Takaisin Tulosta

Aortan aneurysmat ja dissekoituma

Lääkärin käsikirja
22.3.2025 • Viimeisin muutos 22.3.2025
Mikko Jormalainen ja Pirkka Vikatmaa

Keskeistä

  • Tunnista aneurysma ennen sen puhkeamista; lähes kaikki aneurysmat voidaan hoitaa kirurgisesti. Sattumalta tai seulonnan perusteella löytynyttä aneurysmaa seurataan, kunnes se saavuttaa koon, jossa leikkauksesta saatava hyöty on suurempi kuin leikkausriski.
  • Repeämäriski on pieni < 5 cm:n aneurysmissa.
  • Vatsa-aortan aneurysman diagnosointi kaikututkimuksella on myös yleislääkärin helposti opittavissa (video «Vatsa-aortan aneurysma (kaikututkimus)»1).
  • Muista dissekoituman mahdollisuus potilaalla, jolla on kova infarktityyppinen kipu ilman selviä infarkti-EKG-muutoksia.
  • Aneurysmaruptuura- tai aortan dissekoitumapotilas on toimitettava nopeasti sairaalahoitoon.

Aortan aneurysmat

Rinta-aortan aneurysmat

Esiintyvyys

  • Ilmaantuvuus 5–10/100 000/v; esiintyvyys kasvamassa lisääntyneen kuvantamisen myötä
  • Miehillä 2–4 kertaa enemmän kuin naisilla

Riskitekijät

  • Tupakointi
  • Hypertensio
  • Ateroskleroosi
  • Geneettiset syndromiset sidekudossairaudet, kuten Marfanin, Loeys–Dietzin (LDS) tai Ehlers–Danlosin (EDS) oireyhtymä
  • Ei-syndromiset geneettiset tai sporadiset geenivirheet, esim. ACTA2, MYH11, MYLK
  • Bi- tai unikuspinen aorttaläppä (bikuspinen aortopatia)

Oireet ja löydökset

  • Yleensä oireettomia ennen repeämistä
  • Epämääräistä rintatuntemusta tai kipua osalla potilaista (esim. inflammatorisessa tai mykoottisessa aneurysmassa)
  • Joskus äänen käheytyminen, joka viittaa aortan kaaren aneurysman aiheuttamaan recurrenshermon venytysvammaan
  • Kliinisessä tutkimuksessa ei yleensä merkittäviä löydöksiä
    • Tee huolellinen verisuonistatus vatsa-aortan aneurysman, perifeerisen valtimotaudin tai distaalisen embolisaation toteamiseksi.
  • Auskultoitaessa diastolinen aorttavuotoon sopiva sivuääni, jos aortan tyven aneurysma aiheuttaa sekundaarisen aorttaläpän vuodon
  • Kuvantamistutkimukset
    • Sattumalöydös thoraxkuvassa: leventynyt mediastinum ap-kuvassa; joskus sivukuvassa nähdään laskevan aortan laajentunut siluetti
    • Varmistus TT- tai magneettikuvauksella (MK)
    • Aortan tyven ja nousevan aortan aneurysmissa sydämen kaikututkimus aorttaläpän tarkemman morfologian ja funktion selvittämiseksi

Elektiivisen operatiivisen hoidon kriteerit

  • Leikkauspäätös tehdään leikkaavassa yksikössä yhdessä potilaan kanssa!
  • Nouseva aortta
    • Degeneratiivinen aneurysma, jonka läpimitta ≥ 5.5 cm
    • Bikuspisessa aortopatiassa 5.0–5.5 cm:n läpimitta morfologian, potilaan iän ja riskitekijöiden mukaan
      • Aortan tyven aneurysma herkemmin kuin nousevan aortan aneurysma
    • Marfanin oireyhtymässä läpimitta ≥ 5.0 cm
      • Leikkaushoitoa harkitaan tätä pienemmissä pullistumissa, jos sukuanamneesi on raskauttava.
    • Muissa sidekudossairauksissa (esim. LDS, EDS) kriteerinä on 4.0–5.0 cm; selkeitä hoitosuosituksia ei ole.
    • Kasvutendenssi ≥ 0.5 cm vuodessa, kun läpimitta lähestyy muita kriteereitä
    • Muun sydänkirurgian yhteydessä, kun nousevan aortan läpimitta on ≥ 4.5 cm
  • Aortan kaari ja laskeva aortta
    • Degeneratiivisen aneurysman läpimitta ≥ 5.5–6.0 cm
    • Dissekoituman jälkeinen aneurysma tai geneettinen sidekudossairaus, kun läpimitta ≥ 5.5 cm
  • Tiedossa olevissa ei-syndromisissa geenivirheissä leikkauskriteerit ja -päätös harkitaan tapauskohtaisesti leikkaavassa yksikössä yhdessä potilaan kanssa.

Leikkaushoito

  • Nouseva aortta
    • Leikkaus sternotomiateitse
      • Käytetään perusavosydänkirurgista tekniikkaa, jossa sydän pysäytetään.
    • Nousevan aortan ja/tai aortan tyven laajentunut osa korvataan dacron-verisuoniproteesilla.
    • Aortan tyven korjauksissa voidaan valituissa tapauksissa oma aorttaläppä säästää ja reimplantoida verisuoniproteesin sisään; muuten se korvataan joko mekaanisella tai biologisella läppäproteesilla.
  • Aortan kaari
    • Avokirurginen korjaus vaatii pääsääntöisesti verenkierron seisautuksen.
    • Aivojen suojaamiseen käytetään syvää hypotermiaa, jolloin kehon lämpötila lasketaan sydän-keuhkokoneen avulla yleensä alle 20 °C:een (DHCA = deep hypothermic circulatory arrest).
    • Seisautuksen aikana voidaan lisäksi käyttää erilaisia tilapäisiä aivoperfuusiojärjestelyjä, erityisesti jos kaaren korjaukseen vaadittavan verenkierron seisautuksen arvioidaan kestävän yli 30 min.
    • Ns. hybridiproteeseilla (”frozen elephant trunk”, FET) on mahdollista korjata endovaskulaarisesti laskevan aortan alkuosan patologia avoimen aortan kaaren korjauksen yhteydessä.
    • Nykyisin ovat yleistymässä aortan kaaren ns. hybridileikkaushoidot, joilla tarkoitetaan kaaren suonten siirtämistä nousevaan aorttaan erillisellä haaraproteesilla avoimessa leikkauksessa ja kaaren patologian endovaskulaarista stenttigraftihoitoa.
  • Laskeva aortta ja rinta-vatsa-aortta
    • Leikkaus vasemmasta torakotomiasta, jota tarvittaessa jatketaan vasempaan kylkeen retroperitoneaalitilaan (lumbotomia)
    • Leikkauksessa käytetään sydän-keuhkokonetta turvaamaan elimistön verenkierto.
    • Erityisongelmana selkäytimen ja viskeraalielinten iskeemisen vaurion mahdollisuus
    • Paraplegiariski modernilla leikkausstrategialla on 5–15 %; kasvaa rekonstruktion laajuuden myötä.
    • Suonensisäinen stenttigraftihoito l. aortan sisäisen peittostentin asettaminen on nykyisin ensisijainen hoitomuoto. Marfanin oireyhtymää tai muita sidekudossairauksia sairastaville potilaille stenttigraftihoitoa ei vielä toistaiseksi suositella.
      • Jos tekniset edellytykset täyttyvät, stenttigraftihoito soveltuu erityisesti huonokuntoisille ja vanhuksille, joiden riski avokirurgisessa korjauksessa arvioidaan kohtuuttoman suureksi.
      • Stenttigraftihoidon jälkeen seuranta TT-kuvauksin yleensä 3 ja 6 kk:n kuluttua ja sen jälkeen vuosittain.

Vatsa-aortan aneurysma, AAA (abdominal aortic aneurysm) evd

  • Vatsa-aorttaa pidetään aneurysmaattisena, kun sen läpimitta on > 3.0 cm.
    • 2.5–3.0 cm:n läpimittaista aorttaa pidetään laajentuneena. 30 % näistä suurenee 5 v:n sisällä ja täyttää aneurysman kriteerit.
  • Tavallisin AAA on ”degeratiivinen” ja assosioituu valtimokovettumatautiin.
  • Meta-analyysien sekä seulontaan perustuvien tutkimusten mukaan AAA:n (pullistuman läpimitta > 3 cm) esiintyvyys 65-vuotiailla miehillä on 1.3–5.1 %.
  • 65–80-vuotiailla naisilla AAA:n esiintyvyys on 0.6–1.5 %.
  • Tupakointi kolminkertaistaa AAA:n esiintyvyyden, naisilla vielä enemmän.
  • Tupakointi on voimakkain AAA-tautiin assosioituva riskitekijä, ja sen vähenemistä pidetään syynä esiintyvyyden vähenemiseen.
  • Muita riskitekijöitä on valtimokovettumatauti.
  • Esiintyvyys on suurempi, jos henkilöllä on jokin muun valtimon aneurysma (erityisesti polvitaipeen), alaraajan tukkiva valtimotauti tai verenpainetauti, hän tupakoi tai hänellä on ensimmäisen asteen sukulainen (erityisesti naispuolinen), jolla on todettu vatsa-aortan aneurysma.
  • Diabetesta sairastavalla on n. puolet pienempi todennäköisyys saada vatsa-aortan aneurysma kuin diabetesta sairastamattomalla.
  • Oireettoman aneurysman repeämisriski kasvaa aneurysman koon kasvaessa: 6 cm:n kokoisella se on n. 5 % ja 7 cm:n kokoisella 20 % toteamista seuraavan vuoden aikana. Osa revenneistä aneurysmista on toisaalta selkeästi tätä pienempiä.
  • Fyysisen aktiviteetin (ml. seksi) rajoittaminen AAA-potilailta ei ole aiheellista.

Oireet ja löydökset

  • Repeytymätön aneurysma on lähes aina oireeton.
  • Palpoitaessa voi tuntua pulsoiva resistenssi ylä- tai keskivatsalla. Aneurysma on usein sattumalöydös.
  • Kipu on yleensä oire repeämästä tai aneurysman nopeasta laajenemisesta.
    • Tyypillistä repeämälle on äkillisesti alkanut vatsakipu, joka säteilee selkään.
    • Kipu voi joskus säteillä kylkeen, nivustaipeisiin, kiveksiin tai reiden yläosiin.
    • Alkuvaiheessa voi oireena olla myös pyörtyminen.
  • Kalkkiutuneen aneurysman seinämät voi joskus nähdä vatsan alueen röntgenkuvasta (natiivivatsa tai urografia).
  • Aneurysma on helppo todeta kaikukuvauksella. Repeämän suhteen kaikukuvaus ei kuitenkaan ole diagnostinen, vaan repeämä varmistetaan TT:llä.

Hoito ja seuranta evd

  • AAA-potilailla on suuri riski saada sydän- ja verisuonitapahtumia (3 % kuolee vuosittain näihin), minkä vuoksi kaikkien AAA-potilaiden kohdalla ovat aiheellisia
    • tupakoinnin lopettaminen
    • verenpaineen hoito
    • statiinilääkitys
    • verihiutaleiden estäjälääkitys
    • elintapaohjeet (ml. liikunta- ja ruokavalio-ohjeet).
  • Alle 4.5 cm:n läpimittaista vatsa-aortan aneurysmaa voidaan seurata avoterveydenhuollossa.
    • Kun aneurysma (läpimitta > 3 cm) on löytynyt, ensimmäinen seurantakaikukuvaus kannattaa tehdä 3–6 kk:n kuluttua.
    • Jatkoseurannassa kaikukuvaus tehdään
      • 5 v:n välein, kun aortan laajentuman läpimitta on 2.5–2.9 cm
      • 3 v:n välein, kun aneurysman läpimitta on 3.0–3.9 cm
      • vuosittain, kun läpimitta on miehellä 4.0–4.9 cm tai naisella 4.0–4.4 cm
      • 6 kk:n välein, kun läpimitta on miehellä ≥ 5.0 cm tai naisella ≥ 4.5 cm.
    • Jos on epätodennäköistä, että AAA saavuttaa hoitomitan potilaan odotettavissa olevan elinajan aikana, tai jos potilas ei ole toimenpidekelpoinen tai hän ei halua hoitoa, voidaan seurantaa harkita lopetettavaksi.
  • Potilas, jolla on yli 4.5 cm:n läpimittainen aneurysma tai aneurysman kasvu on yli 10 mm vuodessa, tulee lähettää verisuonikirurgiseen yksikköön.
    • Leikkausindikaationa pidetään aneurysmaa, jonka läpimitta ylittää naisilla 5.0 cm ja miehillä 5.5 cm.
    • Kipua tai embolisaatiota aiheuttavat sekä bakteeri-infektiosta johtuvat (”mukoottiset”) aneurysmat tulee leikata koosta riippumatta.
    • Yli 1 cm vuodessa kasvaneet aneurysmat tulee mitata uudestaan ja tarvittaessa harkita hoitoa.
  • Hoitovaihtoehdot
    • Suonensisäisen stenttiproteesin asentaminen on nykyään ensisijainen AAA:n hoito, sillä sen aiheuttama välitön riski potilaalle on pienempi, erityisesti revenneen AAA:n osalta.
    • Osa aneurysmista avoleikataan, eikä pitkäaikaistuloksissa ole osoitettu ratkaisevaa eroa hoitomuotojen välillä.
    • Hoitomuodon valintaan vaikuttavat potilaan elinajan ennuste (nuoremmat avoleikataan), yleistila sekä aneurysman muoto ja sijainti suhteessa aortan valtimohaaroihin.
  • Stenttigraftilla hoidettuja aneurysmia seurataan loppuikä. Potilaat joutuvat melko usein uusintatoimenpiteisiin, jotka ovat pääsääntöisesti suonensisäisiä lisätoimenpiteitä.

Seulonta evd

  • AAA-seulonnalla miesten AAA-kuolleisuus on tutkimuksissa laskenut merkittävästi, mutta naisilla ei merkittävää laskua ole todettu.
  • AAA-seulontaa toteuttaneissa maissa hoidettujen aneurysmien määrä on ainakin alkuun kasvanut, mutta revenneiden aneurysmien määrä on pienentynyt merkittävästi.
  • Tällä hetkellä on viitteitä siitä, että 65-vuotiaat miehet tulisi kertaalleen seuloa.
  • Muun väestön osalta tutkimukset kannattaa kohdentaa riskiryhmiin, joita ovat
    • alaraajojen ja kaulavaltimoiden valtimonkovettumistautia sairastavat
    • verenpainetautia sairastavat
    • tupakoitsijat
    • henkilöt, joiden suvussa esiintyy AAA:ta
    • henkilöt, joilla itsellään on aneurysma muualla elimistössä suuressa tai keskisuuressa valtimossa.
  • Erityisesti naispuolisten AAA-potilaiden miespuoliset ensimmäisen asteen keski-ikäiset ja vanhemmat (> 50 v) sukulaiset tulisi seuloa.

Aortan dissekoituma

  • Dissekoituma tarkoittaa verisuonen intiman repeämää, jolloin veri pääsee seinämän mediakerrokseen ja muodostaa seinämäkerrosten väliin vaihtelevan mittaisen väärän käytävän (engl. false lumen). Tämä väärä käytävä voi joko hyytyä umpeen eli trombosoitua (intramuraalihematooma, IMH) tai muodostua pysyväksi siten, että siinä on jatkuva verenvirtaus (klassinen dissekoituma).
  • Dissekoituma saattaa edetessään vaurioittaa aorttaläppää tai estää verenkierron aortasta lähteviin sivuhaaroihin. Silloin sydämeen, aivoihin, selkäytimeen, viskeraalielimiin tai alaraajoihin voi tulla kohtalokkaita iskeemisiä pääte-elinkomplikaatioita.
  • Ilmaantuvuus 2–3/100 000/vuosi
  • Toimivin kliininen luokittelu on Stanfordin mukainen.
    • Tyyppi A käsittää (intraperikardiaalisen) nousevan aortan ja saattaa jatkua vaihtelevasti aortan kaaren ja laskevan aortan puolelle.
      • Varhainen kuolevuus on korkea, mikä johtuu useimmiten sydäntamponaatiosta, sepelvaltimokierron häiriöstä tai äkillisestä vaikea-asteisesta aorttaläppävuodosta.
    • Tyyppi B (kuva «Aortan dissekoituma keuhkokuvassa»1) käsittää laskevan aortan, mutta saattaa jatkua retrogradisesti aortan kaaren puolelle.
      • Varhainen kuolevuus on n. 10–20 %, ja se johtuu tavallisimmin viskeraalielinten tai alaraajojen malperfuusiosta, harvemmin aortan rupturoitumisesta.

Oireet

  • Äkillisesti alkava repivä rinta-selkäkipu, joka voi muuttaa paikkaa dissekoituman edetessä
  • Aortan sivuhaarojen malperfuusio voi aiheuttaa hyvin monenmuotoisia oireita kohde-elimestä riippuen, esim. neurologisia oireita ja/tai vatsakipuja.
  • Potilaalla voi esiintyä vain ohimenevää kipua tai neurologinen oire, ja statuksessa todetaan pulssipuutos esim. toisessa nivusvaltimossa.

Löydökset

  • Potilaat pääsääntöisesti kriittisesti sairaan oloisia
  • Tamponaatiossa pää voi sinertää ja kaulavaltimot pullottaa.
  • A-tyypin dissekoitumassa voi olla kardiogeenisen sokin kuva.
  • Verenpaine joko matala (tyyppi A) tai korkea (tyyppi B)
  • Pulssipuutokset tyypillisiä
  • Aorttavuotoon sopiva sivuääni
  • Thoraxröntgenissä (kuva «Aortan dissekoituma keuhkokuvassa»1)
    • leventynyt välikarsina
    • pleuraalinen nestekertymä
  • EKG:ssa voi olla viitteitä iskemiasta (cave trombolyysi!).

Diagnoosi

  • Epäilyn perusteella potilaalle tehdään ensisijaisena tutkimuksena mahdollisimman nopeasti aortan varjoainetehosteinen TT.
  • Sydämen kaikututkimus lähinnä tamponaation ja aorttaläpän toiminnan arviona
  • FiDD:n voi määrittää, mutta epäilyssä on aina tehtävä TT; pelkän FiDD:n perusteella ei voi poissulkea dissekaatiota.
    • Joskus IMH on TT:ssä tulkinnanvarainen, ja tällöin suurentunut FiDD tukee diagnoosia.

Hoito

  • A-tyyppi
    • Hoito on aina operatiivinen: nouseva aortta rekonstruoidaan verisuoniproteesilla.
    • Jos primäärirepeämä jatkuu aortan kaaren puolelle tai se on aneurysmaattinen, kaari tulee korjata.
    • Aortan tyven korjaus, kun se on dilatoitunut ja/tai aorttaläppä vuotaa
    • Ohitusleikkaus, jos sepelvaltimokierto on häiriintynyt
  • B-tyyppi
    • Komplisoitumaton hoidetaan konservatiivisesti. Keskeistä on kohonneen verenpaineen aggressiivinen hoito alkuvaiheessa tavallisimmin nitroprussidi- ja/tai beetasalpaajainfuusiolla valvontatasoisella osastolla. Kontrolli-TT-kuvaukset tehdään muutaman päivän ja 1–2 viikon kuluttua.
    • Toimenpidehoitoa, joka on ensisijaisesti stenttigrafti primaarirepeämän peitoksi, harkitaan, jos
      • malperfuusio tai ruptuura (heti)
      • aortan voimakas dilataatio ja ruptuurariski (kiireellinen)
      • hoitoresistentti hypertensio tai kipu (kiireellinen).
    • Vatsan alueen sivuhaarojen malperfuusion hoito stenteillä, jos tilanne ei korjaannu stenttigraftilla

Seuranta

  • A-tyypin leikkaushoidon jälkeen ja konservatiivisesti hoidetun B-tyypin dissekoituman jälkeen osalle potilaista kehittyy toimenpidehoitoa vaativa aortan dilataatio 5 v:n kuluessa, joten seuranta on tärkeää.
  • Sairaalahoidon jälkeen tehdään aortan TT tai MK 3 kk, 6 kk ja 12 kk dissekoitumasta, jonka jälkeen vuosittain ainakin 5 v.
  • Seuranta toteutetaan leikanneessa yksikössä tai oman alueen sairaalassa leikanneen yksikön ohjeiden mukaan.
  • Geenitestausta tulee harkita, jos
    • alle 50-vuotiaalla on rinta-aortan aneurysma (> 45 mm) tai dissekaatio
    • 50–60-vuotiaalla todetaan rinta-aortan aneurysma (> 45 mm) tai dissekaatio ja hänellä
      • ei ole hypertensiota tai
      • on positiivinen sukuhistoria tai
      • on syndromisia piirteitä.
  • Kaikkien geneettisesti testattavien potilaiden aikuisille jälkeläisille suositellaan sydämen kaikututkimusta ainakin kertaalleen.

Kirjallisuutta

  1. Wanhainen A, Van Herzeele I, Bastos Goncalves F, ym. Editor's Choice -- European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2024;67(2):192-331 «PMID: 38307694»PubMed
  2. Czerny M, Grabenwöger M, Berger T, ym. EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ. Eur J Cardiothorac Surg 2024;65(2):ezad426 «PMID: 38408364»PubMed
  3. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, ym. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;146(24):e334-e482 «PMID: 36322642»PubMed
  4. Hager J, Länne T, Carlsson P ym. Lower prevalence than expected when screening 70-year-old men for abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46(4):453-9. «PMID: 23978561»PubMed
  5. Thompson SG, Ashton HA, Gao L ym. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg 2012;99(12):1649-56. «PMID: 23034729»PubMed
  6. Svensjö S, Björck M, Gürtelschmid M ym. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the disease. Circulation 2011;124(10):1118-23. «PMID: 21844079»PubMed
  7. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE ym. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9345):1531-9. «PMID: 12443589»PubMed
  8. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Randomized clinical trial of screening for abdominal aortic aneurysm in women. Br J Surg 2002;89(3):283-5. «PMID: 11872050»PubMed
  9. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM ym. Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ 2004;329(7477):1259. «PMID: 15545293»PubMed
  10. Lindholt JS, Juul S, Fasting H ym. Screening for abdominal aortic aneurysms: single centre randomised controlled trial. BMJ 2005;330(7494):750-3. «PMID: 15757960»PubMed
  11. Bengtsson H, Bergqvist D, Ekberg O ym. Expansion pattern and risk of rupture of abdominal aortic aneurysms that were not operated on. Eur J Surg 1993;159(9):461-7. «PMID: 8274553»PubMed
  12. Vardulaki KA, Walker NM, Day NE et al. Quantifying the risks of hypertension, age, sex and smoking in patients with abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2000;87(2):195-200. «PMID: 10671927»PubMed
  13. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE ym. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002;287(22):2968-72. «PMID: 12052126»PubMed