Verioksennus ja meleena

Keskeistä

• Tunnistettava edelleen vuotava ja päivystyksellisiä tutkimuksia tarvitseva potilas sekä toisaalta potilas, joka voi turvallisesti kotiutua
• Edelleen vuotavan potilaan hoito aloitetaan jo lähettävässä yksikössä.

Etiologia

• Tavallisimmat syyt verioksennukselle ja meleenalle ovat mahan ja pohjukaissuolen haavat sekä kirroosipotilaan variksvuoto. Ks. taulukko «Verioksennuksen ja meleenan syyt ja hoito»1.
• Meleena voi kuitenkin johtua vuodosta missä tahansa ruoansulatuskanavan osassa.

Esitiedot ja potilaan tutkiminen

• Meleena on paksua, tummaa ulostetta ja viittaa ensisijaisesti yläruoansulatuskanavan vuotoon. Toisaalta meleenamainen uloste voi aiheutua verenvuodosta myös muualla ruoansulatuskanavassa.
• Kirkas verenvuoto viittaa ensisijaisesti alaruoansulatuskanavan vuotoon.
• Selvitettäviä asioita
  • Särkylääkkeiden ja glukokortikoidien käyttö (mahalaukun haavaumat ja eroosiot)
  • Hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet ja mahdolliset verenvuotosairaudet
  • Aikaisemmat ruoansulatuskanavan verenvuodot ja mahan alueen leikkaukset
  • Alkoholin käyttö ja maksakirroosin mahdollisuus
  • Tupakointi
  • Perussairaudet, erityisesti sydän- ja verisuonisairaudet
  • Arvio vuotaneesta verimäärästä
    • Hyytymät oksennuksessa, tumma kahvinsumppimainen oksennus vai veriviiruja oksentamisen lopussa
    • Meleenan runsaus, mahdolliset hyytymät
• Kliinisessä tutkimuksessa pyritään selvittämään vuodon vaikeusaste. Suuren riskin vuotoon viittaavat
  • oireiden äkillisyys
  • matala verenpaine, takykardia
  • alhainen hemoglobiini
  • yli 65 v:n ikä
  • liitännäissairaudet, kuten sydämen vajaatoiminta ja maksakirroosi
  • runsas tuoreen veren oksentaminen tai punaisen veren toteaminen tuseeratessa.
• Vuodon vakavuuden arvioinnissa voi käyttää mittareita ja pisteytyksiä; esim. Glasgow-Blatchford Bleeding Score (GBS) «https://www.mdcalc.com/calc/518/glasgow-blatchford-bleeding-score-gbs»1.
  • Jos potilaan riskipisteet ovat pienet, hän voi todennäköisesti kotiutua odottamaan jatkotutkimuksia.
• Verenvuotosokissa potilas on kalpea ja kylmänhikinen, pulssi on nopea ja verenpaine matala.
• Verta oksentanut potilas pitää tuseerata. Meleena (musta, tervamainen uloste) kertoo, että vuoto on jatkunut vähintään muutamia tunteja. Normaalinvärinen uloste ei sulje vuotoa pois. Erittäin rajussa yläruoansulatuskanavan vuodossa uloste voi olla selvästi veristä (hematoketsia).
• Hitaammissa vuodoissa tai epävarmoissa tapauksissa on apua hemoglobiinipitoisuuden määrittämisestä. Hb < 100 g/l merkitsee yleensä suurentunutta riskiä, mutta potilaalla saattaa olla pieni Hb ilman sokkia, jos vuoto on ollut hidas (useita vuorokausia). Toisaalta rajukin vuoto pienentää Hb-pitoisuutta aluksi vain vähän.

Ensihoito

• Voimakkaan, jatkuvan vuodon yhteydessä hoito on aloitettava välittömästi ja potilaalle on järjestettävä kuljetus kirurgiseen yksikköön, jossa hänelle voidaan tehdä tarvittavat lisätoimenpiteet päivystyksellisesti.
• Potilaalle tulee avata suoniyhteys.
• Hemoglobiinin siirtoraja on 70 g/l stabiililla potilaalla, jolla ei ole sydänsairauksia, Jos potilas on instabiili viitaten jatkuvaan vuotoon tai hänellä on krooninen sydänsairaus, hemoglobiinin siirtoraja on 80 g/l.
• Traneksaamihapon käyttöä ei suositella ruoansulatuskanavan verenvuodossa.
• Korkea-annoksisen protonipumpun estäjä -hoidon voi aloittaa jo vuotoepäilyssä.
  • Esim. pantopratsoli 80 mg i.v. jatkuen infuusiona 8 mg/t
• Kun potilaalla epäillään ruokatorven suonikohjuista johtuvaa verenvuotoa, hänelle voi aloittaa porttilaskimopainetta alentavan lääkityksen, esim.
  • terlipressiini, aloitusannos 2 mg i.v.
  • somatostatiinin analogi, aloitusannos 25 µg/t infuusio.

Jatkohoito