Mihin perustuu EULAR-suositus sulfasalatsiinimonoterapiasta tuoreessa nivelreumassa, jos MTX on vasta-aiheinen?
Mikään EULARin nivelreuman hoitosuosituksista (vuosilta 2010, 2016, 2019 ja 2022) ei kyseenalaista sulfasalatsiinin tehoa tuoreessa nivelreumassa MTX:iin verrattuna.
EULAR 2010 -suositus «Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, ym. EULAR reco...»1 toteaa, että "ei ole riittävästi näyttöä, että leflunomidi, sulfasalatsiini tai pistoskulta olisivat huonompitehoisia metotreksaattiin verrattuna". Väittämän perustana sulfasaltsiinin osalta on viitteet kolmeen katsausartikkeliin ja yhteen meta-analyysiin, joissa missään ei ole arvioitu remission saavuttamista tuoreessa nivelreumassa, vaan kliinisten mittareiden avulla verrattu eri lääkkeitä saaneita lyhytaikaisissa korkeintaan vuoden kestäneissä tutkimuksissa.
Donahue ym. systemaattiseen katsaukseen «Donahue KE, Gartlehner G, Jonas DE, ym. Systematic...»2 oli kerätty tutkimukset vuosilta 1980–2007. Katsauksessa viitattiin seuraavaan kahteen tuorereumatutkimukseen sulfasalatsiinin osalta. Tuoreempia sulfasalatsiiniremissiota tukevia tutkimustuloksia ei ole.
Dougados ym. «Dougados M, Combe B, Cantagrel A, ym. Combination ...»3 tutkivat sulfasalatsiinia, MTX:a ja näiden yhdistelmää tuoreessa nivelreumassa 52 viikon ajan. Tutkimuksen aloitti 205 tuoretta nivelreumapotilasta. Sulfasalatsiinin annos oli 2 g/vrk ja MTX:n 7,5 mg kerran viikossa. Jos teho oli riittämätön, 16 viikon jälkeen lääkeannokset voitiin nostaa: sulfasalatsiini 3 g/vrk ja MTX 15 mg kerran viikossa: annos nostettiin sulfasalatsiiniryhmässä 38 %:lla, MTX-ryhmässä 48 %:lla ja yhdistelmäryhmässä 32 %:lla potilaista. Tutkimuksen keskeytti haittavaikutusten tai lääkkeen tehottomuuden vuoksi 52 (26 %) potilasta. Ryhmät olivat samankaltaisia tutkimuksen alussa kliinisten muuttujien osalta eikä niiden muutoksessa ollut eroja lääkeryhmien välillä tutkimuksen lopussa, poikkeuksena Richie'n indeksi ja DAS
Kommentti: Tässä asetelmassa ei mitattu remissiota: keskimääräinen DAS oli yli 4 lääkityksen alussa ja laski noin yhden pisteen 52 viikkoon mennessä. Sulfasalatsiinin ja tässä vertailussa myös MTX 7,5–15 mg/vk p.o. annostelun teho oli kovin vaatimaton.
Sulfasalatsiini, MTX ja näiden yhdistelmä oli vertailtavana toisessakin 1990-luvun tuorereumatutkimuksessa «Haagsma CJ, van Riel PL, de Rooij DJ, ym. Combinat...»4. Maksimaaliset lääkeannokset olivat samat kuin edellä kuvatussa tutkimuksessa, ja tutkimuksen kesto oli niin ikään 52 viikkoa. Tutkimukseen osallistui 105 potilasta. Hoitovaste oli samankaltainen sulfasalatsiini- ja MTX-ryhmissä, yhdistelmähoitoa saaneilla hiukan parempi.
EULAR 2016 -suositus «Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, ym. EULAR recomme...»5 toteaa, että vanhoissa tutkimuksissa sulfasalatsiinin (ja leflunomidin) teho oli vertailukelpoinen MTX:n tehon kanssa ja jatkaa, että tosin MTX-annos oli tuolloin paljon pienempi verrattuna nykykäytäntöön.
EULAR 2019 -suosituksessa «Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, ym. EULAR rec...»6 tekstiä sulfasalatsiinin (ja leflunomidin) asemasta MTX:aa korvaavana lääkkeenä ei muutettu. Kuitenkin todettiin, että komitea keskusteli, pitäisikö suoraan mennä bDMARD- tai tsDMARD-hoitoon, jos MTX on vasta-aiheinen. Totesivat kuitenkin, että koska ei ole tehty tutkimuksia, joissa sulfasalatsiinia tai leflunomidia glukokortikoidiin yhdistettynä olisi verrattu b/tsDMARDiin, niin suositusteksti jätetään ennalleen.
EULAR 2022 -suosituskomitea «Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, ym. EULAR rec...»7 hyväksyi suosituksen (numero 5) 100 %:n kannatuksella!
Suositus 5. Jos MTX on vasta-aiheinen (tai potilas ei siedä MTXaa), voidaan käyttää leflunomidia tai sulfasalatsiinia.
Kommentti: Näyttö tämän suosituksen tueksi on kovin vaatimaton verrattuna modernien reumalääkkeiden näyttöön hyvästä tehosta, myös pitempiaikaisessa käytössä. Sulfasalatsiinin käyttöä ei siis voi perustella tieteellisesti, kun paljon parempia vaihtoehtoja on olemassa.
Seuraava EULARin suositus nivelreuman lääkehoidosta on tekeillä.
Kliinisten lääketutkimusten ja pitkäaikaisseurannan eriävät tulokset
Vaatimus siitä, että kroonisissa vuosikymmeniä kestävissä sairauksissa lääkesuositusten näytön on perustuttava lyhytkestoisiin kontrolloituihin satunnaistettuihin lääketutkimuksiin, voi johtaa edellä kuvattuun tilanteeseen.
Lääketutkimusten heikkoudet havaittiin reumatologiassa jo varhain 1990-luvulla. Tuon aikaisista reumalääketutkimuksista tehdyt meta-analyysit osoittivat, että sulfasalatsiini, D-penisillamiini, MTX ja pistoskulta ovat teholtaan verrannollisia ja tehokkaampia kuin lumelääke «Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF. The comparative...»8. Kliiniset pitkäaikaisseuranta-aineistot paljastivat kuitenkin, että MTX:n käytettävyys pitkällä tähtäimellä oli huomattavasti parempi kuin muiden reumalääkkeiden. MTX jatkui 70 %:lla potilaista viiden vuoden kuluttua, kun taas muita perinteisiä reumalääkkeitä ei voitu jatkaa näin pitkään tehottomuuden, haittavaikutusten tai muiden syiden vuoksi «Pincus T, Marcum SB, Callahan LF. Longterm drug th...»9.