Kelan erityiskorvaukset lääkkeistä: kriteerit eri taudeissa

• Diabeteksen insuliinihoidon erityiskorvausoikeuden myöntämisen edellytyksenä on, että diabetes on osoitettu seuraavassa esitettävän mukaisesti
  • Paastoverinäytteen glukoosipitoisuus plasmasta (fP-Gluk kapillaari- tai laskimoverestä) määritettynä on vähintään 7.0 mmol/l tai kokoverestä määritettynä (fB-Gluk) vähintään 6.1 mmol/l
    • TAI
  • satunnainen plasman glukoosipitoisuus (P-Gluk) on vähintään 11.1 mmol/l tai satunnainen kokoveren glukoosipitoisuus (P-Gluk) on vähintään 10.0 mmol/l
    • TAI
  • glukoosirasituskokeessa plasman glukoosipitoisuus (P-Gluk) on kahden tunnin kohdalla määritettynä vähintään 11.1 mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus (B-Gluk) vähintään 10.0 mmol/l
    • TAI
  • veren hemoglobiini-A1c (B-HbA1c) on vähintään 48 mmol/mol (6.5 %).

• Muuta huomattavaa
  • Mittaustulos on tarkistettava vähintään yhdestä eri päivänä otetusta näytteestä, jos diabeteksen toteaminen perustuu pelkästään paastoverinäytteen tai kahden tunnin näytteen glukoosipitoisuuteen ja selkeät diabeteksen oireet puuttuvat.
  • Lausunnossa tulee kuvata diabetekseen liittyvät oireet ja tutkimustulokset, pituus ja paino sekä painoindeksi ja hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma elämäntapaohjauksineen.

• Kriteerit
  • Kliininen taudinkuva, alkamisaika ja mahdollinen etiologia.
  • Kilpirauhaskokeiden tulokset (TSH, T4V) ennen korvaushoidon aloittamista.

• Muuta huomattavaa
  • Vain kilpirauhasen totaalipoiston jälkeen erityiskorvattavuus heti, muuten leikkauksen (samoin tyreoidiitin) jälkeen puolen vuoden seuranta.
  • Subkliinistä vajaatoimintaa ei pidetä erityiskorvaukseen oikeuttavana vaikeana sairautena.

• Kriteerit
  • Lausunnossa tulee olla kuvattuina mahdolliset taudinmääritystä vahvistavat löydökset, joita voivat olla makrosyyttinen anemia, alhainen seerumin B₁₂-vitamiinipitoisuus sekä vaste B₁₂-vitamiinin antamiselle sekä vaikea atrofinen gastriitti.
  • Luuydinnäytteen tutkiminen voi osaltaan täydentää tutkimuslöydöksiä.

• Muuta huomattavaa
  • Varsinaisen pernisioosin anemian ohella erityiskorvaukseen oikeuttavia sairauksia ovat eräät ohutsuolen sairaudet ja periytyvä B₁₂-vitamiinin imeytymishäiriö.
  • Mahalaukun täydellisen poiston jälkitila oikeuttaa aina erityiskorvaukseen.

• Kriteerit
  • Lausunnosta tulee käydä ilmi sydämen vajaatoiminnan etiologia, taudin kliininen kuva ja myös tilanne ennen hoidon aloittamista.
  • Lausunnossa edellytetään kuvattavan asianmukaiset diagnostiset tutkimukset ja hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.
    • Sakubitriilin ja valsartaanin yhdistelmävalmiste on sydämen vajaatoiminnan hoidossa rajoitetusti erityiskorvattava «https://www.kela.fi/laake289»47 (korvausnumero 289)
    • Dapagliflotsiini ja empagliflotsiini rajoitetusti erityiskorvattavia «https://www.kela.fi/laake250»48 (korvausnumero 250)
    • Verisiguaatti rajoitetusti peruskorvattava «https://www.kela.fi/laake3058»49 (korvausnumero 3058)

Astma

• Kriteerit
  • Astman säännöllinen lääkitys kestänyt yli puoli vuotta ja jatkuu edelleen (koskee myös lapsipotilaita).
  • Astmaoireiden lisäksi diagnoosin tulee olla perustunut johonkin seuraavista löydöksistä:
    • Spirometriassa ja keuhkoputkien avautumiskokeessa nopea vitaalikapasiteetti (FVC) tai sekuntikapasiteetti (FEV1) paranee vähintään 12 % ja 200 ml.
    • Kahden viikon PEF-seurannassa
      • bronkodilataatiovaste ainakin kolme kertaa vähintään 15 % ja 12 vuotta täyttäneillä lisäksi vähintään 60 l/min tai
      • vuorokausivaihtelu (ennen avaavaa lääkettä mitattujen aamu- ja ilta-arvojen välillä) ainakin kolme kertaa vähintään 20 % ja 12 vuotta täyttäneillä lisäksi vähintään 60 l/min.
    • Kortikosteroidia sisältävässä hoitokokeessa
      • FEV1 paranee vähintään 15 % ja 200 ml tai
      • keskimääräinen PEF-arvo (verrattuna 3–5 päivän jaksolta ennen hoitoa ja hoidon jälkeen) paranee vähintään 20 % ja 12 vuotta täyttäneillä lisäksi vähintään 60 l/min.
    • Metakoliinialtistuksessa (12 vuotta täyttäneillä) kohtalaisen voimakas tai voimakas supistumisherkkyys (PD20FEV1 ≤ 0,6 mg).
    • Juoksurasituskokeessa, EVH-testissä (10 vuotta täyttäneillä) tai mannitolialtistuksessa FEV1 pienenee vähintään 15 %.
  • Lausunnossa tulee esittää sairauden kehitys, kliininen taudinkuva, keuhkojen toimintakokeiden tulokset, mahdolliset hengitysteiden eosinofiiliseen tulehdukseen viittaavat löydökset ja hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.
• Korvausoikeus voidaan myöntää ilman määräaikaa. 7–15-vuotiaille korvausoikeus myönnetään kuitenkin määräaikaisena asianmukaisen hoitosuunnitelman edellyttämäksi ajaksi, kuitenkin kerralla enintään viideksi vuodeksi.
• Rajoitetusti erityiskorvattavia vaikean astman hoidossa ovat
  • benralitsumabi «https://www.kela.fi/laake251»50 (korvausnumero 251)
  • mepolitsumabi «https://www.kela.fi/laake297»51 (korvausnumero 297).
• Rajoitetusti peruskorvattavia vaikean astman hoidossa ovat
• Omalitsumabi «https://www.kela.fi/laake344»52 (korvausnumero 344) vaikean ja vaikeahoitoisen allergisen astman sekä vaikean kroonisen spontaanin urtikarian hoidossa.
• Dupilumabi «https://www.kela.fi/laake395»53 (korvausnumero 395)vaikean astman ja vaikean atooppisen ihottuman hoidossa.
• Tetsepelumabi

Vaikea keuhkoahtaumatauti ja muut vaikeat obstruktiiviset keuhkosairaudet

• Keuhkoahtaumataudin (COPD) diagnoosin tulee perustua spirometriaan, jossa todetaan keuhkoputkien avautumiskokeessa palautumaton obstruktio, FEV1/FVC < 0,7.
• Erityiskorvausoikeus myönnetään vaikean keuhkoahtaumataudin ja muiden vaikeiden obstruktiivisten keuhkosairauksien hoitoon, kun taudissa todetaan
  • toistuvia (≥ 2) pahenemisvaiheita ja
  • jatkuvat oireet (CAT-testi ≥ 10 pistettä) ja
  • säännöllisen lääkityksen tarve.
• Roflumilasti on rajoitetusti peruskorvattava lääke vaikean ja erittäin vaikean tulehduksellisen keuhkoahtaumataudin hoidossa «https://www.kela.fi/laake348»54.

• Erityiskorvausoikeus myönnetään verenpainearvoista riippumatta, jos kyseessä on joku seuraavista:
  • äkillinen valtimotapahtuma (esimerkiksi sydän- tai aivoinfarkti)
  • välitöntä verenpaineen lääkehoitoa vaativa akuutti munuaissairaus (esimerkiksi äkillinen munuaisten vajaatoiminta tai munuaiskerästulehdus)
  • hypertensiivinen kriisi (eli systolinen verenpaine ≥ 200 mmHg tai diastolinen ≥ 130 mmHg)
  • valtimoaneurysma tai -dissekaatio
  • korkea keuhkovaltimopaine
  • lapsen verenpainetauti
• Muissa tapauksissa lausunnossa on esitettävä verenpainetaso, joka on keskiarvo
  • kotona viikon aikana vähintään 4 päivänä aamulla ja illalla tehdyistä kaksoismittauksista (vähintään 16 mittauksesta) tai
  • terveydenhuollossa neljänä eri päivänä tehdyistä kaksoismittauksista.
• Lausunnossa on sairautta koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.

• Komplisoitunut verenpainetauti
  • Erityiskorvausoikeus myönnetään, kun lausunnossa esitetty verenpainetaso on
    • kotimittauksissa: systolinen ≥ 135 mmHg tai diastolinen ≥ 85 mmHg tai
    • terveydenhuollon mittauksissa: systolinen ≥ 140 mmHg tai diastolinen ≥ 90 mmHg tai
    • pitkäaikaisrekisteröinnissä (24 tunnin keskiarvo): systolinen ≥ 130 mmHg tai diastolinen ≥ 80 mmHg.
  • Lisäksi potilaalla tulee olla todettu joku seuraavista:
    • sydämen vajaatoiminta tai vasemman kammion hypertrofia (LVH)
    • ateroskleroottinen valtimosairaus (sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaus, suurten valtimoiden kuten aortan ateroskleroosi tai ääreisvaltimosairaus)
    • kroonisen munuaisvaurion merkkejä (eGFR < 60 ml/min tai albuminuria) tai munuaissairaus
    • hypertensiivinen retinopatia
    • diabetes
    • krooninen verenvuototauti
• Komplisoitumaton verenpainetauti
  • Erityiskorvausoikeus myönnetään, kun
    • verenpainetaso on ollut lääkehoitoa aloitettaessa: systolinen ≥ 180 mmHg tai diastolinen ≥ 110 mmHg ja
    • lääkehoito on kestänyt vähintään 6 kuukautta.

• Kriteerit
  • Potilaan selvä angina pectoris -oire on kliinisen tutkimuksen perusteella tulkittavissa krooniseksi, ja se reagoi lääkehoidolle. Jos lepo-ekg ei anna riittävää osoitusta sepelvaltimotaudin olemassaolosta (esim. infarktiarpi), diagnoosi tulee varmentaa esimerkiksi kliinisellä rasituskokeella TAI
  • Sairastettu infarkti, ohitusleikkaus, pallolaajennushoito tai asianmukaisessa kuvantamistutkimuksessa (kuten esimerkiksi varjoainetutkimuksessa, rasitusultraäänikuvauksessa, sydänlihaksen perfuusion gammakuvauksessa tai sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa) osoitettu merkittävä sepelvaltimoahtauma.

• Rasva-aineenvaihdunnan häiriö
  • Erillistä osoitusta rasva-aineenvaihdunnan häiriöstä ei edellytetä.
• Tähän liittyvät korvausoikeudet:
  • Prasugreeli (rajoitettu erityiskorvaus) kroonisen sepelvaltimotaudin hoidossa «https://www.kela.fi/laakeprasuek»55
  • Rivaroksabaani sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä (rajoitettu erityiskorvaus) «https://www.kela.fi/laakeriva»56
  • Tikagrelori 90 mg (rajoitettu peruskorvaus) sepelvaltimotaudin hoidossa «https://www.kela.fi/laaketika»57
  • Tikagrelori 90 mg (rajoitettu erityiskorvaus) sepelvaltimotaudin hoidossa «https://www.kela.fi/laaketikaek»58
  • Ikosapenttietyyli (rajoitettu erityiskorvaus) krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvän rasva-aineenvaihdunnan häiriön hoidossa «https://www.kela.fi/laake258»59
  • Tikagrelori 60 mg (rajoitettu erityiskorvaus) sydäninfarktin sairastaneille sepelvaltimotautipotilaille «https://www.kela.fi/laake287»60
  • Alirokumabi ja evolokumabi familiaalisen hyperkolesterolemian hoidossa (rajoitettu erityiskorvaus) «https://www.kela.fi/laake206»41
  • Alirokumabi ja evolokumabi hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoidossa (rajoitettu erityiskorvaus) «https://www.kela.fi/laake294»61
  • Rivaroksabaani sepelvaltimotaudin hoitoon (rajoitettu erityiskorvaus) «https://www.kela.fi/laake206»41
  • Rivaroksabaani sepelvaltimotaudin ja ääreisvaltimotaudin hoitoon (rajoitettu peruskorvaus) «https://www.kela.fi/laake3013»62
  • Alirokumabi, evolokumabi ja inklisiraani hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoidossa (rajoitettu peruskorvaus) «https://www.kela.fi/laake3015»63
  • Prasugreeli (rajoitettu peruskorvaus) sepelvaltimotautikohtauspotilaille, joille on tehty tai suunnitteilla sepelvaltimon pallolaajennus «https://www.kela.fi/laakeprasu»64

• Oikeus erityiskorvattavaan lääkehoitoon voidaan myöntää seuraavissa tiloissa:
  • Todetun kammiotakykardian tai kammiovärinän estohoito tai hemodynaamisesti merkitsevä kammioekstrasystolia (ei äkillisen infarktin yhteydessä)
  • Synnynnäinen kammiotakykardiataipumus (ns. LQT-oireyhtymä tms.) sen vaatiessa pysyvää estohoitoa
  • EKG:llä varmistettu toistuva, pitkäkestoinen tai vakavaoireinen supraventrikulaarinen takykardia, jota vagusstimulaatio ei käännä
  • Kohtauksittaisen eteisvärinän tai -lepatuksen estohoito tai pysyvän eteisvärinän tai -lepatuksen aikana ilmenevän nopean kammiotaajuuden hidastamiseen pyrkivä lääkehoito
• Dronedaroni on rajoitetusti peruskorvattava lääke eteisvärinän estohoidossa «https://www.kela.fi/laake342»65.
• Apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani ovat rajoitetusti peruskorvattavia «https://www.kela.fi/laake351»66 tai erityiskorvattavia «https://www.kela.fi/laake290»67 lääkkeitä eteisvärinäpotilailla.

• Diabeteksen lääkehoidon erityiskorvausoikeuden myöntämisen edellytyksenä on, että diabetes on osoitettu seuraavassa esitettävän mukaisesti
  • Paastoverinäytteen glukoosipitoisuus plasmasta (fP-Gluk kapillaari- tai laskimoverestä) määritettynä on vähintään 7.0 mmol/l tai kokoverestä määritettynä (fB-Gluk) vähintään 6.1 mmol/l
    • TAI
  • satunnainen plasman glukoosipitoisuus (P-Gluk) on vähintään 11.1 mmol/l tai satunnainen kokoveren glukoosipitoisuus (P-Gluk) on vähintään 10.0 mmol/l
    • TAI
  • veren hemoglobiini-A1c (B-HbA1c) on vähintään 48 mmol/mol (6.5 %).
• Jos selkeät diabeteksen oireet (jano, suuret virtsamäärät tai selittämätön laihtuminen) puuttuvat ja diabeteksen toteaminen perustuu pelkästään paastoverinäytteen tai kahden tunnin näytteen glukoosipitoisuuteen, mittaustulos on tarkistettava vähintään yhdestä eri päivänä otetusta näytteestä.
• Erityiskorvausoikeus voidaan myöntää satunnaisen verensokeriarvon perusteella ainoastaan potilaalle, jolla on selkeät diabeteksen oireet ja satunnainen plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on vähintään 11,1 mmol/l tai satunnainen kokoveren glukoosipitoisuus (B-gluk) on vähintään 10,0 mmol/l.
• Lausunnossa tulee kuvata diabetekseen liittyvät oireet ja terveydenhuollon tutkimustulokset päivämäärineen sekä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma elämäntapaohjauksineen.
• Eksenatidin erityiskorvattavuus on poistunut 1.5.2025 alkaen.
• Dulaglutidi, liraglutidi ja semaglutidi ovat rajoitetusti erityiskorvattavia «https://www.kela.fi/laake285»68 (korvausnumero 285).
  • Liraglutidin erityiskorvausoikeus myönnetään, kun
    • riittävää glukoositasapainoa ei ole saavutettu vähintään kahden muun lääkeryhmän diabeteslääkkeellä, ja
    • painoindeksi inkretiinimimeettihoitoa aloitettaessa on vähintään 30 kg/m².
  • Dulaglutidin ja semaglutidin (injektio sekä tabletti) erityiskorvausoikeus myönnetään, kun
    • riittävää glukoositasapainoa ei ole saavutettu vähintään yhden muun lääkeryhmän diabeteslääkkeellä, ja
    • painoindeksi inkretiinimimeettihoitoa aloitettaessa on vähintään 30 kg/m².

• Liraglutidin peruskorvausoikeus myönnetään aikuisille lihavuuden hoitoon lääkkeettömien hoitovaihtoehtojen tueksi, kun
  • potilaalla on liraglutidihoitoa aloitettaessa painoindeksi vähintään 35 kg/m² ja
  • diabeteksen esiaste (plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo 6.1–6.9 mmol/l tai glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvo 7.8–11.0 mmol/l tai HbA1c-pitoisuus 43–47 mmol/mol) ja
  • lääkehoito kohonneeseen verenpaineeseen tai dyslipidemiaan.
• Lausunnossa on sairautta koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.
• Korvausoikeus myönnetään ensimmäisellä kerralla kuudeksi kuukaudeksi.
• Jatkokorvausoikeus voidaan myöntää ensimmäisellä kerralla, jos paino on laskenut vähintään 5 % lähtöpainosta hoidon kestettyä ylläpitoannoksella 12 viikkoa. Tämän jälkeen jatkokorvausoikeus voidaan myöntää, jos paino on edelleen 5 % alempi kuin lähtötilanteessa.
• Jatkokorvausoikeus voidaan myöntää hoitosuunnitelman edellyttämäksi ajaksi, kuitenkin kerralla enintään kahdeksi vuodeksi.