Takaisin Tulosta

Alaraajaiskemia

Lääkärin käsikirja
5.6.2023 • Viimeisin muutos 3.1.2025
Maarit Venermo

Keskeistä

  • Akuutin alaraajaiskemian syynä on useimmiten embolian tai tromboosin aiheuttama äkillinen valtimotukos. Harvinaisia mutta muistettavia syitä ovat aortan dissekoituma, polvitaiveaneurysman trombosoituminen ja valtimovamma (esim. polviluksaatiossa).
  • Krooninen alaraajaiskemia on hitaasti etenevä tautiprosessi, joka on tavallisesti tukkivan valtimotaudin aiheuttama.
  • Akuutti alaraajaiskemia tulee tunnistaa ja ohjata potilas hoitoon päivystysluonteisesti.
  • Krooninen alaraajaiskemia ja sen vaikeusasteet tunnistetaan ja potilas hoidetaan sairauden vaikeusasteen mukaisesti.
    • Lievä iskemia ei aiheuta oireita, mutta viittaa yleisen kardiovaskulaarisen riskin lisääntymiseen.
    • Kohtalainen iskemia aiheuttaa katkokävelyoireen, joka on sinänsä vaaraton mutta kiusallinen oire. Se edellyttää konservatiivisia hoitotoimenpiteitä, ja jos potilaan työ- tai toimintakyky on uhattuna, lähetettä verisuonikirurgille.
    • Krooninen raajaa uhkaava iskemia ilmenee leposärkynä ja pahimmillaan kuoliona tai kroonisena parantumattomana haavana. Vakavaa iskemiaa sairastavat tulee ohjata verisuonikirurgiseen hoitoon pikaisesti, jopa päivystyksenä, jos jalan infektio komplisoi iskemiaa tai kuolio on kehittynyt nopeasti.
  • Iskemia varmistetaan mittaamalla nilkkapaineet ja olkavarsipaineet dopplerlaitteella kaikissa iskemiaepäilyissä. Potilaan tutkiminen: ks. «Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa»1.
  • Alaraajaiskemiasta kärsivällä potilaalla on aina ateroskleroosia myös muualla kuin alaraajojen valtimoissa (ASO). Siksi on huolehdittava sepelvaltimotaudin ja iskeemisen aivoverenkiertohäiriön ehkäisystä kontrolloimalla riskitekijät (verenpainetauti, dyslipidemia, tupakointi, diabetes). Tämä vaikuttaa eniten potilaan ennusteeseen.

Kroonisen iskemian oireet ja löydökset evd

  • Jalkojen palelua ja kylmä iho esiintyy kaikissa iskemian vaikeusasteissa.
  • Klaudikaatio: kävellessä toistuvasti ilmaantuva tavallisimmin pohkeeseen sijoittuva kipu, joka helpottaa 5–15 min:n levolla. Kivun helpotettua potilas pystyy jälleen kävelemään suunnilleen saman matkan.
    • Klaudikaation vaikeusaste ei korreloi taudin vaikeusasteeseen. Kriittistä iskemiaa esiintyy 50 %:lla ilman edeltävää katkokävelyoiretta, sillä monet vanhukset liikkuvat hyvin rajallisesti.
    • Lerichen oireyhtymä tukoksen sijaitessa aorttahaarukan alueella: klaudikaatiokipu tuntuu kummassakin raajassa pakaroita myöten, lisäksi miehillä erektioheikkous
    • Lantion alueen ahtaumassa reisi- ja pohjeklaudikaatio, a. femoris superficialiksen ahtaumassa pohjeklaudikaatio ja säären alueen ahtaumassa jalkapohjan puutuminen rasituksessa
  • Jalkojen leposärky, johon auttaa pystyyn nouseminen tai raajan riiputtaminen yli sängyn laidan, viittaa vaikeaan iskemiaan; kipu jalkaterässä, nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle brachial index, ABI) usein < 0.5.
  • Iskeeminen kudosvaurio: kuolio tai haavauma voi olla kuiva ja rajoittunut tai infektoitunut, ja pahimmillaan aiheuttaa septisen infektion.
    • Diabetesta sairastavilla 10 % kudosvaurioista on puhtaasti iskeemisiä, 50 % neuropatian ja iskemian yhteisvaikutusta. Neuropatian seurauksena lämmin ja kuiva iho voi johtaa arviointia harhaan. Kudosvauriota on turvallisinta pitää iskeemisenä, kunnes toisin on osoitettu.
  • Jalkaterän pulssien tunnustelu
    • Perustutkimus. Tunnustele sekä a. dorsalis pedis (ADP) että a. tibialis posterior (ATP).
    • Turvotus vaikeuttaa tutkimista.
    • Tutkijan oma kapillaarisyke voi häiritä.
    • Jos sekä ADP että ATP tuntuvat kiistattomasti, merkittävä valtimoahtauma on epätodennäköinen. Epävarma löydös indisoi aina dopplertutkimuksen.
  • Ääreispaineen mittaus ja nilkka-olkavarsipainesuhteen määrittäminen (ABI)
    • Ks. Duodecimin verkkokurssi «ABI-mittaus»1.
    • Ääreispaineen mittaus dopplerilla «Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa»1 (video «Nilkkapaine- ja ABI-mittaus»2) on tärkein diagnostinen apuväline. ABI lasketaan jakamalla nilkkapaine olkavarsipaineella. Tulos antaa viitteitä myös taudin vaikeusasteesta. Nilkkapaineen mittaaminen riittää yleislääkärille; normaali ABI on yli 0.9. Usein pulssi ei ole palpoitavissa, jos ABI < 0.7.
    • Kynnysarvolla 0.9 ABI:n herkkyys ja tarkkuus on 95 %:n luokkaa. Usein lievä iskemia, jos ABI 0.9–0.7, keskivaikea, jos ABI 0.7–0.4 ja vaikea, jos ABI < 0.4.
    • ABI > 1.3 viittaa mediaskleroosin jäykistämään suoneen, jolloin mittauksen tulos ei anna mitään informaatiota iskemiasta. Mediaskleroosi on yleistä diabetesta sairastavilla.
    • ABI < 0.9 ja ABI > 1.3 viittaavat myös yleiseen kardiovaskulaaririskin lisääntymiseen.

Katkokävelyn konservatiivinen hoito evd

  • Tupakoinnin lopettaminen
    • Tehokkain yksittäinen konservatiivinen hoitokeino, joka hidastaa taudin etenemistä
    • Tupakoinnin jatkaminen on amputaatioriski: "Valitse jalat tai tupakka."
  • Liikunta
    • Ohje potilaalle: kävelyä tunti päivässä
    • Kivun ilmaantuessa potilas levähtää ja jatkaa sitten kävelyä.
    • Tuloksia on odotettavissa n. 3 kk:n harjoittelun jälkeen.
    • Liikuntahoito ei yleensä tuota tuloksia, jos potilaan klaudikaatiomatka on alle 50 m tai oireen aiheuttaa lonkkavaltimon ahtauma (nivuspulssi puuttuu).
  • Lääkehoito
    • ASA 100 mg vuorokaudessa tai klopidogreeli 75 mg × 1
      • Antitromboottinen lääke vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien määrää ja vähentää verisuonirekonstruktion jälkeen uusia tukoksia.
    • ASA 100 mg × 1 ja rivaroksabaani 2.5 mg × 2 vähentää sydän- ja verisuonitapahtumia ja on indisoitu katkokävelypotilailla, joilla on myös sepelvaltimotauti, edellyttäen, ettei potilaan vuotoriski ole suurentunut. Varfariinista tai pienimolekyylisestä hepariinista ei ole hyötyä kroonisen alaraajaiskemian hoidossa.
    • Lipidejä alentava lääkitys. Statiinilääkitys hidastaa samanaikaisen sepelvaltimotaudin etenemistä ja todennäköisesti myös ASO:n etenemistä. Pääsääntöisesti potilaalle aloitetaan aina statiinilääkitys, tavoitteena LDL < 1.4 mmol/l. Statiini myös pidentää katkokävelymatkaa.
    • Pentoksifylliinin tehoa ei ole osoitettu. Vaste on lyhytaikainen ja vähäinen tai olematon.
    • E-vitamiinilla ei ole vaikutusta katkokävelyyn.
    • Selektiivinen beetasalpaaja ei yleensä ole haitaksi, ellei potilaalla ole kriittistä iskemiaa. Beetasalpaaja voi olla tarpeen samanaikaisen sepelvaltimotaudin tai verenpainetaudin takia. ACE:n estäjillä on edullinen vaikutus samanaikaisiin verisuonisairauksiin, minkä vuoksi niiden valinta ASO-potilaan verenpainelääkkeeksi on perusteltua.
    • Diabeteksen tarkka sokerikontrolli vähentää verisuonikomplikaatioita. Tavoitteena on HbA1c < 53 mmol/mol (< 7 %).
  • Jalkojen paikallishoito
    • Erityisen tärkeää diabetespotilaille; ”tumma kantapää” (= uhkaava painehaavauma) vaatii aktiivista suojaamista paineelta!
    • Vammoja sekä liian kylmiä tai kuumia kylpyjä on vältettävä.
    • Diabetesta sairastavilla kevennyshoito, neuropaattisessa jalassa pysyvästi, on välttämätön hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi ja ylläpitämiseksi.

Katkokävelyä aiheuttavan kroonisen iskemian kirurginen hoito evd

  • Kroonisen iskemian aiheuttama katkokävely on kiusallinen, mutta harvoin vaarallinen. Vaarat tulevat samanaikaisesta sepelvaltimotaudista ja aivoverisuonisairaudesta, jotka määräävät ennusteen.
  • ASO-taudin hoitolinja on aluksi pääsääntöisesti konservatiivinen: ”Stop smoking and keep walking”. Sauvojen käyttö kävellessä lisää merkittävästi kävelymatkaa ja parantaa harjoittelua.
  • Kävelyn harrastaminen 3 kertaa viikossa tunnin ajan kerrallaan on perusohje katkokävelypotilaan hoidossa.
  • Katkokävelyn uhatessa potilaan työ- tai toimintakykyä verisuonikirurginen selvitys on aiheellinen.
    • Hoitolinjan valinta suonensisäisten ja kirurgisten revaskularisaatioiden välillä tehdään tapauskohtaisesti verisuonten kuvantamistutkimusten perusteella.
    • Perkutaaninen transluminaalinen angioplastia (PTA) on ASO-potilaalle yksinkertainen ja tehokas hoito, joten verisuonikirurgia kannattaa konsultoida tämän hoidon mahdollisuudesta oireiden vaikeutuessa. Proksimaalisia tukoksia kannattaa etsiä ja avata lievempioireisinakin. Proksimaaliset tukokset ovat tyypillisiä tupakoitsijoille ja distaaliset diabetespotilaille.
  • Kroonisen iskemian ennuste: vaikeutuu 25 %:lla, revaskularisaation tarve 5 %:lla, amputaatio 1–2 %:lla

Krooninen raajaa uhkaava iskemia evd

  • Tarkoittaa kroonisen iskemian vaikeutumista niin, että alaraajassa on kuolion uhka. Oireena on leposärky ja/tai kuolio tai parantumaton haava jalkaterän alueella.
  • On syytä epäillä, jos jalan haavauma ei parane 2 viikossa. Iskemialle tyypillinen on kärkikuolio (”varvasinfarkti”) tai haavauma muualla kuin painealueella (painealueita ovat kantapää ja päkiä). Älä hoida haavaa sokeasti, vaan selvitä aina perussyy.
  • Raaja on viileä tai kylmä ja poikkeavan värinen.
  • 50 %:lla kroonista raajaa uhkaavaa iskemiaa sairastavista on diabetes.
  • Iskemia saatetaan aistia tunnottomuutena.
  • Syvien laskimoiden vajaatoiminta ja laskimoperäinen säärihaava voivat vaikeuttaa diagnoosia. On muistettava, että taustalla voi olla sekä valtimo- että laskimoverenkierron vajaatoiminta, ja säärihaavapotilaaltakin tulee mitata ABI.
  • Iskemiaa tulee pitää kriittisenä, jos
    • potilaalla on öisin voimakasta leposärkyä
    • jalkaterässä on kuolio tai haavauma, joka ei parane, ja painesuhde (ABI) on < 0.85. Diabetesta sairastavilla ääreisverenpaine ja siten ABI voivat olla harhaanjohtavan korkeita, mutta vaimea ja yksivaiheinen virtausääni paljastaa iskemian.
  • Krooninen raajaa uhkaava iskemia edellyttää pikaista ohitusleikkausta tai laajaa suonensisäistä rekanalisaatiota sääri- tai reisiamputaation estämiseksi.
  • Vakavan iskemian epäily edellyttää kiireellistä, tarvittaessa jopa päivystyslähetettä verisuonikirurgiseen yksikköön, missä kaikille potentiaalisesti liikuntakykyisille potilaille tehdään angiografia ja useimmiten verisuonirekonstruktio.
  • Kroonista raajaa uhkaavaa iskemiaa aiheuttavat muutokset ovat usein pitkiä tukoksia reiden ja säären valtimoissa. Potilaat ovat usein iäkkäitä ja monisairaita, ja heidän odotettavissa oleva elinaikansa on lyhyt. Raajan pelastamista kannattaa yrittää iäkkäilläkin potilailla, jos itsenäisen selviytymisen vaihtoehtona on sääri- tai reisiamputaatio ja laitoshoito.
  • Primaariamputaatioon joudutaan turvautumaan, kun yleiskunto on huono ja potilas on jo menettänyt liikuntakykynsä tai jos kuolio on edennyt jalkaterän puoliväliin.
  • Iskemian takia amputoitu potilas oppii harvoin kävelemään proteesilla, joten korjaava verisuonikirurgia on tavoitteena aina, kun se on mahdollinen.

Akuutin iskemian oireet ja diagnoosi

  • Aiheuttajana voi olla kroonisen iskemian akutisoituminen ateroskleroottisen suonen trombosoituessa (40 %), aikaisemman verisuonirekonstruktion tukkeutuminen (20 %) tai embolia (40 %), joka on useimmiten sydänperäinen.
  • Oireet ja löydökset
    • Kuuden P:n sääntö: pain (kipu), pallor (kalpeus), pulselessness (puuttuva syke), paresthesia (tuntomuutos), paralysis (motorisen toiminnan heikkeneminen), poikilothermia (viileys)
    • Voidaan todeta myös raajan viileys toiseen puoleen verrattuna ja lämpöraja iholla.
    • Jos jalkaterä on syanoottinen, tunto ja/tai motoriikka on häiriintynyt (testaa jalan ja varpaiden dorsifleksio), verenkierto on palautettava 6 tunnissa.
  • Diagnoosi
    • Emboliassa on akuutti alku. Taustalla on eteisvärinä, sydäninfarkti tms.
    • Kroonisen iskemian akutisoitumisessa on hitaampi alku, usein klaudikaatioanamneesi ja viitteet iskemiasta toisessakin alaraajassa.
    • Erotusdiagnoosina on massiivinen ileofemoraalinen laskimotukos, jonka oireita ovat raajan turvotus ja syanoosi sekä laskimoiden veritäyteisyys.
  • Jos raaja on syanoottinen ja jäykkä, tulee tehdä välitön reisiamputaatio potilaan hengen pelastamiseksi.

Akuutin ja kriittisen iskemian kirurginen hoito evd

  • Akuutissa iskemiassa kirjoitetaan päivystyslähete keskussairaalaan.
    • Akutisoituneen kroonisen iskemian hoitona on useimmiten tukoksen liuottaminen valtimoon ruiskutettavalla tPA:lla (tissue-type plasminogen activator). Kun tuore tromboosi on liuotettu, tarvitaan usein lisäksi endovaskulaarinen toimenpide tai verisuonirekonstruktio tukoksen syyn korjaamiseksi.
    • Jos kyseessä on embolia, ensisijainen hoitovaihtoehto on embolektomia, jonka voi tehdä tarvittaessa paikallispuudutuksessakin iäkkäälle ja huonokuntoisellekin potilaalle. Vaihtoehtona on valtimon sisäinen liuotushoito. Jos erotusdiagnoosia ei ole tehtävissä, akuutin iskemian syynä tulee pitää tromboosia.
    • Kirurgisen hoidon jälkeen herkästi angiografia hoidon onnistumisen varmistamiseksi
  • Ensi vaiheessa voidaan tehdä angiografinen selvittely, jos varpaissa ja nilkassa on normaali liikkuvuus ja tunto, nilkkapaine on dopplerlaitteella mitattaessa > 30 mmHg eikä todeta lihasarkuutta tai syanoosia. Jos jalkaterä on syanoottinen tai motoriikka on häiriintynyt, verenkierto on palautettava viipymättä välittömällä päivystysleikkauksella.

Kirjallisuutta

  1. European Stroke Organisation, Tendera M, Aboyans V ym. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(22):2851-906. «PMID: 21873417»PubMed
  2. Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettiarachchi R, Prandoni P, Girolami A, Büller HR. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis. Arch Intern Med 1999 Feb 22;159(4):337-45. «PMID: 10030306»PubMed
  3. Vuorisalo S, Venermo M, Lepäntalo M. Treatment of diabetic foot ulcers. J Cardiovasc Surg (Torino) 2009;50(3):275-91. «PMID: 19543189»PubMed