Liikuntalähetekäytännöt eri maissa

Liikkumisresepti (Suomi)

• Suomessa toteutettiin vuosina 2001–2004 Liikkumisresepti-hanke «Aittasalo M, Miilunpalo S, Ståhl T, ym. From innov...»1, «Miilunpalo S, Aittasalo M. Liikkumisresepti – lääk...»2, «Ståhl, T. Reseptillä liikkeelle. Liikkumisresepti-...»3. Sen avulla pyrittiin lisäämään erityisesti lääkäreiden antamaa liikuntaneuvontaa perusterveydenhuollossa ja siten edistämään terveydellisiin riskiryhmiin kuuluvien potilaiden liikkumista.
  • Työvälineiksi kehitettiin Liikkumisresepti-lomake käyttöohjeineen. Sitä on päivitetty vastaamaan tuoreimpia liikkumisen suosituksia.
    • Liikkumisreseptin rakenne noudattaa niin kutsuttua 5A-mallia «Estabrooks PA, Glasgow RE, Dzewaltowski DA. Physic...»4, jota voi soveltaa liikuntaneuvontaan yleisemminkin «Aittasalo M. Miten tuen potilasta muuttamaan liikk...»5.

Tavoite

• Liikkumisreseptin tarkoitus on helpottaa lääkäriä tai muita terveydenhuollon ammattilaisia ottamaan liikkuminen puheeksi vastaanotolla.
  • Ammattilainen voi myös käyttää reseptiä lähetteenä terveydenhuollon sisällä (esimerkiksi lääkäri fysioterapeutille) tai liikuntapalveluihin, jos katsoo asiakkaan tarvitsevan yksityiskohtaisempaa tai tiiviimpää ja pitkäkestoisempaa neuvontaa.
  • Lisäksi resepti voi auttaa liikuntaneuvonnan palveluketjun luomisessa sekä liikuntaneuvonnan osaamisen, käytänteiden ja kirjaamisen yhtenäistämisessä.
    • Esimerkiksi neljässä terveyskeskuksessa toteutuneen osallistavan tutkimus- ja kehittämishankkeen tuloksena Liikkumisreseptin tunteminen ja käyttö yleistyivät, työntekijöiden liikunnan ja liikuntaneuvonnan osaaminen lisääntyivät ja liikuntaneuvonnan yhteistyö terveyskeskuksen ulkopuolelle vahvistui «Aittasalo M, Kukkonen-Harjula K, Toropainen E, ym....»6, «Aittasalo M, Toropainen E, Kukkonen-Harjula K ym. ...»7.
    • Hankkeen tuotoksena syntyi Liikuntaneuvonta yhteiseksi asiaksi -työkirja, joka opastaa arvioimaan ja kehittämään nykyisiä liikuntaneuvonnan käytäntöjä sekä ottamaan Liikkumisreseptin käyttöön, ks. ukkinstituutti.fi «https://ukkinstituutti.fi/wp-content/uploads/2020/10/Liikkumisreseptin-ohjekirja.pdf?srsltid=AfmBOor4fD-hob4owkrDF_Ae18HebgNcf3JDLK1YHjx80MTizJa1nWK6»1.

Vaikuttavuus ja toteutuminen

• Liikkumisreseptin vaikuttavuutta ja toteuttamista selvitettiin tutkimuksessa, jossa 67 lääkäriä 24 terveysasemalta satunnaistettiin koe- ja vertailuryhmään «Aittasalo M, Miilunpalo S, Kukkonen-Harjula K, ym....»8.
  • Koeryhmän lääkärit toteuttivat vastaanotolla tavanomaisen hoidon lisäksi Liikkumisreseptin mukaisen neuvonnan, vertailuryhmässä toteutui tavanomainen hoito. Asiakkaiden (N = 265) tutkimusryhmä määräytyi vastaanottavan lääkärin mukaan.
  • Asiakkaiden liikkumista arvioitiin kyselylomakkeella ennen vastaanottokäyntiä sekä 2 ja 6 kuukautta sen jälkeen.
  • Reseptin käyttökelpoisuutta selvitettiin haastattelemalla tutkimuksen jälkeen 15 satunnaisesti valittua Liikkumisresepti-ryhmän lääkäriä ja 15 reseptin saanutta asiakasta.
  • Liikkumisresepti-ryhmän lääkäreiden asiakkailla oli hengästymistä aiheuttavaa vapaa-ajan liikkumista enemmän kuin vertailuryhmään kuuluneilla asiakkailla sekä 2:n että 6 kuukauden seurannassa.
  • Lääkäreiltä kului keskimäärin 5–10 minuuttia Liikkumisreseptin laatimiseen, ja resepti osoittautui toteuttamiskelpoiseksi etenkin terveystarkastus- ja seurantakäynneillä.
  • Myös asiakkaat suhtautuivat reseptin avulla toteutettuun liikuntaneuvontaan myönteisesti, mikä tuki aiemmin tehdyn tutkimuksen «Ståhl T, Borodulin K, Kujala S ym. Lääkärien toteu...»9 tuloksia.

Käyttö

• Nykyään liikuntalähete on toimintamallina käytössä hieman alle puolessa hyvinvointialueista (46 %) «Savolainen N, Hakamäki P, Kauppinen T ym. Ennaltae...»10.
• Liikkumisreseptilomake (paperinen + täytettävä pdf), käyttöohje ja työkirja, ks. «https://www.ukkinstituutti.fi/liikkumisresepti»2.
• Liikkumisreseptilomakkeen tietorakenne on Kansallisessa koodistopalvelussa (luokituksen tunniste: 1.2.246.537.6.12.2003.182), josta sen tietorakenteen voi poimia mihin tahansa potilastietojärjestelmään osaksi Kanta-palvelua «https://koodistopalvelu.kanta.fi/codeserver/pages/classification-view-page.xhtml?classificationKey=2603&versionKey=2923»3.

Exercise Referral Scheme (ERS, Iso-Britannia)

• ERS on Isossa-Britanniassa kehitetty ja useassa maassa käytössä oleva liikuntalähetekäytäntö, jossa terveydenhuollon ammattilainen, esimerkiksi yleislääkäri, lähettää potilaan eteenpäin liikuntaneuvontaa varten.
  • Perusterveydenhuollon lääkäri laatii lähetteen.
  • Laaditaan yksilöllinen liikuntaohjelma.
  • Arvioidaan lähtötilanne ja seurataan ohjelman toteutumista.
• Kohderyhmää ovat terveytensä kannalta liian vähän liikkuvat henkilöt. Tavoitteena on fyysisen aktiivisuuden lisäämisen lisäksi terveyserojen kaventaminen. Palvelu kohdistetaankin sosioekonomisesti heikommassa asemassa oleville henkilöille.
• Systemaattisen katsauksen mukaan suurin osa vähän liikkuvien ERS:ään perustuvista interventioista oli kustannustehokkaita verrattuna tavanomaiseen hoitoon, mutta sekä terveyshyödyt että kustannukset olivat pieniä «Werbrouck A, Schmidt M, Putman K, ym. Cost-effecti...»11.
• ERS:ään perustuvia interventioita saattaa tehostaa seurantalaitteiden, kuten askel- tai kiihtyvyysmittarien, käyttö, ja asiakkaan vapaus valita esimerkiksi yhteydenpitomenetelmä voi parantaa liikuntaohjelmaan sitoutumista. Ohjelmien tehoa ja niihin sitoutumista tulisi tutkia lisää «Werbrouck A, Schmidt M, Putman K, ym. Cost-effecti...»11.
• Kahdessa Tanskalaisessa RCT-tutkimuksessa, joissa verrattiin liikuntaan pohjautuvaa interventiota (ESR) yksinään tai yhdistettynä liikkumisen lisäämiseen tähtäävään neuvontaan, ei todettu merkitsevää eroa kotona asuvien ikäihmisten lääkärikontaktien määrässä tai sairaalahoitojaksoissa, kun vertailuryhmänä oli neuvontaa tai muuta vertailuinterventiota saava ryhmä. Tuloksia tulkittaessa on hyvä huomioida, että ikäihmisten yleisiä sairaalahoitoon joutumisen syitä ovat esimerkiksi lääkehoitoon liittyvät ongelmat, infektiot ja muut äkilliset sairaudet, joihin tutkimuksessa ei pyritty vaikuttamaan «Svensson NH, Thorlund JB, Øllgaard Olsen P, ym. Ef...»12.
• Monimenetelmätutkimuksessa selvitettiin, millaisia liikuntaohjeita erilaisille asiakkaille oli annettu ERS-mallin kautta «Shore CB, Hubbard G, Gorely T, ym. The match betwe...»13. Tutkimuksessa selvisi, että asiakkaille ohjeistettu liikunta oli hyvin samankaltaista riippumatta siitä, minkä sairauden hoitoon liikuntaa oli määrätty, ja harjoittelun tavoitteina oli pääsääntöisesti toimintakyvyn parantaminen arjessa sekä autonomian lisääminen.

Fysisk Aktivitet på Recept (FaR, Ruotsi)

• FaR-mallin ydin on potilaslähtöinen lähestymistapa, kirjallinen suositus (resepti) ja strukturoitu seuranta.
• FaR-reseptin voi kirjoittaa laillistettu terveydenhuollon ammattilainen, mutta malli on ennen kaikkea suunnattu perusterveydenhuollon lääkäreille.
• Intervention kohderyhmä on laaja; mallin tavoite on tavoittaa vähän liikkuvat, pitkäaikaissairauksia sairastavat sekä monisairaat. Mallia sovelletaan sekä sairauksien ennaltaehkäisyyn että niiden hoitoon.
• FaR-mallin suurimpien terveyshyötyjen arvioidaan kohdistuvan sydän- ja verisuonitauteihin, mielenterveysongelmiin sekä tuki- ja liikuntaelinsairauksiin «OECD (2022), Healthy Eating and Active Lifestyles:...»14.

Intervention keskeiset osat

1. 1.Yksilöllinen neuvonta – potilaan tarpeisiin räätälöity keskustelu, johon sisältyy liikunnan puheeksiottoa sekä motivaation ja muutosvalmiuden kartoittamista «https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/omraden/god-och-nara-vard/framja-halsa-och-forebygga-ohalsa/fysisk-aktivitet-pa-recept-FaR/»4.
2. 2. Kirjallinen resepti – sisältää yksilöllisesti suunnitellun liikuntaohjelman, sairauksien aiheuttamat mahdolliset vasta-aiheet ja seurantasuunnitelman.
   1. - Ohjelma voi sisältää sekä ohjattua liikuntaa että arkiliikuntaa.
3. 3. Seurantakäynti – yleensä 6 kuukauden kuluttua. Voi tapahtua joko vastaanotolla tai etäyhteydellä tai muusta syystä tapahtuvan terveydenhuollon käynnin yhteydessä.
4. 4. Tutkittuun tietoon perustuva ohjaus – välineenä toimii FYSS-käsikirja, joka koostaa liikuntasuosituksia eri sairauksiin.
   1. - Digitaalinen tietokanta sisältää toistaiseksi vain osan materiaalista «https://efyss.se/»5.
5. 5. Yhteisöpohjainen tukiverkosto – potilas voi ohjautua järjestettyyn liikuntaan esimerkiksi urheiluseurojen kautta. Terveydenhuolto ei kustanna osallistumista liikuntaan.

Kehittäminen ja toimintamallin toteutuminen

• FaR on kehitetty ja ollut käytössä osana Ruotsin terveydenhuoltojärjestelmää vuodesta 2001.
• Malli pyritään ottamaan laajemmin käyttöön EU:ssa osana EUPAP-projektia (A European Physical Activity on Prescription model) «OECD (2022), Healthy Eating and Active Lifestyles:...»14.
  • FaR-mallin laajentamisen edellytyksiä on koostettu OECD-raportissa, joka arvioi mallin soveltuvuutta muihin maihin «OECD (2022), Healthy Eating and Active Lifestyles:...»14. Raportti huomioi terveydenhuollon rakenteet, poliittisen tuen ja väestön taloudellisen tilanteen. Lisäksi arvioitiin yleislääkäreiden määrää sekä perusterveydenhuollon käyttöastetta (potilaat).
  • FaR-malli ei raportin mukaan ole sellaisenaan jalkautettavissa Suomeen, vaikka oppeja voidaan hyödyntää.
• Pitkästä kehittämisajasta huolimatta FaR-mallin kattavuus Ruotsissa on pieni, keskimäärin 5,6 reseptiä/1 000 asukasta (0,56 %) «OECD (2022), Healthy Eating and Active Lifestyles:...»14.
  • FaR on väestön terveyttä edistävä toimintatapa, ja näin ollen sen teho perustuu riittävään kattavuuteen.
  • Raportin arvion mukaan 40 % väestöstä voisi hyötyä FaR-reseptistä.
  • Alueelliset erot toteutuksessa voivat aiheuttaa epätasa-arvoa kansallisesti. Yhden alueen vertailussa tasa-arvon on osoitettu toteutuvan hyvin.

Vaikuttavuus

• Pohjoismainen systemaattinen katsaus koostaa 9 tutkimuksen tuloksia (7 RCT-tutkimusta, 1 kohorttitutkimus ja 1 tapaussarja) «Onerup A, Arvidsson D, Blomqvist Å, ym. Physical a...»15. Kolme viidestä RCT:stä sekä kohorttitutkimus raportoi FaR-mallin lisäävään liikunnan määrää. Haittavaikutuksia ei raportoitu. Johtopäätös on, että FaR todennäköisesti lisää liikkumisen määrää ja mallia voidaan harkita osaksi terveydenhuoltoa.
• Terveydenhuollossa toteutuneessa havainnoivassa tutkimuksessa seurattiin FaR-reseptin saaneita potilaita kahden vuoden ajan «Rödjer L, H Jonsdottir I, Börjesson M. Physical ac...»16. Itse raportoitu liikunnan määrä lisääntyi merkittävästi 6 ja 12 kuukauden kuluttua, ja suunta oli positiivinen myös 24 kuukauden kuluttua. Elämänlaatu arvioitiin SF-36-mittarilla. Kahden vuoden kuluttua tutkimuksen alusta neljä kahdeksasta osa-alueesta (fyysisen roolin rajoitukset, kehollinen kipu, yleinen terveydentila, vireys) sekä toinen kahdesta kokonaispistemäärästä (fyysisen toimintakyvyn yhteenveto) osoittivat tilastollisesti merkitsevää ja kliinisesti merkittävää parannusta.
• OECD:n kustannustehokkuusarvio perustuu pieneen, satunnaistettuun tutkimukseen, ja sen mukaisesti arvioitiin, että mikäli FaR-mallin kattavuus olisi 2,39 %, se olisi kustannuksia säästävä interventio «OECD (2022), Healthy Eating and Active Lifestyles:...»14.

Kehittämismahdollisuudet

• Seurantatietojen puute vaikeuttaa FaR-mallin vaikuttavuuden arviointia, kansallinen rekisteri voisi edistää seurantaa.
• Mahdollisia mallin kehitystoimia ovat lisäksi terveydenhuollon ammattilaisten koulutus mallin käyttöön, kannustimet, selkeät ohjeistukset ja yhteistyö liikuntaorganisaatioiden kanssa «OECD (2022), Healthy Eating and Active Lifestyles:...»14. Tärkeä tekijä mallin implementoinnissa on esihenkilöiden tuki «Brorsson Lundqvist E, Praetorius Björk M, Bernhard...»17.
• Mallin lääkärikeskeisyyttä on kritisoitu. Yleislääkärin työaika ei riitä kaikkeen ehkäisevään neuvontaan (time needed to treat) «Albarqouni L, Montori V, Jørgensen KJ, ym. Applyin...»18.