Takaisin Tulosta

Amyloidoosi

Lääkärin käsikirja
23.1.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Riina Kandolin ja Tom Pettersson

Keskeistä

  • Amyloidoosi on heterogeeninen ryhmä tauteja, jotka johtuvat kudoksiin ja elimiin kertyneestä amyloidista.
  • Amyloidoosin syy voi olla perinnöllinen tai hankinnainen, ja amyloidikertymät voivat esiintyä paikallisina tai systeemisinä.
  • Amyloidin kertymisestä johtuvat kliiniset ilmentymät ovat moninaisia, ja niiden tunnistaminen voi olla vaikeaa.
  • Joidenkin amyloidoosien etenemistä voidaan hidastaa lääkehoidolla, mutta useiden amyloidoosityyppien hoito on toistaiseksi oireenmukaista.

Määritelmä ja luokittelu

  • Amyloidi on solunulkoiseen tilaan kertynyttä proteiinipitoista säikeistä materiaalia, joka värjäytyy kongonpunalla ja näyttää vihreältä polarisoidussa valossa.
  • Amyloidooseja pyritään luokittelemaan amyloidisäikeiden biokemiallisen koostumuksen perusteella.
  • Amyloidia muodostavia proteiineja tunnetaan lähes 40. Tavallisimmat systeemistä amyloidoosia muodostavat proteiinit ovat immunoglobuliinien kevytketjut, transtyretiini ja seerumin amyloidi A.

AL (amyloid light chain) -amyloidoosi

  • AL-amyloidoosin aiheuttaa klonaalinen plasmasolutauti. Diagnoosihetkellä n. 10 %:lla voidaan todeta myelooma ja huomattavasti pienemmällä osalla lymfooma tai krooninen lymfaattinen leukemia.
  • AL-amyloidoosissa amyloidisäikeet koostuvat monoklonaalisten immunoglobuliinimolekyylien kappa- tai (useammin) lambda-kevytketjuista.
  • Ilmaantuvuus on n. 1/100 000/v. Keskimääräinen ikä diagnoosihetkellä on n. 60 v.

Oireet ja löydökset

  • Oireet ovat moninaisia ja vaikeasti tunnistettavia, minkä vuoksi diagnoosi usein viivästyy.
  • Yleisoireet
    • Heikkous, väsymys
    • Painon lasku
  • Iho-oireet
    • Periorbitaalinen purppura (kuva «»1), petekiat, ekkymoosit
    • Papulat
  • Rannekanavaoireyhtymä, yleensä molemminpuolinen, 20 %:lla
  • Suurentunut kieli 10 %:lla (kuva «»2)
  • Sydämen amyloidikertymä on tavallinen ja ilmenee yleensä restriktiivisenä kardiomyopatiana, tyypillisimmin oikean puolen vajaatoiminnan oirein. Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta etenee ilmaannuttuaan usein nopeasti.
    • Tyypillisinä EKG-löydöksinä todetaan matalat QRS-kompleksit ja rintakytkennöissä etuseinäinfarktia muistuttavat Q-aallot (kuva «»3). Johtumis- ja rytmihäiriöt ovat tavallisia.
    • Troponiini (TnT, TnI)- ja proBNP-pitoisuudet ovat yleensä suurentuneet.
    • Sydämen kaikututkimuksen löydös on yleensä tyypillinen: seinämät ovat paksut ja kirkaskaikuiset.
  • Munuaisamyloidoosi on tavallinen ja ilmenee proteinuriana, nefroottisena oireyhtymänä tai munuaisten vajaatoimintana.
  • Suoliston affisioituminen on yleinen, mutta yleensä vähäoireinen. Motiliteettihäiriö (ripuli) on tavallisempi kuin imeytymishäiriö.
  • Suurentunut maksa tai perna
  • Sensomotorinen perifeerinen neuropatia on 10 %:lla. Ortostaattista hypotensiota ja ripulia esiintyy autonomisen neuropatian oireena.
  • Keuhkoamyloidoosi voi ilmetä yskänä tai hengenahdistuksena.
  • Nivelamyloidoosi on harvinainen. Se ilmenee kroonisena, symmetrisenä, ei-erosiivisena, seronegatiivisena artropatiana, joka affisioi olkapäitä (”shoulder pad sign”), ranteita, polvia ja sormia. Nivelturvotus ja -jäykkyys ovat hallitsevat oireet.

Laboratoriolöydökset

  • Lähes kaikilla AL-amyloidoosiin sairastuneilla on mahdollista osoittaa M-komponentti seerumissa tai virtsassa.
  • Lasko voi olla suurentunut.
  • Proteinuriaa voi esiintyä, ja plasman kreatiniinipitoisuus voi olla suurentunut.
  • Sydänilmenemässä troponiini (TnT, TnI)- ja proBNP-pitoisuudet ovat suurentuneet.

ATTR (transtyretiini) -amyloidoosi

  • Transtyretiiniamyloidoosi on systeemisairaus, jossa elimistöön kertyy virheellisesti laskostunutta transtyretiiniä (TTR), jota tuotetaan pääasiallisesti maksassa.
  • Tyypillisimmin tauti ilmenee sydämessä ja ääreishermostossa.
  • Transtyretiini voi olla rakenteeltaan poikkeavaa geenivirheen seurauksena (ATTRm, mutantti) tai ikääntymiseen liittyen (ATTRwt, villityyppi, ent. seniili amyloidoosi).
  • ATTRwt-potilaiden keskimääräinen ikä on yli 70 v, ja valtaosa heistä on miehiä, kun taas ATTRm-muotoa esiintyy molemmilla sukupuolilla lähes yhtä usein, ja potilaat ovat keskimäärin nuorempia.
  • ATTRm periytyy vallitsevasti, mutta sen ilmenemisessä on suurta vaihtelua yksilöiden välillä, ja myös de novo -mutaatioita esiintyy.
  • ATTR-sydänamyloidoosissa sydänlihakseen kertyy transtyretiiniä, joka johtaa sen paksuuntumiseen ja jäykistymiseen.
  • Ks. myös Orphanet-artikkeli «ATTRV30M-amyloidoosi (Orphanet)»1.

Oireet ja löydökset

  • ATTRwt:ssa tavallinen ensioire on vähitellen paheneva rasitushengenahdistus. ATTRwt on alidiagnosoitu sydämen vajaatoiminnan syy iäkkäillä. Myös eteisvärinä ja eteis-kammiokatkokset ovat tyypillisiä.
  • Taudin edetessä hengenahdistusoire pahenee ja kehittyy alaraajojen turvotusta, askitesta sekä kammioperäisiä rytmihäiriöitä.
  • Sydämen ulkopuolisista löydöksistä yleisin on rannekanavaoireyhtymä, joka voi ilmetä jopa yli 10 v ennen sydänilmenemää. Lisäksi voi ilmetä selkäydinkanavan ahtaumaa ja suolisto-oireita.
  • ATTRm -muodossa ensioire on tyypillisimmin autonominen ja perifeerinen neuropatia. Lisäksi voi ilmetä suolisto-oireita ja lasiaisen samentumista.

AA (amyloidi A) -amyloidoosi

  • AA-amyloidoosin syynä on pitkittynyt tulehdusreaktio, joka voi liittyä
    • krooniseen infektioon, esim. tuberkuloosiin, osteomyeliittiin tai bronkiektasioihin
    • krooniseen tulehdukselliseen sairauteen, esim. nivelreumaan tai tulehdukselliseen suolistosairauteen
    • tiettyihin perinnöllisiin sairauksiin, esim. perinnölliseen välimerenkuumeeseen.
  • Amyloidisäikeet koostuvat AA-proteiinista, joka on akuutin faasin proteiinin SAA:n (seerumin amyloidi A:n) osa.
  • Tavallisin kliininen ilmentymä on proteinuria tai nefroottinen oireyhtymä. Tauti voi ilmetä myös munuaisten vajaatoimintana.
  • Amyloidia kertyy muihin elimiin, mutta usein ilman oireita (suolisto, sydän, maksa, perna, kilpirauhanen, lisämunuaiset).
  • Kroonisten infektioiden vähenemisen ja tulehduksellisten sairauksien paremman hallinnan ansiosta on AA-amyloidoosin ilmaantuvuus Suomessa ja muissa länsimaissa vähentynyt.
  • Ks. myös Orphanet-artikkeli «AA-amyloidoosi (Orphanet)»2.

AGel (gelsoliini) -amyloidoosi

  • AGel-amyloidoosi eli Meretojan tauti «Meretojan tauti»3 on suomalaiseen tautiperintöön kuuluva vallitsevasti periytyvä amyloiditauti.
  • Amyloidogeeninen proteiini on mutatoitunut gelsoliini.
  • Tyypillinen oiretriadi on sarveiskalvon rappeuma, kasvohermojen halvaus sekä veltto iho (cutis laxa).
  • Sydän- ja munuaisoireet ovat harvinaisia.

Abeeta-2-M (beeta-2-mikroglobuliini) -amyloidoosi

  • Pitkäaikaisessa dialyysihoidossa olleille voi kehittyä amyloidoosi, joka on seurausta seerumin beeta2-mikroglobuliinin kertymisestä kudoksiin.
  • A beeta-2-M-amyloidoosi aiheuttaa tuki- ja liikuntaelinten oireita: rannekanavaoireyhtymää, suurten nivelten kiputiloja, luukystia ja luunmurtumia.
  • A beeta-2-M-amyloidoosi on nykyään lähes hävinnyt.

Diagnoosi

  • Epäily AL-amyloidoosista syntyy kliinisen kuvan perusteella (nefroottinen oireyhtymä, kardiomyopatia, suurentunut maksa tai perifeerinen neuropatia) ja todettaessa M-komponentti seerumissa tai virtsassa.
  • ATTR-sydänamyloidoosin epäily herää oireiston, poikkeavan EKG:n (matalat QRS-amplitudit, patologiset Q-aallot) sekä suurentuneiden troponiini- ja proBNP-pitoisuuksien pohjalta.
  • Tavallisin syy epäillä AA-amyloidoosia on kroonista infektiota tai tulehduksellista sairautta sairastavan proteinuria. Jatkuvasti tai toistuvasti suurentunut seerumin CRP-pitoisuus on amyloidoosin kehittymisen riskitekijä.
  • Amyloidoosin diagnosoimista varten otetaan vioittuneesta elimestä (munuainen, peräsuoli, maksa, sydän) koepala. AL- ja AA-amyloidoosia epäiltäessä voidaan yleensä jo vatsan ihonalaisesta rasvakudoksesta otetulla ohutneula-aspiraationäytteellä varmistaa amyloidoosidiagnoosi.
    • Kongonpunavärjäyksen osoittaessa amyloidia seuraava askel on amyloidin tyypittäminen kudoskoepalasta.
  • AL-amyloidoosissa tehdään jatkotutkimuksia myelooman etsimiseksi.
  • Sydämen kaikututkimus ja magneettikuvaus antavat lisätietoa sydänilmenemän vaikeusasteesta.
  • ATTRwt-kardiomyopatian diagnoosi voidaan varmentaa joko non-invasiivisesti gammakuvauksella tai invasiivisesti sydänlihaskoepalasta.
  • ATTRm todetaan geenitutkimuksella edellyttäen, että potilaalla on ensin todettu jokin kliininen ilmentymä.

Hoito

  • Amyloidoosien hoito kuuluu erikoisyksiköihin (hematologia, kardiologia, neurologia).
  • AL-amyloidoosin hoidossa käytetään aiheuttavaan plasmasoluklooniin kohdistuvaa hoitoa, yleensä bortetsomibin, syklofosfamidin, melfalaanin, deksametasonin ja CD38-vasta-aine daratumumabin yhdistelmiä, sekä huolellisesti valikoiduille potilaille kantasolujen siirrolla tuettua intensiivistä solunsalpaajahoitoa.
  • Sydänilmenemiä hoidetaan nesteenpoisto-, antikoagulaatio- ja rytmihäiriölääkityksin sekä tarvittaessa tahdistimen asennuksella.
  • ATTR-amyloidoosiin on käytettävissä taudinkulkua hidastava lääke (tafamidiisi), jota voidaan käyttää osalle potilaista tarkoin edellytyksin.
  • Oleellista jo kehittyneen AA-amyloidoosin hoidossa on tulehduksellisen perustaudin hyvä hallinta.
  • AGel-amyloidoosin hoito on oireenmukainen.

Ennuste

  • Keskimääräinen elinaika AL-amyloidoosissa on 2 v diagnoosista, ATTRwt-amyloidoosissa 4–6 v diagnoosista ja AA-amyloidoosissa 4–8 v diagnoosista, mutta amyloidoosin ennuste vaihtelee suuresti yksilötasolla.
  • AL- ja ATTR-amyloidoosin ennustetekijöistä sydänvaurion aste on oleellisin.

Kirjallisuutta

  1. Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, ym. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2021;42(16):1554–1568 «PMID: 33825853»PubMed
  2. Vaxman I, Gertz M. When to Suspect a Diagnosis of Amyloidosis. Acta Haematol 2020;143(4):304–311 «PMID: 32340017»PubMed
  3. Gertz MA, Dispenzieri A. Systemic Amyloidosis Recognition, Prognosis, and Therapy: A Systematic Review. JAMA 2020;324(1):79–89 «PMID: 32633805»PubMed
  4. Holkeri A, Pettersson T, Mustonen T, Holmström M, Atula S, Lehtonen J. Sydänamyloidoosi. Duodecim 2019;135(23):2291–9 «Sydänamyloidoosi (23/2019)»4
  5. Pettersson T. Edistystä systeemisen amyloidoosin diagnostiikassa ja hoidossa. Suom Lääkäril 2017;72(21):1353–8 «Edistystä systeemisen amyloidoosin diagnostiikassa ja hoidossa (21/2017)»5
  6. Wechalekar AD, Gillmore JD, Hawkins PN. Systemic amyloidosis. Lancet 2016;387(10038):2641–2654 «PMID: 26719234»PubMed