Foolihappolisää (vähintään 5 mg viikossa, enimmäisannos 5 mg/vrk) käytetään MTX-hoidon aikana. Sen ottoajankohdalla suhteessa MTX-annokseen ei ole merkitystä.
Foolihappo on B9-vitamiini. Sitä tarvitaan esimerkiksi punasolujen muodostuksessa ja solujen jakautumisessa ja kasvussa. Foolihappoantagonisteja käytettäessä foolihapon saanti on turvattava.
Foliinihappo eli leukovoriini on foolihapon formyylijohdannainen. Foliinihappoa käytetään foolihappoantagonistien vaikutuksen kumoamiseen. Syöpälääkityksessä käytetään hyväksi foliinihapon ominaisuutta voimistaa fluoropyrimidiinien, kuten 5-fluorourasiilin vaikutusta.
MTX on folaattiantagonisti. Sen tavanomaisia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, transaminaasien nousu, punasolujen koon suureneminen, stomatiitti ja hiusten harveneminen «Weinblatt ME, Fraser P. Elevated mean corpuscular ...»1. MTX:n käytön alkaessa yleistyä 1980-luvulta alkaen foolihappo- tai foliinihappolisää käytettiin yleensä vasta, jos haittavaikutuksia ilmeni «Krüger K. [Must folic acid and folinic acid be sub...»2. Nykyisin foolihappolisää käytetään yleisesti MTX:n kanssa 5–10 mg:n viikkoannoksella.
Foolihappolisän hyödyt
Ensimmäinen meta-analyysi foolihappolisän käytöstä MTX:n kanssa julkaistiin 1998. Seitsemän julkaisun pohjalta voitiin vetää johtopäätös, että foolihappolisä annoksella 5–10 mg viikossa vähensi maha-suolikanavan haittavaikutuksia 79 % «Ortiz Z, Shea B, Suarez-Almazor ME, ym. The effica...»3.
Cochrane-katsauksessa vuodelta 2013 foolihappolisän todettiin vähentävän mahasuolikanavan haittavaikutuksia, transaminaasien nousua ja haittavaikutuksista johtuvia MTX:n käytön lopetuksia. Stomatiittiin foolihappolisällä ei ollut selkeää vaikutusta. MTX:n hematologisia haittavaikutuksia oli raportoitu vähän, eikä niistä voitu tehdä johtopäätöksiä «Shea B, Swinden MV, Tanjong Ghogomu E, ym. Folic a...»4.
Liu ym. systemaattisessa katsauksessa «Liu L, Liu S, Wang C, ym. Folate Supplementation f...»5 vuodelta 2019 foolihapolisällä todettiin positiivinen vaikutus transaminaaseihin, pahoinvoinnin estoon ja lääkkeen käytön jatkamiseen. Sen sijaan stomatiittia foolihappolisä ei estänyt lumelääkettä enempää.
Vähentävätkö foliinihappo tai foolihappo MTX:n tehoa?
Cline ja Jorizzo «Cline A, Jorizzo JL. Does daily folic acid supplem...»6 käsittelevät aihetta psoriaasipotilailla 2017. He arvelevat, että pelko foolihappolisän MTX:n tehoa vähentävästä vaikutuksesta on peräisin foliinihappolisästä saaduista kokemuksista 1990-luvun alussa. Foliinihappolisä kerran päivässä annosteltuna esti MTX:n vaikutuksen psoriaasiin. Kun foliinihappoa ei annettu MTX:n annostelupäivänä, MTX tehosi psoriaasiin «Hills RJ, Ive FA. Folinic acid rescue used routine...»7. Foliinihappo annosteltuna 2–6 tuntia MTX:n jälkeen huononsi MTX:n tehoa myös nivelreumapotilailla «Joyce DA, Will RK, Hoffman DM, ym. Exacerbation of...»8, «Tishler M, Caspi D, Fishel B, ym. The effects of l...»9. Sen sijaan foliinihapon annostelu 24 tunnin kuluttua MTX:sta ei huonontanut MTX:n tehoa «Endresen GK, Husby G.Scand J Rheumatol. Folate sup...»10.
Syyksi foliinihapon MTX:n tehoa heikentävälle vaikutukselle on esitetty, että kalsiumfolinaattihydraatti ja folaattiantagonistit jakavat saman soluseinämän kuljettaja-aineen ja kilpailevat kuljetuksesta solun sisälle; foolihappo ei osallistu tähän kilpailuun, vaan menee omia reittejään «Endresen GK, Husby G.Scand J Rheumatol. Folate sup...»10.
Cochranen katsauksessa «Shea B, Swinden MV, Tanjong Ghogomu E, ym. Folic a...»4 vuodelta 2013 foolihappo/foliinihappolisän ei havaittu huonontavan MTX:n tehoa nivelreumassa (turvonneet/arat nivelet, lääkärin kokonaisarvio).
Liu ym. systemaattisessa katsauksessa «Liu L, Liu S, Wang C, ym. Folate Supplementation f...»5 vuodelta 2019 suuremman foolihappoannoksen (≥ 25 mg/viikko) ei todettu huonontavan MTX:n tehoa matalampaan foolihappoannokseen (≤ 10 mg/viikko) verrattuna.
Milloin foolihappolisä tulisi ottaa suhteessa MTX-annokseen?
Kurnik ym. tutkivat «Kurnik D, Loebstein R, Fishbein E, ym. Bioavailabi...»11 MTX:n biologista hyötyosuutta Crohnin taudissa potilailla, jotka olivat hyvässä hoitotasapainossa MTX-annoksella 15–25 mg/vk ja käyttivät foolihappolisää 5 mg päivässä. Foolihapon anto samanaikaisesti tabletti-MTX:n kanssa ei vaikuttanut MTX:n biologiseen hyötyosuuteen ja oli samansuuruinen kuin niillä, joilta foolihappo kiellettiin MTX:n annostelupäivänä.
Visser ym. 3E-katsaus/asiantuntijapaneeli «Visser K, Katchamart W, Loza E, ym. Multinational ...»12 totesi vuonna 2009, että vähintään 5 mg viikkoannoksella foolihappolisää pitää MTX-hoidon aikana käyttää, mutta kirjallisuuden perusteella ei voida ottaa kantaa foolihappolisän annosteluajankohtaan.
Yhteenveto:
Foolihappolisää vähintään 5 mg/viikko suositellaan käytettäväksi MTX-hoidon aikana. Tarvittaessa annoksen voi nostaa 5 mg:aan päivässä. Foolihappolisän ottoajankohdalla suhteessa MTX-annokseen ei ole merkitystä. Sen voi ottaa ennen MTX-annosta, samanaikaisesti MTX:n kanssa tai MTX-annoksen jälkeen.
Jos potilaalla on MTX:sta johtumia välittömiä haittavaikutuksia, foolihapon viikkoannosta kannattaa lisätä. Samoin jos potilaalle kehittyy megalosytoosia, foolihapon viikkoannosta on syytä lisätä.