Takaisin Tulosta

Iriitti (värikalvotulehdus)

Lääkärin käsikirja
26.1.2024 • Viimeisin muutos 26.1.2024
Matti Seppänen

Keskeistä

  • Värikalvotulehdus (iriitti) on silmän etuosan uveiitti. Se on yleisin silmän sisäinen tulehdus.
  • Iriitin oireita ovat silmän sarveiskalvon ympärillä esiintyvä verestys (ns. perikorneaalinen verestys; kuva «»1) ja särky, paikallinen aristus tai valonarkuus.
    • Huom. Lastenreumaa sairastavalla voi olla iriitti, vaikka silmät ovat oireettomat.
  • Iriitin taustalla oleva sairaus tulee tunnistaa ja hoitaa.
  • Diagnoosi ja hoito kuuluvat silmälääkärille.

Epidemiologia ja etiologia

  • Akuutin iriitin ilmaantuvuus on 12/100 000/v, kaikkien uveiittien 20/100 000/v.
  • Nuorten aikuisten tauti
  • Harvinainen lapsilla (paitsi lastenreumapotilailla), keski-ikäisillä ja vanhuksilla (esiintyy diabeteksen, vyöruusun ja vaskuliittien yhteydessä; erotusdiagnoosi lymfooma)
    • Lastenreumaan liittyy 20 %:lla oireeton, usein krooninen ja molemminpuolinen värikalvotulehdus.
  • Suomessa 80 % potilaista on HLA-B27-positiivisia.
  • Akuutilla iriitillä on uusiutumistaipumus. Se esiintyy usein vain toisessa silmässä, mutta voi vaihtaa puolta.
  • Aktiivinen tulehduspesäke muualla elimistössä voi laukaista iriitin (HLA-B27-positiivisilla Yersinia enterocolitica, salmonella, kampylobakteeri, klamydian immunotyypit D ja E, klebsiella)
  • Iriitti voi olla seuraavien systeemisairauksien ilmenemä:
    • selkärankareuma
    • sarkoidoosi
    • SLE (yleistynyt punahukka)
    • nivelpsoriaasi
    • reaktiivinen niveltulehdus
    • lastenreuma, erityisesti pienten lasten oligoartriitti
      • Lieväoireistakin lastenreumaa sairastavalla potilaalla (joskus vain yhden nivelen, esim. sormen nivelen, krooninen artriitti) voi olla iriitti, vaikka silmät ovat oireettomat (hiljainen krooninen tautimuoto).
    • Behçetin tauti (HLA-B51)
    • yleisinfektiot, kuten herpesvirukset, borrelioosi, toksoplasmoosi, toksokariaasi, HIV, kuppa, sytomegalovirus, tuberkuloosi
    • poskiontelotulehdus
    • hampaan juuren tulehdukset (pulpiitti)
    • suoliston tulehdukset (haavaisessa paksusuolitulehduksessa ja Crohnin taudissa 3–10 %:lla)
    • diabetes
      • Iriitti voi olla tyypin 1 tai 2 diabeteksen ensimmäisiä diagnoosin johtavia oireita (lapsi tai nuori; keski-ikäinen metabolista oireyhtymää sairastava henkilö) tai liittyä silmänpohjamuutosten etenemiseen.
  • Iriitti voi liittyä silmän etuosan tulehdukseen, kuten keratiittiin, tai vammaan, kuten sarveiskalvossa pitkään olleeseen vierasesineeseen tai silmän ruhjevammaan.
  • Iäkkään henkilön iriitti voi liittyä silmän valtimoverenkierron häiriöön (ns. iskeeminen silmän oireyhtymä).
  • Monet potilaista ovat muuten terveitä, eikä iriitille löydy selvää syytä.

Oireet ja löydökset

  • Iriitin oireiden keskeisiä piirteitä:
    • jomottava silmäsärky
    • valonarkuus
    • perikorneaalinen verestys (voi puuttuakin)
    • alentunut näöntarkkuus (ei kaikilla)
    • usein mioottinen mustuainen.
  • Pitkään jatkunut tulehdus voi liimata värikalvon mykiön pintaan ja aiheuttaa piparkakkumustuaisen.
  • Muut uveiitit (sädekehän ja suonikalvon tulehdukset eli intermediaarinen ja takaosauveiitti) ovat huomattavasti harvinaisempia. Ne voivat olla vähäoireisempia mutta aiheuttaa näön heikkenemisen.
    • Potilaat hakeutuvat yleensä silmälääkärin vastaanotolle lisääntyneiden lasiaissamentumien aiheuttamien näköhäiriöiden tai näön heikkenemisen vuoksi.

Potilaan tutkiminen ja hoidon aloitus

  • Mikä tahansa kolmesta oireesta (särky, valonarkuus tai perikorneaalinen verestys) oikeuttaa iriittiepäilyyn.
  • Potilas lähetetään vuorokauden kuluessa silmätautien poliklinikalle tai valintansa mukaan omalle silmälääkärille.
  • Uveiiteille altistavaa perussairautta potevalla näkökyvyn heikkeneminen ilman yleisoireita tai selvästi poikkeavia löydöksiä on myös aihe pikaiseen silmälääkärin konsultaatioon.
  • Diagnoosi varmistetaan mikroskooppitutkimuksella (solut etukammiossa, voi olla myös valotie).
  • Potilas, jolla on ollut iriitti ja joka tuntee taudin hyvin, voi aloittaa laajennustippahoidon itsenäisesti, mutta potilasta on syytä kehottaa käymään vuorokauden kuluessa silmälääkärillä.
  • Laajennustippahoito aloitetaan toistuvassa iriitissä aina herkästi, vaikka oireet olisivat hyvin lievät. Värikalvon liike estää kiinnikkeiden muodostumista, ja lisäksi laajennustippa lievittää kipua.
  • Erikoistapauksessa (esim. pitkä matka) yleislääkäri voi konsultoida puhelimitse silmälääkäriä ja tarvittaessa aloittaa silmälääkärin ohjeen mukaan hoidon potilaalle, jolla on aiemmin ollut toistuvia iriittejä.
    • Sarveiskalvo on hyvä tutkia luupilla ja fluoreseiinilla sarveiskalvohaavauman poissulkemiseksi (keratitis dendritica, ks. «Sarveiskalvon haavaumat»1).
    • Silmälääkärin tarkastus ja mikroskooppitutkimus on järjestettävä myöhemmin.
  • Aikuisen yhden silmän ensimmäisessä iriitissä tutkitaan HLA-B27; laajoja etiologisia tutkimuksia ei tarvita.
  • Toistuvassa tai molemminpuolisessa iriitissä etiologiset tutkimukset taudinkuvan mukaan harkiten
    • Sarkoidoosin poissulku: ACE, thoraxkuva
    • Poskionteloröntgenkuva, jos on poskiontelotulehduksen oireita
    • Hammaslääkärin tutkimus hammasperäisen infektion toteamiseksi
    • Klamydia- ja suolistoinfektiodiagnostiikka
    • Muiden systeemi-infektioiden tutkimukset
    • Reumatologin konsultaatio (niveloireiset, selkäkipuiset)
  • Lapsilla aloitetaan heti lastenreumatologiset selvittelyt.

Hoito

  • Vasta diagnoosin varmistamisen jälkeen
    1. Glukokortikoiditipat (esim. deksametasonia aluksi 1 tippa 1–2 t:n välein, myöhemmin vähintään 4–6 kertaa vrk:ssa). Yöksi laitetaan annos glukokortikoidivoidetta.
    2. Samanaikaisesti laajennustipat, esim. tropikamidi 1 tippa × 3/vrk viikon ajan, sitten 1 tippa päivässä toisen viikon ajan
  • Akuutin iriitin hoitoa jatketaan ensimmäiseen kontrolliin asti (paikallisen käytännön mukaisesti) ja sen jälkeen hoitovasteen mukaan.
    • Silmänpaine on suositeltavaa tarkistaa kertaalleen ensimmäisen glukokortikoidilääkityksen aikana. Tämä voidaan paikallisen hoitokäytännön mukaisesti tehdä joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa.
  • Vaikeassa iriitissä (etukammiossa on fibriiniä tai hypopyon, kohonnut silmänpaine, takakiinnikkeet) voivat paraokulaariset glukokortikoidi-injektiot tai oraalinen glukokortikoidilääkitys olla aiheellisia.
  • Usein toistuvissa iriiteissä voidaan kokeilla sulfasalatsiiniestolääkitystä.
  • Reumalasten iriitin hoitona tarvitaan joskus metotreksaattia tai biologisia lääkkeitä.
    • Jos reumalapsella alkaa esiintyä enemmän iriittejä, hoitoa on tehostettava, jolloin sekä niveloireet että iriitit vähenevät.

Kirjallisuutta

  1. Gueudry J, Muraine M. [Anterior uveitis]. J Fr Ophtalmol 2018;41(2):170-182. «PMID: 29395599»PubMed
  2. Relvas LJ, Caspers L, Chee SP ym. Differential Diagnosis of Viral-Induced Anterior Uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2018;26(5):726-731. «PMID: 29869892»PubMed
  3. Sharma SM, Jackson D. Uveitis and spondyloarthropathies. Best Pract Res Clin Rheumatol 2017;31(6):846-862. «PMID: 30509444»PubMed
  4. Gutteridge IF, Hall AJ. Acute anterior uveitis in primary care. Clin Exp Optom 2007;90(5):390; author reply 390. «PMID: 17697189»PubMed