Takaisin Tulosta

Erektiohäiriöt

Lääkärin käsikirja
19.4.2023 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Juhana Piha

Keskeistä

  • Jos potilas ottaa vastaanotolla puheeksi erektiohäiriön, oire on hänelle varmasti merkittävä.
  • Seksuaalianamneesi auttaa selvittämään oireen taustalla olevaa syytä.
  • Syy on usein somaattinen. Ongelmaa pahentavat psyykkiset ja mahdolliset parisuhteen ongelmat.
  • Taustalla vaikuttavat mahdolliset somaattiset tai elintapaongelmat tulee todeta ja mahdollisuuksien mukaan hoitaa.
    • Erektiohäiriö voi olla kardiovaskulaarisen sairauden ensioire.
  • Nuoren miehen primaarinen erektiohäiriö vaatii urologin selvittelyn. Iäkkäämmän miehen vähitellen alkanut erektiohäiriö sopii yleislääkärin hoidettavaksi.

Määritelmä ja esiintyvyys

  • Erektiohäiriöllä tarkoitetaan kyvyttömyyttä saavuttaa tai ylläpitää riittävä erektio seksuaalisesti tyydyttävän toiminnon suorittamiseksi.
    • Oireena voi olla erektion saamisen vaikeus tai saadun erektion löystyminen kesken yhdynnän.
  • Erektiohäiriö voi olla pysyvä tai ajoittain esiintyvä, ja se voi olla lievä, kohtalainen tai vaikea.
  • Erektiohäiriö on yleinen elämänlaatuun ja mahdolliseen parisuhteeseen vaikuttava oire.
  • Häiriön esiintyvyys kasvaa iän myötä seuraavasti: alle 40-vuotiaat n. 10 %, 40–70-vuotiaat 35 % ja yli 70-vuotiaat > 50 %.

Etiologia

  • Vaskulaariset sairaudet (yleisin)
    • Sydän- ja verisuonisairaudet: hypertensio, sepelvaltimotauti, aivoverenkiertohäiriöt, perifeerinen valtimotauti, tyypin 1 ja 2 diabetes, hyperlipidemia
  • Neurogeeniset syyt ja uniapnea
    • Diabeettinen neuropatia, alkoholineuropatia, autonominen neuropatia, MS-tauti
    • Vammat ja lantion alueen (eturauhanen!) leikkaukset
    • Pitkän matkan pyöräily
  • Hormonaaliset ja endokriiniset tekijät
    • Hypo- tai hypertyreoosi
    • Hypogonadismi, testosteronivaje
    • Hyperprolaktinemia
  • Psykogeeniset syyt
    • Mielenterveyden häiriöt
    • Parisuhde- ja muut psykososiaaliset ongelmat
  • Eturauhasen sairaudet, peniksen poikkeavuudet, Peyronien tauti
  • Elintavat
    • Tupakointi, alkoholi, huumeet, anaboliset steroidit
      • Tupakointi lisää erektiohäiriön riskiä ainakin 2-kertaiseksi.
    • Vähäinen liikunta, ylipaino
      • BMI > 30 kg/m2 lisää riskiä 3-kertaiseksi.
    • Lääkkeiden haittavaikutukset
      • Mm. tiatsididiureetit, beetasalpaajat, masennuslääkkeet (SSRI, trisykliset), psykoosilääkkeet, antiandrogeenit

Tutkimukset

Yleinen ja seksuaalianamneesi

  • Kuva «»1
  • Erektiohäiriön alku: onko vaiva ollut aina vai onko se alkanut myöhemmin?
    • Jälkimmäisessä tapauksessa selvitetään olosuhteet, joissa vaiva alkoi (esim. trauma, uusi kumppani, sairastuminen, stressi).
  • Esiintyykö erektion menetys kondomia asetettaessa, sisäänmenovaiheessa tai kesken yhdynnän?
  • Onko erektiohäiriö itsenäinen vai seurausta jostain muusta seksuaalihäiriöstä (esim. kumppanin haluttomuus tai yhdyntäkivut, ennenaikaisen siemensyöksy)?
  • Onko häiriö yleistynyt vai tilannekohtainen?
    • Tilannekohtainen häiriö viittaa psykogeenisiin syihin.
  • Onko potilaalla stressaava elämäntilanne (työ, lapsiperheen arki, talousongelmat)?
  • Mikä on mahdollisen parisuhteen tilanne?
  • Selvitetään, toimiiko masturbaatio tai onko aamuerektioita.
    • Normaali masturbaatio viittaa psykogeeniseen syyhyn.
    • Aamuerektioiden puuttuminen viittaa somaattiseen syyhyn.
  • Onko seksuaalisen stimulaation laatu ja määrä riittävä? Onko seksuaalisen toiminnan konteksti eroottinen?
  • Seksuaalisen aktiivisuuden taso ja tyydyttävyys ennen häiriön ilmaantumista
  • Mahdolliset aiemmat traumaattiset tai loukkaavat kokemukset, kuten seksuaalinen hyväksikäyttö, väkivalta, parisuhteen uskottomuus, uskomukset, kulttuuriseikat
  • Yleensä mukana ovat suorituspaineet.
    • Anamneesin perusteella saadaan yleensä käsitys, onko kyse somaattisesta, psykogeenisestä, sekamuotoisesta tai parisuhteeseen liittyvästä ongelmasta.
    • Useimmiten taustalla on somaattinen ongelma, jota ovat ajan mittaan lähes aina tulleet pahentamaan psyykkiset suorituspaineet ja joskus parisuhderistiriidat.

Kliininen status

  • Verenpaine, verenkierto (reisivaltimoiden ja perifeeristen valtimoiden pulssit)
  • Kilpirauhanen
  • Jänneheijasteet
  • Eturauhanen
  • Peniksen status (Peyronien tauti)
  • Mahdolliset hypogonadismin merkit: kivesten koko ja konsistenssi, karvoitus, gynekomastia jne.

Laboratoriotutkimukset

Hoito evd

Elintavat ja perussairaudet

  • Kuva «»2
  • Elintapojen muuttaminen
    • Tupakoinnin lopettaminen
    • Laihduttaminen
    • Liikunnan lisääminen.
      • Liikunta vähentää riskiä 40–60 %.
    • Stressin hallinta ja parisuhteen hoito ovat tärkeitä.
    • Alkoholin runsas käyttö voi lisätä erektiohäiriön riskiä mm. testosteronitasojen pienenemisen kautta.
  • Erektiohäiriöön vaikuttavan perussairauden hoito
    • Erityisesti diabetes ja kohonnut verenpaine pyritään saamaan tasapainoon.
  • Erektiota haittaavat lääkitykset vaihdetaan mahdollisuuksien mukaan.
    • ATR:n salpaajista ei ole haittaa; voi olla jopa hyötyä.
    • Kalsiumkanavan salpaajat ja ACE:n estäjät ovat neutraaleja.
    • Beetasalpajat voivat olla haitallisia, mutta nebivololi on neutraali.
    • Tiatsididiureetteihin ja spironolaktoniin liittyy suurentunut erektiohäiriön riski.
    • Masennuslääkkeistä yleensä turvallisia ovat moklobemidi, bupropioni, tratsodoni ja vortioksetiini.

Spesifinen lääkehoito

  • Kuva «»3
  • Lääkehoito aloitetaan yleensä samaan aikaan, kun potilasta motivoidaan elintapamuutoksiin.
  • Lääkehoito ja kirurginen hoito on porrastettu kolmeen tasoon.

Fosfodiesteraasi-5-inhibiittorit (PDE5-estäjät)

  • Kaikkien näiden lääkkeiden vaikutus vaatii seksuaalisen kiihottumisen. Vaikutusmekanismi perustuu kaikilla peniksen valtimoiden sileän lihaksen rentoutumiseen typpioksidin välityksellä.
  • Sopivat erinomaisesti aloitettaviksi perusterveydenhuollossa.
  • Yhtä lääkettä kannattaa kokeilla 4–8 kertaa, ennen kuin lääkkeen tehottomuudesta voi olla varma.
  • Lääkkeiden tehossa ei ole suuria keskinäisiä eroja. Merkittävää apua saa n. 75 % miehistä.
  • Tadalafiilin vaikutusaika on jopa 36 t. Sitä on saatavilla myös päivittäin otettavana 5 mg:n tablettina, jonka indikaationa on myös eturauhasen liikakasvu.
  • Avanafiilin vaikutus alkaa jo puolessa tunnissa, kun muiden alkaa n. tunnissa.
  • PDE5-estäjiä voidaan tarvittaessa yhdistellä.
  • Vasta-aiheet
    • Nitraattien käyttö missä tahansa muodossa
    • Epästabiili angina pectoris
    • NYHA IV -luokan sydämen vajaatoiminta
    • Vakava rytmihäiriöalttius
    • Vaikea obstruktiivinen kardiomyopatia
    • Vaikea aorttastenoosi

Paikallisesti annosteltavat

  • Intrakavernoottinen injektiohoito on kaikkein tehokkain lääkehoito erektiohäiriöön. Se tehoaa myös diabeetikoilla ja radikaalin prostatektomian läpikäyneillä potilailla, joilla suun kautta otettavat lääkkeet tehoavat huonosti.
  • Pistoslääkkeet laajentavat nopeasti ja voimakkaasti peniksen valtimoita, ja verenvirtaus lisääntyy huomattavasti.
  • Lääkeaine ruiskutetaan ohuella 29G:n neulalla (kuva «»4) paisuvaiskudokseen 7–10 mm:n syvyyteen. Apuna voi käyttää automaatti-injektoria.
  • Pistoshoito vaatii opastuksen. Vastaanotolla annetaan koepistos, jotta tekniikka tulisi tutuksi, pistospelko hälvenisi ja saadaan käsitys tarvittavasta annoksesta.
  • Lääkkeenä on joko alprostadiili 10–20 µg tai VIP-peptidin ja fentolamiinin yhdistelmä.
    • Molemmat tehoavat 80–90 %:lla potilaista.
    • Vaikutus alkaa tahdosta riippumatta minuuteissa ja kestää tunnin verran. Alprostadiili-injektioon liittyy n. 11 %:lla peniskipua; priapismin vaara on vähäinen (alle 3 %).
      • Priapismin saa poikkeuksetta laukaistua pistämällä paisuvaiseen 1 ml etilefriiniä, joka supistaa valtimot muutamassa minuutissa, ja erektio loppuu.
    • VIP-peptidin ja fentolamiinin yhdistelmään ei liity peniskipua eikä priapismia. Potilaat kokevat erektion luonnollisempana kuin alprostadiililla. Kolmasosalla potilaista esiintyy haittavaikutuksena lyhytkestoista kasvojen kuumotusta ja punoitusta.
  • Siittimen kärkeen annosteltava alprostadiilivoide
    • Voidetta ruiskutetaan virtsaputken suuaukolle.
    • Imeytyy nopeasti; erektio ilmenee 5–30 min:ssa ja kestää n. tunnin.
    • Erektio paranee 74–83 %:lla potilaista.
    • Peniksen polttelua tai kipua esiintyy n. 40 %:lla, mutta hoidon keskeyttää haittavaikutusten vuoksi vain 3–4 % potilaista.
    • Naispartnereilla 2 %:lla esiintyy emättimen polttelua tai kutinaa.
    • Vasta-aiheita ovat raskauden yritys ja terskatulehdus.
    • Voi yhdistää suun kautta otettaviin lääkkeisiin.
  • Lukuun ottamatta kahden PDE5-estäjän kombinaatiota ja intrauretraalisen tai siittimen kärkeen siveltävän alprostadiilin kombinoimista PDE5-estäjään ei perusterveydenhuollossa yleensä kannata kokeilla muita yhdistelmiä.

Kirurgiset hoidot

  • Penisproteesi on ainoa merkittävä kirurginen hoitomuoto.
    • Ennen proteesin asentamista on kaikkien mahdollisten lääkehoitojen oltava kokeiltuina.
    • Peniksen paisuvaiskudokset korvataan keinopaisuvaisilla. Lantion alueella olevassa säiliössä on nestettä, joka nappia painamalla siirtyy paisuvaisiin, ja syntyy erektio.
    • Potilas- ja partnerityytyväisyys ovat hyvin korkeita.

Muut hoidot

  • Testosteroni
    • Testosteronihoito parantaa erektiota, jos hoito on aloitettu oikein perustein.
    • Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä ovat tavallisia syitä lievästi alentuneeseen pitoisuuteen.
    • Laihdutus voi nostaa testosteronipitoisuutta. Laihdutuksen teho on kuitenkin melko huono. N. 10–15 %:n painonlasku nostaa testosteronitasoa vain 2–4 nmol/l. Näin pienellä testosteronipitoisuuden suurenemisella erektion parannus on vähäinen, mutta elämänlaatu paranee.
    • Testosteronihoito ei useimmiten auta erektioon ja muihin seksuaalitoimintoihin, jos lähtöpitoisuus on > 12 nmol/l.
    • Jos testosteronipitoisuus on toistetusti 8–12 nmol/l ja potilaalla on muitakin testosteronivajeeseen sopivia oireita, voidaan harkita 6 kk:n testosteronihoitokokeilua.
    • Jos testosteronipitoisuus on toistetusti alle 8 nmol/l, jatkotutkimukset erikoissairaanhoidossa ovat aiheellisia.
  • Tyhjiöpumppu
    • Teho on vaatimaton, mutta pumppua voi kokeilla ensi linjan hoitona iäkkäällä potilaalla, jolla yhdyntöjä on harvoin ja lääkkeelliset tai kirurgiset hoidot eivät sovellu.
    • Potilaille, joilla lääkehoidot eivät tehoa ja jotka kieltäytyvät intrakavernoottisista injektioista tai kirurgisesta hoidosta
  • LISWT
    • Matalaenergiainen kehonulkoinen iskuaaltohoito (LISWT) on uusi erektiohäiriön hoitomuoto, jonka teho on kiistanalainen.
  • Seksuaalineuvonta, seksuaali- ja pariterapia
    • Seksuaalisuuteen liittyvät asiat ovat kaikissa ikäryhmissä huonosti tunnettuja ja tabujen, uskomusten ja epävarmojen kertomusten varassa. Siksi asiallisen ja tutkitun tiedon tarjoaminen on tärkeää.
    • Jos potilas kokee ongelmia seksuaalisuudessaan, voi seksuaaliterapiasta olla apua. Jos parisuhteessa on ristiriitoja, pariterapia on osoittautunut hyväksi hoitokeinoksi.

Lähettämiskriteerit erikoissairaanhoitoon ja siellä tehtävät tutkimukset

  • Vaikea erektiohäiriö edellyttää lähetettä urologian poliklinikkaan tai asiaan perehtyneelle erikoislääkärille.
  • Lähettämiskriteerit
    • Pysyvä tai hankittu erektiohäiriö, kun epäillään elimellistä syytä (esim. verenkiertosairaudet, diabetes) eivätkä yleislääkärin käytettävissä olevat hoidot korjaa tilannetta
    • Harkittaessa kirurgista hoitoa; esim. Peyronien tauti, penisproteesi
    • Hoito ei tehoa tai siitä aiheutuu komplikaatioita.
    • Potilaalla on monimutkainen psykiatrinen tai psykoseksuaalinen häiriö.
    • Potilaalla on monimutkainen endokrinologinen häiriö.
    • Lääketieteellisoikeudellinen syy, esim. seksuaalinen hyväksikäyttö, tutkimustarkoitukset
  • Erikoissairaanhoidossa tehtäviä tutkimuksia

Kirjallisuutta

  1. Allen MS, Walter EE. Health-Related Lifestyle Factors and Sexual Dysfunction: A Meta-Analysis of Population-Based Research. J Sex Med 2018;15(4):458-475. «PMID: 29523476»PubMed
  2. Beecken WD, Kersting M, Kunert W ym. Thinking About Pathomechanisms and Current Treatment of Erectile Dysfunction-"The Stanley Beamish Problem." Review, Recommendations, and Proposals. Sex Med Rev 2021;9(3):445-463. «PMID: 33358577»PubMed
  3. Capogrosso P, Frey A, Jensen CFS ym. Low-Intensity Shock Wave Therapy in Sexual Medicine-Clinical Recommendations from the European Society of Sexual Medicine (ESSM). J Sex Med 2019;16(10):1490-1505. «PMID: 31447380»PubMed
  4. Hackett G, Kirby M, Wylie K ym. British Society for Sexual Medicine Guidelines on the Management of Erectile Dysfunction in Men-2017. J Sex Med 2018;15(4):430-457. «PMID: 29550461»PubMed
  5. Giagulli VA, Castellana M, Lisco G ym. Critical evaluation of different available guidelines for late-onset hypogonadism. Andrology 2020;8(6):1628-1641. «PMID: 32593233»PubMed
  6. Hatzichristou D, Kirana PS, Banner L ym. Diagnosing Sexual Dysfunction in Men and Women: Sexual History Taking and the Role of Symptom Scales and Questionnaires. J Sex Med 2016;13(8):1166-82. «PMID: 27436074»PubMed
  7. Hatzimouratidis K, Salonia A, Adaikan G ym. Pharmacotherapy for Erectile Dysfunction: Recommendations From the Fourth International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015). J Sex Med 2016;13(4):465-88. «PMID: 27045254»PubMed
  8. Kelly DM, Jones TH. Testosterone and obesity. Obes Rev 2015;16(7):581-606. «PMID: 25982085»PubMed
  9. Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Lifestyle modifications and erectile dysfunction: what can be expected? Asian J Androl 2015;17(1):5-10. «PMID: 25248655»PubMed
  10. Moisidis K, Kalinderis N, Hatzimouratidis K. Current role of local treatments for erectile dysfunction in the real-life setting. Curr Opin Urol 2016;26(2):123-8. «PMID: 26716564»PubMed
  11. Mulhall JP, Giraldi A, Hackett G ym. The 2018 Revision to the Process of Care Model for Evaluation of Erectile Dysfunction. J Sex Med 2018;15(9):1280-1292. «PMID: 30057280»PubMed
  12. Mykoniatis I, Pyrgidis N, Sokolakis I ym. Assessment of Combination Therapies vs Monotherapy for Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2021;4(2):e2036337. «PMID: 33599772»PubMed
  13. Piha J. Erektiohäiriöt. Kirjassa: Brusila P, Kero K, Piha J, Räsänen M (toim.). Seksuaalilääketiede. Kustannus Oy Duodecim 2020; s. 288–308. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/op/opk04638»1 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  14. Piha J. Miehen seksuaalihäiriöiden lääkehoito. Duodecim 2021;137: 2195-203 «Miesten seksuaalihäiriöiden lääkehoito (20/2021)»2
  15. Salonia A, Bettocchi C, Boeri L ym. European Association of Urology Guidelines on Sexual and Reproductive Health-2021 Update: Male Sexual Dysfunction. Eur Urol 2021;80(3):333-357. «PMID: 34183196»PubMed
  16. Salter CA, Mulhall JP. Guideline of guidelines: testosterone therapy for testosterone deficiency. BJU Int 2019;124(5):722-729. «PMID: 31420972»PubMed
  17. Salonia A, Bettocchi C, Carvalho J ym. . EAU Guidelines on sexual and reproductive health. European Association of Urology 2022 «https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Sexual-and-Reproductive-Health-2022_2022-03-29-084141_megw.pdf»2