Rytmihäiriötahdistinhoito
Lääkärin käsikirja
6.10.2025 • Viimeisin muutos 20.8.2025
Pekka Raatikainen ja Jarkko Karvonen
Keskeistä
- Tiedetään rytmihäiriötahdistinhoidon indikaatiot.
- Ymmärretään rytmihäiriötahdistimen toimintaperiaatteet ja hoidon vaikutus potilaan päivittäiseen elämään.
- Tunnistetaan laitteen toimintahäiriöön viittaavat oireet ja löydökset ja lähetetään potilas tarvittaessa ylimääräiseen kontrolliin tahdistinpoliklinikalle.
Rytmihäiriötahdistimen toimintaperiaate
- Perinteiseen rytmihäiriötahdistinjärjestelmään (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) kuuluu rintakehän ihon alle asennettavan laitteen lisäksi yksi tai useampi sydämen sisälle laskimoiden kautta vietävä johto eli elektrodi.
- Nykyään on käytössä myös laitteita, joissa iskujohto asennetaan joko ihon alle (subkutaaninen eli S-ICD) tai rintalastan alle (ekstravaskulaarinen eli EV-ICD) eikä sydämen sisälle tarvitse viedä johtoja verisuonten kautta.
- Rytmihäiriötahdistin seuraa sydämen rytmiä jatkuvasti, ja henkeä uhkaavan kammioperäisen rytmihäiriön ilmaantuessa se palauttaa sydämen normaalin rytmin joko antitakykardiatahdistuksella, kardioversiolla tai defibrilloimalla.
- Antitakykardiatahdistuksessa laite pysäyttää kammiotakykardian tahdistamalla sydäntä rytmihäiriötä nopeammalla taajuudella muutaman herätteen ajan. S-ICD ei pysty antamaan antitakykardiatahdistusta.
- Kardioversiossa laite palauttaa normaalin rytmin sydämen rytmin mukaan ajoitetulla iskulla.
- Defibrillaatiota, jossa isku annetaan synkronoimattomasti, käytetään kammiovärinän hoidossa.
- Sykkeen hidastuessa perinteinen rytmihäiriötahdistin toimii tavanomaisena sydämen tahdistimena «Sydämentahdistimet ja niiden seuranta»1, mutta S-ICD-laitteissa hitaan sykkeen tahdistus ei ole mahdollista lainkaan ja EV-ICD-laitteissakin vain hetkellisesti, joten niitä ei voida käyttää potilailla, jotka tarvitsevat tahdistusta bradykardian takia.
- Vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa voidaan käyttää biventrikulaarisen tahdistuksen mahdollistavaa laitetta (CRT-D).
- Antitakykardiatahdistus on kivuton, mutta kardioversio ja defibrillaatio ovat kivuliaita, vaikka energia on huomattavasti pienempi kuin ulkoisessa rytminsiirrossa (5–40 J vs. 100–360 J).
- Tarvitsemansa energian rytmihäiriötahdistin saa erikoisparistosta, joka kestää yleensä n. 10 v.
- Normaalista poikkeava, hoitoon johtanut rytmi tallentuu automaattisesti laitteen muistiin sydänfilmin tapaan.
Tutkimukset ennen rytmihäiriötahdistimen asentamista
- Ennen rytmihäiriötahdistimen asentamista potilas tutkitaan yliopisto- tai keskussairaalassa perusteellisesti ja varmistetaan, että laitteen asentaminen on aiheellista eikä sille ole vasta-aiheita.
- Tavallisimmat tutkimukset ennen rytmihäiriötahdistimen asentamista
- Anamneesi (tapahtumatiedot, lähisukulaisilla esiintyneet rytmihäiriöt ja äkkikuolemat, sydänsairaudet, muut sairaudet ja niiden vaikutus potilaan ennusteeseen)
- Kliininen tutkimus
- Plasman elektrolyytit, sydänentsyymit
- Sydämen kaikututkimus
- EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti
- Kliininen rasituskoe
- Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus
- Sydämen magneettitutkimus
- Invasiivinen elektrofysiologinen tutkimus
- Joskus voidaan tarvita myös muita kardiologisia erikoistutkimuksia, kuten sydänlihasbiopsiaa tai geneettisiä tutkimuksia.
Rytmihäiriötahdistinhoidon aiheet evd
Taulukko 1. Rytmihäiriötahdistinhoidon yleisesti hyväksytyt indikaatiot| LVEF = vasemman kammion ejektiofraktio, VT = kammiotakykardia, VF = kammiovärinä |
| Ennaltaehkäisevä hoito (primaaripreventio) | Sydäninfarktin jälkeen (≥ 40 vrk) LVEF ≤ 35 % ja NYHA II–III-oireet |
| Sydäninfarktin jälkeen (≥ 40 vrk) LVEF ≤ 30 % ja NYHA I -oireet |
| Sydäninfarktin jälkeen lyhytkestoinen VT ja LVEF ≤ 40 % sekä elektrofysiologisessa tutkimuksessa käynnistyvä pitkäkestoinen VT tai VF |
| Laajentavassa kardiomyopatiassa LVEF ≤ 35 % ja NYHA II–III -oireet tai synkopee |
| Erikoislääkärin harkinnan mukaan myös muissa rakenteellisissa sydänsairauksissa (esim. hypertrofinen kardiomyopatia, oikean kammion arytmogeeninen kardiomyopatia) ja potentiaalisesti hengenvaarallisissa perinnöllisissä ionikanavasairauksissa (esim. pitkä QT -oireyhtymä, Brugadan oireyhtymä, katekoliamiiniherkkä monimuotoinen VT) |
| Sydämenpysähdyksen jälkeinen hoito (sekundaaripreventio) | VT:n tai VF:n aiheuttama sydämenpysähdys ilman hoidettavaa tai palautuvaa syytä, vaikka sydän olisi rakenteellisesti terve |
| Pitkäkestoinen kammiotakykardia rakenteellista sydänvikaa sairastavalla potilaalla riippumatta vasemman kammion toiminnasta |
| Selittämätön synkopee ja elektrofysiologisessa tutkimuksessa käynnistyvä pitkäkestoinen VT tai VF |
Ennaltaehkäisevä hoito eli primaaripreventio
- Primaariprevention tavoitteena on estää rytmihäiriöperäinen äkkikuolema suuren riskin potilailla.
- Henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden ja äkkikuoleman vaara on erityisen suuri sydäninfarktin sairastaneilla potilailla, joiden vasemman kammion pumppausvoima on selvästi alentunut (LVEF ≤ 35 %).
- Näillä potilailla rytmihäiriötahdistin parantaa merkitsevästi ennustetta ja laite suositellaan asennettavaksi etenkin, jos on todettu lyhytkestoinen kammiotakykardia.
- Arvio rytmihäiriötahdistimen tarpeesta pitäisi tehdä vasta, kun sydäninfarktista on kulunut yli 40 vrk.
- Jos QRS-heilahduksen kesto on > 130 ms ja todetaan vasen haarakatkos (LBBB), suositellaan lisäksi sydämen supistusta synkronoivaa biventrikulaarista tai johtoratatahdistusta.
- Rytmikardiologin harkinnan mukaan ennaltaehkäisevää hoitoa voidaan käyttää myös muissa rakenteellisissa sydänsairauksissa (esim. dilatoiva kardiomyopatia, hypertrofinen kardiomyopatia) ja potilailla, joilla vaara saada hengenvaarallinen rytmihäiriö on perinnöllisen kammioperäisiä rytmihäiriöitä aiheuttavan sairauden takia suuri (esim. pitkä QT- tai Brugadan oireyhtymä).
Sydämenpysähdyksen jälkeinen hoito eli sekundaaripreventio
- Rytmihäiriötahdistin kehitettiin alun perin estämään äkkikuolema potilaalla, jolla oli todettu henkeä uhkaava kammioperäinen rytmihäiriö.
- Myöhään sydäninfarktin jälkeen ilmaantunut kammiotakykardia (VT) tai -värinä (VF) on tavallisin rytmihäiriötahdistimen aihe, mutta laitteen teho on kiistaton myös muissa sairauksissa, ja sen asentamista on harkittava aina, jos sydämenpysähdyksen syyksi ei voida todeta hoidettavissa olevaa tai palautuvaa tekijää.
- Pitkäkestoisessa VT:ssä laitehoito on aiheellista etenkin, jos potilas menettää rytmihäiriön takia tajuntansa tai potilaalla on rakenteellinen sydänsairaus (LVEF < 40 %).
- Vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa suositellaan lisäksi vajaatoimintatahdistusta (tai johtoratatahdistusta), jos QRS-heilahduksen kesto on > 130 ms, todetaan LBBB ja LVEF on ≤ 35 %.
Vasta-aiheet
- Rytmihäiriötahdistinhoito on vasta-aiheinen, jos VT:n/VF:n syynä on palautuva tai hoidettavissa oleva syy, kuten
- akuutti sydäninfarkti tai iskemia
- trauma
- myokardiitti
- elektrolyyttihäiriö
- lääkeproarytmia
- WPW-oireyhtymä, terveen sydämen VT tai muu katetriablaatiolla parannettavissa oleva rytmihäiriö.
- Muita rytmihäiriötahdistinhoidon vasta-aiheita
- Odotettavissa oleva elinikä on muiden sairauksien takia alle 12 kk.
- Vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa rytmihäiriötahdistinta voidaan kuitenkin käyttää ”siltahoitona” sydämensiirtoa odotettaessa.
- Huono hoitomyöntyvyys esim. psyykkisen sairauden takia
- Vallitseva (incessant) VT tai tiheään toistuva VT/VF (”rytmihäiriömyrsky”), ellei tilannetta saada rauhoitettua lääkkeillä tai katetriablaatiohoidolla
- Perussairauksien merkityksen arvioinnissa potilaan oman lääkärin osuus on keskeinen, minkä takia on toivottavaa, että hoitava lääkäri ottaa jo lähetteessä kantaa invasiivisten tutkimusten ja rytmihäiriötahdistinhoidon vasta-aiheisiin.
Rytmihäiriötahdistimen asennus ja potilaan seuranta
Rytmihäiriötahdistimen asennus
- Rytmihäiriötahdistimen tyyppi valitaan yksilöllisesti kunkin potilaan tarpeet huomioiden.
- Jatkuvaa tahdistusta tarvitsevat potilaat hyötyvät eteis-kammiotahdistuksesta ja vaikeaa vajaatoimintaa sairastavat biventrikulaarisesta tai johtoratatahdistuksesta.
- Muissa tapauksissa suositellaan pelkkään kammiotahdistukseen kykenevää laitetta.
- Tavanomainen rytmihäiriötahdistin asennetaan tavallisen sydämentahdistimen tapaan ihon alle vasemman solisluun alapuolelle paikallispuudutuksessa. Johdot viedään sydämen sisälle laskimoa pitkin.
- Valikoiduissa tapauksissa voidaan käyttää kokonaan ihonalaisesti asennettavaa S-ICD:tä tai EV-ICD:tä, jossa iskujohto asennetaan rintalastan alle eikä sydämen sisälle viedä lainkaan johtoja.
- Näitä voidaan harkita etenkin nuorilla potilailla, jos ei ole tarvetta sydämen tahdistukseen, tai jos johtojen vieminen sydämen sisälle ei ole mahdollista laskimoreittiä pitkin.
- Verisuonikomplikaatiot jäävät pois, ja lisäksi johdot ovat kestävämpiä kuin verisuoniteitse sydämen sisälle vietävät iskujohdot.
- S-ICD ja EV-ICD eivät sovi potilaille, jotka tarvitsevat myös hitaan sykkeen tahdistusta.
- Aiemmin rytmihäiriötahdistinta asennettaessa oli tapana nukuttaa potilas ja aiheuttaa hänelle kammiovärinä ja varmistaa, että laite tunnistaa ja hoitaa sen kuten pitääkin. Nykyiset laitteet ovat niin varmatoimisia, että S-ICD:n ja EV-ICD:n asennusta lukuun ottamatta tästä käytännöstä on luovuttu lähes kokonaan.
- Useimmat potilaat kotiutetaan toimenpidepäivänä. Ennen kotiutusta rytmihäiriötahdistin ohjelmoidaan yksilöllisesti potilaan tilan, rytmihäiriön luonteen ja sydäntutkimusten tulosten perusteella tunnistamaan sydämen normaali rytmi ja hoitamaan automaattisesti hidaslyöntisyys ja kammioperäiset rytmihäiriöt.
- Kivuliaiden ”iskuhoitojen” välttämiseksi ohjelmoinnissa suositaan pitkiä tunnistusaikoja ja antitakykardiatahdistusta rytmihäiriöiden ensivaiheen hoitona.
Potilaan seuranta tahdistinpoliklinikalla
- Ensimmäinen tarkastus tahdistinpoliklinikalla on yleensä 1–3 kk:n kuluttua, ja sen jälkeen potilaat käyvät kontrolleissa n. 12 kk:n välein.
- Etäseurantajärjestelmillä voidaan korvata valtaosa rutiininomaisista poliklinikkakontrolleista. Etäseurannan avulla voidaan myös todeta merkittäviä rytmihäiriöitä ja monia laitteen toimintahäiriöitä aikaisempaa nopeammin.
- Kliinisen tilan tarkistamisen ja tavanomaisten tahdistinmittausten lisäksi «Sydämentahdistimet ja niiden seuranta»1 tahdistinpoliklinikan lääkäri lukee ohjelmointilaitteen avulla rytmihäiriötahdistimen muistiin tallentuneet tiedot ja tarkistaa, onko laite havainnut ja hoitanut rytmihäiriöitä edellisen tarkastuskäynnin jälkeen.
- Kaikki laitteen muistiin tallentuneet episodit käydään huolella läpi ja arvioidaan, onko laite tunnistanut ja hoitanut rytmihäiriön kuten pitääkin.
- Arviolta 10–30 % laitteen toiminnoista on epätarkoituksenmukaisia.
- Tavallisimmat epätarkoituksenmukaisen toiminnan syyt ovat sinustakykardia ja eteisvärinä.
- Epätarkoituksenmukaisen toiminnan uusiutuminen pyritään estämään muuttamalla laitteen ohjelmointia. Syketaajuuden lisäksi kammioperäisten rytmihäiriöiden tunnistuksessa voidaan käyttää rytmihäiriön alkamisnopeuteen, rytmin säännöllisyyteen, takykardian kestoon ja kammioheilahduksen muotoon perustuvia ohjelmoitavia kriteerejä.
- Ohjelmoinnin lisäksi on usein tarpeen muuttaa myös potilaan lääkitystä (esim. beetasalpaajan annoksen nosto).
- Yksittäinen adekvaatisti hoitunut episodi ei yleensä vaadi toimenpiteitä, mutta useiden hoitotapahtumien jälkeen potilaan lääkitystä tai laitteen ohjelmointia on usein muutettava, ja ongelmallisimmissa tapauksissa katetriablaatio voi olla aiheellinen.
Potilaan seuranta avohoidossa
- Perussairauden hyvä hoito estää kammioperäisiä rytmihäiriöitä ja vähentää rytmihäiriötahdistimen antamia ”iskuja”.
- Yleensä päävastuu potilaan perussairauden hoidosta on potilaan omalla lääkärillä, ja hänen pitäisi aina seurantakäyntien aikana selvittää ja optimoida potilaan perussairauden hoito ja lääkitykset. Potilaan rytmihäiriölääkitystä ei kuitenkaan saa muuttaa konsultoimatta ensin tahdistinpoliklinikan lääkäriä.
- Potilaan siirtyessä saattohoitoon kammioperäisten rytmihäiriöiden hoito kannattaa yleensä ohjelmoida pois päältä, jotta vältytään kivuliailta iskuilta. Äkillisessä tilanteessa tämä voidaan tehdä asettamalla rytmihäiriötahdistimen päälle voimakas magneetti. Hidaslyöntisyyden tahdistusta jatketaan normaalisti palliatiivisen hoidon aikana.
Tahdistinpoliklinikan konsultaation aiheet
Rytmihäiriötahdistimen toimiminen
- Rytmihäiriötahdistin ei estä rytmihäiriöitä, vaan ainoastaan pysäyttää jo käynnistyneen VT:n/VF:n. Laitteen antama ”isku” on aina aihe tahdistinpoliklinikan konsultaatioon tai etälähetykseen.
- Jos potilas saa yksittäisen ”iskun”, tajuttomuuskohtauksen tai hänellä on pitkäkestoisia rytmihäiriötuntemuksia, tahdistinpoliklinikkaan voi ottaa yhteyden seuraavana arkipäivänä.
- Päivystykseen on syytä hakeutua, jos laite iskee useita kertoja peräkkäin tai vointi on iskun jälkeen selvästi poikkeava.
- Ensiavun jälkeen potilas lähetetään päivystyksenä sairaalaan, jossa rytmihäiriötahdistimen toiminta voidaan tarkistaa.
Rytmihäiriötahdistimen toimintahäiriöt
- Nykyaikaiset rytmihäiriötahdistimet on suojattu ulkoisten häiriöiden varalta niin hyvin, että päivittäisessä elämässä pysyvät viat ovat käytännössä mahdottomia (taulukko «Kodinkoneiden ja muiden laitteiden vaikutus rytmihäiriötahdistimen toimintaan»2).
- Sen sijaan monet sairaalatutkimukset ja -toimenpiteet saattavat sekoittaa rytmihäiriötahdistimen toimintaa, ja niistä pitäisi aina konsultoida etukäteen tahdistinpoliklinikan lääkäriä.
- Leikkausten ajaksi rytmihäiriötahdistimen iskutoiminnot on yleensä väliaikaisesti laitettava pois päältä, sillä diatermia voi aiheuttaa virheellisen kammiovärinätulkinnan ja epätarkoituksenmukaisen iskun.
- Nykyaikaisissa rytmihäiriötahdistimissa on monia potilasturvallisuutta lisääviä itsetarkistustoimintoja.
- Laite voi tarkistaa säännöllisin väliajoin esim. pariston jännitteen ja elektrodin kunnon. Jos arvot eivät ole kunnossa, laite antaa varoitusäänen, jonka perusteella potilas osaa ottaa yhteyttä tahdistinpoliklinikkaan.
- Etäseurantajärjestelmän avulla tieto mahdollisesta viasta välittyy automaattisesti eteenpäin, ja tahdistinpoliklinikan lääkäri voi tarkastaa tilanteen etäseurannan verkkosivuilta.
- Rytmihäiriötahdistimen paristo kestää n. 10 v. Pariston loppuessa rytmihäiriötahdistimen generaattori täytyy vaihtaa, sillä paristo on kiinteä osa järjestelmää eikä sitä voida ladata.
- Tilapäistäkin häiriötä tai vikaa epäiltäessä rytmihäiriötahdistimen toiminta on tarkistettava mahdollisimman pian joko tahdistinpoliklinikassa tai etäseurannan avulla.
Taulukko 2. Kodinkoneiden ja muiden laitteiden vaikutus rytmihäiriötahdistimen toimintaan| Laite | Vaikutus rytmihäiriötahdistimen toimintaan ja varotoimet |
|---|
| Kodinkoneet | Ei vaikutusta, jos laitteet ovat kunnossa |
| Tietokone | Ei vaikutusta |
| Matkapuhelin | Ei vaikutusta; suositellaan, että puhelinta ei säilytetä rintataskussa laitteen päällä |
| Moottorisaha | Voi vaikuttaa |
| Hitsauslaitteet | Voi vaikuttaa |
| Voimakkaat magneetit | Voi vaikuttaa: turvaetäisyys noin käsivarren mitta |
| Kaupan varashälytin | Ei juurikaan vaikutusta: ohitettava nopeasti, seisoskelua hälytinportin kohdalla vältettävä |
| Lentokentän turvatarkastus | Ei juurikaan vaikutusta: tahdistinkorttia näyttämällä lentokentän virkailijat tekevät turvatarkastuksen käsin tunnustelemalla eikä metallinpaljastimen läpi tarvitse kulkea |
Rytmihäiriötahdistinpotilaan rytmihäiriöiden hoito
- Rytmihäiriötahdistinpotilaista 40–70 %:lla on käytössä jokin rytmihäiriölääke.
- Henkeä uhkaavien kammioperäisten rytmihäiriöiden lisäksi lääkitystä tarvitaan etenkin eteisvärinän hoitoon.
- Eteisperäisten rytmihäiriöiden tehokas hoito vähentää epätarkoituksenmukaisen toiminnan vaaraa.
- Eteisvärinän antikoagulaatiohoidossa noudatetaan samoja periaatteita kuin muillakin potilailla.
- Sähköinen rytminsiirto on turvallisinta tehdä rytmihäiriötahdistinta käyttäen. Jos se ei ole mahdollista, rytminsiirrossa noudatetaan samanlaista varovaisuutta kuin tahdistinpotilailla. Ulkoisen rytminsiirron jälkeen rytmihäiriötahdistimen toiminta on aina tarkistettava tahdistinpoliklinikalla tai etäseurantajärjestelmästä.
- Rytmihäiriölääkityksen aloittaminen edellyttää aina potilaan seurannan tehostamista ja tarvittaessa laitteen ohjelmoinnin muuttamista tai jopa testaamista.
- Jos rytmihäiriötahdistin toimii tiheään lääkehoidon tehostamisesta huolimatta (ns. rytmihäiriömyrsky), voi katetriablaatio olla aiheellinen.
Rytmihäiriötahdistimen vaikutus päivittäiseen elämään
- Pienen kokonsa ja keveytensä ansiosta nykyaikainen rytmihäiriötahdistin on melko huomaamaton ja useimmat potilaat sopeutuvat laitteeseen nopeasti.
- Hoidon alkuvaiheen jälkeen laite sinänsä ei juuri rajoita tavanominaisia työ- tai kotiaskareita eikä harrastuksia.
- Kevyt liikunta on suositeltavaa, mutta äkillisiä, voimakkaita ponnistuksia on vältettävä, sillä ne saattavat laukaista rytmihäiriön.
- Yksin uiminen, sukeltaminen yli 5 m:n syvyyteen ja kamppailulajit ovat kiellettyjä.
- Kohtuulliselle saunomiselle, normaalille seksielämälle ja matkustamiselle ei ole esteitä.
- Autolla ajoa koskevat rajoitukset riippuvat perussairaudesta ja rytmihäiriön aiheuttamista oireista.
- Kammiovärinän tai hetkellisenkin tajunnantason alenemisen aiheuttaneen VT:n jälkeen autolla ajo kielletään 3 kk:n ajaksi. Sen jälkeen voi ajaa, jos oireet eivät ole uusiutuneet.
- Rytmihäiriötahdistimen antama antitakykardiatahdistus sellaisen rytmihäiriön takia, johon ei liity tajunnantason alenemista, ei yleensä ole este autolla ajamiselle.
- Ammattiautoilu on pysyvästi kiellettyä, ja muista ammattiin liittyvistä rajoituksista on syytä konsultoida tahdistinpoliklinikan henkilökuntaa.
- Rytmihäiriötahdistimen antamat hoidot eivät vaikuta ulkopuolisiin henkilöihin, ja esim. elvytystilanteessa toimitaan normaaliin tapaan.
Kirjallisuutta
- Yehya A, Lopez J, Sauer AJ, ym. Revisiting ICD Therapy for Primary Prevention in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail 2025;13(1):1-13 «PMID: 39641686»PubMed
- Raatikainen P, Naukkarinen J. Rytmihäiriötahdistinhoito. Teoksessa: Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J, ym. (toim.). Kardiologia. 4., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2024, s. 676–690. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/opk04502»1 (vaatii käyttäjätunnuksen).
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022;43(40):3997-4126 «PMID: 36017572»PubMed
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Europace 2022;24(1):71-164 «PMID: 34455427»PubMed
- Steffel J. The subcutaneous ICD for prevention of sudden cardiac death: Current evidence and future directions. Pacing Clin Electrophysiol 2020;43(12):1421-1427 «PMID: 32896919»PubMed
- Koivisto U-M, Junttila J, Karvonen J. Sydämentahdistimet - millaisia, keille ja mitä kliinikon tulee huomioida? Duodecim 2020;136(17):1905-14. «Sydämentahdistimet - millaisia, keille ja mitä kliinikon tulee huomioida? (17/2020)»2
