Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa

Tutkimuksen teko

• Ks. Duodecimin verkkokurssi «ABI-mittaus»1.
• Potilas on selinmakuulla.
• Mittaukset tehdään vähintään 5 min:n levon jälkeen.

1. Pulssit ja raajan lämpötila tunnustellaan. Perifeeristen pulssien tuntuminen tai heikko syke ei sulje pois lievää ASO-tautia, eikä niiden puuttuminen riitä verisuoniahtauman diagnoosiin. Lämpörajan havaitsemisella on merkitystä emboliadiagnostiikassa.
2. Dopplerstetoskoopilla (kuva «»1) etsitään a. tibialis posteriorin pulssiääni mediaalimalleolin takaa sekä a. dorsalis pediksen pulssiääni jalkaterän päältä. Ääni löytyy parhaiten liikuttamalla dopplerstetoskoopin anturia hitaasti poikittain valtimon kulkusuunnan yli; jos syke on heikko, anturia pitää liikuttaa todella hitaasti. A. dorsalis pediksen sijasta kuuluu joskus parhaiten lateraalisemmin sijaitseva a. tarsalis lateralis. Jo äänen laatu kertoo mahdollisesta ahtaumasta.
   • Normaali ääni on piiskansivalluksenomaisen terävä ja vähintään kaksivaiheinen (ensin nopea eteenpäinvirtaus, sitten valtimon kimmoisuuden aiheuttama lyhyt takaisinvirtaus; video «Normaalit virtausäänet kynädopplertutkimuksessa»2). Usein kuuluu myös kolmas vaihe, jossa veri virtaa hitaasti eteenpäin diastolen aikana.
   • Valtimotukoksen alapuolella virtausääni on pehmeän suhahtava ja yksivaiheinen (kollateraalivirtaus; video «Nilkkapaine- ja ABI-mittaus»3).
   • Jos ahtauma on vaikea, ääni kuuluu vain huolellisesti etsimällä.
3. Verenpainemansetti asetetaan nilkan ympärille. Mansetin painetta nostetaan ensin nopeasti, kunnes virtausääni alkaa heiketä, ja sitten hyvin hitaasti, kunnes ääni katoaa (video «Normaalit virtausäänet kynädopplertutkimuksessa»2). Painetta hitaasti laskettaessa ääni alkaa jälleen kuulua. Jälkimmäinen kohta on tarkin systolisen paineen lukema. Etenkin silloin, kun virtaus kuuluu hyvin heikosti, äänen uudelleen ilmaantumista voi olla vaikea havaita. Systoliseksi paineeksi kirjataan tällöin lukema, jossa ääni häviää. Sekä tibialis posterior- (ATP) että dorsalis pedis (ADP) -valtimot kuunnellaan, ja lukemat kirjataan.
   • Jos ADP:n ja ATP:n paineet eroavat toisistaan, käytetään alaraajan verenkierron arviointiin korkeampaa painearvoa. Jos arvioidaan potilaan kokonaisriskiä yleiseen valtimotautiin, valitaan matalampi painearvo.
4. Yläraajapaine mitataan olkavarsista. Korkeampi painearvo kirjataan. Pulssiääni kuunnellaan mieluimmin dopplerstetoskoopilla ranteista (myös tavallisella stetoskoopilla mittaus kelpaa).
   • Vasemmassa a. subclaviassa esiintyy ASO-tautia, oikeassa ei. Siksi oikean puolen tulosta käytetään paineindeksin määritykseen. Vasemman puolen mittauksella voidaan arvioida myös a. subclavian ASO-tautia.
5. Lasketaan paineindeksi (ABI, ankle-brachial index) = nilkkapaine/olkavarsipaine
   • Indeksin laskeminen on välttämätöntä ahtauman asteen määrittämiseksi sekä tilan seuraamisessa (nilkkapaine vaihtelee mittauskerrasta toiseen siinä kuin yläraajasta mitattu verenpainekin).
6. Jos diagnostiikan tarkoituksena on vain todeta tai poissulkea valtimoahtauma ja määrittää sen aste, riittää nilkkapaineiden ja ABI:n mittaus. Segmenttipaineiden mittaus voidaan jättää erikoissairaanhoidossa tehtäväksi.

Tulkinta

• Jos nilkkapaine on yläraajapainetta alhaisempi (ABI < 0.9), on jokseenkin varmasti kyseessä valtimoahtauma.
• Nilkkapaine alle 50 mmHg ja haavauma jalkaterässä tai lepokipu on merkki kriittisestä iskemiasta, joka vaatii kiireellisen toimenpideharkinnan.
• Noin kolmasosalla diabeetikoista voi suonien seinämän jäykkyys aiheuttaa virheellisen suuria nilkkapainearvoja (ABI > 1.3).
  • Kaksivaiheisen pulssiäänen puuttuminen viittaa ahtaumaan.
  • Nilkan painetta voidaan tällöin arvioida kohottamalla jalkaa ylöspäin samalla tarkkaillen virtausäänen häviämishetkeä (pole-testi). Yhden senttimetrin korkeusero sydämen tasosta vastaa 0.75 mmHg:n nilkkapainetta.
  • Jos diabeetikolla, jolla on jalkahaava, todetaan tukkivaan valtimotautiin viittaavia oireita, yksivaiheinen pulssiääni tai ABI < 0.9, hänet tulee lähettää verisuonikirurgiseen arvioon erikoissairaanhoitoon.
  • Varvas–olkavarsi-indeksi (TBI, toe-brachial index) < 0.7 viittaa iskemiaan «DynaMed Plus»E. Mittausta voidaan käyttää erotusdiagnostiikassa, kun ABI on suuri ja epäillään iskemiaa.
• ABI < 0.9 tai > 1.3 viittaa yleiseen kardiovaskulaaririskin suurenemiseen ja antaa aiheen valtimotautien riskitekijöiden tarkistamiseen, elintapaohjeistukseen ja tarvittaessa lääkehoitoon kliinisen valtimotaudin ehkäisemiseksi.