Takaisin Tulosta

Aivovaltimoaneurysma ja subaraknoidaalivuoto (SAV)

Lääkärin käsikirja
18.6.2025 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Olli-Pekka Kämäräinen, Antti Lindgren ja Timo Koivisto

Keskeistä

  • SAV – vähäoireinenkin – on tunnistettava ja varmennettava päivystyksellisesti TT-kuvauksella.
  • SAV on akuutti systeemisairaus, joka edellyttää neurotehohoitoa.
  • SAV-potilas siirretään päivystyksellisesti yliopistosairaalaan neurokirurgiseen hoitoon, neurotehohoitoon ja aivovaltimoiden angiografiaan.
  • Vuotanut aivovaltimoaneurysma suljetaan uusintavuodon estämiseksi akuuttivaiheessa mikrokirurgisesti tai endovaskulaarisesti.
  • SAV-potilailla on usein neurologisia, psykiatrisia ja psykososiaalisia jälkiongelmia.
  • Alkuvaiheessa syvästi tajuttomallakin SAV-potilaalla voi olla ennustetta ja hänet on otettava tehohoitoon tilannearviota varten.
  • Aivokuoleman ja elinluovutuksen mahdollisuus on muistettava ennusteettomassa tilanteessa.

Yleistä

  • Aneurysma on lähes aina sakkulaarinen pullistuma suurten aivovaltimoiden haaraumissa circulus Willisiin seudussa.
  • Aneurysman seinämään voi kehittyä tulehdusreaktio, joka johtaa puhkeamiseen.
  • Aneurysma on aivojen pinnalla likvoritilassa ja vuotaa ensisijaisesti likvoritilaan (subaraknoidaalivuoto).
  • Primaarivuodosta hengissä selvinnyt on välittömästi uuden vuodon vaarassa, koska aneurysman vuotokohdan tukkinut hauras trombi uhkaa antaa periksi.
  • SAV voi vahingoittaa aivoja mm.
    • akuutisti (vuoto aivokudokseen, akuutti hydrokefalus, kohonnut kallonsisäinen paine, aivoiskemia)
    • subakuutisti syntyvillä iskeemisillä vauriolla (”aivovaltimospasmi”)
    • viiveellä (kommunisoiva hydrokefalus).

Epidemiologia

  • 2–3 %:lle väestöstä eli n. 100 000 suomalaiselle kehittyy aivovaltimoaneurysma.
  • Niistä valtaosa ei koskaan aiheuta oireita (keskihalkaisija vain 4 mm) eikä tule ilmi.
  • Aneurysman suuri koko ja muodon epäsäännöllisyys lisäävät vuotoriskiä.
  • Puhjenneiden aneurysmien keskihalkaisija on 7 mm.
  • Etenkin nuorena aneurysmadiagnoosin saaneet potilaat voivat pitkäaikaisseurannassa kehittää uusia aneurysmia.
  • Aneurysmaattinen SAV diagnosoidaan Suomessa enää n. 340 potilaalla vuodessa.
  • SAV:n esiintyvyys painottuu työikäiseen väestöön (keski-ikä 55 v) – toisin kuin aivoinfarkti ja aivoverenvuoto.
  • N. 40 % vuotopotilaista kuolee 12 kk:n kuluessa vuodon seuraamuksiin.
  • Hankittuja riskitekijöitä
    • Ikä
    • Tupakointi (45 % vuotamattomista ja 42 % vuotaneista diagnoosihetkellä)
    • Runsas alkoholinkäyttö
    • Verenpainetauti (73 % vuotamattomista ja 63 % vuotaneista)
  • Synnynnäisiä riskitekijöitä
    • Aneurysmasuku (28 % vuotamattomista ja 14 % vuotaneista)
    • Polykystinen munuaistauti (1 % SAV-potilaista)
  • Monotsygoottisten kaksosten kaltaisuus SAV:n suhteen on vähäinen.

Oireet ja löydökset

  • SAV:n tyyppioire on räjähtävästi alkanut voimakas ja hellittämätön päänsärky, johon liittyy
    • usein oksentelu ja pahoinvointi, niskajäykkyys ja valonarkuus
    • mahdollisesti paikantavia oireita (raajahalvaus, puhevaikeus, kaksoiskuvat)
    • mahdollisesti kouristelu ja tajunnanmenetys.
  • Vuoto kestää vain sekunteja, mutta vuodon aikana likvorikiertoon päässyt veri ärsyttää aivokalvoja ja aiheuttaa päiviäkin kestävän päänsäryn.
  • Ensihoidossa kunto vaihtelee asiallisesta ja hyväkuntoisesta syvästi tajuttomaan.
  • Lieväoireinen potilas saattaa hakeutua vastaanotolle päivien viiveellä.
  • Jopa kolmasosalla potilaista on ollut ns. varoittava vuoto, vähäinen ja vähäoireinen vuoto, joka yleensä jää alkuun diagnosoimatta.
  • Migreeniä sairastavan tai lieväoireisen potilaan SAV voi jäädä diagnosoimatta ensikäynnillä.

SAV ja muut verisen likvorin syyt

  • Primaarinen SAV
    • Aivovaltimoaneurysman puhkeaminen (80 %)
    • AV-malformaation tai muun verisuoniepämuodostuman vuoto (5 %)
    • Spinaalinen SAV (harvinainen)
    • Ei neuroradiologisesti osoitettavaa vuotokohtaa (15 %)
      • Yleensä perimesenkefaalinen vuoto – hyvä ennuste ja nopea toipuminen
      • Angiografia yleensä uusitaan vielä viikon kuluessa – vuotanut aneurysma saattaa tulla näkyviin, vaikka alkukuvauksessa se ei täyttynyt varjoaineella.
  • Sekundaarinen SAV
    • Spontaani aivoverenvuoto voi puhjeta aivokammioihin ja likvoritilaan.
  • Lieväkin aivoruhje voi aiheuttaa verisen likvorin.
    • Akuutissa aivovammassa lannepisto on vasta-aiheinen ja hyödytön.
  • Muita syitä
    • Vuototaipumusta aiheuttavat tilat ja antikoagulaatiohoito
    • Verisuonitaudit
    • Tulehdustaudit
    • Keskushermoston kasvaimet (harvoin)
  • Artefaktiveri

Diagnoosi

Kuvantaminen

  • SAV tulee osoittaa tai poissulkea päivystyksenä TT:llä.
  • Akuutti vuoto näkyy TT:ssä valkoisena likvoritiloissa sellan kohdalla, fissura Sylviissa, hemisfäärien välissä tai takakuopassa (kuva «»1).
    • Voi ulottua aivokammioihin.
  • Vuoto voi suuntautua lisäksi aivokudokseen tai kovakalvon alle.
  • Normaali TT ei sulje pois SAV:tä, etenkin jos vuodosta on kulunut päiviä tai viikkoja.
    • TT-angiografia (TTA) on primääritutkimus.
    • Katetriangiografia (DSA) on syytä tehdä, jos TTA on negatiivinen ja vuodon jakauma viittaa aneurysmaattiseen vuotoon.

Likvorinäyte

  • Lannepisto tulee tehdä, jos SAV on kliinisesti mahdollinen, mutta TT on negatiivinen.
  • Likvorin spektroskopia (hemoglobiinin hajoamistuotteet) tai PAD-tutkimus (siderofaagit) voivat osoittaa aiemman SAV:n.

Hoito

  • Varmistettu SAV: heti konsultaatio neurokirurgiseen yksikköön
    • SAV-potilas kuuluu akuutisti tehohoitoon tai tehovalvontaan, ei vuodeosastolle.
    • TT-kuvien siirto sähköisesti yliopistosairaalaan ja puhelu päivystävälle neurokirurgille
    • Siirto välittömästi (etenkin jos kookas hematooma, huono yleistila, hydrokefalus) neurokirurgian klinikkaan ja neurotehohoitoon
  • Siirron aikaisesta hoidosta tulee konsultoida alueellista ensihoitolääkäriä tai vastaanottavan sairaalan tehohoidosta vastaavaa lääkäriä, etenkin jos SAV-potilaan tajunta on alentunut tai alentumassa.
    • Saattajalla tulee olla riittävä ensihoidon pätevyys.
    • Hengitystiet on turvattava.
  • Aneurysma(t) tulee todeta tai poissulkea neljän suonen angiografialla neurokirurgisessa yksikössä.
    • TT-angiografia on primääritutkimus.
    • Tarvittaessa katetriangiografia (DSA)
  • Oireenmukainen lääkehoito
    • Verenpaine
    • Päänsärky
    • Pahoinvointi
    • Epilepsiakohtaukset

Aneurysman sulkuhoito evd

  • Vuotanut aneurysma tulee eristää viimeistään seuraavana päivänä uusintavuodon estämiseksi.
  • Aneurysman anatomia ja hoitotiimin kokemus ratkaisevat valinnan kirurgisen ja suonensisäisen hoidon välillä.
  • Aneurysman kaulan mikrokirurginen sulku klipsillä kraniotomian kautta
  • Aneurysmapussin sulku koileilla, stentillä ja muilla materiaaleilla endovaskulaarisesti

Komplikaatioiden hoito

SAV-potilaan pitkäaikaisennuste

  • 30 % sairaalahoitoon päässeistä SAV-potilaista kuoli tautiinsa 12 kk:n kuluessa.
    • Riskitekijöitä tajuttomuus, korkea ikä, aivoverenvuoto, aivokammiovuoto, akuutti hydrokefalus
    • Kuolleisuus yli 90 %, jos tullessa tajuton ja kipuun ekstensiovaste
    • Kuolleisuus alle 5 %, jos tullessa täysin tajuissaan ja hyväkuntoinen
  • Pitkäaikaisseurannassa 12 kk:n jälkeen vielä selkeä ylikuolleisuus verrokkiväestöön verrattuna
  • Pysyvää sunttia edellyttävän hydrokefaluksen riski on 15–20 %.
  • Epilepsian riski on 10–15 %.
    • Riskitekijöitä akuutti kohtaus, huono kunto tullessa, aivoverenvuoto
  • Depression riski on jopa 30 %.
  • Akuuttivaiheessa syntyneet lasiaisvuodot (Tersonin oireyhtymä) voivat heikentää näköä.
  • SAV:n jälkitilaan liittyy merkittävällä osalla potilaista pitkäaikaisia oireita.
    • SAV:n jälkeen itsenäisesti asuvista 70 % raportoi uupumusta, 30 % ahdistusta ja 25 % depressiota.

Aneurysmapotilaiden sukulaisten seulonta

  • Aivovaltimoaneurysma kuuluu monitekijäisiin tauteihin, joihin tyypillisesti liittyy eriasteinen kertyminen sukuun.
  • N. 18 % potilaista kuuluu aneurysmasukuun.
    • Toistaiseksi ei ole geenitestejä aneurysmariskin arvioimiseksi (paitsi polykystinen munuaistauti).
    • Perinnöllisyyslääketieteen yksikön konsultaatio tarvittaessa sukutietojen selvittämiseksi ja sukulaisten seurantatarpeen arvioimiseksi
  • Lähisukulaisten (sisarukset, lapset, vanhemmat) seulonta
    • Jos terveen henkilön kahdella 1. asteen sukulaisella on todettu vuotamaton aneurysma tai ollut aneurysmaattinen SAV
    • Kuvantamismenetelmänä ensisijaisesti magneettiangiografia

Vuotamattoman aivovaltimoaneurysman hoito

  • Hoitoarvioon tulevien määrä on merkittävä, koska
    • 28 %:lla SAV-potilaista todetaan vuotamattomia aneurysmia
    • aneurysmasukujen seulonta lisääntyy
    • aneurysmia löytyy muista syistä tehdyissä aivojen kuvauksissa.
  • Yliopistosairaalan neurovaskulaariryhmä arvioi ennaltaehkäisevän sulkuhoidon odotettavissa olevan hyödyn. Tällöin huomioidaan potilaan odotettavissa oleva elinaika ja muut sairaudet; aneurysman koko, sijainti aivovaltimopuustossa, epäsäännöllinen muoto, kasvu seurannassa; psyykkiset tekijät, jne.
  • Tieto vuotamattomasta aneurysmasta voi olla henkinen taakka, jota potilaan on vaikea sietää ilman sulkuhoitoa.

Riskitekijöiden hoito

  • Tupakoinnin lopettaminen
  • Verenpainetaudin hoito
    • 73 % vuotamattomista ja 63 % vuotaneista potilaista käytti verenpainelääkitystä ennen aneurysmadiagnoosia tai sen jälkeen.
    • 10 % sairastaa sekundaarista verenpainetautia, joka on syytä huomioida, jos tavanomainen lääkitys ei ole tehokas.
  • Runsaan alkoholinkäytön välttäminen
  • Spesifistä aivovaltimoaneurysmien syntyä, kasvua tai puhkeamista estävää hoitoa ei vielä ole.

Kirjallisuutta

  1. Lindgren A, Burt S, Bragan Turner E, ym. Hospital case-volume is associated with case-fatality after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Int J Stroke 2019;14(3):282-289 «PMID: 30019632»PubMed
  2. Lindgren A, Turner EB, Sillekens T, ym. Outcome After Clipping and Coiling for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Clinical Practice in Europe, USA, and Australia. Neurosurgery 2019;84(5):1019-1027 «PMID: 29846713»PubMed
  3. Lindgren A, Vergouwen MD, van der Schaaf I, ym. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for people with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2018;8(8):CD003085 «PMID: 30110521»PubMed
  4. Backes D, Rinkel GJE, Greving JP, ym. ELAPSS score for prediction of risk of growth of unruptured intracranial aneurysms. Neurology 2017;88(17):1600-1606 «PMID: 28363976»PubMed
  5. Korja M, Lehto H, Juvela S, ym. Incidence of subarachnoid hemorrhage is decreasing together with decreasing smoking rates. Neurology 2016;87(11):1118-23 «PMID: 27521438»PubMed
  6. Lindgren AE, Koivisto T, Björkman J, ym. Irregular Shape of Intracranial Aneurysm Indicates Rupture Risk Irrespective of Size in a Population-Based Cohort. Stroke 2016;47(5):1219-26 «PMID: 27073241»PubMed
  7. Lindgren AE, Räisänen S, Björkman J, ym. De Novo Aneurysm Formation in Carriers of Saccular Intracranial Aneurysm Disease in Eastern Finland. Stroke 2016;47(5):1213-8 «PMID: 27026632»PubMed
  8. Huttunen J, Lindgren A, Kurki MI, ym. Antidepressant Use After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Population-Based Case-Control Study. Stroke 2016;47(9):2242-8 «PMID: 27486167»PubMed