Verenpaineen alentaminen akuutissa aivoverenkiertohäiriössä

Aivoinfarkti, ei reperfuusiohoitoa

• Verenpaine on usein koholla akuutin aivoinfarktin alkuvaiheessa ja laskee spontaanisti 48–72 tunnin kuluessa.
• Kohonnut verenpaine liittyy huonompaan ennusteeseen, mutta tämä ei automaattisesti tarkoita, että verenpainetta tulisi lääkehoidolla laskea.
• Satunnaistetut tutkimukset ja meta-analyysit eivät ole osoittaneet hyötyä varhaisesta verenpaineen laskusta (24 tuntia oireiden alusta) akuutissa aivoinfarktissa.
  • Tulokset ovat hajanaisia johtuen potilaiden erilaisista taustatekijöistä (esim. ikä, aiempi hypertensio, infarktin koko ja tyyppi, neurologisten oireiden vaikeusaste, kallonsisäinen paine).
• Varovaista ja hidasta verenpaineen laskua (n. 15 % per 24 tuntia) voidaan harkita, jos verenpaine on yli 220/120 mmHg.
  • Optimaalista lääkehoitoa ei ole määritetty.
  • Akuuttivaiheessa käytetyimmät laskimoon annosteltavat lääkkeet Suomessa ovat labetatoli, enalapriili ja klonidiini.
  • Laskimoon annettu infuusiohoito edellyttää jatkuvaa valtimoverenpaineen mittausta.
• Jos verenpaine on alle 220/120 mmHg, verenpainelääkitystä ei suositella ensimmäisen vuorokauden aikana.
• Ensihoitovaiheessa kentällä ei suositella verenpaineen laskemista aivoinfarktiepäilyssä.

Aivoinfarkti ja reperfuusiohoito

• Tukkeutuneen valtimon rekanalisaatioon tähtäävät hoidot – laskimoon annettava liuotushoito, mekaaninen tukoksenpoisto ja valtimonsisäisesti annettava liuotushoito – lisäävät hoitoon liittyvän aivoverenvuodon riskiä, jos verenpaine on selvästi koholla.
  • Näille potilaille suositellaan verenpaineen laskua tasolle < 180/105 mmHg vähintään 24 tunnin ajaksi.
  • Systolisen verenpaineen laskemista alle tason 130–140 mmHg on syytä välttää.
• Optimaalista lääkehoitoa ei tässäkään potilasryhmässä ole määritelty, ks. yllä.

Aivoverenvuoto

• Verenpaineen nousu on yleistä akuutissa aivoverenvuodossa ja liittyy hematooman laajenemiseen, kuolleisuuteen ja huonompaan neurologiseen toipumiseen.
• Verenpaineen hoitostrategia riippuu siitä, aloitetaanko hoito alle vai yli 6 tuntia oireiden alusta, sekä verenvuodon volyymistä.
  • Alle 6 tuntia oireiden alusta verenpaineen alentaminen alle tason 140/90 mmHg pienissä ja kohtalaisen kokoisissa (< 30 ml) aivoverenvuodoissa voi estää aivoverenvuodon kasvua.
    • Verenpaineen alentaminen tulisi aloittaa niin pian kuin mahdollista.
    • Verenpaine tulisi pyrkiä pitämään mahdollisimman vakaana.
  • Alle tason 110 mmHg menevää ja yli 70 mmHg:n systolisen verenpaineen laskua on syytä välttää.
  • Yli 6 tuntia aivoverenvuodon oireiden alusta aloitetun verenpaineen alentamisen hyöty on epäselvä.
  • Kookkaissa aivoverenvuodoissa (> 30 ml) tai mikäli harkitaan vuodon kirurgista evakuaatiota, verenpaineen alentamisen hyöty on niin ikään epäselvä.

Aneurysmaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto

• Akuutissa vaiheessa kohonnut verenpaine on yleistä subaraknoidaalivuodoissa ja liittyy uudelleenvuodon riskiin ja huonompaan toipumisennusteeseen.
• Verenpaineen lasku voi vähentää uusintavuodon riskiä, mutta samalla lisätä viivästyneen aivoiskemian riskiä.
• Optimaalista verenpainetasoa tai -lääkitystä ei ole määritelty.
  • Alentamista suositellaan, jos systolinen painetaso ylittää 180 mmHg (amerikkalainen hoitosuositus 160 mmHg), aluksi kipulääkkeillä ja nimodipiinilla, ja tarvittaessa jatkaen hoitoa siten, että keskivaltimopaine pysyy > 90 mmHg:ssä.
• Aneurysman okkluusion jälkeinen tärkein komplikaatio on myöhäisaivoiskemia, joka ilmenee yleensä 4–12 vuorokauden kuluttua.
  • Myöhäisaivoiskemia on yhdistetty vasospasmiin, mutta vasospasmi ei yksin selitä viivästyneen iskemian syntyä.
  • Noin puolella potilaista myöhäisaivoiskemiaa voidaan ehkäistä runsaalla nesteytyksellä ja nimodipiinilla.
  • NHH eli normovolemia, (indusoitu) hypertensio, hemodiluutio -käytäntö on ollut käytössä vuosikymmeniä myöhäisaivoiskemian hoidossa, mutta satunnaistettu tutkimusnäyttö sen hyödyistä puuttuu.
    • Aivoverenkierron autoregulaation häiriön vuoksi systolinen verenpainetaso voidaan tarvittaessa nostaa jopa yli 200 mmHg:iin aivoiskemiaoireiden poistamiseksi.
• Viitteet: «Sandset EC, Anderson CS, Bath PM, ym. European Str...»1, «Steiner T, Purrucker JC, Aguiar de Sousa D, ym. Eu...»2, «Steiner T, Juvela S, Unterberg A, ym. European Str...»3, «Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, ym. 2023 Guideline ...»4, «Minhas JS, Moullaali TJ, Rinkel GJE, ym. Blood Pre...»5.