsin pieni.
• ARFIDin psykologisia hoitointerventioita kartoittavassa katsausartikkelissa «Willmott E, Dickinson R, Hall C, ym. A scoping rev...»2 oli mukana 50 tutkimusta, joista lähes puolet (23 tutkimusta) oli tapaustutkimuksia. Yhteensä ARFID-tutkittavia on tutkimuksissa ollut 537.
  • Valtaosa (42/50) tutkimuksista raportoi interventioiden tuloksia ARFID-diagnoosin saaneilla lapsilla ja nuorilla, eli aikuisilla ARFID-potilailla tutkimusnäyttö on vielä rajallisempaa.
  • Hoitointerventiot olivat käyttäytymisinterventioita (16 tutkimusta), kognitiivis-behavioraalisen terapian (KBT) tutkimuksia (10 tutkimusta), perheterapiainterventioita (5 tutkimusta) tai näiden yhdistelmiä (19 tutkimusta).
  • Hoitointerventioissa ei oltu raportoitu ravitsemushoitoa tarkasti, mutta letkuravitsemus oli käytössä 12 tutkimuksessa.
  • ARFIDin hoitointerventioissa oli hyödynnetty erityisesti ruoka-aineiden altistamisharjoituksia, psykoedukaatiota, ahdistuksen säätelykeinojen opettelua sekä perheen ottamista hoitoon mukaan «Willmott E, Dickinson R, Hall C, ym. A scoping rev...»2.
  • ARFIDin hoidossa on tutkittu useita manualisoituja hoitomalleja, kuten CBT-AR-hoitomallia «Thomas JJ, Becker KR, Breithaupt L, ym. Cognitive-...»8, «Thomas JJ, Becker KR, Kuhnle MC, ym. Cognitive-beh...»9, «Thomas JJ, Lawson EA, Micali N, ym. Avoidant/Restr...»10, perheterapiaan pohjautuvaa FBT-ARFID-hoitomallia «Lock J, Sadeh-Sharvit S, L'Insalata A. Feasibility...»4, «Rosania K, Lock J. Family-Based Treatment for a Pr...»12 sekä vanhemmille suunnattua SPACE-ARFID-hoitomallia «Shimshoni Y, Silverman WK, Lebowitz ER. SPACE-ARFI...»7.
  • ARFIDin hoitotutkimusten päätetapahtumat ovat olleet hyvin heterogeenisiä, ja suurin osa päätetapahtumista on keskittynyt fyysiseen terveyteen, kuten painonkehitykseen.
• Seuraavaksi tarkastellaan interventioiden toteutusta ja hoitotuloksia interventiotyyppien mukaisesti.

Käyttäytymisinterventiot

• Käyttäytymisinterventioita on toteutettu alle 15-vuotiailla ARFID-tutkittavilla.
• Käyttäytymisinterventioihin on liittynyt hyvin erikoistuneita hoito- ja ruokailuohjelmia. Interventioiden lisäksi tutkittavilla on ollut muita hoitoja (esimerkiksi psyykenlääkehoito) vain harvoin, mutta useisiin interventioihin on liittynyt ravitsemushoitoa.
• Interventioiden keskeisiin lähestymistapoihin ovat kuuluneet tavoitteenasettelu ja tilannesidonnainen vahvistus eli palkitsemisen tai vahvistamisen hyödyntäminen toivotun käyttäytymisen lisäämiseksi tai ylläpitämiseksi.
• Esimerkiksi käyttäytymisinterventioista laajimmassa «Volkert VM, Burrell L, Berry RC, ym. Intensive mul...»11 oli mukana 60 ARFID-lasta, joista 38:lla oli ARFIDin rinnalla autismikirjoa. Myös ruoansulatuskanavan oireilu ja ruoka-allergiat olivat yleisiä. Interventioon liittyi hyvin aktiivinen ravitsemushoito (4 ateriaa päivässä, 5 päivänä viikossa), ja interventio kohdistettiin erityisesti uusien ruokien kokeiluun ja maistamiskertojen lisäämiseen vanhempien ohjaamisen avulla. Ruokavalion monipuolisuus lisääntyi keskimäärin 16 uudella ruoka-aineella ja ravinnonsaanti parani, vaikka painossa tai painoindeksissä ei muutosta havaittu. Ruokailutilanteissa koettiin merkittävää helpotusta, ja jopa 93 % tutkittavista saavutti hoitotavoitteensa tutkimuksen aikana.

Kognitiivis-behavioraalisen terapian (KBT) interventiot

• ARFIDin KBT-interventioita on tutkittu laajimmassa ikähaarukassa (10–55 vuotta).
• KBT-interventioista tutkittavien määrältään suurimmat ( «Thomas JJ, Becker KR, Kuhnle MC, ym. Cognitive-beh...»9, tapaussarja, jossa n = 20; «Thomas JJ, Becker KR, Breithaupt L, ym. Cognitive-...»8 tapaussarja, jossa n = 15) ovat tarkastelleet KBT-AR-interventioita lapsilla, nuorilla ja aikuisilla.
• KBT-AR-manuaaliin kuuluu 20–30 hoitotapaamista 4 eri hoitovaiheessa (psykoedukaatio ja varhaiset muutokset, hoidon suunnittelu, intervention kohdistuminen oireilun taustamekanismeihin ja relapsin ehkäisy) «Thomas JJ, Lawson EA, Micali N, ym. Avoidant/Restr...»10.
• ARFID-lapsilla ja -nuorilla havaittiin alipainoisilla painonnousua ja painoindeksin nousua, ruokaneofobian vähenemistä, uusien ruoka-aineiden omaksumista (keskimäärin 16,7 uutta ruokaa saatiin lisättyä ruokavalioon) ja ARFID-oireiden vähenemistä «Thomas JJ, Becker KR, Kuhnle MC, ym. Cognitive-beh...»9. Tutkittavista 90 %:lla perhe oli hoidossa mukana.
• ARFID-aikuisilla niin ikään useilla alipainoisilla henkilöillä mahdollistui painonnousu (keskimäärin +5,2 kg) «Thomas JJ, Becker KR, Breithaupt L, ym. Cognitive-...»8. Ruokaneofobia väheni, ja 80 %:lla potilaista kliininen tila kohentui paljon tai erittäin paljon. ARFID-oireet keskimäärin vähenivät eikä 47 % tutkittavista enää täyttänyt ARFIDin diagnostisia kriteerejä. Tutkittavista 93 % oli erittäin tyytyväisiä saamaansa hoitoon.

Perheterapiainterventiot

• Perheterapiainterventioita (FBT-ARFID) on toteutettu ≤ 21-vuotiailla ARFID-tutkittavilla.
• FBT-ARFID-hoitomallissa oli kaksi vaihetta: ensimmäisessä vaiheessa vanhemmat ottivat vastuun lapsen syömisestä ja toisessa vaiheessa vastuuta syömisestä siirrettiin lapselle vähitellen iänmukaisesti. Interventiossa pyrittiin vanhempien voimaantumiseen ja rooliin ARFIDin hoidon ja perheaterioiden mahdollistamisessa.
• Esimerkiksi perheinterventiotutkimuksista ARFID-tutkittavien määrältään suurin tutkimus «Lock J, Sadeh-Sharvit S, L'Insalata A. Feasibility...»4, (n = 28), oli satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa tarkasteltiin FBT-ARFID-hoitomallia. Tutkimuksessa perheterapiatapaamisia oli keskimäärin 14 neljän kuukauden aikana, ja interventiossa havaittiin muun muassa keskimääräistä painonnousua ja ARFID-oireiden vähenemistä sekä masennus- ja ahdistuneisuusoireiden vähenemistä.

Yhdistelmäinterventiot

• Yhdistelmäinterventioissa on käytetty hyvin monenlaisia menetelmiä ja lähestymistapoja oireilun vähentämisessä, kuten seuraavien esimerkkien kautta huomataan.
• Lane-Loneyn ym. «Lane-Loney S, Zickgraf HF, Ornstein RM, ym. A cogn...»3 retrospektiivisessä tutkimuksessa oli mukana 81 ARFID-lasta ja -nuorta, ja se toteutettiin osittaisessa osastohoidossa. Interventiossa yhdistettiin perheterapiaa ja yksilö- ja ryhmäohjelmakäyntejä. Sisältö keskittyi ateriasuunnitteluun, itsetarkkailuun, psykoedukaatioon ja kontrollin siirtoon. Tutkittavien keskimääräinen painoindeksi nousi, pelkoruokien määrä väheni, ahdistuneisuus ja masentuneisuus vähenivät, mutta ruokahalu ei muuttunut tutkimuksen aikana.
• Ornsteinin ja kumppanien «Ornstein RM, Essayli JH, Nicely TA, ym. Treatment ...»6 retrospektiivisessä tutkimuksessa lapsilla ja nuorilla (n = 32) osittaisessa osastohoidossa yhdistettiin yksilöidyissä ohjelmissa muun muassa viikoittaista perheterapiaa, päivittäistä useiden perheiden yhteistä terapiaa ja KBT-hoitoa yksilö- ja ryhmämuotoisena. Ohjelmaan sisältyi muun muassa ruoka-altistuksia ja aiemmin ruokavaliossa mukana olleiden ruoka-aineiden palauttamista ruokavalioon, ruoka-aineisiin liittyvien pelkojen käsittelyä, tavoitteenasettelua ja selviytymiskeinojen harjoittelua sekä taideterapiaa. Ohjelman kesto oli keskimäärin 7 viikkoa ja interventio oli intensiivinen: se toteutui 5 päivänä viikossa, 8,5 tuntia päivässä. Tutkimuksessa havaittiin esimerkiksi, että painoindeksin mediaani nousi osastohoidon aikana ja ahdistuneisuus väheni tutkimuksen aikana.
• Shimshoni kumppaneineen «Shimshoni Y, Silverman WK, Lebowitz ER. SPACE-ARFI...»7 tarkastelivat SPACE-ARFID-ohjelmaa, mikä on ARFIDin hoitoon kehitetty 7-osainen manualisoitu ohjelma keskittyen vanhemmille annettuun psykoedukaatioon, vanhempien käyttäytymisen muuttamiseen ja lapsen yksilöllisen hoitosuunnitelman, "ruokatikapuiden" ja ruoka-altistusten toteuttamiseen vanhempien johdolla. Shimshonin tutkimuksessa oli mukana 15 lasta (ikä 6–14 vuotta), joiden vanhempiin interventio kohdennettiin. Yhteensä 13 viikon intervention jälkeen havaittiin, että 57 % ARFID-lapsista ei enää täyttänyt ARFID-diagnoosin kriteerejä, ja 36 % täytti diagnostiset kriteerit enää löyhästi tai kohtalaisesti. ARFID-lasten NIAS-pisteet laskivat, hoitoon liittyvä ahdistuneisuus väheni vanhemmilla ja vanhemmat raportoivat olevansa erittäin tyytyväisiä interventioon. Lasten painossa tapahtuneet muutokset eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä.

ARFIDin erilaisissa hoitointerventioissa on paljon samanlaisia menetelmiä ja yhteneväisyyttä, joten ajankohtaisesti eri hoitointerventioiden paremmuutta on vaikeaa verrata keskenään.

ARFIDin hoito – millaista tutkimustietoa erityisesti kaivataan?

• ARFID-hoitointerventioiden vaikuttavuuden tutkimiseksi tarvitaan erityisesti lisää satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ja isompia ARFID-tutkittavien määriä.
• ARFID-hoitotutkimuksissa olisi hyvä hyödyntää psykologisen voinnin arvioinnissa validoituja ARFID-mittareita. Päätetapahtumien tulee sisältää laaja-alaisesti sekä fyysisen terveyden että psykologisten oireiden tai hyvinvoinnin mittareita «Willmott E, Dickinson R, Hall C, ym. A scoping rev...»2.
• Aikuisten ARFID-henkilöiden hoitoa on tutkittu vasta varsin vähän, joten hoitointerventioita tarvitaan lisää erityisesti aikuisilla. On tärkeää huomioida se, että aikuisilla ARFIDin ilmeneminen saattaa erota lapsuuden ARFIDista. Esimerkiksi jopa 68 %:lla ARFID-aikuisista on havaittu samanaikaishäiriönä merkittävää ahdistuneisuutta. Suurempi osuus osastohoitoa saaneista ARFID-aikuisista kuin lapsista ja nuorista on ollut naissukupuolisia «Nitsch A, Watters A, Manwaring J, ym. Clinical fea...»5.
• ARFIDin mekanismit ovat edelleen pitkälti tuntemattomia, joten laadukkaan hoidon kehittämiseksi tarvitaan lisää ymmärrystä ARFIDin patopsykofysiologiasta.
• ARFIDin hoidossa on jo toteutettu lukuisia onnistuneita hoitointerventioita, joten jatkossa tulee selvittää, mikä selittää ARFIDin hoidossa onnistumista. Lisäksi on vielä epäselvää, miten ARFIDissa määritellään toipuminen eli tähän liittyvää tutkimusta tarvitaan lisää.

Vaikka tutkimusnäyttö ARFIDin hoitointerventioista on vielä rajallista, voidaan ARFIDin hoidossa hyödyntää edellä kuvattujen hyviin hoitotuloksiin johtaneiden interventioiden elementtejä.