Takaisin Tulosta

Aivokalvotulehdukset aikuisella

Lääkärin käsikirja
13.3.2025 • Viimeisin muutos 13.3.2025
Mika Saarela ja Inka Romo

Keskeistä

  • Bakteerimeningiitti voi olla avosyntyinen, tai se voi liittyä hoitoon (yleensä neurokirurgiseen toimenpiteeseen). Tässä artikkelissa käsitellään avosyntyistä bakteerimeningiittiä.
  • Bakteerimeningiittiä on epäiltävä aina potilaalla, jolla on kuume ja meningeaalisia oireita, kuten päänsärky, niskajäykkyys ja alentunut tajunnan taso.
  • Akuutin bakteerimeningiitin mikrobilääkehoito on aloitettava välittömästi.
  • Bakteerietiologian varmistuttua mikrobilääkehoito suunnataan etiologian mukaan.
  • Aseptinen meningiitti on huomattavasti yleisempi kuin bakteerimeningiitti. Se on oireiltaan lievempi ja aiheuttaa erittäin harvoin tajunnanhäiriön.
  • Hitaasti kehittyvää aivokalvotulehdusta on epäiltävä potilailla, joilla on yleisoireita ja hämärtynyt tajunta, vaikka niskajäykkyyttä ei olisikaan.

Esiintyvyys

  • Aseptisen aivokalvotulehduksen (esim. virusmeningiitti) ilmaantuvuus on 10–30 tapausta/100 000/vuosi.
  • Bakteerimeningiitin ilmaantuvuus Suomessa on 5–10 tapausta/100 000/vuosi.

Akuutti avosyntyinen bakteerimeningiitti

  • Aikuisilla tärkeimmät aiheuttajat ovat meningokokki ja pneumokokki.
  • Harvinaisempia aiheuttajia ovat Staphylococcus aureus, gram-negatiiviset sauvat ja listeria.

Oireet

  • Kuume > 38 °C (75 %)
  • Päänsärky (85 %)
  • Niskajäykkyys (75 %)
  • Pahoinvointi tai oksentelu (62 %)
  • Kouristelu
  • Alentunut tajunnan taso «Tajuton potilas»1
  • Meningokokkitaudissa petekiat
  • Klassiset kolme oiretta, eli kuume, niskajäykkyys ja tajunnantason lasku, todetaan vain alle 50 %:lla potilaista.
  • 95 %:lla potilaista todetaan vähintään 2 seuraavista oireista: päänsärky, kuume, niskajäykkyys, tajunnantason lasku.
  • Niskajäykkyyden puuttuminen ei poissulje meningiittiä.
  • Ikä-ääripäissä taudinkuva voi olla poikkeava: bakteerimeningiitin ainoa oire voi olla alentunut yleistila joko yhdessä alentuneen tajunnantason kanssa tai ilman sitä.

Diagnoosi

  • Kliininen kuva
  • Likvorinäyte «Lannepisto (lumbaalipunktio)»2 ja 2 veriviljelynäytettä otetaan ennen mikrobilääkehoidon aloittamista.
    • Mikrobilääkehoito ja deksametasoni 0.15 mg/kg × 4 i.v. aloitetaan ennen näytteiden ottoa, jos kuljetusmatka sellaiseen hoitopaikkaan, jossa näytteet voidaan ottaa, on pitkä.
    • Mikrobilääkitys ja deksametasoni aloitetaan heti veriviljelyiden oton jälkeen, jos pään TT on aiheellinen ennen likvorinäytteen ottoa tai lannepisto on vasta-aiheinen (esim. B-Trom < 50).
  • Likvorin tutkimukset
    • Jos likvori on sameaa, bakteerimeningiitti on erittäin todennäköinen.
    • Likvorinäytteestä tutkitaan solut ja erittelylaskenta, sokeri, proteiini, bakteerivärjäys ja -viljely «Lannepisto (lumbaalipunktio)»2. Jos mikrobilääkitys on aloitettu ennen likvorinäytteenottoa, tutkitaan myös bakteeri-PCR.

Likvorin tyyppilöydökset

  • Valkosoluja on 1 000–5 000 × 106/l.
  • Valkosoluista suurin osa on polymorfonukleaarisia, yleensä yli 60–80 %.
  • Glukoosipitoisuus on pieni, < 2 mmol/l, tai likvorin glukoosi/S-Gluk < 0.4.
  • Proteiinipitoisuus on suurentunut > 1 000 mg/l.
  • Alkuvaiheessa solureaktio ei aina ehdi kehittyä tyypilliseksi.

Hoito evd

  • Mikrobilääkehoito aloitetaan aina viiveettä.
  • Deksametasoni 10 mg × 4 i.v. (0.15 mg/kg × 4) 4 päivän ajan, aloitetaan ennen ensimmäistä mikrobilääkeannosta tai yhtäaikaisesti sen kanssa.
  • Empiirisenä lääkityksenä aloitetaan keftriaksoni 2 g × 2 i.v. sekä vankomysiini 15 mg/kg × 2 i.v. Jos bakteerivärjäyksen perusteella ei ole epäilyä pneumokokin aiheuttamasta taudista, ei vankomysiiniä tarvitse aloittaa tai se voidaan lopettaa.
  • Jos potilaalla on listeriainfektion riskitekijöitä (ikä > 50 vuotta, alkoholismi, immunosuppressio), empiirisenä aloituslääkkeenä on keftriaksoni 2 g × 2 i.v., vankomysiini 15 mg/kg × 2 i.v. sekä ampisilliini 2 g × 6 i.v.
  • Lopullinen mikrobilääkehoito valitaan aiheuttajabakteerin ja sen mikrobilääkeherkkyyden selvittyä.
    • Meningokokki- tai pneumokokkimeningiitissä voidaan herkkyysmäärityksen mukaisesti käyttää joko G-penisilliiniä 4 milj. KY × 6 i.v. tai keftriaksonia 2 g × 2 i.v.
    • Listeriameningiitissä voidaan käyttää ampisilliinia 2 g × 6 i.v. yhdistettynä gentamysiiniin aloitusannoksella 2 mg/kg i. v., jatkoon 1.7 mg/kg × 3 i.v., tai penisilliiniallergisille potilaille meropeneemiä 2 g × 3 i.v.
    • Stafylokokkimeningiitissä kloksasilliini 2 g × 6 i.v.
    • Escherichia coli -meningiitti voidaan hoitaa herkkyysmäärityksen mukaan keftriaksonilla 2 g × 2 i.v.
  • Jos aiheuttaja on meningokokki tai sitä epäillään, noudatetaan pisaravarotoimia 24 t mikrobilääkityksen alusta.
  • Ehkäisevä mikrobilääkitys annetaan sairaalasta potilaan lähiomaisille (samassa taloudessa asuvat tai muuten läheisessä kontaktissa olevat) ja niille terveydenhuollon työntekijöille, jotka ovat altistuneet suu-/nielueritteille. Muiden kontaktien jäljityksen tekee kunnan tartuntatautilääkäri.
  • Jos aiheuttaja on listeria, lopetetaan deksametasoni.

Hoidon kesto

  • Hoidon vähimmäiskesto on
    • pneumokokki-infektioissa 10–14 vrk
    • meningokokki-infektioissa 7 vrk
    • listeria- ja enterobakteeri-infektioissa 21–28 vrk.

Akuutti virusmeningiitti (aseptinen meningiitti)

  • Huomattavasti bakteerimeningiittiä yleisempi
  • Aivokalvojen tulehdus, jonka taustalta ei ole löydettävissä bakteeria, parasiittia tai sientä
    • Usein kyseessä on infektion jälkeinen (postinfektioosi) immunologinen mekanismi.
    • Yli puolessa tapauksista aiheuttaja jää avoimeksi.
  • Taudinkuva on itsestään rajoittuva. Valtaosa paranee oireenmukaisella hoidolla (lepo, kivun hoito ja pahoinvoinnin hoito).
  • Löydetyistä aiheuttajista tavallisimpia ovat enterovirukset.
  • Tavallisin syksyllä ja alkutalvesta, hengitystievirus- ja enterovirusepidemioiden ilmaantumisen mukaan
  • Keskeistä on selvittää potilaan immuunipuolustusta heikentävät sairaudet ja niiden lääkitys, elämäntapa, ravitsemustila, mahdollinen puutiaiskontakti sekä harrastaako seksuaalista riskikäyttäytymistä.
  • Nuorilla HSV-2 primaari-infektion yhteydessä
    • HSV-2 on myös tavallisin toistuvan aseptisen meningiitin aiheuttaja aikuisilla.
  • VZV-vyöruusun yhteydessä; löytyy huolellisella ihon tarkastamisella.
  • Riskialueilla TBE-virus (peurat ja kauriit ovat laajentaneet esiintymisalueitaan: kysy matkat)
  • Myös lääkeaineet (tulehduskipulääkkeet, sulfa ja i.v.-immunoglobuliini) voivat aiheuttaa.
  • Sikotaudinkin yhteydessä mahdollinen rokottamattomilla; tällöin voi samalla esiintyä kivestulehdus.
  • HIV-infektion mahdollisuus riskikäyttäytyjillä

Oireet

  • Kehittyvät hitaammin kuin bakteerimeningiitissä, ja potilaiden yleistila on usein selvästi parempi. Nuorilla oireet ovat voimakkaammat ja painottuvat päänsärkyyn ja kuumeeseen, iäkkäämmillä lievemmät painottuen väsymykseen ja pahoinvointiin.
  • Anamneesi: matkailu, suojaamaton seksi, ravitsemus, oleskelu puutiaisalueella?
  • Oirekuvassa on tärkeää selvittää oireiden alku ja kehittyminen sekä muut samanaikaiset tai edeltävät oireet, kuten hengitystie-, suolisto-, iho-, limakalvo- ja niveloireet.
    • Kuume
    • Päänsärky
    • Pahoinvointi ja oksentelu
    • Väsymys
    • Niskajäykkyys on tavallinen, muttei esiinny aina.
    • Sekavuus, tajunnan häiriöt ja paikalliset oireet eivät kuulu tyypilliseen taudinkuvaan (epäile enkefaliittia, aivoabsessia tai bakteerimeningiittiä).

Diagnoosi

  • Kliininen kuva, oireiden kehittyminen ja yleistila
  • CRP on usein normaali tai vain lievästi suurentunut.
  • Lannepisto tehdään harkinnan mukaan bakteerimeningiitin ja hoidettavien aiheuttajien poissulkemiseksi.
  • Kirkkaasta likvorista huolimatta voimakasoireisilla, immunosuppressoiduilla ja pään alueen leikkauksesta toipuvilla on syytä ottaa näytteet bakteerivärjäystä ja -viljelyä varten. Harkinnan mukaan tuberkuloosivärjäys ja -viljely (MbVrVi).
  • Lisäksi otetaan 2–5 ml likvoria ns. varaputkiin myöhemmin tarvittaessa tehtäviä virologisia ja serologisia määrityksiä varten. Näyte säilyy tutkimuskelpoisena 2 viikkoa.

Likvorin tyyppilöydökset

  • Valkosoluja on 20–200 × 106/l, usein lähes kaikki mononukleaarisia, aivan varhaisvaiheessa otetussa näytteessä myös polymorfonukleaarisia.
  • Glukoosipitoisuus on yli 2 mmol/l. Pieni glukoosipitoisuus on aina lisätutkimusten aihe. Rajuissa herpes- tai adenoviruksen tai lääkeaineen aiheuttamissa aivokalvotulehduksissa pitoisuus voi alussa olla pieni.
  • Proteiineja on tavallisesti alle 1 000 mg/l.

Hoito

  • Hoito on oireenmukainen. Jos sairaalahoito on tarpeen eikä potilas voi ottaa nesteitä p.o., aloitetaan laskimonsisäinen nesteytys.
  • Pahoinvointiin metoklopramidi, päänsärkyyn tulehduskipulääke riittävän suurilla annoksilla
  • Hoitopaikka valitaan diagnoosin varmistuttua yleistilan mukaan. Lieväoireiset kotihoitoon olojen ja potilaan voinnin mukaan.
  • Oireiston pitkittyessä, lisääntyessä tai vaikeutuessa on uusi diagnostinen arvio tarpeen.

Subakuutti ja krooninen aivokalvotulehdus

Aiheuttajat

  • Borrelia (hitaasti viikkojen–kuukausien kuluessa kehittyvät oireet, hermosäryt niskassa, selässä ja raajoissa)
  • Tuberkuloosi (usein korkean ilmaantuvuuden maasta)
  • Kuppa (riskikäyttäytyminen, hitaasti kehittyvät oireet)
  • Sarkoidoosi (moninaiset oireet, viikkoja–kuukausia)
  • SLE (LED)
  • Primaarinen keskushermostovaskuliitti
  • Pahanlaatuiset kasvaimet (leptomeningeaalinen karsinomatoosi) ja lymfooma
  • Sienet

Oireet ja hoito

  • Lämpöily, päänsärky, väsymys; iäkkäämmillä toisinaan vähäoireinen
  • Ei välttämättä niskajäykkyyttä
  • Hermosärkyjä, puutosoireita, aivoinfarkteja
  • Potilaat kuuluvat aina sairaalaan, jossa on riittävät tutkimus- ja hoitomahdollisuudet.

Tuberkuloosimeningiitti

  • Nykyisin melko harvinainen; potilas usein lähtöisin korkean ilmaantuvuuden maasta
  • Tärkeä muistaa, koska ajoissa aloitettu hoito on ratkaisevan tärkeä; ilman hoitoa kuolleisuus on suurta.
  • Taudin epäily on sairaalalähetteen aihe.
  • Tuore tai aiemmin ennen eradikoivaa hoitoa sairastettu (tai läheisen sairastama) tuberkuloosi anamneesissa on mahdollinen, muttei välttämätön.
  • Oireet kehittyvät tavallisesti 1–2 viikon kuluessa hitaasti. Oireita ovat tajunnantason hämärtyminen, persoonallisuuden muutokset, aivokalvoärsytyksen oireet ja aivohermopareesit.
  • Hoito on aloitettava vahvan epäilyn ja kliinisen kuvan perusteella.

Likvorilöydökset

  • Virusmeningiitin kuva (mononukleaarinen pleosytoosi), paitsi glukoosipitoisuus on pieni (< 2 mmol/l) ja proteiinipitoisuus suurentunut. Glukoosipitoisuuden arvioinnissa on huomioitava veren glukoosi.
  • Ongelmallista on tbc-värjäyksen epäluotettavuus ja viljelyn valmistuminen niin myöhään, ettei siitä ole apua hoitopäätöksessä.
  • Likvorin PCR-tutkimus on herkkyydeltään parempi kuin likvorin tuberkuloosivärjäys (positiivinen vain 5–30 %:lla). Tutkimus valmistuu muutamassa vrk:ssa.
  • Thorax-kuva arvioidaan aina tuberkuloosia ajatellen. Kliiniset, laboratorio- ja kuvantamistutkimukset huomioiden otetaan tbc-värjäys ja -viljely (MbVrVi) myös ysköksistä ja virtsasta.

Hoito evd

  • Hoito tulisi aloittaa jo, kun tuberkuloosimeningiittiä epäillään, koska viljelytuloksen valmistuminen vie aikaa.
  • Hoitona on 4 lääkkeen yhdistelmähoito. Ensilinjan lääkkeitä ovat pyratsiiniamidi, rifampisiini, isoniatsidi ja etambutoli. Lääkitykseen liitetään deksametasoni.
  • Tbc-lääkityksen kesto on yleensä 12–24 kk. Hoidon kesto riippuu sekä taudin vaikeusasteesta että aiheuttajan lääkeherkkyydestä.

Sienimeningiitti

  • Erittäin harvinainen, yleensä vaikeasti immuunipuutteisille potilaille ilmaantuva sairaus (AIDS, hematologinen maligniteetti, elinsiirto, immunosuppressiivinen lääkehoito)
  • Aiheuttajia ovat kandida, kryptokokki ja aspergillus.
  • Taudinkuva muistuttaa meningeaalista tuberkuloosia.

Likvorilöydös

Borreliameningiitti

  • Varhaisen neuroborrelioosin oireet alkavat tavallisesti 1–2 kk:n kuluttua puutiaisen puremasta. Erythema migrans -ihottumaa ei juuri esiinny neuroborrelioosipotilailla.
    • Nykyään erythema migrans tunnistetaan ja hoidetaan hyvin, jolloin neuroborrelioosi ei pääse kehittymään.
  • Neuroborrelioosia esiintyy Suomessa toukokuusta tammikuulle, syksyllä eniten.
  • Pisto jää usein havaitsematta; nymfit ovat lähes näkymättömiä.

Oireet

  • Tavallisimmat oireet
    • Aivokalvon ärsytysoireet (lievä päänsärky, pään raskauden tunne, sairauden tunne)
    • Väsymys
    • Kivuliaat paikkaa vaihtava hermosäryt (radikuliitti)
    • Kasvohermohalvaus (toisinaan molemminpuolinen)
    • Myös muutaman viikon–kuukauden kuluessa kehittyvät meningiittioireet ovat mahdollisia: useimmiten lievää päänsärkyä ja kuumetta.

Likvorilöydökset

  • Solulöydös on samantyyppinen kuin virusmeningiitissä ja glukoosipitoisuus useimmiten normaali.
  • Likvorin proteiinipitoisuudet ovat usein suurentuneet > 1 000 mg/l.
  • Likvorin IgG-indeksi voi olla koholla (normaali < 0.60). Tätä ei kuitenkaan tarvita diagnostiikassa.
  • Borreliavasta-aineet tutkitaan sekä seerumista että likvorista (lasketaan intratekaalisen vasta-ainetuotannon indeksi: > 2 viittaa aivokalvojen sisäiseen vasta-ainetuotantoon) «Lymen borrelioosi»3. Niiden pitoisuudet ovat tavallisesti suurentuneet molemmissa, mutta joskus vain toisessa.
  • Likvorin CXCL13-pitoisuus on yleensä suurentunut akuutissa infektiossa ja toimii hyvin neuroborrelioosin biomarkkerina, voidaan käyttää erityistilanteissa.
  • Borrelia-nukleiinihapon osoitus likvorista on spesifinen, mutta se on harvoin positiivinen eikä siksi ole rutiinitutkimus.

Hoito

  • Diagnostisesti luokitellaan varmaan, todennäköiseen ja mahdolliseen neuroborrelioosiin.
  • Varmassa neuroborrelioosissa on tyypillinen oirekuva, likvorilöydös, intratekaalinen vasta-aineindeksi yli 2 ja muut syyt riittävästi poissuljettu.
  • Neuroborrelioosin hoito voidaan aloittaa ennen vasta-ainenäytteiden valmistumista, jos potilaalla on puutiaiskontakti tai hän on oleskellut puutiaisalueella ja kliininen kuva sekä likvorilöydös sopivat neuroborrelioosiin. Jos vasta-aineet ovat negatiiviset tai oireille löytyy muu aiheuttaja, mikrobilääke lopetetaan.
  • Ensisijainen hoito on doksisykliini 100 mg × 2 p.o. 2–3 viikon ajan. Harvoin vahvoissa keskushermosto-oirekuvissa lääkityksenä on keftriaksoni 2 g × 1 i.v. 2–3 viikon ajan.

Muut krooniset aivokalvotulehdukset

  • Merkittävimpiä ovat sidekudossairauksiin liittyvät aivokalvotulehdukset, sekundaariseen syfilikseen ja neurosarkoidoosiin liittyvä aivokalvotulehdus sekä karsinooman (melanooma, adenokarsinoomat, rintasyöpä, glioblastooma) tai lymfooman leviäminen aivokalvoille.
    • Syfiliksen seulontakoe on S-Trpa-va. Jos se on positiivinen, otetaan seerumista ja selkäydinnesteestä samanaikaisesti näytteet, joista tutkitaan kardiolipiini ja TPHA sekä tarvittaessa Li-FTAAbs.
    • Pahanlaatuisten solujen toteaminen edellyttää likvorin sytologista tutkimusta ja usein toistettuja näytteenottoja. Kasvainsolut eivät aina siirry likvoriin, vaikka kasvavat aivokalvolla. Tällöin kliininen kuva ja varjoainetehosteinen magneettikuvaus osoittavat taudin laajuuden.
    • Lymfoomaepäilyssä tutkimus on Li-pintamarkkerit (hematologian laboratorio), Li-sytologinen näyte ja Li-blastit.

Kirjallisuutta

  1. Hasbun R. Progress and Challenges in Bacterial Meningitis: A Review. JAMA 2022;328(21):2147-2154 «PMID: 36472590»PubMed
  2. Huynh J, Donovan J, Phu NH, ym. Tuberculous meningitis: progress and remaining questions. Lancet Neurol 2022;21(5):450-464 «PMID: 35429482»PubMed
  3. Rauer S, Kastenbauer S, Hofmann H, ym. Guidelines for diagnosis and treatment in neurology - Lyme neuroborreliosis. Ger Med Sci 2020;18():Doc03 «PMID: 32341686»PubMed
  4. Wright WF, Pinto CN, Palisoc K, ym. Viral (aseptic) meningitis: A review. J Neurol Sci 2019;398():176-183 «PMID: 30731305»PubMed