Vaihdevuosien vaikutus lipideihin
Vaihdevuosissa estrogeenihormonin erittyminen hiipuu pikkuhiljaa, jolloin ilmaantuu tyypillisiä vaihdevuosioireita ja myös estrogeenin verisuonia suojaava vaikutus häviää. Vaihdevuosissa tapahtuu monia muitakin ilmiöitä, jotka altistavat sydän- ja verisairauksille «Kolovou GD, Bilianou HG. Influence of aging and me...»1.
Vaihdevuosien aikana naisen elimistössä tapahtuu monia muutoksia, ja yksi näistä ovat veren lipidiprofiilin muutokset. Estrogeenipitoisuuden pienentyessä vaihdevuosien aikana kokonaiskolesterolin, erityisesti LDL-kolesterolin, määrä veressä suurenee, kun taas HDL-kolesterolin määrä pienenee ja triglyseridien pitoisuus suurenee «van Oortmerssen JAE, Mulder JWCM, Kavousi M, ym. L...»2.
Suurentunut LDL-kolesterolipitoisuus on tunnistettu molempien sukupuolten tärkeimmäksi valtimoiden ateroskleroosin vaaratekijäksi, kun taas HDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet on joissakin tutkimuksissa yhdistetty läheisemmin naisten sydän- ja verisuonitautiriskiin metabolisen oireyhtymän kautta. Vaihdevuosien on osoitettu liittyvän kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuuden suurenemiseen ja HDL-kolesterolipitoisuuden pienenemiseen (pääasiassa suurikokoisessa HDL2-alafraktiossa). Huolimatta myönteisistä vaikutuksista lipidiprofiiliin, hormonikorvaushoitoa ei suositella naisten sydän- ja verisuonitautien primaariseen tai sekundaariseen ehkäisyyn. Viimeisin meta-analyysi statiinitutkimuksista sukupuolikohtaisilla tuloksilla osoitti samanlaisen hyödyn naisille ja miehille «van Oortmerssen JAE, Mulder JWCM, Kavousi M, ym. L...»2.
Erityisesti naisilla, joilla on vasomotorisia oireita vaihdevuosien aikana, näyttää olevan epäsuotuisa kardiometabolinen profiili ja sympaattisen hermoston aktivoituminen. Raskausaikana kehittyvän pre-eklampsian yhtenä myötävaikuttavana tekijänä on juuri sympaattisen hermoston yliaktiivisuus «Lampinen KH, Rönnback M, Groop PH, ym. Increased p...»3. Pre-eklampsia onkin yksi naisen sepelvaltimotaudin riskitekijöistä «Haukkamaa L, Salminen M, Laivuori H, ym. Risk for ...»4, «Haukkamaa L, Moilanen L, Kattainen A, ym. Pre-ecla...»5.
Metabolinen oireyhtymä (MBO) koostuu yksittäisistä osatekijöistä, kuten keskivartalolihavuudesta, insuliiniresistenssistä, dyslipidemiasta ja verenpainetaudista, ja se liittyy lisääntyneeseen sydän- ja verisuonitautien ja tyypin 2 diabeteksen riskiin. Vaihdevuodet itsessään lisäävät MBO:n ilmaantuvuutta ikääntyvillä naisilla 2–3-kertaiseksi. Vaihdevuosien vaikutukset MBO:hon ovat lisääntyvä keskivartalolihavuus ja suurentunut seerumin androgeenipitoisuus, johon liittyy muutoksia rasvakudoksen jakautumisessa (mm. metabolinen rasvamaksatauti) ja insuliiniresistenssin lisääntyminen «DiStefano JK. NAFLD and NASH in Postmenopausal Wom...»6. Osa seerumin lipidipitoisuuksien muutoksista näyttää liittyvän pikemminkin painonnousuun kuin itse vaihdevuosiin. Postmenopausaalisilla naisilla on suurempi rasvamaksataudin riski ja vaikeampi maksan fibrotisoituminen verrattuna premenopausaalisiin. Vanhemmilla naisilla on suurempi kuolleisuus rasvamaksatautiin kuin miehillä «Mumusoglu S, Yildiz BO. Metabolic Syndrome During ...»7.
Munasarjojen monirakkulatautia (polycystic ovary syndrome, PCOS) sairastavilla naisilla on hyperandrogeenisuutta ja lisääntynyt MBO:n riski lisääntymisvuosina. Vaihdevuosien siirtymävaiheessa MBO:n riski kuitenkin muuttuu samalle tasolle kuin naisilla, joilla ei ole PCOS:ää «DiStefano JK. NAFLD and NASH in Postmenopausal Wom...»6, «Mumusoglu S, Yildiz BO. Metabolic Syndrome During ...»7.
Vaihdevuosien hormonikorvaushoito (menopausal hormone therapy, MHT), valtimotaudit ja lipidit
Suun kautta tai ihon läpi annosteltu MHT pienentää tehokkaasti LDL-kolesterolipitoisuutta, ja vain suun kautta annosteltu MHT suurentaa HDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksia «D'Costa Z, Spertus E, Hingorany S, ym. Cardiovascu...»8. MHT:tä ei kuitenkaan tällä hetkellä suositella ateroskleroosin primaari- tai sekundaaripreventioon, mikä johtuu suurelta osin vuoden 2002 Women's Health Initiative (WHI) -tutkimuksen havainnoista, jotka herättivät huolta akuutin sepelvaltimotaudin ja rintasyövän riskin lisääntymisestä. WHI-tutkimusasetelmaa on kritisoitu sen rajallisesta merkityksestä kliiniseen käytäntöön, koska useimmat osallistujat olivat selvästi yli vaihdevuosien oireiden hoitoon hakeutumisen tyypillisen iän (keski-ikä 63 vuotta; 12 vuotta vaihdevuosien jälkeen). Myöhemmin on osoitettu, että MHT:n aloittaminen terveille, äskettäin vaihdevuodet ohittaneille naisille hidastaa ateroskleroosin etenemistä «Kolovou GD, Bilianou HG. Influence of aging and me...»1). Lisäksi WHI:n pelkkää estrogeenia saaneen ryhmän tietojen post hoc -analyysit osoittivat, että MHT:n vaikutus sepelvaltimotaudin riskiin riippuu MHT:n aloitusiästä. Alle 60-vuotiailla naisilla MHT vähensi akuutin sepelvaltimotaudin riskiä 44 %, kun taas yli 60-vuotiailla naisilla, joilla oli myös lisääntynyt aivohalvauksen riski, ei havaittu hyötyjä. Nämä löydökset tukevat "ajoitushypoteesia", joka viittaa siihen, että MHT hyödyttää sydän- ja verisuoniterveyttä, jos se aloitetaan pian vaihdevuosien jälkeen «Hodis HN, Mack WJ, Henderson VW, ym. Vascular Effe...»9. Varhaisesta aloittamisesta näyttää olevan hyötyä erityisesti pre-eklampsian sairastaneille «Venetkoski M, Savolainen-Peltonen H, Joensuu JM, y...»10. Näkemysten muuttumista kuvastaa, että Yhdysvaltain terveysvirasto FDA on syksyllä 2025 poistanut MHT:tä koskevat "black box" -varoitukset.
Yhteenveto vaihdevuosista
Naisilla on aterogeenisempi lipidiprofiili vauvaiästä varhaisaikuisuuteen ja uudelleen keski-iästä vanhuuteen verrattuna miehiin. Vain premenopausaalisella kaudella, 20–50 vuoden iässä, naisilla on suotuisampi lipidiprofiili kuin miehillä. Vaihdevuosien siirtymävaiheen aikana naiset kokevat merkittäviä muutoksia lipidiaineenvaihdunnassa, mukaan lukien kokonaiskolesterolin, LDL-kolesterolin ja triglyseridien pitoisuuden suureneminen, sekä haitallisia muutoksia HDL-kolesterolin ja Lp(a):n pitoisuudessa. Nämä muutokset, joihin vaikuttavat estrogeenipitoisuuden pieneneminen ja hormonaaliset muutokset, lisäävät postmenopausaalisten naisten ateroskleroosin riskiä. Erityisesti keskivartalolihavuuteen kytkeytyy insuliiniresistenssin kasvu ja MBO:n sekä tyypin 2 diabeteksen riskin lisääntyminen.
Nykyään postmenopausaali-iässä olevaa naista uhkaa sekä estrogeenipuutteen aiheuttama sydän- ja verisuonitaudin riski (suurentunut LDL-kolesterolipitoisuus) että ylipainon ja keskivartalolihavuuden (androgeenit, PCOS, rasvamaksatauti) aiheuttama lisääntynyt ateroskleroosin riski. Sydän- ja verisuonitaudin riskiä lisäävät myös raskausaikana sairastettu pre-eklampsia ja diabetes «Haukkamaa L, Salminen M, Laivuori H, ym. Risk for ...»4, «Haukkamaa L, Moilanen L, Kattainen A, ym. Pre-ecla...»5. Niissä taustalla ovat insuliiniresistenssi ja sympaattisen hermoston yliaktiivisuus. Ylipainon kehittymiseen tulisi näin puuttua viimeistään fertiili-iän kynnyksellä. Varhainen hormonikorvaushoito voi tulla kyseeseen suuren riskin postmenopausaalisilla naisillla, mutta tästä kaivataan hyviä lisätutkimuksia.
Vaihdevuodet ovat siis pysähdyksen paikka: on arvioitava sekä menneisyys (raskausajat) että nykyisyys (lipidit, glukoosi, vyötärönympärys) toimenpiteiden pohjaksi.
Familiaalinen hyperkolesterolemia (FH) ja raskaus
Raskauden aikaisen dyslipidemian hoidossa on huomioitava sekä äidin että sikiön riskit «Graham DF, Raal FJ. Management of familial hyperch...»11, «Christensen JJ, Holven KB, Bogsrud MP, ym. Statin ...»12. Elämäntapamuutokset ovat ratkaisevan tärkeitä, ja tiettyjä lääkkeitä pidetään turvallisempina kuin toisia. Sappihappoja sitovia lääkkeitä pidetään yleensä turvallisina, kun taas statiineja on vältetty mahdollisten sikiölle aiheutuvien haittojen vuoksi. Etsetimibiä ja fibraatteja voidaan harkita, jos hyödyt ovat suuremmat kuin riskit. PCSK9:n estäjien ja muiden uusien hoitojen turvallisuudesta raskauden aikana ei tällä hetkellä ole riittävästi tietoa.
Raskauteen liittyy merkittäviä fysiologisia muutoksia, jotka johtavat äidin hyperkolesterolemian pahenemiseen. Vaikka lipoproteiiniafereesi on ensisijainen hoitomuoto suuren riskin FH-potilaille, rauhoittavaa näyttöä statiinien käytöstä raskauden aikana kertyy nopeasti. Naisille, joilla on homotsygoottinen FH tai todettu ateroskleroottinen suonen tai aortan sairaus, tulisi tarjota statiinihoitoa raskauden aikana, jos lipoproteiiniafereesi ei ole helposti saatavilla. Hoito on syytä toteuttaa erikoisyksikön valvonnassa.