Takaisin Tulosta

Lapsen keuhkokuume

Lääkärin käsikirja
11.4.2023 • Viimeisin muutos 20.2.2024
Katri Backman

Keskeistä

  • Keuhkokuumeen yleisimmät oireet ovat kuume, yskä ja tihentynyt hengitys.
    • Lapsen yskän tavallisin syy on kuitenkin äkillinen viruksen aiheuttama hengitystietulehdus.
  • Keuhkojen röntgenkuva on yleensä tarpeeton hyväkuntoisella lapsella, jolla todetaan avohoitoinen keuhkokuume oireiden ja kliinisten löydösten perusteella.
  • Mikrobilääkehoidon tulee kattaa pneumokokki, ja avohoidossa keuhkokuume hoidetaan ensisijaisesti amoksisilliinilla 5 vrk:n ajan.
  • Keuhkokuume pienellä lapsella ei aina tarvitse mikrobilääkehoitoa, jos löydökset sopivat virusinfektioon.
  • Jos potilaalla on vakava keuhkokuume, jos hänen tilansa ei selvästi parane 48 t:ssa mikrobilääkehoidon aloittamisen jälkeen, jos on herännyt epäily keuhkokuumeen komplikaatiosta tai jos potilas on alle 6 kk:n ikäinen, hänet lähetetään sairaalaan lastenlääkärin arvioon.
  • Lapsen keuhkokuume ei yleensä vaadi jälkitarkastusta eikä keuhkokuvakontrollia.

Aiheuttajat

  • Lapsen keuhkokuumeen voivat aiheuttaa pelkät virukset tai bakteerit tai se voi olla sekainfektio. Erityisesti pienillä lapsilla virusten osuus on merkittävä.
  • Yleisimmät aiheuttajamikrobit ovat pneumokokki kaikenikäisillä lapsilla, mykoplasma erityisesti koululaisilla ja viruksista RS-, metapneumo-, rino-, adeno-, influenssa- ja parainfluenssavirukset.
  • SARS-CoV-2-virus aiheuttaa lapsille hengitystieoireita, mutta perusterveellä lapsella viruksen aiheuttama vaikea keuhkokuume on harvinainen.
  • Lasten keuhkotuberkuloosi on Suomessa harvinainen, mutta sen mahdollisuus on muistettava.
  • Harvinaisia keuhkokuumeen aiheuttajia ovat Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ja Chlamydophila pneumoniae.

Oireet

  • Kuume
  • Yskä
  • Tihentynyt hengitys
  • Hengitysvaikeus
  • Rintapistos tai vatsakipu (kouluikäiset)
  • Yleistilan lasku, jonka merkkejä pikkulapsilla voivat olla väsymys, apaattisuus, huono syöminen, itkuisuus ja käsittelyarkuus

Löydökset

  • Tihentynyt hengitys
  • Hengitysvaikeus, jonka merkkeinä ovat apuhengityslihasten käyttäminen, ähkiminen (engl. grunting), nenänsiipihengitys pienillä lapsilla ja hypoksia (happisaturaatio < 95 %), on merkki vaikeasta keuhkokuumeesta.
  • Paikalliset tai laaja-alaiset hienojakoiset rahinat (ritinät)
  • Hiljentyneet hengitysäänet (voivat viitata laajaan tulehdusinfiltraattiin, atelektaasiin tai pleuraeffuusioon)
  • Pidentynyt ja/tai vinkuva uloshengitys on mahdollinen mutta ei tyypillinen bakteerikeuhkokuumeen löydös.
  • Takykardia

Diagnoosi

  • Hienojakoisten rahinoiden kuuleminen etenkin itkevältä ja liikehtivältä lapselta on haastavaa, joten yleistilan ja hengitysvaikeuden arviointi korostuu.
  • Kun lapsi on selvästi sairas ja sairaus on kehittynyt äkillisesti, erotusdiagnostiikassa on muistettava keuhkokuume, vaikka auskultaatiolöydös olisi normaali.
  • Happisaturaation mittaaminen on tärkeää ainakin, jos lapsella todetaan hengitysvaikeus.

Laboratoriotutkimukset

  • Suuri CRP-pitoisuus tai veren suuri leukosyyttimäärä lisäävät bakteerin aiheuttaman keuhkokuumeen todennäköisyyttä, mutta pieni CRP-pitoisuus tai leukosyyttimäärä ei sulje pois bakteeri-infektiota erityisesti taudin alkuvaiheessa. 
  • Verenkuvan ja CRP:n tutkiminen ei kuitenkaan ole välttämätöntä hyväkuntoiselta lapselta, jolla epäillään keuhkokuumetta ja jonka hoito tapahtuu kotona.

Etiologiset tutkimukset

  • Influenssapikatesti on käyttökelpoinen epidemia-aikana.
    • Muita etiologisia tutkimuksia ei avoterveydenhuollossa ole yleensä tarpeen tehdä.
  • Virtsan pneumokokkiantigeenitesti on lapsilla epäluotettava, joten sitä ei tule käyttää.
  • Mykoplasmaa epäiltäessä nukleiinihaponosoitustesti on käyttökelpoinen.
    • Yksittäinen IgM-vasta-ainemääritys on haasteellinen tulkita akuutin sairauden diagnostiikassa, koska IgM-vasta-aineet voivat aikaisemmin sairastetun infektion jälkeen olla pitkään positiivisia.
    • IgG-vasta-aineiden nousun mittaaminen pariseeruminäytteistä on luotettava mutta työläs ja hidas menetelmä.
  • Sairaalahoitoisesta potilaasta otetaan yleensä veriviljely ennen mikrobilääkehoidon aloitusta.

Radiologinen diagnostiikka

  • Keuhkokuva on yleensä tarpeeton hyväkuntoisella lapsella, jolla todetaan avohoitoinen keuhkokuume tyypillisten oireiden ja auskultaatiossa kuultavan ritinän (hienojakoisen rahinan) perusteella.
  • Keuhkokuva tarvitaan, jos yleistila on huonontunut ja on epäily keuhkokuumeesta, jos infektiofokus on epäselvä tai jos todetaan selvästi hiljentyneet hengitysäänet.
    • Keuhkokuvaus on tarpeen myös, jos potilaan tila ei parane 48 t:n kuluessa hoidon aloituksesta.
  • Lapsilta otetaan ensisijaisesti pelkkä AP-kuva.
  • Röntgenkuvan perusteella ei voida luotettavasti päätellä keuhkokuumeen etiologiaa.
    • Sekä virus- että bakteeripneumonioissa tiivistymä voi olla alveolaarinen, bakteeripneumonioissa tosin useammin kuin viruspneumonioissa.
    • Toisaalta nopeasti alkanut pneumokokkipneumonia ei aina näy keuhkokuvassa tiiviinä varjostumana mutta vaatii mikrobilääkehoidon.
  • Eniten tulkintaongelmia aiheuttaa virusinfektioiden yhteydessä esiintyvä peribronkiaalisten/peribronkovaskulaaristen rakenteiden korostuminen tai tiiviys, joka herkästi tulkitaan keuhkokuumeeksi.

Mikrobilääkkeen valinta ja annostelu

  • Avohoitoisen keuhkokuumeen ensisijainen lääke on amoksisilliini 40-45 mg/kg/vrk jaettuna 3 annokseen (maksimiannos 750 mg × 3) 5 vrk:n ajan. Sillä hoidetaan tehokkaasti penisilliinille herkkä pneumokokki.
    • Jos epäillään penisilliinille resistenttiä kantaa, voidaan käyttää suurempaa annosta (80-90 mg/kg/vrk).
  • Hyväkuntoiset penisilliiniallergiset voidaan hoitaa makrolidilla.
    • Makrolidien teho vaikeaan avohoitokeuhkokuumeeseen voi olla riittämätön yksinään käytettynä.
    • Ensisijaisesti atsitromysiini 10 mg/kg kerran vrk:ssa 3 vrk:n ajan tai 10 mg/kg 1 vrk, sitten 5 mg/kg 4 vrk (enintään 1 500 mg/koko kuuri)
    • Vaihtoehtona klaritromysiini 15 mg/kg jaettuna 2 annokseen vrk:ssa 5 vrk:n ajan (enintään 1 000 mg/vrk)
    • Yli 8-vuotiaalle voidaan käyttää myös doksisykliiniä 2.2–4.4 mg/kg/vrk jaettuna 2 annokseen 5 vrk:n ajan (enintään 200 mg/vrk).
  • Jos on perusteltu epäily mykoplasmainfektioista keuhkokuumeen taustalla,
  • Oseltamiviiria voidaan käyttää influenssaviruksen aiheuttaman keuhkokuumeen hoitoon «Influenssa»1.

Sairaalahoidon aiheet

  • Heikentynyt yleistila tai selkeä hengitysvaikeus
  • Luotettavasti mitattu happisaturaatio alle 95 %
  • Keuhkokuumeen komplikaatio (pleuraeffuusio, empyeema tai keuhkopaise) tai sen epäily
  • Potilaan tila huononee.
  • Potilaan tila ei parane 48 t:n kuluessa.
  • Suun kautta otettavan lääkkeen antamisen epäonnistuminen
  • Alle 6 kk:n ikäiset ja lapset, joilla on merkittävä perussairaus, tulee lähettää erikoissairaanhoitoon arvioitavaksi.

Hoidon seuranta

  • Jos toipuminen käynnistyy 48 t:n sisällä eikä komplikaatioita tule, jälkitarkastusta tai kontrollikeuhkokuvaa ei tarvita.

Kirjallisuutta

  1. Mehta NS, Mytton OT, Mullins EWS ym. SARS-CoV-2 (COVID-19): What Do We Know About Children? A Systematic Review. Clin Infect Dis 2020;71(9):2469-2479. «PMID: 32392337»PubMed
  2. Ivaska L, Korpela V, Laine M ym. Lasten Mycoplasma pneumoniae -infektiot. Duodecim 2020;136:2601–8. «Lasten Mycoplasma pneumoniae -infektiot (23/2020)»2
  3. Bhuiyan MU, Blyth CC, West R ym. Combination of clinical symptoms and blood biomarkers can improve discrimination between bacterial or viral community-acquired pneumonia in children. BMC Pulm Med 2019;19(1):71. «PMID: 30940126»PubMed
  4. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138]. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Published: 16 September 2019 (viitattu 28.2.2023). «https://www.nice.org.uk/guidance/ng138/chapter/Recommendations»1
  5. Rinta-Kokko H, Palmu AA, Auranen K ym. Long-term impact of 10-valent pneumococcal conjugate vaccination on invasive pneumococcal disease among children in Finland. Vaccine 2018;36(15):1934-1940. «PMID: 29526371»PubMed
  6. Falup-Pecurariu OG, Diez-Domingo J, Esposito S ym. Clinical and laboratory features of children with community-acquired pneumonia are associated with distinct radiographic presentations. Eur J Pediatr 2018;177(7):1111-1120. «PMID: 29748750»PubMed
  7. Jain S, Williams DJ, Arnold SR ym. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. N Engl J Med 2015;372(9):835-45. «PMID: 25714161»PubMed
  8. Nascimento-Carvalho CM, Araújo-Neto CA, Ruuskanen O. Association between bacterial infection and radiologically confirmed pneumonia among children. Pediatr Infect Dis J 2015;34(5):490-3. «PMID: 25879649»PubMed
  9. Bradley JS, Byington CL, Shah SS ym. Executive summary: the management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;53(7):617-30. «PMID: 21890766»PubMed
  10. Harris M, Clark J, Coote N ym. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011;66 Suppl 2():ii1-23. «PMID: 21903691»PubMed
  11. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC ym. Viral pneumonia. Lancet 2011;377(9773):1264-75. «PMID: 21435708»PubMed
  12. Lahti E, Peltola V, Virkki R ym. Development of parapneumonic empyema in children. Acta Paediatr 2007;96(11):1686-92. «PMID: 17888048»PubMed