Takaisin Tulosta

Klotsapiinihoito

Lääkärin käsikirja
3.11.2025 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Kari Raaska

Keskeistä

  • Klotsapiini on psykoosilääke, joka on osoittautunut tehokkaaksi hoitoresistentin skitsofrenian hoidossa. Sen käyttäjiksi valikoituvat potilaat, jotka eivät ole saaneet riittävää tehoa muista lääkkeistä tai joille muut vaihtoehdot eivät haittavaikutustensa vuoksi sovellu.
  • Klotsapiinia voidaan käyttää myös Parkinsonin taudin yhteydessä esiintyvien psykoottisten häiriöiden hoitoon silloin, kun tavanomaiset hoidot ovat epäonnistuneet.
  • Lääkkeen määräämisoikeus on rajattu hoitoresistentin skitsofrenian osalta psykiatrian erikoislääkäreille ja lääkäreille, jotka ovat hyvin perehtyneitä psyykkisten sairauksien hoitoon klotsapiinilla. Parkinsonin tautiin liittyvien psykoosien hoitoon sitä voivat määrätä myös neurologian erikoislääkärit.
  • Myös yleislääkärin on tunnettava klotsapiinihoidon agranulosytoosiriskiin liittyvän seurannan periaatteet eli suunniteltu laboratorioseuranta ja välitön absoluuttisen neutrofiilimäärän tarkistus, jos infektion merkkejä tai oireita ilmenee. Erityisen tärkeitä seurattavia oireita ovat kuume, kurkkukipu ja suun ja nielun haavaumat.
  • Skitsofrenian klotsapiinihoitoon liittyy pienempi kokonaiskuolleisuus kuin hoitamattomuuteen tai muiden psykoosilääkkeiden käyttöön.

Haittavaikutukset

  • Klotsapiinin vakavia haittavaikutuksia ovat neutropenia ja agranulosytoosi (0.8 %:lla potilaista) sekä myös myokardiitti ja kardiomyopatia.
  • Etenkin suurina annoksina klotsapiini voi aiheuttaa 2–5 %:lle potilaista epileptisiä kohtauksia.
  • Ummetus on tavallinen haittavaikutus, joka voi hoitamattomana johtaa paralyyttisen ileuksen kehittymiseen.
  • Voimakkaasta antikolinergisestä vaikutuksesta huolimatta lisääntynyt (sic!) syljeneritys on hyvin yleistä.
  • Käyttöön liittyy lisääntynyt pneumoniariski (syljen aspirointi).
  • Painonnousu yli 20 % lähtöpainosta ei ole harvinaista.
  • Voi heikentää glukoositoleranssia ja nostaa seerumin lipidiarvoja (triglyseridit, kolesteroli).
  • Väsymys, ortostaattinen hypotonia ja takykardia ovat yleisiä haittavaikutuksia.
  • Klotsapiinilta puuttuvat monet muiden psykoosilääkkeiden aiheuttamat tyypilliset haittavaikutukset, kuten ekstrapyramidaalioireet, tardiivi dyskinesia ja seerumin prolaktiinipitoisuuden nousu.
  • Jos hoito joudutaan lopettamaan äkillisesti (esim. neutropenian vuoksi), potilaan psykoottiset oireet saattavat palata muutamassa päivässä. Monet potilaat saavat tässä yhteydessä haittavaikutuksia (mm. agitaatiota, pahoinvointia, ripulia, päänsärkyä) lähinnä kolinergisen rebound-vaikutuksen vuoksi.

Yhteisvaikutukset

  • Klotsapiinia ei pidä käyttää samanaikaisesti sellaisten lääkkeiden kanssa, jotka todennäköisesti heikentävät luuytimen toimintaa.
  • Samanaikainen valproiinihapon käyttö voi lisätä neutropenian riskiä.
  • Sellaisia pitkävaikutteisia psykoosilääkeinjektioita, joilla voi olla luuytimen toimintaa heikentäviä vaikutuksia, tulisi välttää.
  • Monet tekijät voivat aiheuttaa kliinisesti merkittäviä muutoksia klotsapiinipitoisuuksiin. Vaikutus välittyy pääosin CYP1A2-metabolian kautta.
    • Useat lääkkeet
      • Voimakkaasti CYP1A2-entsyymiä estäviä lääkkeitä (esim. fluvoksamiini) ei pidä määrätä klotsapiinia käyttävälle potilaalle.
    • Runsas kahvinjuonti voi nostaa klotsapiinipitoisuutta (kofeiini suurina määrinä estää CYP1A2-entsyymiä).
    • Infektiot voivat nostaa klotsapiinipitoisuutta moninkertaiseksi; todennäköinen mekanismi on sytokiinivälitteinen CYP1A2-esto.

Tupakoinnin vaikutus pitoisuuteen

  • Tupakointi laskee klotsapiinipitoisuutta indusoimalla CYP1A2-metaboliaa.
    • CYP1A2-induktion väistyminen nostaa klotsapiinipitoisuutta. Uusi korkeampi klotsapiinin vakaa pitoisuus saavutetaan n. 2 viikossa tupakoinnin lopettamisesta.
    • Mahdollinen vaikutus lääkemetaboliaan ei ole syy olla kannustamatta klotsapiinin käyttäjää tupakoinnin lopettamiseen.
  • Tieto tupakoinnin lopettamista edeltävästä klotsapiinipitoisuudesta helpottaa mahdollisen pitoisuusnousun arvioimista, mutta ei ole välttämätön.
  • Klotsapiinipitoisuus määritetään 2–4 viikon kuluttua tupakoinnin lopettamisesta, esim. turvakokeiden yhteydessä. Jos pitoisuusmittauksessa todetaan merkittävää nousua tai klotsapiinihaitat lisääntyvät, klotsapiiniannosta vähennetään.
    • Annoslaskua on harkittava myös, jos haittaoireita ilmenee ennen kuin pitoisuusmittausten tulos on käytettävissä.

Annostus evd

  • Klotsapiinin valmisteyhteenvedon mukainen sallittu enimmäisannos on 900 mg/vrk skitsofrenian ja 50(–100) mg/vrk Parkinsonin taudin psykoosien hoidossa.
  • Kliinisen vasteen lisäksi seerumin klotsapiinipitoisuuden mittaukset ovat hyödyllisiä tehokkaan ja turvallisen annostuksen määrittämisessä.
  • Suositeltu terapeuttinen pitoisuus on 1 100–1 800 nmol/l, jota suuremmilla pitoisuuksilla haittavaikutusten riski kasvaa. Osa potilaista saa vasteen jo suositusaluetta pienemmällä pitoisuudella ja osa vasta suositusaluetta korkeammalla pitoisuudella.
  • Tietyn pitoisuuden saavuttamiseksi tarvittava annos on hyvin yksilöllinen.
  • Yleislääkärin ei tule muuttaa potilaan lääkeannostusta neuvottelematta hoidosta vastaavan psykiatrin kanssa.

Hoidon toteutus ja seuranta

  • Valkosolujen määrän seurantaohjeet on päivitetty.
    • Absoluuttisen neutrofiilien määrän seuranta riittää.
    • Hoidon aloittamisen ja jatkamisen kynnysarvoja on muutettu lievän (1 000–1 500/mm³), keskivaikean (500–999/mm³) ja vaikean (alle 500/mm³) neutropenian standardimääritelmien mukaisesti.
    • Klotsapiinihoidon aloittamista suositellaan vain potilaille, joiden absoluuttinen neutrofiilien määrä on ≥ 1 500/mm3 (≥ 1.5 × 109/l), sekä potilaille, joilla on vahvistettu hyvänlaatuinen etninen neutropenia (BEN) ja absoluuttinen neutrofiilien määrä on ≥ 1 000/mm3 (≥ 1.0 × 109/l).
  • Absoluuttista neutrofiilien määrää seurataan taulukon «Absoluuttisen neutrofiilimäärän seuranta klotsapiinihoidon aikana, jos neutropeniaa ei ilmene»1 mukaisesti. Lisäseurantaa voidaan harkita erityisesti aloitusvaiheessa iäkkäillä ja potilailla, jotka saavat samanaikaisesti valproaattia.
Taulukko 1. Absoluuttisen neutrofiilimäärän seuranta klotsapiinihoidon aikana, jos neutropeniaa ei ilmene
HoitoaikaSeurantatiheys
Ensimmäiset 18 hoitoviikkoaKerran viikossa
Hoitoviikot 19–52 (ensimmäisen hoitovuoden loppuun)Kerran kuukaudessa
2. hoitovuoden ajan12 viikon välein
3. hoitovuodesta alkaenKerran vuodessa

Infektio-oireet

  • Potilasta on muistutettava siitä, että hänen on välittömästi otettava yhteyttä lääkäriin agranulosytoosin poissulkemiseksi, jos hänellä esiintyy infektio-oireita, esim. kuumetta tai kurkkukipua. Tuolloin tarkistetaan välittömästi absoluuttinen neutrofiilimäärä.
  • Erityisesti hoidon alkuvaiheessa voi esiintyä ohimenevää infektioon liittymätöntä lämmönnousua > 38 °C. Jos agranulosytoosi on poissuljettu, voidaan kuumeisen infektiopotilaan klotsapiinilääkitystä jatkaa.
    • Kuumeisen (vähintään 38.5–39 °C) infektiopotilaan klotsapiiniannos on suositeltavaa puolittaa kuumeen ajaksi siihen liittyvän klotsapiinipitoisuuden nousun vuoksi.
    • Maligni neuroleptioireyhtymä «Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä»1 on klotsapiinia käyttävillä harvinainen, mutta sitä epäiltäessä klotsapiini on tauotettava.

Toimenpiteet neutropenian ilmaantuessa

  • Potilaita, joille kehittyy hoidon aikana neutropenia, on seurattava taulukon «Klotsapiinihoidon seuranta neutropenian vaikeusasteen mukaan»2 mukaisesti.
  • Jos neutrofiilimäärä laskee alle klotsapiinihoidon lopettamisrajan (alle 1 000/mm3 eli alle 1.0 × 109/l; BEN alle 0.5 × 109/l), tulee potilaan hoidosta konsultoida häntä hoitavaa psykiatria tai neurologia.
    • valkosolujen erittelylaskenta tehdään päivittäin ja seurataan, tuleeko infektio-oireita. Kuumeinen neutropenia vastaa septistä infektiota.
    • Jos hoito lopetetaan kokonaan, neutrofiilimäärää on seurattava viikoittain 4 viikon ajan hoidon lopettamisesta.
    • Neutropenian korjaannuttua neutrofiilimäärää on seurattava viikoittain 4 viikon ajan hoidon lopettamisesta.
  • Jos neutrofiilit vähenevät edelleen klotsapiinin lopetuksen jälkeen, tulee konsultoida hematologia. Neutropeniaa voidaan hoitaa granulosyyttikasvutekijällä.
Taulukko 2. Klotsapiinihoidon seuranta neutropenian vaikeusasteen mukaan
Absoluuttinen neutrofiilimääräToimenpiteet
≥ 1.5 × 109/l (BEN-potilailla > 1.0 × 109/l)Jatka klotsapiinia ja hoidon seurantaa (taulukko «Absoluuttisen neutrofiilimäärän seuranta klotsapiinihoidon aikana, jos neutropeniaa ei ilmene»1).
1.0–1.5 × 109/l (BEN-potilailla 0.5–0.9 × 109/l)Jatka hoitoa, tarkista absoluuttisten neutrofiilien määrä kahdesti viikossa, kunnes tilanne vakiintuu/korjaantuu, sitten kontrollit kuukausittain koko hoidon ajan.
< 1.0 × 109/l (BEN-potilailla < 0.5 × 109/l)Lopeta klotsapiini välittömästi, tarkista valkosolujen erittelylaskenta kerran vuorokaudessa, tunnista ja hoida mahdolliset infektiot. Klotsapiinia ei saa aloittaa uudelleen.

Lääkehoidon keskeytykset

  • Jos klotsapiinihoito on lopetettu neutropenian vuoksi, sitä ei saa aloittaa uudelleen.
  • Jos käyttötauko johtuu muusta kuin hematologisesta syystä (esim. akuutti infektio, omatoiminen lääkityksen lopetus) ja neutrofiilitaso on riittävä, hoitoa voi jatkaa.
  • Neutrofiiliarvojen seuranta-aikataulu keskeytyksen jälkeen riippuu klotsapiinihoidon kestosta ja käyttötauon pituudesta; ks. taulukko «Klotsapiinihoidon uudelleenaloitus muun kuin hematologisesta syystä johtuneen tauon jälkeen»3.
Taulukko 3. Klotsapiinihoidon uudelleenaloitus muun kuin hematologisesta syystä johtuneen tauon jälkeen
Hoidon kesto ennen keskeytystäNeutropeniaa ennen keskeytystäKeskeytyksen kestoNeutrofiilien seurantatiheys
≥ 2 vuottaEiEi merkitystäAiempi seurantatiheys (vuosittain)
≥ 2 vuottaKyllä3 päivää – 4 viikkoaViikoittain 6 viikon ajan. Jos sinä aikana
Yli 18 viikkoa, alle 2 vuottaEi merkitystä3 päivää – 4 viikkoa
≥ 2 vuottaKyllä≥ 4 viikkoaSeuranta taulukon «Absoluuttisen neutrofiilimäärän seuranta klotsapiinihoidon aikana, jos neutropeniaa ei ilmene»1 mukaan (viikoittain 18 vko:n ajan, jne.). Jos todetaan neutropeniaa, 18 viikon jälkeen seuranta 4 viikon välein koko lopun hoidon ajan.
Yli 18 viikkoa, alle 2 vuottaEi merkitystä≥ 4 viikkoa

Kirjallisuutta

  1. Northwood K, Myles N, Clark SR, ym. Evaluating the epidemiology of clozapine-associated neutropenia among people on clozapine across Australia and Aotearoa New Zealand: a retrospective cohort study. Lancet Psychiatry 2024;11(1):27-35 «PMID: 38040009»PubMed
  2. Eskelinen S, Niemi M, Niemelä S, Vasankari T. Mielenterveys- ja päihdepotilaiden tupakoinnin lopettamisen tukeminen. Duodecim 2020;136(1):69-77 «https://www.duodecimlehti.fi/duo15284»1
  3. de Leon J, Ruan CJ, Schoretsanitis G ym. A rational use of clozapine based on adverse drug reactions, pharmacokinetics, and clinical pharmacopsychology. Psychother Psychosom 2020:1-15. «PMID: 32289791»PubMed
  4. Mijovic A, MacCabe JH. Clozapine-induced agranulocytosis. Ann Hematol 2020;99(11):2477-2482 «PMID: 32815018»PubMed
  5. Marder SR, Cannon TD. Schizophrenia. N Engl J Med 2019;381(18):1753-1761. «PMID: 31665579»PubMed
  6. Clark SR, Warren NS, Kim G ym. Elevated clozapine levels associated with infection: A systematic review. Schizophr Res 2018;192:50-56. «PMID: 28392207»PubMed
  7. Land R, Siskind D, McArdle P ym. The impact of clozapine on hospital use: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2017;135(4):296-309. «PMID: 28155220»PubMed
  8. Rouhos A, Raaska K. Tupakointi ja lääkeinteraktiot. Duodecim 2012;128(10):1073-80 «https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2012/10/duo10280»2
  9. Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K ym. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009;374(9690):620-7. «PMID: 19595447»PubMed