Perikardiitti (sydänpussitulehdus)

Keskeistä

• Perikardiitti on yleinen rintakivun syy päivystyspotilailla.
• Sairaalahoito on yleensä tarpeen, jos
  • potilaalla on kuumetta
  • verenpaine on matala ja syke on tiheä
  • laskimopaine on koholla
  • todetaan suuri perikardiumeffuusio
  • potilas on immunosuppressoitu.
• Useimmiten perikardiittia voidaan hoitaa kotona.
• Sydämen kaikututkimus auttaa diagnostiikassa ja hoitoarviossa.
• Lääkehoitona ovat ensisijaisesti tulehduskipulääke ja kolkisiini.
• Akuutti perikardiitti voi uusiutua useita kertoja, jolloin hoitona käytetään yleensä puolen vuoden kolkisiinihoitoa.

Etiologia

• Infektio (virus, bakteeri tai sieni)
• Aktiivinen sidekudossairaus (reuma, SLE, systeeminen skleroosi)
• Maligniteetti (yleensä metastaasiin liittyvä)
• Vaikea munuaisten vajaatoiminta (uremia)
• Perikardiumin vaurio
  • Infarktin jälkeinen (Dresslerin oireyhtymä)
  • Postperikardiotomia
  • Sydämen trauma
• Sydämeen kohdistuneen toimenpiteen jälkeinen
  • Angioplastia
  • Tahdistimen asennus
  • Rytmihäiriön ablaatiohoito
• Lääkereaktio (tietyt mikrobilääkkeet, solunsalpaajat)
• Rintakehälle ja sydämen alueelle kohdistuneen sädehoidon jälkeinen
• Idiopaattinen (yleisin syy)

Oireet ja löydökset

• Rintakipu on tavallisin akuutin perikardiitin oire.
• Kipu on terävää ja pistävää eikä yleensä säteile.
• Perikardiaalinen hankausääni kuuluu alkuvaiheessa ja on yleensä asentoriippuvainen.
  • Hankausääni on yleensä kaksijakoinen, systolis-diastolinen, usein kuultavissa vain sisäänhengityksen aikana ja voi muistuttaa hiekkapaperin hankausääntä.
  • Hankausääni voi puuttua, jos perikardiumnestettä on runsaasti.
• Täyteläiset kaulalaskimot, kohonnut kaulalaskimopaine
• Infektioon liittyvät oireet

Tutkimukset

• Thoraxkuva
  • Usein normaali
  • Sydänvarjo voi olla suurentunut, jos perikardiumnestettä on runsaasti.
  • Infektion yhteydessä keuhkoparenkyymimuutokset mahdollisia
• EKG
  • Myokardiitin aiheuttamia, vaiheittain muuttuvia ST–T-muutoksia
  • Matalavolttisuus, jos runsaasti perikardiumnestettä
  • Takykardia
• Laboratoriotutkimukset
  • CRP suurentunut > 80 %:lla potilaista
  • Lievä tai kohtalainen leukosytoosi, suurentunut lasko
  • Troponiinipitoisuus (TnT, TnI) suurenee, jos mukana on sydänlihaksen tulehdus (myoperikardiitti).
• Sydämen kaikukuvaus
  • Keskeisin tutkimus
  • Perikardiaalinen nestekertymä
    • Poikkeavana pidetään > 5 mm:n diastolista nestevaippaa.
    • 10–20 mm:n paksuista nestevaippaa pidetään keskivaikeana.
    • > 20 mm:n kertymää pidetään suurena.

Erotusdiagnoosi

• Sydäninfarktin mahdollisuus on pidettävä mielessä erotusdiagnostisena vaihtoehtona.
  • Perikardiittiin liittyvä voimakas kipu voi muistuttaa sydäninfarktia.
  • EKG-muutos on kuitenkin diffuusimpi ja epäsuhtainen potilaan kliinisiin oireisiin nähden.
    • ST-muutoksia esiintyy useissa eri kytkennöissä.
    • T-aaltomuutokset ovat tavallisia.
  • Perikardiittipotilaalla on yleensä infektion yleisoireita.

Hoito

Akuutti perikardiitti

• Lieväoireisia voidaan seurata avohoidossa.
• Korkean riskin potilaat kuuluvat sairaalahoitoon.
  • Korkea kuume
  • Kaulalaskimopaine koholla
  • Suuri perikardiumeffuusio
  • Hypotensio
  • Immuunipuutos
  • Antikoaguloitu potilas
• Akuutin perikardiitin yhteydessä tulee välttää ponnisteluja ja raskasta fyysistä kuormitusta.

Lääkitys evd

1. Tulehduskipulääke ja kolkisiini
   • Tulehduskipulääke
     • Vaihtoehtoja
       • Asetyylisalisyylihappo 500–1 000 mg × 3
       • Ibuprofeeni 600 mg × 3
     • Oireiden ajan ja kunnes CRP on normaalistunut, mihin tavallisesti kuluu 7–14 vrk. Tämän jälkeen asteittainen lääkeannoksen pienentäminen oireiden mukaan.
   • Kolkisiini
     • 0.5 mg × 2, kun paino > 70 kg
     • 0.5 mg × 1, kun paino ≤ 70 kg tai potilaalla on munuaisten vajaatoiminta (GFR 30–60; laskuri «GFR-laskuri»1)
     • Hoidon kesto ensimmäisen perikardiitin jälkeen on 3 kk.
2. Prednisoni 0.2–0.5 mg/kg
   • Aloitetaan vain, mikäli tulehduskipulääkkeellä ja kolkisiinilla ei saada hoitovastetta.
   • Pyritään välttämään, koska etenkin suurilla annoksilla altistaa uusiutuville perikardiiteille.
   • Ei ole ensilinjan lääke, käytetään lähinnä hoitoresistenteissä tapauksissa.
   • Perusteltu lääkevalinta, jos potilaalla on systeeminen tulehduksellinen sairaus (esim. SLE) tai hän on raskaana.
   • Lievittää oireita nopeasti.
   • Pitkäkestoisessa glukokortikoidihoidossa tulee seurata sokeritasapainoa ja huolehtia osteoporoosin ehkäisystä.
   • Pitkäkestoisen hoidon purkaminen tulee tehdä hyvin hitaasti.

Uusiutuva perikardiitti evd

1. Tulehduskipulääke ja kolkisiini
   • Tulehduskipulääke 2–4 viikkoa, minkä jälkeen hidas annoslasku oireiden mukaan
   • Kolkisiini puoli vuotta, minkä jälkeen asteittainen purku, jos oireet sallivat
     • 0.5 mg × 2, kun paino > 70 kg
     • 0.5 mg × 1, kun paino ≤ 70 kg tai potilaalla on munuaisten vajaatoiminta (GFR 30–60; laskuri «GFR-laskuri»1)
2. Prednisoni 0.2–0.5 mg/kg
   • Lisää uusiutumisriskiä.
   • Prednisonin purkaminen on usein ongelmallista.
   • Ellei tulehduskipulääke + kolkisiini tehoa, on perusteltua pohtia glukokortikoidihoitoa: prednisoni 2–4 viikkoa ja hidas annoksen laskeminen.

Ennuste

• Suurin osa on lieväoireisia, ja ennuste on hyvä (virusinfektio).
• Bakteeriperäinen (purulentti) perikardiitti on hengenvaarallinen.
• Tamponaatio tulee hoitaa viipymättä.
• Joskus toistuvat perikardiitit johtavat konstriktion syntymiseen.