Lannepisto (lumbaalipunktio)

Keskeistä

• Likvorinäyte otetaan tavallisimmin epäiltäessä keskushermoston akuuttia infektiota, polyradikuliittia tai keskushermoston tulehduksellisia, ei-päivystyksellisiä tiloja, kuten MS-tautia, neurosarkoidoosia tai neuroborrelioosia.
• Pistosta edeltävä tuore pään kuvantaminen on lähes välttämätön normaalin aivopaineen varmistava tutkimus.
• Pisto tehdään lanneselän alueelle, jossa ei ole selkäydintä vaan aivo-selkäydinnesteen täyttämä ontelo. Tämä kannattaa selittää potilaalle ennen pistosta kuten muukin tapahtumien kulku.
• Lannepiston onnistumisessa tärkeintä on potilaan huolellinen asettelu oikeaan asentoon toimenpidettä varten. Asennon varmistamiseen kannattaa käyttää aikaa.
• Piston jälkeinen vuodelepo ei ehkäise postpunktiopäänsärkyä, jonka ensisijainen hoito säryn pitkittyessä on sairaalassa tehtävä veripaikkaus.

Veren hyytymiseen vaikuttava hoito

• Ks. video «Likvornäyte»1.
• Edeltäviä rutiininomaisia verikokeita ei yleensä tarvita, ellei potilaalla ole veren hyytymiseen vaikuttavaa sairautta tai lääkitystä (lähinnä varfariinihoito).
• Antitromboottinen hoito lannepiston yhteydessä
  • ASA-hoitoa ei tarvitse tauottaa, jos se on käytössä sekundaaripreventiona; primaaripreventiossa tauotetaan 5–7 vrk ennen pistosta.
  • ASA-dipyridamolihoito: viimeinen tabletti edellisenä iltana ennen pistosta; 12 t:n tauko riittää
  • Klopidogreelihoito: vähintään 5 vrk:n tauko ennen pistosta
• Muista kysyä mahdolliset antikoagulaatiohoidot ennen pistosta.
  • Varfariinihoito on tauotettava 2–4 vrk ennen pistosta, kunnes INR < 1.5, määritettävä myös pistospäivänä.
  • Pienen riskin potilaille ei tarvita siltahoitoa (esim. eteisvärinä ilman muuta sydänsairautta).
  • Siltahoitona suuren riskin potilaille (esim. mitraalitekoläppä, vaikea tukostaipumus, tuore tromboosi) aloitetaan ihonalainen pienimolekyylinen hepariini (LMWH).
    • Enoksapariini: 0.5(–1) mg/kg × 2 s.c.
    • Daltepariini: 50(–100) IU/kg × 2 s.c.
    • Tintsapariini: 50(–90) IU/kg × 2 s.c.
    • Viimeinen LMWH-hoitoannos 24 t ennen lannepistoa
  • LMWH-hoitoa jatketaan aikaisintaan 6 t lannepiston jälkeen, yhtä aikaa aikaisemmalla kotiannoksella aloitetun varfariinihoidon kanssa jatkuen, kunnes INR on ollut hoitoalueella kahtena peräkkäisenä päivänä.
  • Ennen päivystyksenä tehtävää lannepistoa varfariinin vaikutus on kumottava.
  • Suorien oraalisten antikoagulanttien kanssa suositellaan 1–2 vrk:n taukoa (2 vrk, jos vuotoriski on korostunut).
  • Lääkitystä voi jatkaa 12 t:n kuluttua pistosta.

Lannepiston toteutus

• Tarvittaessa, jos pään kuvantamista jostain syystä ei ole tehty juuri edeltävästi, silmänpohjista voidaan tarkistaa papillien tarkkarajaisuus normaalin aivopaineen ja turvallisen pistoksen varmistamiseksi.
• Tarkista potilaan asento huolellisesti ennen toimenpidettä: tavoitteena on mahdollisimman köyry selkä niin, että nikamavälit ovat auki. Tarvittaessa pyydä avustavaa henkilökuntaa pitämään potilasta oikeassa asennossa piston ajan. Yleisin virhe on, että selkärangassa on eteentaivutuksen lisäksi kiertoa.
• Piston voi tehdä kylkimakuu- tai istuma-asennossa, ellei avauspainetta tarvitse mitata. Avauspaine voidaan mitata vain kylkimakuulla. Ellei näytettä saada toisessa asennossa, voidaan vielä yrittää toista, mikä usein auttaa.
• Palpoi ennen pesua hyvin suoliluun etukärki. Selvitä itsellesi, miten selkäranka kulkee ja mihin pistät. Merkitse pistoskohta kynnellä tai kynällä.
• Puuduttaminen poistaa kivun ihon pinnasta ja voi rauhoittaa potilasta. Se ei ole kuitenkaan välttämätöntä, koska puudutus johtaa kahteen eri neulanpistoon eikä poista syvempien kudosten kipua. Syvien osien puuduttaminen on lisäksi kiellettyä, koska puudutetta voi joutua spinaalitilaan.
• Jos mahdollista, vältä pistämästä arven läpi läpäisyongelman vuoksi.
• Myöskään tatuoinnin tai muun epänormaalin ihoalueen läpi ei tulisi pistää.
• Punktio tehdään tavallisesti suoliluun etukärjen (spina iliaca anterior superior) tason yläpuolen (L3–L4) tai alapuolen (L4–L5) nikamavälistä. Neulaa ohjataan yläviistoon piston aikana tuntuvia anatomisia ”maamerkkejä” (myös potilaan kokemia sävähdyksiä toisessa alaraajassa) hyväksi käyttäen. Paineen vähentyessä neulan kärjessä ollaan yleensä oikeassa paikassa.
• Punktio voi olla teknisesti mahdoton, jos potilas on erittäin lihava, hänelle on tehty lannerangan luudutusleikkauksia tai hänellä on vaikea spinaalistenoosi.
• Jos potilas kotiutetaan punktion jälkeen, on kerrottava punktiopäänsäryn mahdollisuudesta ja sen hoidosta.
• Sairauskertomukseen on kirjattava punktion teko ja aika, mahdolliset vaikeudet ja artefaktiveri, joka voi aiheuttaa turhia toimenpiteitä SAV-epäilyn vuoksi.

Postpunktiopäänsärky

• Ilmaantuu n. 10 %:lle näytteen oton jälkeen ja johtuu ilmeisesti likvoripaineen laskusta.
• Särky tuntuu tyypillisesti vain pystyasennossa ja helpottaa makuulle mennessä.
• Merkitsevämpää on, miten paljon likvoria punktioreiästä valuu kudoksiin toimenpiteen jälkeen kuin se, miten paljon likvoria otetaan tutkimukseen. Vuodelepo punktion jälkeen ei ehkäise päänsärkyä «There is no evidence that routine bed rest after dural puncture is beneficial for the prevention of post-dural puncture headache (PDPH). The role of fluid supplementation in the prevention of PDPH remains unclear.»A, mutta raskasta liikuntaa kannattaa välttää parin päivän ajan.
• Kahvin juonti ei ilmeisesti ehkäise postpunktiopäänsärkyä.

Likvorin analyysi

• Normaalisti likvori on väritöntä ja kirkasta.
• Samea maitolasimainen likvori viittaa bakteerimeningiittiin.
• Tasaisen verinen, juokseva (”puolukkamehu”), sentrifugoinnin jälkeen punertava/punertavan keltainen (ksantokromia) likvori viittaa vuotoon.
• Kellertävä likvori viittaa suureen proteiinipitoisuuteen.
• Hyytyy ja veriviiruja tai verinen, mutta kirkastuu jatkossa ja on sentrifugoinnin jälkeen väritön: kyseessä artefaktiveri.
• Tavallisimmat likvorilöydökset taulukossa «Tavallisimmat likvorilöydökset»1

Muita likvoritutkimuksia

• IgG-indeksi ja oligoklonaaliset jaokkeet: MS-tautiepäilyssä «MS-tauti»1
• ACE: neurosarkoidoosiepäilyssä «Sarkoidoosi»2
• Borrelia-vasta-aineet ja CXCL13-kemokiini: neuroborrelioosiepäilyn yhteydessä, jos seerumin borreliavasta-aineet ovat koholla «Lymen borrelioosi»3 sekä usein keskushermoston inflammaatiota tai infektiota epäiltäessä
• Li-NeurSyf ja tarvittaessa FTA-absorptio: neurosyfilistä epäiltäessä «Kuppa»4

Likvorin irtosolut (PAD)

• Antaa hieman vaihtelevasti informaatiota käytetyn laboratoriotekniikan mukaan.
• Pahanlaatuisia soluja todetaan meningeaalisessa karsinoosissa (voi vaatia useita näytteitä) ja keskushermostoleukemiassa, mutta harvoin primaaristen aivokasvainten yhteydessä.
  • Plasmasolut viittaavat vahvasti MS-tautiin; tavallisempi löydös MS-taudin yhteydessä on ns. lymfoidi reaktio.

Päivystyslikvoritutkimus